TUBERCULOSIS INFANTIL

1.- INTRODUCCIÓN

La tuberculosis es una enfermedad muy antigua, habiéndose encontrado lesiones

de posible etiología tuberculosa en huesos de momias egipcias que datan de

3.700 años a.C. Sin embargo no puede ser considerada como una enfermedad del

pasado, ya que mata a 3 millones de personas por año en el mundo.

Antes de afectar al hombre la tuberculosis fue una enfermedad endémica en los

animales del período paleolítico.

La poca atención que se le dio en testimonios escritos, hace pensar que la

tuberculosis humana tuvo poca importancia en la antigüedad.

Es posible que el primer agente causal haya sido Mycobacterium bovis o una

variante, contrayendo el hombre la enfermedad al consumir carne o leche de

animales enfermos.

Se cree que Mycobacterium tuberculosis haya surgido posteriormente, como una

mutante de M. bovis. Cuando el hombre pasó a vivir en aldeas y a domesticar

animales, era frecuente que éstos ocuparan la planta baja de las viviendas, como

fuente de calor, mientras la familia habitaba la planta superior. Así se crearon las

condiciones favorables para la transmisión de la enfermedad por vía aérea,

aunque aun no era interhumana.

Al aumentar la densidad de los poblados la transmisión de la tuberculosis se hizo

interhumana.

Fue Roberto Koch quien aisló el bacilo tuberculoso, demostró su patogenicidad y

comunicó el hecho a la Sociedad de Fisiología de Berlín en 1882.

A pesar de que hace más de un siglo que se conoce el agente causal, de que

existen drogas antituberculosas altamente eficaces y de los esfuerzos realizados

para controlar la enfermedad, no ha sido posible erradicarla. La tuberculosis

persiste como un problema de salud pública y la Organización Mundial de la Salud

(OMS) estima que cada año se producen entre 8 y 10 millones de casos nuevos y

3 millones de muertes en el mundo por esta causa.

En los últimos años el problema se agravó con la aparición de la epidemia de la

infección por VIH y el surgimiento, en muchos países, de casos de tuberculosis

producidas por microorganismos multidroga-resistentes.

2.- ANATOMIA Y FISIOLOGIA

El sistema respiratorio está formado por un conjunto de órganos que tiene como

principal función llevar el oxígeno atmosférico hacia las células del organismo y

eliminar del cuerpo el dióxido de carbono producido por el metabolismo celular.

Los órganos que conforman el sistema respiratorio se agrupan en:

Vías aéreas superiores: cavidades nasales, faringe y laringe.

Vías aéreas inferiores: tráquea, bronquios y pulmones.

Los pulmones son los órganos centrales del sistema respiratorio donde se realiza

el intercambio gaseoso. El resto de las estructuras, llamadas vías aéreas o

respiratorias, actúan como conductos para que pueda circular el aire inspirado y

espirado hacia y desde los pulmones, respectivamente.

Por su contacto con la faringe, la cavidad bucal permite la entrada de aire a las

vías respiratorias aunque no forme parte el sistema respiratorio

La parte interna de todos los órganos respiratorios está cubierta por:

1. Una capa de tejido epitelial, cuyas células muy unidas entre sí protegen de

lesiones e infecciones.

2. Una mucosa respiratoria, responsable de mantener las vías bien húmedas y

una temperatura adecuada.

3. La superficie de la mucosa respiratoria posee dos siguientes tipos de

células:

4. Células mucosas: elaboran y segregan moco hacia la entrada de las vías

respiratorias.

5. Células ciliadas: poseen cilios en constante movimiento con el fin de

desalojar el moco y las partículas extrañas que se fijan en la mucosa

respiratoria.

CAVIDADES NASALES

Son dos estructuras, derecha e izquierda ubicadas por encima de la cavidad

bucal. Están separadas entre sí por un tabique nasal de tejido cartilaginoso. En la

parte anterior de cada cavidad se ubican las narinas, orificios de entrada del

sistema respiratorio. La parte posterior se comunica con la faringe a través de las

coanas.

