Stroke Non-Hemoraghic

Stroke Non-HemoraghicPembimbingDr. Sholihul M SpS.Msi.MedOlehDentiama JayaprawiraPendahuluanStroke adalah serangan terhadap otak di mana adanya gangguan aliran darah menuju otak. Stroke merupakan salah satu kegawatan medis. Stroke dapat menyerang segala usia. Penelitian WHO MONICA menunjukkan bahwa insidensi stroke bervariasi antara 48 sampai 240 per 100000 per tahun pada populasi usia 45 sampai 54 tahun. Penelitian di Amerika Serikat menunjukkan insidensi stroke pada usia dibawah 55 tahun adalah 113,8 per 100000 orang per tahun.

Identitas pasienNo.Rekam Medik: 420710Nama : Tn. AWUmur: 63 tahunJenis Kelamin: Laki-lakiAgama: IslamStatus pernikahan: MenikahSuku bangsa: BetawiPekerjaan: Pegawai Negeri Sipil PEMDA DKITanggal masuk: 08-06-2015Dirawat yang ke: 1Tanggal diperiksa: 09-06 2015 (Perawatan hari ke-2)

Anamnesis (alloanamnesis ke istri)Keluhan Utama: Kelemahan pada anggota gerak sebelah kanan sejak 8 jam SMRSKeluhan Tambahan: Bicara pasien pelo dan mengeluh tidak dapat menelanRiwayat Penyakit Sekarang:Pasien datang ke RSPAD Gatot Soebroto pada tanggal 08 Juni 2015 dengan keluhan kelemahan pada anggota gerak sebelah kanan sejak 8 jam SMRS. Keluhan tersebut muncul secara tiba-tiba saat pasien sedang beristirahat duduk sambil minum teh. Selain itu pada saat yang bersamaan pasien juga tiba-tiba bicaranya pelo dan bibir mencong ke sebelah kanan, namun sejak saat masuk IGD bibir sudah tidak mencong kembali.

Menurut keterangan istri pasien setelah kejadian kelemahan tersebut diberikan makan dan minum pasien tidak dapat menelan. Pasien tidak memiliki keluhan berupa mual, muntah, kejang dan nyeri kepala. Pasien juga tidak ada keluhan BAB dan BAK. Pasien memiliki riwayat hipertensi sejak 10 tahun yang lalu, namun tidak pernah kontrol dan mengkonsumsi obat secara rutin. Dahulu pasien memiliki kebiasaan merokok ketika berusia muda, namun berhenti merokok 5 tahun terakhir. Keluhan seperti ini baru pertama kali dikeluhkan oleh pasien.Riwayat Penyakit Dahulu :Hipertensi: Ada, sejak 10 tahun yang lalu dan tidak terkontrol. Pasien tidak meminum obatnya secara teratur.Diabetes Mellitus: DisangkalSakit Jantung: Disangkal.Trauma: Disangkal.Sakit kepala sebelumnya: beberapa bulan yang lalu pasien mengeluh nyeri kepala dan tegang dileher belakang. Namun akhir-akhir ini pasien sudah tidak mengeluh nyeri kepala.Kegemukan: Disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga:Tidak ada.Riwayat Kelahiran / Pertumbuhan / Perkembangan:Tidak ada.

Pemeriksaan fisikKeadaan Umum: Tampak sakit sedangGizi: BaikBB: 65 kg,TB: 168 cm, BMI : 23.03 (18.50-24.99) NormalTanda Tanda VitalTekanan Darah Kanan: 170 / 100 mmHgTekanan Darah Kiri: 170 / 100 mmHgNadi Kanan: 120x / menitNadi Kiri: 118 x / menitPernafasan: 32 x / menitSuhu: 36,7oC (per aksila).

Limfonodi: Tidak teraba pembesaran KGBJantung: Bunyi jantung I dan II regular, murmur (-), gallop (-).Paru: Suara nafas vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-). Hepar: Tidak teraba. Lien: Tidak teraba.Ekstremitas: Akral hangat, edema (-), sianosis (-), perfusi < 2 detik.Status PsikiatrisTingkah laku: Baik, wajar.Perasaan hati: Tidak dapat dinilai.Orientasi: Tidak dapat dinilai.Jalan fikiran: Tidak dapat dinilai.Daya ingat: Tidak dapat dinilai.

