Sesión del 4 de diciembre de 1959 (*)

SINUSITIS INFANTILES

Dr. P. ABELLÓ-VILA

Barcelona

Para que haya sinusitis ha de haber senos. Por esto el problema.de la sinusitis en la infancia va íntimamente ligado al desarrollo deestas cavidades paranasales. Empezaremos por estudiar su formación,dejando para el final del tema unas consideraciones sobre la frecuen-cia de la sinusitis en la infancia. En efecto, el considerar que la sinu-sitis es una enfermedad frecuente en los niños depende del concentoque tengamos de ella. Esto explica la disparidad de criterios que haysobre el tema. Una vez estudiada la clínica y los medios diagnósticos.y terapéuticos, nos detendremos a hablar de la frecuencia,

DESARROLLO DE LOS SENOS PARANASALES Y SU RELACIÓN CON LA CLÍ-NICA. — Todos los senos son de origen etmoidal, apareciendo por ta-bicarinento de la cápsula nasal primitiva. Secundariamente invadenlos huesos vecinos, en períodos distintos para cada uno de ellos.

En el recién nacido, y en contra de anteriores creencias, se ha de-mostrado que el seno maxilar está siempre bien individualizado. Alar-gado de delante atrás, con un diámetro de 2 ó 3 mm., tiene una lon-gitud que oscila alrededor del centímetro. Aunque en proporción asu tamaño tiene, según la mayoría de autores, un drenaje amplio, TE-

mucoL insiste en considerarlo, como en el adulto, deficiente y sobretodo poco declive.

A pesar de que anatómicamente se puede hablar, pues, de seno,maxilar en el recién nacido, la clínica demuestra, sin embargo, que

(*) Celebrada en el Hospital de la Santa Cruz y San Pablo, dentro del Cursointensivo sobre «Otorrinolaringología Infantil», organizado conjuntamente por el Servicio •

do Otorrinolaringología de dicho Hospital (Director : Dr. J. ABELLÓ) y la . SOCIEDAD CA-

TALANA DE PEDIATRÍA.

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esta pequeña cavidad es incapaz de reaccionar patológicamente enforma de sinusitis. Actúa como máximo como puerta de entrada delos gérmenes al hueso esponjoso que rodea la cavidad. He aquí larazón de que en la primera infancia se presenten osteomielitis del ma-xilar superior, pero no sinusitis maxilares.

Las celdillas etmoidales están representadas por fosetas en dedode guante. Una de ellas constituye el infundíbulo, futuro seno frontaltodavía sin ningún desarrollo.

Entre las posteriores, se encuentra también el esbozo de los queserían senos esfenoidales, de desarrollo también tardío.

En el desarrollo de estos senos, que encontramos más o menos ini-ciados en el recién nacido, influyen numerosos factores. Las altera-ciones del esqueleto craneal e incluso de la masa encefálica, repercu-ten sobre el tamaño de los senos. Las infecciones 6ticas, nasales y si-nusales, pueden retardar el proceso de neumatización.. Pero , el papelmás importante lo juega de un modo fisiológico la eclosión dentaria,en relación a la cavidad maxilar. Acantonado entre la órbita y losgérmenes dentarios de la segunda dentición, el antro carace práctica-mente de espacio en un hueso maxilar poco desarrollado (el lactante«no tiene cara»). A los dos arios el seno es lo suficientemente ampliopara poder ser abordado quirúrgicamente por su cara anterior, a laaltura del infraorbitario, para evitar los gérmenes dentarios. A los 6 ariosel seno infantil reproduce' ya en pequeño la forma de un seno maxi-lar del adulto; un año o dos más tarde puede ser puncionado por elmeato inferior.

La caries de la primera dentición no puede afectar al seno maxi-lar, que se encuentra muy alejado. Por el contrario, con el canino de-finitivo y el primer premolar, el seno maxilar del niño contrae unasrelaciones que después perderá, con la edad adulta; esto debe tenerseen cuenta al valorar posibles etiologías.

También a los 6 años las células etmoidales anteriores puedenconsiderarse constituidas. Por esta misma época el infundíbulo empie-za a penetrar por el hueso frontal, para formar el seno del mismonombre. A los 8 (5 9 años puede encontrarse ya constituido. Señala-mos aquí la gran variabilidad en el desarrollo de este seno, a menudoaplásico en el adulto.

