EXPLORACION FISICA BASADA EN LA

EVIDENCIA EN MEDICINA DE FAMILIA

Dra. I Mª Hidalgo García 05-02-2014

OBJETIVOS DE LA SESIÓN: OBJETIVOS DE LA SESIÓN:

Iniciarnos en la EBE Características de las Pruebas

diagnosticas (PD) Conceptos estadísticos para valorar PD Ejemplos Sembrar dudas para responder poco a

poco

¿hemos perdido la capacidad de explorar?

¿Por qué hemos convencido a los pacientes de la certeza de las pruebas frente a la exploración?

¿Por qué los médicos ya no nos tocan?

EXPLORAMOS MENOS Y TENEMOS DUDAS DEL VALOR DE LO EXPLORADO

05/02/14

¿Por qué?¿Por qué?

1. Falta de tiempo2. Pereza física3. Pereza psíquica (aumento hipótesis

diagnosticas)4. Accesibilidad a la tecnología5. Contexto de incertidumbre, alto6. Múltiples motivos de consulta7. Situaciones clínicas “mal definidas”

05/02/14

RequerimientosRequerimientos

Conocimiento exacto y reproducible de las PD: exploración, test o regla de predicción, escala

Incluirlo en la rutina exploratoria (completa, metódica, concisa)y adecuado a la clínica y anamnesis.

No hacer daño al paciente ni al exploradorConsentimiento y comunicación

05/02/14

¿Cómo identificar qué técnicas de investigación clínica deberíamos

adoptar y cuáles sería aconsejable abandonar en nuestra rutina?

¿Qué prueba diagnóstica?¿Qué prueba diagnóstica?

A la hora de seleccionar una PD se han de tener en cuenta aspectos como :

la accesibilidad de la prueba en el medio de trabajo.

la prevalencia de la enfermedad que estamos evaluando y la situación clínica del paciente

los efectos indeseables de la prueba

la fiabilidad, validez y utilidad de la PD

FiabilidadFiabilidad

El resultado que el test nos proporciona es reproducible al repetirlo el mismo examinador u otro y en contextos iguales y diferentes al que nos encontramos.

(Test de concordancia inter e intraobservador- Kappa)

ValidezValidezGrado en el que los resultados de una

medición corresponden al fenómeno real (“la verdad”).

Interna: Capacidad de la prueba para medir lo que se pretende medir.

o Sensibilidad (S) de la pruebao Especificidad (E) de la prueba

Externa: Grado en el que los resultados de una medición son generalizables. o Valores predictivos (VP) o Cocientes de probabilidad (CP)

UtilidadUtilidad

Interés, provecho o rendimiento que se obtiene de dicha prueba: en qué medida esa PD no puede ayudar a cambiar nuestra decisión clínica.

Acude a nuestra consulta Rosa, una chica joven (21 años), estudiante, sin ningún problema crónico de salud, ni alergias medicamentosas conocidas. Comenta que desde hace unas 24 horas, y de forma brusca, comenzó con dolor en la garganta al tragar. Fiebre termometrada de 38-39º. No ha tosido ni estornudado.

¿Tiene mi paciente una faringitis aguda estreptocócica?

PrevalenciaPrevalencia

Porcentaje de personas que están padeciendo el problema en un periodo determinado:

Probabilidad preprueba: proporción de pacientes que

tienen la alteración antes de realizar la prueba diagnóstica

P= (a+c)/(a+b+c+d)

Enfermedad+ -

a bc d

Pru

eba

diag

nóst

ica

-

+

Asumiendo una prevalencia de la enfermedad del 10%.

Falso negativo

Verdadero negativo

Falso posit ivo

Verdadero posit ivo

Personas con el test negativo

Personas con el test posit ivo

Personas con la enfermedad

Personas sanas

Si, de las 10 personas con la enfermedad, 4 presentan exudado amigdalar (PD a

valorar) posit ivo...

Falso negativo

Verdadero negativo

Falso positivo

Verdadero posit ivo

Personas con el test negativo

Personas con el test posit ivo

Personas con la enfermedad

Personas sanas

Y la prueba es posit iva en 9 personas más que no tienen la enfermedad...

Falso negativo

Verdadero negativo

Falso positivo

Verdadero posit ivo

Personas con el test negativo

Personas con el test posit ivo

Personas con la enfermedad

Personas sanas

El resto de la muestra son negativos en el test.