Status NeurologisTingkah Kesadaran: Kompos mentisE4M6VAGCS10ASikap tubuh: Berbaring terlentang.Cara berjalan: Tidak dapat dinilai.Gerakan abnormal: tidak ada.

KepalaBentuk: Normocepal.Simetris: Simetris.Pulsasi : Teraba pulsasi arteri temporalis (+/+).Nyeri tekan: Tidak ditemukan.LeherSikap: Normal.Gerakan: Bebas ke segala arah..Vertebra: Dalam batas normal.Nyeri tekan: Tidak ditemukan.

Tanda Rangsang MeningealkanankiriKaku Kuduk:(-)Laseque:> 700> 700Kernig:> 1350> 1350Brudzinsky I:(-)(-)Brudzinsky II:(-)(-)Nervi CranialiskanankiriN. I (Olfaktorius)Daya penghidu:NormosmiaNormosmiaN. II (Optikus)Ketajaman penglihatan:> 6/60> 6/60Pengenalan warna: Tidak dapat dinilaiLapang pandangan: Tidak dapat dinilaiFundus: Tidak dapat dinilai

N. III (Okulomotorius) / N. IV (Trokhlearis) / N. VI (Abdusens)Ptosis:(-)(-)Strabismus:(-)(-)Nistagmus:(-)(-)Eksoftalmus:(-)(-)Enoftalmus:(-)(-)Gerakan Bola MataLateral:(+)(+)Medial:(+)(+)Atas Lateral:(+)(+)Atas Medial:(+)(+)Bawah Lateral:(+)(+)Bawah Medial:(+)(+)Atas:(+)(+)Bawah:(+)(+)Gaze:Baik ke segala sisi

PupilUkuran Pupil:3 mm3 mmBentuk Pupil:BulatBulatIsokor / Anisokor:IsokorPosisi:Di tengahRefleks Cahaya Langsung :(+)(+)Refleks Cahaya Tidak Langsung :(+)(+)Refleks Akomodasi / Konvergensi:(+)(+)N. V (Trigeminus)kanankiriMenggigit:(+)(+)Membuka mulut:(+)(+)SensibilitasAtas:(+)(+)Tengah:(+)(+)Bawah:(+)(+)Refleks masseter:(+) normal(+) normalRefleks zigomatikus:(-)(-)Refleks kornea:(+)(+)Refleks bersin:Tidak dilakukan

N.V II (Fasialis)Pasif:Kerutan kulit dahi:(+)simetris(+)Kedipan mata:(+)simetris(+)Lipatan nasolabial:Lipatan sebelah kanan tertinggalSudut mulut:Sudut sebelah kanan tertinggalAktif:Mengerutkan dahi:(+)simetris(+)Mengerutkan alis:(+)simetris(+)Menutup mata:(+)simetris(+)Meringis:Sudut sebelah kanan tertinggalMenggembungkan pipi:sudut sebelah kanan tertinggalGerakan bersiul:simetrisDaya pengecapan lidah 2/3 depan :Tidak dilakukanHiperlakrimasi:(-)(-)Lidah kering:(-)N. VIII (Akustikus)Mendengar suara gesekan jari tangan:(+)(+)Mendengar detik arloji:(+)(+)Tes Schwabach:Tidak dilakukanTes Rinne:Tidak dilakukanTes Weber:Tidak dilakukanN. IX (Glossofaringeus)Arkus faring:Simetris.Posisi uvula:Di tengah (sentral), tidak deviasi.Daya pengecapan lidah 1/3 belakang :Tidak dilakukan.Refleks muntah:Tidak dilakukan.