En la mayoría de los casos no puede reconocerse una cavidadneta de seno esfenoidal antes de la edad de 7 u 8 arios; sus retardosde crecimiento, también frecuentes, pueden relacionarse con una in-suficincia hipotálamo-pituitaria.

Consecuencia de esta breve revisión, deduciremos algunas con-clusiones:

1. Los dos únicos senos cuya patología revestirá importancia en

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la infancia serán el etmoidal y el maxilar. Los demás son de des-arrollo excesivamente tardío. Las sinusitis frontales sólo las encontra-i emos cuando dichos senos hayan presentado un desarrollo anormal-mente precoz.

2. El etmoides, origen de los demás senos, y la masa esponjosadel hueso maxilar, congestionada por las erupciones dentarias, reac-cionarán en la primera infancia : etmoiditis agudas y osteomielitis ma-xilares de la primera infancia.

3. Las fosas nasales, y las cercanas adenodes, actuarán como lacausa habitual de las sinusitis ; el origen dentario, innegable en algu-nos casos, será excepcional.

SINTOMATOLOGÍA. - Primer concepto fundamental : La sintomato-logia de la sinusitis en el niño es completamente distinta de la deladulto. La cefalea, que es uno de los síntomas más frecuentes y mejorconocidos de la sinusitis en el adulto, está prácticamente ausente enel niño. WISSLER 1 , en un estudio de 75 casos, la encuentra sola-mente en un 2 por ciento ; quizá se presente en una proporción algosuperior, pero en el niño es siempre un síntoma difícil de valorar.

Segundo concepto Hay que hacer una distinción, mucho másmarcada que en el adulto, entre sinusitis agudas y sinusitis crónicas.Revisaremos sucintamente las primeras formas, por ser de diagnósticofácil, de tratamiento fundamentalmente antibiótico, y de morbilidady pronóstico muy mejorados desde la aparición de estas terapéuticas;por el contrario, nos detendremos más en las crónicas, por presentarmayores puntos de polémica.

Sinusitis agudas. — Son patrimonio de la primera infancia. La et-moiditis aguda es la más frecuente y mejor conocida. Su sintomato-logia no es rinológica, sino ocular, determinada por la celulitis peri-orbitaria que siempre determina. En la forma puramente fluxionariahay un estado general poco alterado, con fiebre moderada, edema pal-pebral de aspecto no inflamatorio; la presencia de secreciones nasalesy sobre todo rinofaríngeas, junto a la ausencia de verdaderos trastor-nos oculares, orientan el diagnóstico. La radiografía, casi siempre in-necesaria, muestra la opacidad de las celdillas etmoidales en contrastecon el lado sano. De evolución benigna, cede rápidamente al trata-miento antibiótico. Presenta por el contrario una gran tendencia a larecidiva (20 por ciento).

Al lado de esta forma benigna, se observa la etmoiditis supurada,con formación de abscesos palpebrales, subperiästicos (los más frecuen-tes), o flemones de la órbita. Se observa en las etmoiditis recidivantes

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,t) en las originadas por una enfermedad infecciosa (sarampión, escar-latina).

La osteomielitis del maxilar superior es una afección mucho másrara. La lactancia parece ser la causa de contaminación más frecuente(gingivitis-foliculitis-osteítis); la cavidad dentaria lo asimila a las epí-fisis fértiles de los huesos largos y explicaría también posibles locali-zaciones hematógenas. Se caracteriza por la tumefacción unilateral dela cara, con fluctuación precoz y fistulización del ojo o bóveda pala-tina. La secreción nasal manifiesta una fistulización dentro de las fo-sas, no el drenaje de una sinusitis hasta entonces en retención. Lamortalidad, muy elevada antes de los antibióticos (30 a 50 por ciento),prácticamente ha desaparecido. El examen radiológico es poco títil.La cirugía puede ser actualmente muy conservadora, drenando los fo-cos de osteítis sin necesidad de curetarlos.

Otras formas de sinusitis aguda son mucho más raras. Citemos laetmoiditis posterior, caracterizada por un exoftalmos con quémosis.