El piso de las cavidades nasales limita con el paladar duro y con el paladar blando,

que las separa de la cavidad bucal. Están recubiertas por una mucosa que

envuelve a los cornetes, serie de huesos enrollados en número de tres (superior,

medio e inferior). Dicha mucosa calienta el aire inspirado

Las cavidades nasales presentan pelos que actúan como filtro, evitando que el

polvo y las partículas del aire lleguen a los pulmones. En la parte dorsal de las

cavidades hay terminaciones nerviosas donde asienta el sentido del olfato.

Las cavidades nasales tienen las siguientes funciones:

- Filtrar de impurezas el aire inspirado

- Humedecer y calentar el aire que ingresa por la inspiración

- Permitir el sentido del olfato

- Participar en el habla.

FARINGE

Órgano tubular y musculoso que se ubica en el cuello. Comunica la cavidad nasal

con la laringe y la boca con el esófago. Por la faringe pasan los alimentos y el aire

que va desde y hacia los pulmones, por lo que es un órgano que pertenece a los

sistemas digestivo y respiratorio. Las partes de la faringe son:

- Nasofaringe: porción superior que se ubica detrás de la cavidad nasal. Se

conecta con los oídos a través de las trompas de Eustaquio

- Bucofaringe: porción media que se comunica con la boca a través del

istmo de las fauces.

- Laringofaringe: es la porción inferior que rodea a la laringe hasta la

entrada al esófago. La epiglotis marca el límite entre la bucofaringe y la

laringofaringe.

Las funciones de la faringe son:

- Deglución

- Respiración

- Fonación

- Audición

LARINGE

Órgano tubular, de estructura músculo - cartilaginosa, que comunica la faringe con

la tráquea. El diámetro vertical mide 5-7 centímetros. Se ubica por encima de la

tráquea. Está formada por el hueso hioides, que actúa como aparato suspensor.

Además, posee nueve cartílagos: aritenoides, de Santorini y de Wrisberg (pares) y

los cartílagos tiroides, cricoides y epiglótico (impares).

La laringe contiene las cuerdas vocales, estructuras fundamentales para permitir la

fonación.

De acuerdo a la posición que adopten las cuerdas vocales se establecen dos

características:

-Posición de respiración: las cuerdas vocales se abren hacia los lados y el aire

circula libremente.

Posición de fonación: las cuerdas vocales se acercan y el aire choca contra ellas.

Las funciones de la laringe son:

- Respiratoria

- Deglutoria: se eleva la laringe y el bolo alimenticio pasa hacia el esófago.

- Protectora: se cierra la epiglotis evitando el paso de sustancias a la tráquea.

- Tusígena y expectorante (función protectora)

- Fonética

La tos, de acción voluntaria o involuntaria, es un mecanismo donde se expulsa de

manera violenta el aire contenido en los pulmones. Tiene por finalidad mantener

despejadas las vías respiratorias. No obstante, es un signo de enfermedad del

sistema respiratorio (faringitis, laringitis, bronquitis, neumonía, gripe, tuberculosis,

etc.) y de causas extra-respiratorias (trastornos cardíacos, tumores de esófago,

etc.).

El mecanismo de la tos se inicia con una inspiración profunda y cierre de la glotis

(porción más estrecha de la luz laríngea). Se producen contracciones de los

músculos torácicos, hecho que provoca aumento de presión dentro de los

pulmones respecto de la atmósfera. La glotis se abre de repente y se produce un

típico sonido a raíz de la brusca salida de aire.

La expectoración es el desprendimiento y expulsión, a través de la tos, de las

flemas y secreciones que se depositan en las vías respiratorias. El color del

contenido expectorado resulta ser de importancia clínica. Cuando es blanquecino

es de tipo mucoso, verde amarillento mucopurulento, verdoso purulento y rojizo

implica expectoración hemorrágica.

