TALLER EXPLORACION FISICA BASADA EN LA EVIDENCIA. Congreso Smumfyc Noviembre

2013

Grupo MBE

“La Medicina es el arte de las probabilidades,

y una ciencia de la incertidumbre”

ESCENARIO CLÍNICO

• Cuando un paciente acude a nuestra consulta del centro de salud con DOLOR TORÁCICO, las preguntas que nos planteamos son:

• 1.- ¿La causa del dolor torácico es grave o no?• 2.- ¿Cuáles son los datos que más me van a

ayudar a tomar decisiones?

El contexto de la Atención Primaria

En nuestra consulta de centro de salud existe una prevalencia menor de SCA y por tanto, más incertidumbre para tomar decisiones.

En nuestro caso, es más importante DESCARTAR una enfermedad grave que diagnosticar una causa exacta en un primer momento. Debemos trabajar con la menor incertidumbre posible y buscar los mejores síntomas y signos que nos ayuden a tomar decisiones clínicas con el menor margen de errorPara aproximarnos a un diagnóstico, utilizaremos pruebas en las que exista evidencia de su validez: elegiremos aquellas en las que se conozca su Cociente de Probabilidad .

La prevalencia de la enfermedad grave o evento Síndrome Coronario Agudo (SCA) es distinta en cada ámbito.

En muchos casos, son las reglas de predicción clínica (RPC), las que más nos van a ayudar porque aúnan síntomas, exploración física y complementaria

Dolor torácicoMOTIVO DE CONSULTAPaciente varón de 66 años que consulta a su médico de familia por dolor torácico de

menos de 24 horas de evolución

ANTECEDENTES PERSONALESFumador hasta hace 10 años. Diabético tipo 2 diagnosticado hace 6 años. Arteriopatía periférica desde hace 10 años

ANAMNESISConsultó por dolor torácico precordial irradiado a brazo izquierdo y que empeoró con el

ejercicio. Se acompañó de sudoración. La anamnesis dirigida descartó las características del dolor pleurítico y del dolor mecánico

EXPLORACIÓN FÍSICAAusencia de dolor a la palpación.Auscultación C/P normal.PA: 130/76

Con esta información responda a las siguientes preguntas:

¿Cuál es la probabilidad de que tenga este paciente una lesión de cardiopatía isquémica aguda (SCA)?

¿Merece la pena preguntar sobre sus antecedentes

personales para diagnosticar al paciente?

¿Cuál es el síntoma que más nos ayuda a tomar decisiones?

¿Qué maniobra de exploración nos puede ser de

más utilidad para el diagnóstico de SCA?

PISTAS

• La probabilidad preprueba la puede encontrar al final de la página 537 del manual de exploración*.

• Los datos de utilidad de las exploraciones del síndrome coronario agudo se pueden consultar en las páginas 409-413 (Tablas 1 al 5) del Manual.

• La interpretación de los Cocientes de probabilidad y el Nomograma de Fagan se pueden revisar en la página 19 del Manual.

Calculadora para test diagnósticos

• http://araw.mede.uic.edu/cgi-bin/testcalc.pl• Enlace https://

sites.google.com/site/informacionfarmacoterapeutica/likelihood-ratio

• Manual de exploración física Basado en la persona, en el síntoma y en la evidencia. Casado V, Cordón F, García G Ed. Semfyc ediciones, Barcelona 2012.

• La prevalencia pre-prueba del 25% nos basaremos en el trabajo de:

• Garaikoetxea A, Vinyoles E, et al. Dolor precordial agudo: 100 casos en 3 años. Aten Primaria. 2000;25:335-8.

1.- DOLOR TORACICO AP + HOMBRE 65 AÑOSPrevalencia=25%CP (+)= 1.85CP (-) = 0.32¿Cuál es la probabilidad postprueba, si está presente este dato y si está ausente?

2.- DOLOR TORACICO AP + ENF. CARDIOVASCULAR CONOCIDAPrevalencia=25%CP (+)= 4.51CP (-) = 0.54¿Cuál es la probabilidad postprueba, si está presente este dato y si está ausente?

3.- DOLOR TORACICO AP + DIABÉTICOPrevalencia=25%CP (+)= 2.55CP (-) = 0.81¿Cuál es la probabilidad post-prueba, si está presente este dato y si está ausente?

4.- DOLOR TORACICO AP + IRRADIADO A BRAZO IZDOPrevalencia=25%CP (+)= 1.42CP (-) = 0.89¿Cuál es la probabilidad post-prueba, si está presente este dato y si está ausente?

5.- DOLOR TORACICO AP + EMPEORA CON EL EJERCICIOPrevalencia=25%CP (+)= 2.53CP (-) = 0.68¿Cuál es la probabilidad post-prueba, si está presente este dato y si está ausente?

6.- DOLOR TORACICO AP + SUDORACIÓNPrevalencia=25%CP (+)= 2.92CP (-) = 0.69¿Cuál es la probabilidad post-prueba, si está presente este dato y si está ausente?

7.- DOLOR TORACICO AP + AUSENCIA DOLOR A PALPACIÓNPrevalencia=25%CP (+)= 1.47CP (-) = 0.23¿Cuál es la probabilidad post-prueba, si está presente este dato y si está ausente?

8.- DOLOR TORACICO AP + REGLA PREDICCIÓN CLINICA 3 sintomas (+)Prevalencia=25%CP (+)= 4.52CP (-) = 0.16¿Cuál es la probabilidad post-prueba, si está presente este dato y si está ausente?