Sinusitis crónicas. —La sintomatología es pobre y común a otras.afecciones. Síntomas nasales : rinorrea persistente, obstrucción nasal.Síntomas auriculares : otitis medias de repetición, otorrea tubárica re-belde a los tratamientos habituales, hipoacusia. Síntomas faríngeosprocesos agudos de repetición, tos irritativa de predominio nocturnosecreciones mucopurulentas de cavum. A menudo toda esta sintoma-tolo& se da en un niño que ha sido adenoidectomizado, con o sin.amio.dalectomía, con lo que el cuadro cobra mayor importancia. Dehecho, casi todos los casos de síndromes adenoideos que persisten oreaparecen después de una adenoidectomía, con cávum libre a la ex-ploración, corresponden a la existencia de una sinusitis subaguda ocrónica.

Al lado de esta sintomatologia otorrinolaringológica, hay un grupode síntomas focales y de vías respiratorias bajas, cuyo estudio quedapara el capítulo próximo.

La' descripción de estos síntomas ya nos da idea de que la sinu-sitis crónica del niño, en su forma habitual, pasará fácilmente desaper-cibida y justificará el apellido de «latente» que a menudo se le ha atri-buído.

Como ya señalamos al hablar del desarrollo de los senos, es unaafección prácticamente exclusiva de la segunda infancia.

La localización etmoidal es rara como forma aislada. La maxilares en cambio la más frecuente, observándose acrecentada cuando laaparición de la segunda dentición. A veces localizada a un solo seno,se manifiesta a menudo en los dos. Se asocia frecuentemente a unaetmoiditis, en forma de la conocida asociación etmoido-antritis con

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otros procesos a distancia. Se trata en algún caso de una verdaderapoliposis naso-sinusal.

Las sinusitis posteriores y las frontales son raras, y ligadas siem-pre a un desarrollo anormalmente precoz de los senos afectos.

COMPLICACIONES DE VECINDAD. - Pueden constituir la primera ma-nifestación de una sinusitis latente. Las complicaciones óculo-orbitariasson raras en las formas crónicas. La osteomielitis de los huesos delcráneo se veía antes con cierta frecuencia. Las tromboflebitis, en es-pecial del seno cavernoso, eran de un pronóstico sombrío. Las me-ningitis serosas o purulentas son más raras que las de origen auricular.

La gran frecuencia de las rinofaringitis de repetición y de las oti-tis medias, induce a considerar estas complicaciones de vecindad comoformando parte del cuadro clínico habitual. Es frecuente la localiza-ción de las complicaciones óticas en el mismo lado del seno afecto.

DIAGNÓSTICO. - El diagnóstico clínico de la sinusitis infantil es di-fícil, y esto explica el que hasta ahora hubieran pasado desapercibi-das en la mayoría de los casos.

Señalemos primero tres elementos negativos de diagnóstico (afo-rismos de Goodhill) : a) Una rinorrea abundante no es sinónimo de si-nusitis. b) La ausencia de secreciones no descarta una afección sinu-sal. ç) Las cefaleas de los niños raramente son de origen sinusal.

La anamnesis es orientadora al precisar las características de unarinopatía (especialmente su persistencia después de una adenoidecto-mía), los trastornos generales asociados, la evidencia de un terreno debase alérgica y las condiciones de nutrición del pequeño. Debe pre-guntarse también sobre la existencia de tos.

A la rinoscopia son datos de importancia, si bien poco frecuentes,el aspecto polipoideo de la mucosa del meato medio, las alteracionesdel cornete o el suelo de la fosa. La ausencia de adenoides, compro-bada por tacto o rinoscopia posterior en los casos que sea posible,junto a mucopus en cávum, orientan también el diagnóstico. Tampocodebe olvidarse una inspección dentaria, especialmente caninos o pre-molares definitivos.

El otólogo debe conocer la existencia del tapón de cera y espe-cialmente del tapón epidérmico de conducto auditivo, como formandoparte de un síndrome complejo uno de cuyos elementos es la sinu-sitis.

La diafanoscopia, tan útil en el adulto como examen previo al ra-diológico, lo será algunas veces en el niño; pero habitualmente dauna transiluminación difusa de la mejilla, sin marcar las semilunas in-

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fraorbitarias, que anotamos como «transiluminación de tipo infantil»y que carece de todo valor diagnóstico.

Los dos elementos esenciales para confirmar un diagnóstico desinusitis maxilar en el pequeño, son la radiografía y la punción.