TRÁQUEA

Es un órgano con forma de tubo, de estructura cartilaginosa, que comunica la

laringe con los bronquios. Está formada por numerosos anillos de cartílago

conectados entre sí por fibras musculares y tejido conectivo. La función de los

anillos es reforzar a la tráquea para evitar que se colapse durante la respiración-

Las medidas aproximadas en humanos son de 10-11 centímetros de longitud y 2 a

2,5 centímetros de diámetro. La tráquea posee unos 20-22 cartílagos con forma de

herradura. La mitad de los anillos se ubican a la altura del cuello, mientras que la

otra mitad se aloja en la cavidad torácica, a la altura del esternón. La tráquea se

bifurca cerca del corazón, dando lugar a dos bronquios primarios.

La forma tubular de la tráquea no es cilíndrica, ya que sufre un aplanamiento

en su parte dorsal donde toma contacto con el esófago.

La tráquea está tapizada por una mucosa con epitelio cilíndrico y ciliado que

segrega mucus. El moco ayuda a limpiar las vías del sistema, gracias al

movimiento que los cilios ejercen hacia la faringe. El moco procedente de la

tráquea y de las cavidades nasales llega a la faringe y es expectorado o deglutido.

En la siguiente presentación puede observarse una endoscopía de laringe y

tráquea.

BRONQUIOS

Son dos estructuras de forma tubular y consistencia fibrocartilaginosa, que se

forman tras la bifurcación de la tráquea. Igual que la tráquea, los bronquios tienen

una capa muscular y una mucosa revestida por epitelio cilíndrico ciliado. El

bronquio derecho mide 2-3 cm y tiene entre 6 y 8 cartílagos. El bronquio izquierdo

mide de 3 a 5 cm y posee entre 10 y 12 cartílagos.

Los bronquios penetran en cada pulmón y van reduciendo su diámetro. A medida

que progresan van perdiendo los cartílagos, se adelgaza la capa muscular y se

forman finos bronquios secundarios y terciarios. La función de los bronquios es

conducir el aire inspirado de la tráquea hacia los alvéolos pulmonares.

BRONQUIOLOS

Son pequeñas estructuras tubulares producto de la división de los bronquios. Se

ubican en la parte media de cada pulmón y carecen de cartílagos. Los bronquiolos

están formados por una delgada pared de músculo liso y células epiteliales

cúbicas sin cilios. Penetran en los lobulillos del pulmón donde se dividen en

bronquiolos terminales y bronquiolos respiratorios.

Estructura de los bronquios y bronquiolos

ALVÉOLOS PULMONARES

Los bronquiolos respiratorios se continúan con los conductos alveolares y estos

con los sacos alveolares. Los sacos alveolares contienen muchas estructuras

diminutas con forma de saco llamadas alvéolos pulmonares. El bronquiolo

respiratorio, el conducto alveolar, el saco alveolar y los alvéolos constituyen la

unidad respiratoria.

Esquema de la unidad respiratoria

En los alvéolos del pulmón se lleva a cabo el intercambio de oxígeno y de dióxido

de carbono, proceso que se denomina hematosis. La pared de los alvéolos se

reduce a una muy delgada membrana de 4 micras de grosor. Uno de sus lados

contacta con el aire que llega de los bronquiolos. El otro lado se relaciona con la

red capilar, donde los glóbulos rojos realizan la hematosis.

Pared del alvéolo pulmonar

Dentro de los alvéolos existe un tipo de células que elaboran una sustancia que

recubre el epitelio en su parte interna. Dicha sustancia es el surfactante, cuya

misión es evitar que el alvéolo se colapse luego de una espiración. El surfactante

está compuesto por un 90% de fosfolípidos y 10% de proteínas.

PULMONES

Órganos huecos, situados dentro de la cavidad torácica, a ambos lados del

corazón y protegidos por las costillas. Posee tres caras: costal, mediastínica y

diafragmática.

