Síndrome Confusional

Síndrome Confusional Agudo

Roberto ParodiDocente de Grado y Postgrado 1º Cátedra de Clínica Médica. Universidad

Nacional de Rosario (UNR), Argentina

Coordinador Carrera de Postgrado de Clínica Médica. UNR

Síndrome Confusional (Delirium)

Cuadro clínico caracterizado por un cambio reciente y fluctuante de la conciencia debido a una enfermedad aguda, administración de una droga o suspensión de ésta.

Parodi R., Montero J., “Síndrome confusional”. En: Parodi, Chiganer, Sosa, Greca. Guardia Médica. Argentina. Corpus Libros. 2008. 325-331

McAvay GJ, Van Ness PH, Bogardus ST Jr, et al. Older adults discharged from the hospital with delirium: 1-year outcomes. J Am Geriatr Soc 2006; 54:1245.

Ferreyra A., Belletti G., Yorio M., Síndrome confusional agudo en pacientes internados. MEDICINA (Buenos Aires) 2004; 64: 385-389

¿Por qué hablar de síndrome confusional?

¿Es frecuente?

¿Es grave?

¿Se puede prevenir?

¿Se puede modificar conducta y pronóstico?

¿Responde a causas reversibles?

SI

SI

SI

SI

SI

Síndrome Confusional AgudoFrecuencia

Constituye una de las principales cargas de los Servicios de Salud.

Es la complicación más común de las admisiones hospitalarias de pacientes ancianos (10-30%).

Aparece en casi la mitad de los postoperatorios de ancianos, especialmente en cirugía vascular y de fractura de cadera.

Parodi R., Montero J., “Síndrome confusional”. En: Parodi, Chiganer, Sosa, Greca. Guardia Médica. Argentina. Corpus Libros. 2008. 325-331

Ferreyra A., Belletti G., Yorio M., Síndrome confusional agudo en pacientes internados. MEDICINA (Buenos Aires) 2004; 64: 385-389

Síndrome Confusional Agudo Pronóstico

Aumento de dos veces la mortalidad al alta.

Mayor incidencia de complicaciones médicas, como neumonías y úlceras de decúbito

Aumento promedio de 8 días de estadías hospitalarias.

Peor recuperación física y cognitiva a los 6 y 12 meses.

Mortalidad entre 22 y 76 % (tan elevada como el IAM o la sepsis)

Mortalidad al año asociada a delirium del 35 al 40 %

Mortalidad entre 22 y 76 % (tan elevada como el IAM o la sepsis)

Mortalidad al año asociada a delirium del 35 al 40 %

Síndrome Confusional Agudo Pronóstico

Subdiagnóstico en casi la mitad de los casosSubdiagnóstico en casi la mitad de los casos

La no detección del SCA en el ingreso se asocia La no detección del SCA en el ingreso se asocia con una aumento de siete veces la mortalidadcon una aumento de siete veces la mortalidad

Lynn E.J. Gower, DO. Emergency Department Management of Delirium in the Elderly. Western Journal of Emergency Medicine. Volume XIII, NO. 2 : May 2012

Sharon K. Inouye, M.D., M.P.H. Delirium in Older Persons. N Engl J Med 2006;354:1157-65.

Patogénesis

EEG: enlentecimiento cortical difuso

EEG: enlentecimiento cortical difuso

Neurofisiológicos: disrupción funciones superiores corticales

Neurofisiológicos: disrupción funciones superiores corticales

Neurotransmisores, estrés crónica, inflamación, citoquinas

Neurotransmisores, estrés crónica, inflamación, citoquinas

Deficiencia de actividad colinérgica

Deficiencia de actividad colinérgica

Exceso de dopamina

Exceso de dopamina

Norepinefrina, serotonina, ácido -butírico, glutamato, melatonina Norepinefrina, serotonina, ácido -butírico, glutamato, melatonina