9.- DOLOR TORACICO AP + ELEVACIÓN ST EN ECGPrevalencia=25%CP (+)= 13.0CP (-) = 0.5¿Cuál es la probabilidad post-prueba, si está presente este dato y si está ausente?

10.- DOLOR TORACICO AP + ECG NORMALPrevalencia=25%CP (+)= 0.14CP (-) = 1.6¿Cuál es la probabilidad post-prueba, si está presente este dato y si está ausente?

“DOLOR RODILLA IZQUIERDA”

Paciente varón de 33 años que consulta a su médica de familia por presentar dolor y bloqueos al mover la rodilla izquierda.

Es un paciente joven que acude poco a consulta, toma medicación de forma habitual en primavera por rinitis extrínseca. No presenta FRCV. Trabaja como informático en una entidad bancaria. Práctica deporte de forma habitual: arte marcial con muchos golpes y caídas.

En el último mes refiere dificultad para la marcha de forma progresiva, molestias inespecíficas que han ido en aumento. Inició tratamiento, por indicación de medico de empresa, con ibuprofeno, frio local y rodillera, pero las limitaciones prosiguen en aumento, no le impiden su actividad laboral, pero solicita una respuesta rápida a su problema para no perder tiempo de trabajo.

Anamnesis presenta inflamación, nota bloqueos al realizar extensión de la rodilla, no recuerda un traumatismo concreto o torsión de la rodilla a partir del cual aparecen los síntomas. Inspección: discreto aumento del volumen de la rodilla con respecto a la contralateral, no deformidades. Palpación: no aumento de Tª, no choque rotuliano, dolor a la palpación interlinea. Flexo-extensión sin limitaciones.

Con esta información responda a las siguientes preguntas:

¿Cuál es la probabilidad de que tenga este paciente una lesión de menisco o de ligamentos de rodilla izquierda?

P.Preprueba: 9% lesión meniscal, 7% LLI y 4% ligamentos cruzados

¿Hay alguna otra exploración que pueda ser de más utilidad que las realizadas? Cuales serian?

•Para la sospecha de LESION de LCA la prueba más útil es el TEST de LACHMAN (CP+:14, CP-:0.16). Le seguría en utilidad el Test del Pivote (CP+:12 y CP-:0.78). El Test del Cajón Anterior es válido para la sospecha de lesión ligamentosa pero no lo para descartarla en procesos agudos, sino más bien en procesos crónicos.

•Para la sospecha de LESION de Lesión Meniscal la prueba más útil es la Maniobra de Thessaly (por su sencillez y facilidad de interpretación, así como por los resultados en los estudios realizados, CP+ 39 y CP- 0,11), seguido del Test de McMurray (CP+ 2.39 y CP- 0.58).

Sí realizamos esa maniobra y resultara positiva, ¿qué probabilidad hay de que tuviera una lesión de menisco? ¿Y si es negativa?.

PISTAS

•La probabilidad preprueba la puede encontrar al final de la página 537 del manual de exploración*.

•Los datos de utilidad de las exploraciones en lesiones de rodilla se pueden consultar en las páginas 163-165, 350 (Tablas 6 y 7), 538-540 del Manual.

•La interpretación de los Cocientes de probabilidad y el Nomograma de Fagan se pueden revisar en la página 19 del Manual.

*Manual de exploración física Basado en la persona, en el síntoma y en la evidencia. Casado V, Cordón F, García G Ed. Semfyc ediciones, Barcelona 2012.

Sindrome Apnea Obstructiva del Sueño

Mujer de 41 años que acude junto a su marido a la consulta de su Médico de Familia por presentar ronquido

La paciente refiere catarros de repetición que según ella son consecuencia de vegetaciones que no le extirparon en su infancia. Como único antecedente patológico de interés presenta poli menorragias que están en tratamiento con progesterona. Está casada y tiene dos hijos. No fuma ni bebe. No usa otros fármacos. No tiene antecedentes de enfermedades mentales.

La paciente y su marido se quejan de ronquido intenso de toda la vida y según su marido pausas de apnea con sensación de asfixia y jadeo, junto a despertares bruscos frecuentes. Al preguntarle por su horario de sueño dice acostarse a las 23,30 y levantarse a las 7,30 horas. La paciente presenta somnolencia diurna y cansancio matutino. Impresiona de sobrepeso y cuello corto y ancho. Comenta que el sueño es interrumpido en varias ocasiones pero se vuelve a dormir. Su TA=126/86. Pesa 85 Kg y su talla es de 163 cm (IMC=32) Al realizarle el cuestionario de Epworth se obtiene una puntuación de 18.

Con esta información responda a las siguientes preguntas:

¿Cuál es la probabilidad de que esta paciente que acude a su Médico de Familia tenga un Síndrome de Apnea Obstructiva del Sueño (SAOS)?.... ¿Cuál sería esa probabilidad si la paciente no hubiera consultado por ronquido?

¿Es muy útil preguntar a la pareja sobre pausas frecuentes en la respiración nocturna para poder descartar un SAOS?

¿Cuánto aumenta la probabilidad de que la paciente tenga un SAOS el hecho de tener jadeos y asfixia durante el sueño?

¿Qué supone el que la paciente no sea hipertensa en relación con la probabilidad diagnóstica?

¿Hay alguna exploración clínica que resulte de utilidad para hacer más probable el diagnóstico de SAOS?

PISTAS

•La probabilidad preprueba la puede encontrar al final de la página 446 del manual de exploración.

•Los datos de utilidad de los predictores clínicos en un SAOS se pueden consultar en la página 448 del Manual (Tabla 2).

•La interpretación de los Cocientes de probabilidad y el Nomograma de Fagan se pueden revisar en la página 19 del Manual.