Proyección del mediastino

Dentro del mediastino se ubican: el corazón, el esófago, la tráquea, los bronquios,

la aorta y las venas cavas, la arteria y las venas pulmonares y otros vasos y

estructuras nerviosas.

Los pulmones están llenos de aire, y su estructura es elástica y esponjosa. Están

rodeados por la pleura, que es una cubierta de tejido conectivo que evita el roce

de los pulmones con la cara interna de la cavidad torácica, suavizando así los

movimientos. La pleura tiene dos capas (parietal y visceral) y entre ambas se

encuentra el líquido pleural, de acción lubricante.

-Pulmón derecho: es algo mayor que el izquierdo y pesa alrededor de 600 gramos.

Presenta tres lóbulos: superior, medio e inferior, separados por cisuras.

-Pulmón izquierdo: pesa cerca de 500 gramos y tiene dos lóbulos, uno superior y

otro inferior.

Cada pulmón contiene alrededor de 300 millones de alvéolos. La principal función

de los pulmones es establecer el intercambio gaseoso con la sangre. Es por esa

razón que los alvéolos están en estrecho contacto con los capilares. Además,

actúan como un filtro externo ante la contaminación del aire, mediante sus células

mucociliares y macrófagos alveolares.

Lóbulos pulmonares

CIRCULACIÓN PULMONAR

Los pulmones son órganos que reciben dos tipos de irrigación sanguínea.

- Recibe sangre de las arterias pulmonares que parten del ventrículo derecho

(circulación menor) para su oxigenación.

- Es irrigado con sangre oxigenada por las arterias bronquiales, procedentes

de la arteria aorta (circulación mayor).

Las principales funciones del sistema respiratorio son:

- Realizar el intercambio gaseoso entre los alvéolos y la sangre

- Acondicionar el aire que arriba a los pulmones

- Regular el pH de la sangre

- Actuar como vía de eliminación de distintas sustancias

- Permitir la fonación

MECÁNICA RESPIRATORIA

El intercambio de oxígeno y de dióxido de carbono (hematosis) tiene lugar entre

los alvéolos y los capilares del pulmón a través de la membrana alveolo capilar,

que es semipermeable. Con la inspiración, el aire ingresa a los pulmones porque

la presión dentro de ellos es menor a la presión atmosférica.

Inspiración

- Se contraen el diafragma, los músculos intercostales externos, los serratos

anteriores y los pectorales. La cavidad torácica se expande. Los pulmones

se dilatan al entrar aire oxigenado. Tras la inspiración, el oxígeno llega a los

alvéolos y pasa a los capilares arteriales.

Espiración

- Intervienen los músculos intercostales internos, los oblicuos abdominales y

el recto abdominal. El diafragma, los músculos pectorales y los intercostales

externos se relajan. La cavidad torácica se reduce en volumen. Los

pulmones se contraen al salir aire desoxigenado. Con la espiración el aire

sale de los pulmones porque la presión en los alvéolos es mayor que la

atmosférica.

La inspiración es un proceso activo, ya que necesita del trabajo muscular. Antes

de cada inspiración, la presión intrapulmonar es casi igual a la existente en la

atmósfera. La espiración es un fenómeno pasivo, que solo depende de la

elasticidad de los pulmones. Antes de cada espiración, la presión intrapulmonar es

mayor a la atmosférica.

HEMATOSIS

Es el proceso por el cual el oxígeno del aire inspirado pasa a la sangre y se

intercambia con el dióxido de carbono que es impulsado de la sangre a los

alvéolos para ser eliminado con la espiración al exterior. La hematosis se rige

cumpliendo con la ley de los gases, ya que la difusión se produce desde un lugar

de mayor a otro de menor concentración. La hematosis se produce a nivel de los

alvéolos (respiración externa) y de las células de todos los tejidos (respiración

interna o celular).