N. X (Vagus)Denyut nadi:Teraba reguler, ekual.Arkus faring:Simetris.Bersuara:Jelas, tidak sengau.Menelan:tersedakN. XI (Aksesorius)Memalingkan kepala:BaikBaikSikap bahu:Simetris, sama tinggi.Mengangkat bahu:(+)(+)N. XII (Hipoglossus)Menjulurkan lidah:Deviasi ke sebelah kananKekuatan lidah: KurangAtrofi lidah:Tidak ditemukanTidak ditemukanArtikulasi:Terganggu (pelo)Tremor lidah:Tidak tampakGerakan

Kekuatan

Tonus

Trofi : eutrofi keempat ekstremitas

TerbatasBebasTerbatasBebas1111555511115555Normotonus NormotonusNormotonus NormotonusRefleks FisiologiskanankiriRefleks TendonRefleks Biceps:(++)(++)Refleks Triceps:(++)(++)Refleks Patella:(++)(++)Refleks Achilles:(++)(++)Refleks Periosteum:Tidak dilakukanRefleks PermukaanDinding perut:(+)(+)Kremaster:Tidak dilakukanSfingter Ani:Tidak dilakukan

Refleks PatologisHoffman Trommer:(-)(-)Babinski:(-)(-)Chaddock:(-)(-)Oppenheim:(-)(-)Gordon:(-)(-)Schaeffer:(-)(-)Rosollimo:(-)(-)Mendel Bechterew:(-)(-)Klonus paha:(-)(-)Klonus kaki:(-)(-)

SensibilitasEksteroseptifNyeri:BaikBaikSuhu:BaikBaikTaktil:BaikBaikProprioseptifVibrasi:Tidak dilakukanPosisi:BaikBaikTekan dalam:BaikBaik

Koordinasi dan KeseimbanganTes Romberg: tidak dapat dilakukanTes Tandem: tidak dapat dilakukanTes Fukuda: tidak dapat dilakukanDisdiadokokinesis: tidak dapat dilakukanRebound phenomenon: tidak dapat dilakukanDismetri: tidak dapat dilakukanTes telunjuk hidung: tidak dapat dilakukanTes telunjuktelunjuk: tidak dapat dilakukanTes tumit lutut: tidak dapat dilakukanFungsi OtonomMiksi Inkontinensia: tidak adaRetensi: tidak adaAnuria: tidak ada*Pasien ini dipasang kateterDefekasiInkontinensia: tidak adaRetensi: tidak adaFungsi LuhurFungsi bahasa: Afasia motorikFungsi orientasi: tidak dapat dinilaiFungsi memori: tidak dapat dinilaiFungsi emosi: tidak dapat dinilaiFungsi kognitif: tidak dapat dinilai

Jenis PemeriksaanHasilNilai RujukanHematologi RutinHemoglobinHematokritEritrositLeukositTrombositMCVMCHMCHCKimia KlinikUreumKreatininGlukosa Darah (Sewaktu)Natrium (Na)Kalium (K)Klorida (Cl)Aseton15 g/dL45 %5,6 juta/L6900 /L207000 /L80 fL27 pg33 g/dL3,0 mg/dL1,5 mg/dL138 mg/dL143 mmol/L3,1 mmol/L105 mmol/L- / Negatif13 18 g/dL40 - 52%4,3 6,0 juta/L4000 10000 /L150000 400000 /L80 96 fL27 32 pg32 36 g/dL2,0 5,0 mg/dL0,5 1,5 mg/dL< 140 mg/ dL135 - 147 mmol/L3,5 5,0 mmol/L95 105 mmol/L- / NegatifHasil pemeriksaan CT Scan kepala non kontras tanggal 8 Juni 2015Kesan: Infark akut di korteks temporoparietal kiri, infark di basal ganglia kanan kiri, thalamus kanan kiri dan pons, dan atrofi cerebri senilis.Hasil pemeriksaan Rontgen thoraks tanggal 8 Juni 2015Kesan: LVH; AV resiko emboli. Tak tampak kelainan pada paru.

ResumePasien laki-laki datang dengan keluhan pada anggota gerak sebelah kanan sejak 8 jam SMRS, keluhan muncul secara tiba-tiba saat pasien sedang istirahat duduk. Pada saat yang bersamaan pasien tiba-tiba bicaranya pelo dan saat diberikan makan dan minum terlihat tersedak.Pasien memiliki riwayat hipertensi kurang lebih sudah 10 tahun, tetapi tidak terkontrol. Riwayat merokok dan berhenti kurang lebih 5 tahun yang lalu. Keluhan yang dialami pasien tersebut baru pertama kali dirasakannya.Pada pemeriksaan fisik, keadaan umum baik, tekanan darah 170/100 mmHg.Suhu afebris.Status internus lainnya ditemukan dalam batas normal.Status psikiatris dalam batas normal.