Falso negativo

Verdadero negativo

Falso posit ive

Verdadero posit ivo

Personas con el test negativo

Personas con el test posit ivo

Personas con la enfermedad

Personas sanas

SensibilidadSensibilidad

Capacidad de una prueba diagnóstica para detectar una alteración cuando esta está presente.

Enfermedad+ -

a bc d

Prue

ba d

iagn

óstic

a -

+S = a/ a+c

S = VP/VP+FN

SENSIBILIDAD

SENSIBILIDAD es la proporción de personas con la enfermedad y correctamente diagnosticadas por la prueba (tasa de verdaderos posit ivos).En este caso, la S es 4/10 o 40%.

Falso negativo

Verdadero negativo

Falso posit ivo

Verdadero posit ivo

Personas con el test negativo

Personas con el test posit ivo

Personas con la enfermedad

Personas sanas

Especificidad Especificidad

Capacidad de una prueba diagnóstica para descartar a los pacientes que realmente no tienen una alteración.

E = d / b+d

E = VN/VN+FP

Enfermedad+ -

a bc d

Prue

ba d

iagn

óstic

a -

+

ESPECIFICIDAD

ESPECIFICIDAD es la proporción de personas sin la enfermedad identif icadas correctamente por el test (tasa de verdaderos negativos). En este caso, la especif icidad es 81/90 o 90%. Falso negativo

Verdadero negativo

Falso posit ivo

Verdadero posit ivo

Personas con el test negativo

Personas con el test posit ivo

Personas con la enfermedad

Personas sanas

Interés de pruebas sensiblesInterés de pruebas sensiblesCuando el precio de omitir un diagnóstico sea

elevado o cuando existe riesgo de extensión de la enfermedad:

Objetivo: detectar que se tiene la enfermedad (para tratarla o prevenir su extensión). Ej.: linfoma, Sida.

En las primeras etapas diagnósticas, cuando hay numerosas posibilidades diagnósticas, con la intención de disminuir éstas.

Objetivo: descartar procesos. Ej.: sospecha de neoplasia.

Una prueba muy sensible sobre todo es útil cuando su resultado es negativo (SENEX) se excluye la enfermedad.

Interés de pruebas específicasInterés de pruebas específicas

Útiles para confirmar un diagnóstico que ha sido sugerido por otros datos una prueba específica da pocos resultados “falsos positivos”.

Objetivo: confirmar que no se tiene el proceso. Ej.: Cuando los falsos positivos pueden causar perjuicio importante al paciente (físico, emocional o económico).

Una prueba específica sobre todo es útil cuando su resultado es positivo (ESPIN) se

incluye la enfermedad.

En clínica normalmente deseamos saber si el resultado (positivo o negativo) de la

prueba es correcto o no, es decir,

la probabilidad de que el paciente tenga realmente la enfermedad o no, tras saber

el resultado de la prueba.

Valores predictivos

Valores predictivosValores predictivosVPP (Valor predictivo positivo):proporción de pacientes con resultados positivos de una prueba que tienen realmente la enfermedad.

VPN (Valor predictivo negativo):proporción de pacientes con resultados negativos de una prueba que no tienen realmente la enfermedad.

VPP = a / a+b

VPN = d / c+d

Enfermedad+ -

a bc d

Prue

ba d

iagn

óstic

a -

+

Si alguien es posit ivo en la prueba, ¿qué probabil idad hay de que tenga realmente la

enfermedad?

Probabil idad = 4/13 = 30%

Esto es el VALOR PREDICTIVO POSITIVOFalso negativo

Verdadero negativo

Falso posit ivo

Verdadero posit ivo

Personas con el test negativo

Personas con el test posit ivo

Personas con la enfermedad

Personas sanas

Y si alguien t iene un test negativo, ¿qué probabil idad hay de que no tenga realmente la

enfermedad?

Probabil idad = 87/90 = 96%

Esto es el VALOR PREDICTIVO NEGATIVOFalso negativo

Verdadero negativo

Falso posit ivo

Verdadero posit ivo

Personas con el test negativo

Personas con el test posit ivo

Personas con la enfermedad

Personas sanas

Los valores predictivos son más útiles clínicamente pero dependen de la probabilidad preprueba o prevalencia:

A menor prevalencia de la enfermedad:

◦ VPP

◦ VPN

Dado que dependen de la prevalencia: Las pruebas diagnósticas funcionan mejor cuando la prevalencia de la enfermedad es mayor

S y E no se modifican al variar la prevalencia.