VulnerabilidadVulnerabilidad

Factores de Factores de riesgoriesgo

Eventos Eventos precipitantesprecipitantes

Causas Causas desencadenantesdesencadenantes

Población de RiesgoCaracterísticas del paciente

• Ancianos hospitalizados

• Múltiples condiciones médicas

• Pacientes terminales

• Polimedicados

• Historia previa de síndrome confusional

• Caídas o dependencia funcional

• Alteraciones sensoriales (visual y/o auditiva)

• Deterioro cognitivo

Población de RiesgoCondiciones Médicas

Montero J, Parodi R, Filippini F. Síndrome confusional agudo en el anciano. 1º Curso Anual de Geriatría a Distancia “La Salud en la Tercera Edad”. 2008. Clínica-UNR.org

Población de Riesgo

Edad mayor de 65 años

Deterioro cognitivo y/o demencia

Fractura de cadera actual

Enfermedad severa

National Clinical Guideline Centre. Delirium: diagnosis, prevention and management. NCGC, 2010. www.nice.org.uk/CG103.


VulnerabilidadVulnerabilidad

Factores de Factores de riesgoriesgo

Eventos Eventos precipitantesprecipitantes

Causas Causas desencadenantesdesencadenantes

Causas de Síndrome Confusional

Metabólicas y medio interno

Infecciones (neumonías, urinarias, piel)

Toxicidad por drogas y polifarmacia.

Suspensión de psicofármacos o alcohol.


Causas de Síndrome ConfusionalMetabólicas y Medio Interno

Trastornos de la natremia (hipo/hipernatremia) Deshidratación Hipoxia Hipoglucemia Hipercalcemia Insuficiencia renal Insuficiencia hepática Anemia Hipotiroidismo Déficit de tiamina Acidosis

Causas de Síndrome Confusional

Metabólicas y medio interno

Infecciones (neumonías, urinarias, piel)

Toxicidad por drogas y polifarmacia.

Suspensión de psicofármacos o alcohol.


Causas de Síndrome Confusional Drogas

Son un importante factor de riesgo y también desencadenante de SCA en ancianos

Los medicamentos pueden ser la única causa precipitante en el 12-39% de los casos de SCA


Causas de Síndrome Confusional Drogas

Tipo de Droga Ejemplos

Antihistamínicos Hidroxicina, difenhidramina

Antiespasmósdicos Hioscina, alverina

Antidepresivos tricíclicos Amitriptilina

Benzodiacepinas Lorazepam

Analgésicos Codeína

Antiarrítmicos Digoxina

Diuréticos Furosemida

Antiparkinsonianos Benzatropina

Estabilizadores vesicales Oxibutinina

Broncodilatadores Teofilina

Causas de Síndrome Confusional Concepto de multicausalidad

“Mientras que el 56% de los ancianos con SCA tienen una única etiología definida o probable, el 44% restante tienen un promedio de 2.8 causas por paciente”.

Francis J, Kapoor WN: Delirium in hospitalized elderly. J Gen Intern Med 1990;5:65–79

Síndrome Confusional AgudoDiagnóstico

El diagnóstico se basa únicamente en la clínica

No existen pruebas de laboratorio ni de imágenes específicas

Claves de la Historia Clínica

Comienzo agudo y curso fluctuante

Listado de fármacos administrados y suspendidos

Búsqueda de foco infeccioso

Estado basal previo

Interrogar a convivientes, parientes, cuidador

Claves

DesorientaciónInatención

Comienzo reciente Curso fluctuante

Causas desencadenantes

Criterios Diagnósticos

Folstein Mini-Mental State Examination (MMSE)

Confusion Assessment Method (CAM)

Delirium Rating Scale (DRS)

Memorial Delirium Assessment Scale (MDAS)

1- Comienzo agudo y curso fluctuante

Dato obtenido habitualmente de un miembro de la familia o enfermera en respuesta a las siguientes preguntas: “¿Hay un cambio agudo evidente en el estado mental basal del paciente?”; “¿El comportamiento anormal es fluctuante durante el día, aumentando y disminuyendo en severidad?”.