Status neurologis:Kesadaran: kompos mentis GCS 10AGerakan abnormal: (-)Tanda rangsang meningeal: (-)Nervus kranialis: Parese N VII dextraParese N XII dextraMotorikGerakan: Bebas pada anggota gerak kiri dan sulit di gerakan pada anggota gerak kanan.Kekuatan1111555511115555Refleks fisiologis Biceps : (++) / (++)Triceps: (++) / (++)Patella: (++) / (++)Achiless: (++) / (++)Fungsi luhur bahasa: afasia motorikHasil pemeriksaan penunjang:CT Scan kepala :Infark akut di korteks temporoparietal kiri, infark di basal ganglia kanan kiri, thalamus kanan kiri dan pons, dan atrofi cerebri senilis.Rontgen thoraks AP: LVH; AV resiko emboli. Tak tampak kelainan pada paru.

DiagnosisDiagnosa Klinis: Hemiparese dekstraParese N VII dekstra tipe centralParese N XII dekstra tipe centralParese N XSusp. Parese N IXDiagnosa Topik: Hemisfer cerebri sinistraDiagnosa Etiologi: Stroke Non HemoragikDiagnosa Banding: parese N VII perifer

PenatalaksanaanPengelolaan umumBreathing Diberikan Oksigen 2-4 L/menitBlood pantau tekanan darah setiap jam 12 siang, jam 5 sore, jam 10 malam, dan jam 5 pagi.Brain pemberian citicoline sebagai neuroprotektor.Bladder pasien dipasang folley kateter untuk memudahkan urinasi.Bowel Infus Ringer Laktat 1000 ml / 24 jam. kebutuhan cairan dan kalori terus dipantau, dan pasien masih dapat makan dan minum per oral.Bone cegah terjadinya dekubitus, posisi pasien miring kanan dan kiri bergantian. Pasien koperatif, dapat melakukannya sendiri walau kadang-kadang butuh bantuan karena adanya kelemahan pada sisi kiri pasien.

Medika mentosa:Terapi dari departemen neurologi:Injeksi Citicoline 500 mg/ 12 jamClopidogrel 75 mg/ 24 jam POTerapi Hipertensi :Captopril 12,5 mg / 8 jam POTerapi Lainnya :Ranitidin 1 ampNon Medikamentosa:Pengendalian faktor resiko, pada pasien ini adalah hipertensi dan kadar gula darah. Dengan makan makanan rendah garam, rendah kolesterol dan diet diabetes sesuai jumlah kebutuhan kalori. Fisioterapi ntuk mengoptimalkan kapasitas fisik dan kemampuan fungsional pasien stroke, sehingga mampu mandiri dalam melakukan aktivitas sehari-hari. Penanganan fisioterapi pasca stroke adalah kebutuhan yang mutlak bagi pasien untuk dapat meningkatkan kemampuan gerak dan fungsinya.

Pemeriksaan Anjuran:MRI kepala non kontras untuk melihat dengan lebih jelas dan lebih teliti lagi adanya lesi atau sesuatu yang abnormal pada jaringan dan vaskularisasi otak.Profil lipid (kolesterol total, LDL, HDL, Trigliserida)

Follow Up :Hari ke-3 rawatan (10Juni 2015) :S : Kelemahan pada anggota gerak kiri, bicara masih peloO : TD 170/100 mmHg, Nadi 71 x/menit, RR 20 x/menit, Suhu 36,3CKesadaran : CM, GCS : 10AN. Cranialis : N. VII Pasif : normalN. VII Aktif : Saat pasien meringis, bagian sebelah kanan sudut bibir pasien tertinggal.N. XII : Lidah deviasi ke sebelah kanan, kekuatan otot lidah membaik, dan artikulasi terganggu.Motorik : Kekuatan