Radiología sinusal. —Se utiliza la posición naso-mentón-placa comoen el adulto, obteniéndose buenas imágenes de los senos anteriores(los peñascos nunca se superponen a los maxilares). Cuando el pe-queño se resiste a esta posición, se puede utilizar la occípito-placa,que dará una imagen agrandada y menos fiel, pero plenamente su-ficiente. La exploración de los senos posteriores (incidencia de Hirtz)es más difícil de obtener en los niños muy pequeños ; por otra parte,ofrece poco interés, salvo en casos especiales.

El problema consiste en la interpretación de la imagen. El tamañoy forma de los senos es ya un dato de interés. Su transparencia de-bemos admitir que es sinónimo de normalidad. Su opacidad, en cam-bio, no siempre debe considerarse como patológica, por lo menos enel sentido de sinusitis individualizada y en actividad. Una hipótesisde PINART, confirmada por nuestras investigaciones histológicas 2 , ex-plican el por qué de esta no correlación absoluta. Cuando hablemos,al final, de concepto y frecuencia de la sinusitis, volveremos sobre eltema. Algunas veces se observa también el engrosamiento de la mil,cosa en forma de velado 'periférico, como acolchando el seno.

El examen radiográfico se puede completar con una serie tomo-gráfica, o con la utilización de contraste, introducido por el métodode desplazamiento de Proetz o por punción sinusal.

Punción exploradora. —La punción, realizada en forma de pian-ción-cateterismo del meato medio antes de los seis años, o por per-foración del meato inferior (como en el adulto) a partir de esta edad,permite obtener por lavado un tapón muco-purulento, que nos da eldiagnóstico de seguridad. Raramente se obtiene el pus deslabazadopropio de los empiemas sinusales del adulto. A veces no pasa el aireni el líquido de lavado por el trócar, signo de bloqueo patológicode la cavidad. -

El examen cito-bacteriológico de la secreción obtenida muestrauna flora polimicrobiana, con polinucleares y mononucleares. Cuandolos linfomonocitos sobrepasan el 30 por ciento de las células, \ VATSON

WILLIAMS 3 considera el proceso como crónico. La presencia de eosi-nófilos tiene una discutida significación alérgica. Puede realizarse enantibiograma.

TRA1 A MIENTO RINOSINUSAL. - El tratamiento de la sinusitis infan-

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tul es a menudo de una ineficacia desesperante. Esto es debido a quela. sinusitis no depende solamente de factores locales o de virulenciamicrobiana, sino fundamentalmente de una predisposición orgánica poruna deficiencia del terreno, fondo alérgico o nutrición mal dirigida.El tratamiento rinosinusal es, pues, absolutamente ineficaz si no vaunido a una solución de estas alteraciones fundamentales, por manosde un pediatra que conozca esta constelación etiológica y los caminosde su solución.

Desde nuestro punto de vista otorrinolaringológico, una premisaprevia es necesaria : la absoluta limpieza del crivum. La presencia devegetaciones adenoideas no intervenidas, su persistencia tras una ade-noidectomía defectuosa, o su reproducción, constituyen siempre unelemento importante en la etiología de la sinusitis y un estorbo fun-damental para su curación. Para KMITA 4 , TERRACOL HUGGILL ..., laadenoidectomía es el primer paso previo y más importante que todotratamiento en los mismos senos paranasales, aunque algún autor (HA-ARDTI 7 ) le niegue su eficacia.

Interesa facilitar el drenaje de los senos con medieación intra-nasal vasoconstrictora, preferiblemente en pulverización o nebuliza-ción, y promoverlo enseñando al pequeño a sonarse correctamente oaspirando las mucosidades en caso necesario. Las inhalaciones y la aero-solterapia, de aplicación más engorrosa, no ofrecen una evidencia demayor eficacia.

El método de desplazamiento de Proetz ofrece un gran interésterapéutico. Consiste en provocar la penetración de las soluciones me-dicamentosas dentro de las cavidades sinusales, mediante aspiraciónalternativa en las fosas nasales, que provoca un recambio gaseoso delos senos con arrastre de los líquidos instilados en las fosas nasales.