El aire inspirado, con alta carga de oxígeno, atraviesa por difusión simple la

membrana alveolocapilar y llega a la sangre, que tiene menos concentración. El

pasaje de oxígeno desde los alvéolos a los capilares arteriales es favorecido por la

presencia de la hemoglobina presente en los glóbulos rojos. Cuando la sangre

abandona los pulmones transporta el 97% de oxígeno en forma de

oxihemoglobina, quedando un 3% disuelto en el plasma. Una molécula de

hemoglobina se une a cuatro de oxígeno en forma reversible.

El dióxido de carbono que proviene de los desechos celulares es volcado a la

sangre, que tiene menos concentración, y captado por los glóbulos rojos. Una

parte se transforma en ácido carbónico, que rápidamente se ioniza formando

bicarbonato y protones. El resto es llevado hacia los pulmones en forma de

carbohemoglobina. La sangre que llega a los pulmones tiene más concentración

de dióxido de carbono que la existente en el aire inspirado, razón por la cual pasa

a los alvéolos y es eliminado del organismo con la espiración.

BOSTEZO

Es un acto no controlado donde ingresa aire por la boca hacia los pulmones a

través de una amplia separación de los huesos maxilares, seguida de la

eliminación de una cantidad algo menor de aire por la misma vía con cierre de la

cavidad bucal. En general, se acompaña de un leve lagrimeo. Duran alrededor de

tres segundos y suelen ser contagiosos entre humanos.

Las causas del bostezo no son aún del todo claras. Entre las numerosas hipótesis

se cree que sirve para regular la temperatura del cuerpo, como también señalar

determinados comportamientos anímicos en especies animales gregarias, donde

el bostezo indicaría cansancio al grupo familiar, sincronizando así los patrones del

sueño. En general, se acepta que el bostezo es un indicador de aburrimiento,

agotamiento, estrés y rechazo.

ESTORNUDO

Es un acto reflejo debido a numerosos factores que provocan irritación de la

mucosa nasal. El estornudo se inicia con una inspiración manifiesta seguida por

una violenta y sonora expulsión de aire de los pulmones. Se acompaña con un

movimiento hacia delante de la cabeza. Dentro de los factores que desencadenan

la necesidad de estornudar están los estados alérgicos, los ambientes con mucho

polvo, el polen de las flores, el pelo de algunos animales, los productos tóxicos

como el amoníaco y determinadas enfermedades infecciosas como los resfríos y

los estados gripales.

FRECUENCIA RESPIRATORIA

Es la cantidad de veces por minuto que se realiza un ciclo respiratorio, es decir,

una inspiración seguida de una espiración. Durante el reposo los humanos tienen

una frecuencia respiratoria de 12 a 18 ciclos por minuto, valor que depende de la

edad y del estado físico.

VOLÚMENES RESPIRATORIOS

- Volumen corriente: es la cantidad de aire que ingresa y egresa en cada

movimiento respiratorio. En una persona adulta equivale a medio litro.

- Volumen de reserva espiratorio: luego de una espiración normal, es la

cantidad de aire que se puede eliminar tras una espiración forzada. En

humanos es aproximadamente 2 litros.

- Volumen residual: cantidad de aire que queda en los pulmones luego de

una espiración forzada. En una persona adulta equivale a un litro.

- Volumen de reserva inspiratorio: luego de una inspiración normal, cantidad

de aire que puede ingresar a los pulmones tras una inspiración forzada. El

valor promedio es de 2 litros.

RESPIRACIÓN FETAL

El intercambio de oxígeno y de dióxido de carbono entre la sangre fetal y la sangre

materna se realiza a través de la placenta. Los gases se movilizan por difusión

simple desde un lugar de mayor concentración a otro de menor concentración (ley

de gases). La placenta controla las presiones parciales de los gases en la sangre

del feto, para impedir que el centro respiratorio del mismo se estimule ante la

carencia o aumento de alguno de ellos.