4444555544445555Refleks Fisiologis : hiperefleks pada anggota gerak sebelah kananRefleks Patologis : -A : Diagnosa Klinis: Hemiparese dekstraParese N VII dekstra tipe centralParese N XII dekstra tipe centralParese N XSusp. Parese N IXDiagnosa Topik: Hemisfer cerebri sinistraDiagnosa Etiologi: Stroke Non HemoragikP : Ringer laktat 1000 ml / 24 jamCiticoline 1000 mg / 12 jamRantin 1 ampCaptopril 12,5 / 8 jam POClopidogrel 75 mg / 24 jam PO

Hari ke-4 rawatan (11 Juni 2015) :S : Kelemahan pada anggota gerak kiri, bicara masih peloO : TD 170/90 mmHg, Nadi 76 x/menit, RR 17 x/menit, Suhu 36 CKesadaran : CM, GCS : 10AN. Cranialis : N. VII Pasif : normalN. VII Aktif : Saat pasien meringis, bagian sebelah kanan sudut bibir pasien tertinggal.N. XII : Lidah deviasi ke sebelah kanan, kekuatan otot lidah normal, dan artikulasi masih terganggu.Motorik : Kekuatan

4444555544445555Refleks Fisiologis : hiperefleks pada anggota gerak sebelah kananRefleks Patologis : negatifA : Diagnosa Klinis: Hemiparese dekstraParese N VII dekstra tipe centralParese N XII dekstra tipe centralParese N XSusp. Parese N IXDiagnosa Topik: Hemisfer cerebri sinistraDiagnosa Etiologi: Stroke Non HemoragikP : Ringer laktat 1000 ml / 24 jamCiticoline 1000 mg / 12 jamRantin 1 ampCaptopril 12,5 / 8 jam POClopidogrel 75 mg / 24 jam PO

PrognosisAd vitam : BonamAd fungsionam : Dubia ad bonamAd sanam: Dubia ad bonamAd cosmeticum: Bonam

Analisis KasusDiagnosa etiologik Stroke Non Hemoragik (SNH) ditegakkan berdarsarkan anamnesa dan pemeriksaan penunjang. Pada anamnesa didapatkan onset terjadi mendadak pada saat pasien sehabis beristirahat, pada pasien ini kelemahan terjadi secara tiba-tiba saat pasien bangun tidur. Hal ini merupakan ciri khas dari SNH yang terjadi saat pasien dalam keadaan tidak beraktivitas. Lalu pasien memiliki riwayat hipertensi yang tidak terkontrol dari 10 tahun yang lalu. Pasien memiliki kebiasaan merokok sejak berpuluh tahun yang lalu. tetapi pasien telah berhenti merokok 5 tahun yang lalu. Semua hal ini merupakan suatu factor resiko yang mencetuskan terjadinya serangan stroke. Gangguan vaskular pada pasien ini hipertensi grade II yang tak terkontrol merupakan faktor resiko yang besar pencetus stroke. Kebiasaan pasien merokok memperburuk dan memperbesar kemungkinan terjadinya stroke.

Tanpa pemeriksaan CT-Scan kepala, diagnosa klinis SNH dapat ditegakkan melalui pemakaian scoring stroke. Pada pasien ini saya menggunakan algoritma stroke gajah mada. Pada algoritma stroke gajah mada ada 3 poin yang dinilai yaitu, penurunan kesadaran, nyeri kepala, dan reflex Babinski. Pada pasien ini tidak terdapat penurunan kesadaran, nyeri kepala, dan reflex patologis Babinski negative. Sesuai dengan algoritma stroke gajah mada, apabila ketiganya negatif, maka pasien ini di diagnosis sebagai stroke iskemik akut atau stroke infark.