2- Inatención Respuesta afirmativa a las siguientes preguntas: “¿El paciente tiene dificultad para atender, por ejemplo: es fácilmente distraído?”

3-Pensamiento desorganizado

Respuesta afirmativa a las siguientes preguntas: “¿El pensamiento del paciente es desorganizado o incoherente (conversación irrelevante, poco clara o flujo de ideas ilógico o impredecible de persona a persona)?”

4- Nivel de conciencia alterado

Vigilante, letárgico, estuporoso o en coma

Adaptado de: Inouye SK, et al. Ann Intern Med. 1990; 113: 941-8.

Diagnóstico de SCACAM (Confusion Assessment Method)

Método de Valoración de SCA

(Confusion Assessment Method -CAM-)

Diagnóstico Delirium:

1 y 2

+

3 o 4

S 94%-100%; E: 90%-95%

Dos formas: hiperactivo – hipoactivo

Inouye SK. Delirium in older persons. N Engl J Med. 2006;354:1157-65.

CAMCAM

1. INATENCIÓN

2. CURSO AGUDO Y FLUCTUANTE

1. INATENCIÓN

2. CURSO AGUDO Y FLUCTUANTE

3. PENSAMIENTO

DESORGANZADO

3. PENSAMIENTO

DESORGANZADO

4. ALTERACIÓN DE LA

CONCIENCIA

4. ALTERACIÓN DE LA

CONCIENCIA

+

o

Diagnóstico de SCACAM (Confusion Assessment Method)

Método de valoración de SCA

Adaptar el cuestionario a las características sociales y culturales del paciente en cuestión (p.e. MMT cuenta regresiva de a siete desde 100, deletrear palabras al revés, nombre del presidente)

Síndrome Confusional versus Demencia

Síndrome

Confusional

Agudo

Demencia

Síndrome Confusional versus Demencia

“Cuando el diagnóstico no es tan claro, lo más conveniente es asumir el deterioro cognitivo como síndrome confusional y

estudiarlo como tal debido a su pronóstico”

Exámenes complementarios

Hemograma GlucemiaIonograma séricoUremiaCreatininemiaCalcemiaGasometría y estado ácido-base (EAB) arterialOtros según la sospecha (tests de función hepática, TSH, etc.)Orina completaRadiografía de tórax frenteSi existe sospecha de intoxicación, determinación de sustancias tóxicas en suero y orina.

NEUROIMÁGENES

¿Cuándo?

¿Siempre?

NEUROIMÁGENES

Si bien las enfermedades neurológicas (ictus, meningitis, encefalitis, abscesos cerebrales, tumores primarios y metastásicos, hematomas subdurales) pueden ser causa de SCA, no constituyen etiologías frecuentes.

Muy bajo rendimiento diagnóstico en los pacientes con SCA

NEUROIMÁGENES

Presencia de un foco neurológico nuevo

Antecedentes o signos de traumatismo de craneoencefálico

Paciente HIV positivo

Desconocimiento de la enfermedad actual

Ausencia de causa evidente

¿Cuándo debemos realizar una evaluación del líquido cefalorraquídeo?

Si bien la meningitis bacteriana en ancianos suele presentarse como SCA, no es tan común como las otras causas.

SCA + FIEBRE + Signos Meníngeos = Punción Lumbar

SCA + FIEBRE sin “origen” claro = Punción Lumbar

SCA + FIEBRE de “origen claro” (Neumonía, ITU, etc.) = ¿Punción Lumbar?

UTILIDAD DE LA PUNCION LUMBAR EN EL PACIENTE CON SINDROME CONFUSIONAL AGUDO Y FIEBRE

García, M; Parodi, R; y col.

Servicio de Clínica Médica. Hospital Provincial del Centenario. Rosario.


García, M; Parodi, R; y col. Servicio de Clínica Médica. Hospital Provincial del Centenario. Rosario.


García, M; Parodi, R; et al. Servicio de Clínica Médica. Hospital Provincial del Centenario. Rosario.