La punción del seno maxilar, que citamos anteriormente, permitelavar este seno e introducir también en su interior diversos medica-mentos. Cuando la sinusitis no es simplemente maxilar, sino también,etmoidal, debe ser completada sistemáticamente por el método deProetz.

Cuando el lavado y la introducción de medicamentos quiere re-petirse a menudo, y con el fin de evitar la repetición de las puncio-nes, siempre • difíciles de obtener en el niño, se introducen unos caté-teres de plástico que se 'mantienen varios días.

Los medicamentos utilizados son muy variados : antibióticos, pro-dUctos tensoactivos, corticoides (MAspETIoL g ), vacunas. Pero gran nú-mero de autores están acordes en que la importancia máxima del des-.

• lazamiento o del lavado por punción estriba en el arrastre y limpiezade las . secreciones, por lo que consideran de máxima utilidad la sim-ple utilización del suero fisiológico (llm,BoRow ", TOMIKI ").

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ScnENcx que es un radiólogo, dice obtener un 60 por cientode curaciones con el tratamiento radioterápico, porcentaje que no hasido obtenido por otros autores, quienes lo utilizan solamente cuandohay fenómenos de • recalentamiento purulento o bloqueo sinusal.

Cuando todos estos tratamientos simples fracasan, junto a una me-dicación antibiótica y general bien llevada, se impone la considera-ción de una intervención quirúrgica en todos aquellos casos en quela sinusitis, especialmente por su cortejo focal, necesita ser solucionada.

Los tratamientos mínimos de antrotomía endonasal, etmoidectoTmía simple o luxación del cornete medio son desaconsejables. PaoErzha demostrado la ineficacia de un orificio en meato inferior por pocoque esté conservado el fisiologismo ciliar de la mucosa sinusal.

En el fondo resultan más fisiológicas intervenciones que parecenmás mutilantes, como es una trepanación de seno maxilar por la téc-nica de Caldwell-Luc o la penetración en etmoides por vía transma-xilar según Ermiro de Lima. Sus consecuencias nos son bien conoci-das y hemos intentado diversas modificaciones en busca de unos re-sultados más funcionales que los habitualmente obtenidos ".

De todos modos, es innegable que, en contra de otros autoresmás intervencionistas, estas operaciones deben constituir un último re-curso, cuando los demás medios han sido correctamente aplicados yse ha valorado profundamente la precisión de solucionar esta sintisitis. A menudo será preferible trampearla hasta la edad adulta, queentrar a cuchillo dentro de estas cavidades.

CONCEPTO Y FRECUENCIA DE LAS SINUSITIS EN LA INFANCIA. - No sepuede dudar de la existencia de una entidad clínica denominada si-nusitis infantil. Hay un cuadro clínico muy oscuro para definirla, Peroradiológicamente y por punción puede confirmarse su existencia. Aestos elementos clínicos corresponde un substrato anatomopatológico,,que reviste formas histológicas semejantes a la sinusitis del adulto.

Lo que es mucho más discutible es su importancia, la considera-ción patológica que puede darse 'a esta entidad. La misma frecuen-cia con que se encuentra, hace dudar de su significación. BUJUGGREN "

estudió en Estocolmo 108 niños de edad entre 3 V 7 años, considérados cómo normales. Durante el invierno, casi la mitad de ellos prd-sentaron una sinusitis latente, con marcados cambios radiológicos 'porlo menos en un examen, y la cuarta parte de éstos en dos o tres exti-menes consecutivos ; a la punción maxilar se obtuvo pus en la 'ma-yoría de los casos. HUMAR " encuentra inflamación de los senos para-nasales en 'el 35 por Ciento de los 'niños examinados alrededor dela ciudad de Ljubuljana.1 13innÉLi. ", profundizando el 'diagnóstieo de240 cases -diagnosticadös de sinusitis, sólo admite como tales el' 0'50

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por ciento y considera que la teoría, generalmente aceptada en Norte-américa, de que la sinusitis es común en la infancia, es falsa. VANGILSE " explica entonces la positividad de las radiografías, por el gro-sor, relativamente importante, de la mucosa sinusal durante el cre-cimiento de los senos. URBAN ", en esta línea de criterio de negarnificación esencial a las sinusitis infantiles, interpreta las opacidadessinusales como simple repercusión inflamatoria de los procesos naso-faríngeos.