Untuk diagnosis banding untuk kasus ini adalah stroke hemoragik. Stroke hemoragik dapat disingkirkan dari anamnesis pasien. Pada stroke hemoragik, serangan biasanya terjadi saat pasien melakukan aktivitas, seperti bekerja atau berolah raga. Tetapi pada pasien ini, serangan terajdi saat pasien bangun tidur. Pada pasien ini tidak terjadi penurunan kesadaran yang biasanya terjadi pada stroke hemoragik. Pada pasien ini ujga tidak ditemui adanya peningkatan TIK yang biasanya terjadi pada stroke hemoragik. Pada algoritma stroke gajah mada kasus pasien ini sudah jelas mengarah ke arah stroke non hemoragik, karena dari ketiga komponen penilaian skor, hanya reflex patologis Babinski saja yang postif. Lalu diperkuat juga dengan pemeriksaan penunjang yaitu CT-Scan kepala pasien yang mengindikasikan bahwa memang ada infark yang letak di hemisfer cerebri kanan

Patofisiologis pada kasus ini adalah infark iskemik cerebri yang erat hubungannya dengan plak aterosklerosis dan arteriosclerosis. Plak ini dapat menimbulkan berbagai macam manifestasi klinis dengan cara menyempitkan lumen pembuluh darah, oklusi mendadak pembuluh darah, dapat terbentuk thrombus yang kemudian terlepas sebagai emboli, dan dapat juga menyebabkan anurisma. Hal ini semua menyebabkan suplai darah ke otak berkurang, akibatnya oksigen yang dibutuhkan oleh otak juga berkurang sehingga otak kekurangan oksigen (hipoksia).

Keadaan normal aliran darah otak adalah 50 ml/100 gr. Keadaan ini akan dipertahankan oleh autoregulasi pembuluh darah otak. Bila tekanan aliran darah otak menurun antara 20-50 ml/100 gr/menit, maka terjadi penambahan pemakaian oksigen oleh jaringan otak tanpa disertai gangguan dari fungsinya. Bila penurunan aliran draah otak mencapai 10-20 ml/100 gr/menit, terjadi kegagalan aktivitas listrik neuronal dan sebagian struktur intra sel berada dalam proses disintegrasi dan terajdi edema intraseluler. Pada keadaan ini timbul deficit neurologis. Kematian sel terjadi aliran darah otak kurang dari 10 ml/100 gr/menit diakibatkan oleh kegagalan energi sehingga K+ keluar dan Ca++ masuk kedalam sel. Berkurangnya aliran darah otak akibat thrombosis, emboli atau hemodinamik akan menyebabkan keadaan iskemia di suatu bagian otak.

Penatalaksanaan dalam penanganan kasus ini adalah dengan memberikan anti platelet seperti clopidogrel atau aspirin. Pemberian obat ini dimaksudkan untuk menghambat reaksi pelepasan agregasi thrombosis yang terjadi sesudah ulserasi alteroma. Untuk menjaga kestabilan tekanan darah, pasien diberi medika mentosa kaptopril (antihipertensi golongan ACE Inhibitor) untuk menurunkan dan menstabilkan tekanan darah.Pemberian citicoline pada pasien ini diberikan sebagai neuroprotektif, menjaga dan memperbaiki membran neuron, meningkatkan ketersediaan neurotransmiter, meningkatkanmetabolisme glukosa di otak dan meningkatkan aliran darah otak, mengurangi stress oksidatif dan respon inflamasi yang berlebihan, menurunkan konsentrasi glutamat yang meningkat, dan memperbanyak konsentrasi ATP yang menurun pada saat terjadi iskemi. Untuk stroke non hemoragik, prognosisnya selalu lebih baik dibanding stroke hemoragik. Pada pasien ini, walaupun serangan stroke kali ini bukan untuk pertama kalinya, perkembangan yang ditunjukkan pasien cukup pesat. Perawatan hari ke-3 memperliatkan kekuatan motoric sebelah kiri pasien sudah membaik. Gerak dari anggota gerak kirinya sudah mulai leluasa dan bebas ke segala arah. Lalu saraf karanialis VII yang parese juga mengalami perbaikan pada harii ke-3 perawatan. Saat pasif sudaht terlihat normal, tidak ada deviasi dari nasolabial dan sudut mulut. Hanya saja saat digerakkan aktif masih terlihat deviasi. Untuk saraf XII pasien juga mengalami perbaikan, terlihat dari kekuatan otot pasien juga mulai membaik, terlihat dari kekuatan otot lidah pasien walau bicara pasien masih pelo. Untuk ad vitamnya pasien ini bonam asal mau mengurangi atau menghilangkan faktor resiko yang ada. Untuk ad cosmeticum pada pasien ini bagus, tidak terjadi kecatatan pada tubuh pasien.