Los pacientes añosos con SCA y fiebre podrían requerir una punción lumbar como parte de la

evaluación inicial, independientemente del hallazgo de una causa extrameníngea de fiebre.

Los pacientes añosos con SCA y fiebre podrían requerir una punción lumbar como parte de la

evaluación inicial, independientemente del hallazgo de una causa extrameníngea de fiebre.

SCA tratamiento

Intervenciones en el ambiente.

El SCA puede exacerbarse por sobre estimulación o falta de estimulación del medio ambiente

A pesar de que el valor de las intervenciones del medioambiente son ampliamente reconocidas, permanecen marcadamente subutilizadas

¿Dónde internamos a los pacientes?

Habitación cerca de enfermería

Presencia de familiar o acompañante

Respetar el sueño, ventanas, ruidos, lentes, audífonos.

Movilización y deambulación temprana

Externación temprana y rehabilitación en hogar

Evitar restringir

Explicar la paciente y a la familia la naturaleza del proceso

Reorientación (año, mes, día, momento del día, causa de internación, evolución, hospital, ciudad, reloj, calendario, televisión)

Tratamiento

¿El tratamiento farmacológico es necesario?

Debe reservarse para aquellos pacientes que ponen en riesgo su integridad o la de los otros, ya que el propio tratamiento puede prolongar o agravar el delirium en algunos casos.

TratamientoAntipsicóticos para control de la agitación y alucinaciones y para mejorar el sensorio

Haloperidol (más estudiado)Droperidol (butirofenona de rápida acción)Risperidona (reportes de casos)Olanzapina (dos estudios pequeños)Quetiapina

Tratamiento - Fenotiacinas efectos indeseables

Sedación, anticolinérgicos, bloqueo alfa adrenérgico con hipotensión, efectos extrapiramidales, discinesias tardías, síndrome neuroléptico maligno.

Prolongación del intervalo QT, torsión de puntas, taquicardia

ventricular polimorfa, fibrilación ventricular o muerte súbita (1 de cada 1100 a 8 cada 223)

“Intravenous administration of haloperidol has not yet received approval by the Food and Drug Administration (FDA).”

SCA tratamiento farmacológico

Haloperidol 1-2 mg dos veces por día, puede repetirse cada 4 horas

Ancianos iniciar con 0,25 a 1 mg haloperidol o risperidona 0,5 mg dos veces por día

Una vez estabilizado continuar unos días, descenso gradual y suspensión

SCA tratamiento farmacológico

El uso de benzodiazepinas debería evitarse, excepto en casos de abstinencia de alcohol o hipnóticos-sedantes.

Benzodiazepinas: sedación, desinhibición de la conducta, amnesia, ataxia, depresión respiratoria, dependencia física, insomnio de rebote, reacciones de abstinencia y delirium

La población geriátrica es la de mayor riesgo de desarrollar estas complicaciones

Interpretar SCA como demencia

Tratamiento farmacológico precoz sin identificar causa

No tener en cuenta carácter multifactorial

Utilización restricciones físicas

Antipsicóticos a dosis altas y tiempo indefinido

Examen físico completoEx. complementarios mínimosDetección del SCA cuando éste no es tan evidente (CAM)Evaluación estado previo (cognición y capacidad funcional)Corrección de trastornos hidroelectrolíticosUso adecuado de psicofármacos sólo si fueran necesarios

ConclusionesEl SCA constituye una presentación común de enfermedades agudas en ancianos

El desarrollo de SCA se asocia con resultados adversos serios

Características fundamentales son el comienzo reciente y fluctuante de inatención y desorientación relacionado a factores desencadenantes

Conclusiones

La evaluación cognitiva rutinaria en ancianos (4 preguntas = 5 minutos) puede mejorar los índices de detección

Existe buena evidencia científica que con mejores sistemas de atención el SCA podría prevenirse en al menos un tercio de los pacientes

Gracias por la atención

Síndrome Confusional

Documents

Transcript of Síndrome Confusional