Este conjunto de opiniones representa una reacción a considera-ciones como la de WALLNER 18 , que diagnostica 60 sinusitis en un hos-pital, de los cuales sólo 4 fueron ingresadas con este diagnóstico; lasrestantes habían sido consideradas meningitis, tifoideas o tumores ce-rebrales.

Es evidente que una opacidad sinusal y una punción positiva de-ben obligarnos a un diagnóstico de sinusitis. Pero, según todo esto,lo que también debemos considerar como evidente, es que muchas.de estas sinusitis son pasajeras, clínicamente benignas, y a veces deuna importancia poco superior a la de un coriza banal. A su ladoexisten, sin embargo, formas graves, que todos nosotros hemos vivi-do, con importantes repercusiones clínicas, de vecindad o alejadas, yque alguna vez han llegado a requerir tratamientos quirúrgicos cier-tamente mutilantes del fisiologismo normal.

Debernos distinguir, pues, entre el diagnóstico simple de sinusitisy el de su importancia. El examen radiológico, y secundariamente lapunción, tienen valor para el primero. Pero en vistas al pronósticoy a los métodos terapéuticos a utilizar, debemos dar la primacía a la.sintomatología nasal, auricular, bronquial o focal. Una rinorrea abun-dante mantenida por un proceso sinusal, justificará una adenoidecto-mía y unos lavados por punción o desplazamiento, pero raramente.una trepanación quirúrgica del seno. Por el contrario, una polisinusi-tis polipoidea, ligada a una afección bronquial grave y resistente altratamiento, será tributaria de una solución quirúrgica que favorecerá.la resolución del proceso de vías respiratorias bajas.

El restar importancia a estos procesos sinusales no justifica, sinembargo, que no alcancemos su diagnóstico. Aunque una adenoidec-tomía pueda resolver por sí sola uno d.e estos procesos, el , conocimien-to de su existencia nos inducirá a completarla con un tratamiento,antibiótico, ofreciendo así mayores garantías la curación del pequeño..

Debernos, pues, considerar: Arre las formas . ..banales de sinusitis sonfrecuentes ; y qüe las formas con significación clínica cierta son más.raras, pero no tanto corno en nuestro país teníamos tendencia a con-siderar. El tenerlas en cuenta, sin caer en el error de supervalorar-las, nos ha de ayudar indudablemente a completar el diagnóstico de

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nuestros enfermos y solucionar mejor las numerosas afecciones quevan ligadas a ella.

CONCLUSIONES FINALES. — 1. La sinusitis en la infancia es unaentidad existente y bien definida. A veces se trata de sinusitis bana-les, pero las formas de importancia clínica se dan con relativa fre-cuencia, no sólo en países nórdicos, húmedos o snpercivilizados, sinotambién en nuestras latitudes.

2. Su existencia va intrínsecamente ligada al irregular desarrollode los senos.

3. La sintomatología es muy diferente de la del adulto y, porconsiguiente, los síntomas de presunción distintos.

4. En la primera infancia sólo se dan formas agudas : las etmoi-ditis, de rica manifestación orbitaria, y las excepcionales osteomieli-tis maxilares. Su importancia ha disminuido en la época antibiótica.

5. La forma propia de la segunda infancia es la sinusitis sub- -aguda o crónica, de localización maxilar o etmoido-maxilar. A dife-rencia de la forma aguda, la crónica se beneficia poco del tratamien-to antibiótico.

6. La sinusitis debe sospecharse en todo síndrome etmoideo sinadenoides, en las otitis de repetición, en las rinofaringitis, en los cua-dros bronquiales y en algunas afecciones focales.

7. La radiografía y la punción son los medios diagnósticos prin-cipales; pero no es suficiente diagnosticar una sinusitis, sino que debecalificarse su importancia.

8. Las sinusitis agudas son tributarias de tratamiento médico (an-tibióticos).

9. Las sinusitis crónicas deben tratarse por:Adenoidectomía.

b) Modificación del terreno orgánico, a cargo de pediatra.c) Limpieza sinusal (Proetz, punciones, cánulas permanentes).d) Excepcionalmente, con medios quirúrgicos.10. La existencia de numerosas formas latentes, sin importancia

y pasajeras, nos obligan a ser muy cautos en las indicaciones tera-péuticas, especialmente las quirúrgicas.

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