Los valores predictivos dependen Los valores predictivos dependen de la probabilidad preprueba o de la probabilidad preprueba o prevalencia:prevalencia:

Población infantil: la prevalencia de faringitis

estreptocócica del 25%:

VPP= 10/18=55%

VPN= 68/82=83%

Cociente o razón de Cociente o razón de probabilidad (CP)probabilidad (CP)

Parámetros independientes de la prevalencia de la enfermedad que aglutinan la información sobre sensibilidad y especificidad

CP +: Cociente entre la probabilidad de un resultado positivo en los enfermos y la probabilidad de un resultado positivo en los no enfermos: E(+)/ NE(+)

CP+: = TVP / TFP = S / 1-E

CP -: Cociente entre la probabilidad de que una prueba tenga un resultado negativo en un enfermo y la probabilidad de un resultado negativo en un persona sana: E(-)/NE(-)

CP-: TFN / TVN = 1-S/E

¿Cómo se interpretan?

Cociente de probabil idad Cociente de probabil idad positivopositivo

Indica cuánto más probable es encontrar un resultado posit ivo

en personas enfermas en comparación con las que no

t ienen la enfermedad(deseable que sea lo mayor

posible)Cociente de probabil idad Cociente de probabil idad

negativonegativoIndica cuánto menos probable es

un resultado negativo en los enfermos que en los no

enfermos (deseable que sea <1)

Interpretación de los cocientes Interpretación de los cocientes de probabilidadde probabilidad

CP + CP – Interpretación del CP

> 10 < 0,1 Genera cambios muy importantes, y generalmente decisivos en la probabilidad

5-10 0,1-0,2 Genera cambios moderados

2-5 0,2-0,5 Genera cambios pequeños, pero a veces importantes

1,0-2 0,5-1,0 Genera cambios raramente destacables

Ventajas del CP:Ventajas del CP:

Combina la S y E de un tests y no se modifica con la prevalencia de la alteración (o probabilidad preprueba)

El CP para un hallazgo dado permite conocer

la probabilidad postprueba partiendo de la probabilidad pretest o preprueba (Nomograma de Fagan)

CP cuantifica el cambio en la probabilidad de una enfermedad en base al resultado de una prueba diagnóstica.

En nuestro ejemplo…

El CP para un resultado + de exudación amigdalar es de 3,4: indica que ese hallazgo es 3,4 veces más frecuente en pacientes con la faringitis estreptocócica que en pacientes sin tal infección.

El CP para un resultado – de exudado amigdalar es de 0,72 que hace referencia a que la ausencia de ese síntoma (o resultado negativo de la prueba) en menos frecuente en los pacientes en los pacientes con la faringitis estreptocócica (aunque dado su valor su rendimiento en la toma de decisiones es escaso).

CP resultado+

3.4

Prob. Preprueba 10%

Prob. Postprueba 28%

CP resultado+

3.4

Prob. Preprueba 25%

Prob. Postprueba 53%

Paciente de 35 años deportista amateur que acude solicitando una RMN porque su fisio le ha dicho que sus molestias en rodilla derecha son por lesión en menisco.

McMurray CP+: 1.3-3.43 CP- : 0.42 – 0.8

Dolor línea interarticular:CP+: 0.9- 2.74

CP- : 0.48 – 0.83 Apley: CP+: 1.8-2.03

CP- : 0.56 – 0.89

Thessaly: CP+: 29.6-39 CP- : 0.11

05/02/14

P preprueba 9%P postprueba: 70-80%

1.- Investigar1.- Investigar2.-Perfeccionar la exploración 2.-Perfeccionar la exploración como prueba diagnosticacomo prueba diagnostica3.-Mejorar el rendimiento de 3.-Mejorar el rendimiento de anamnesis y diagnostico, anamnesis y diagnostico, intervenir en la incertidumbreintervenir en la incertidumbre4.- Mejorar la relación medico 4.- Mejorar la relación medico pacientepaciente

FuentesFuentes

Simel DM, Rennie D. The rational clinical examination. JAMA evidence. New York: McGraw-Hill Medical. 2008.

AMF, seccion explorando, 2011.Manual de exploración física basado en la

persona, en el síntoma y en la evidencia. Casado V, Cordón F, G-Velasco G (ed). semFYC ediciones, Barcelona 2012.

Evidence-based emergency care. JM Pines (et al) 2nd ed. Wiley-Blackwell, Oxford 2013.