RESPIRACIÓN DEL RECIÉN NACIDO

A medida que la gestación avanza disminuye la actividad de la placenta, con lo

cual el aporte de oxígeno se reduce paulatinamente hasta cesar por completo al

momento del nacimiento. En ese instante aumenta la presión parcial de dióxido de

carbono, con lo cual se estimula por primera vez el centro respiratorio del neonato

que responde con una inspiración. Los pulmones se insuflan, se dilata el tórax y se

crea una presión negativa intrapleural que irá en aumento al desarrollarse la

cavidad torácica, hecho que sucede más rápido que el propio crecimiento de los

pulmones.

A los siete meses de gestación, el sistema respiratorio del feto posee todas las

estructuras necesarias capaces de iniciar la respiración ante un eventual parto

prematuro.

3.- PATOGENIA

La tuberculosis constituye un paradigma de la interacción de un agente exógeno y

la respuesta inmunitaria del huésped. La Organizacion Mundial de la Salud estima

2.000 millones de infectados por el M. tuberculosis y 8 millones de nuevos

infectados cada año, venciendo la batalla en la mayoría de las ocasiones. Sin

embargo, mueren casi 2 millones de personas al año por causa de esta

enfermedad.

Infección tuberculosa latente: la infección por M. tuberculosis suele realizarse por

vía aérea. De esta manera, el bacilo es fagocitado por los macrófagos alveolares.

En un 30% de los casos, estos macrófagos son incapaces de destruirlo. Entonces

se genera la infección, que se caracteriza por el crecimiento en el interior del

fagosoma de los macrófagos infectados. Ello es debido a que el bacilo es capaz

de frenar la unión fago-lisosoma. Histopatológicamente, en el foco de infección se

genera un granuloma, que se caracteriza por la presencia de tejido necrótico

intragranulomatoso y que se estructura finalmente con la adquisición de la

inmunidad. Con la inmunidad, los macrófagos infectados pueden activarse y

destruir el bacilo, de manera que se controla la concentración de este.

Entonces empieza la infección latente, caracterizada por la presencia de respuesta

inmune específica, control de la concentración bacilar, pero con la presencia de

bacilos latentes (en estado estacionario) en el tejido necrótico. A medida que los

macrófagos van drenando este tejido, los bacilos latentes se confunden con esta

necrosis y son drenados hacia el espacio alveolar, dónde pueden reactivar su

crecimiento de nuevo. De esta manera se mantiene la infección durante años.

Clínicamente, la Infección tuberculosa latente no genera síntomas. Su diagnóstico

se basa actualmente en el test cutáneo de Mantoux. Los individuos con esta

infección no pueden infectar a nadie. Sin embargo, en un 10% de los casos, el

control de la concentración bacilar se pierde, se reanuda el crecimiento y se puede

generar una tuberculosis activa, o enfermedad tuberculosa propiamente. Es por

ello que debe tratarse, sobre todo aquellos pacientes recientemente infectados.

Lamentablemente, el tratamiento representa la administración de isoniazida

durante 9 meses, hecho que dificulta su seguimiento.

4.- DEFINICION

La Tuberculosis (TBC) es una enfermedad infecciosa crónica pulmonar y

extrapulmonar, adquirida mediante inhalación en la estructura alveolar del pulmón

de núcleos de gotitas secas que contienen el bacilo de la TBC (micobacterium

tuberculosis); se caracteriza por períodos de infección temprana (a menudo

asintomática), latencia y potencial de recurrencia de la enfermedad posprimaria.

El nombre tuberculosis proviene de la palabra tubérculo. Estos son pequeños

tumores duros que se forman cuando el sistema inmune constituye una pared

alrededor de la bacteria de la TBC.

El micobacterium es una micobacteria de forma bacilar. Son aerobias y se tiñen

con dificultad, pero una vez teñidas resisten la decoloración por los ácidos o por el

alcohol y son por lo tanto, llamadas bacilos “acidorresistentes”. Los bacilos

tuberculosos son resistentes a la desecación.

5.- EPIDEMIOLOGIA

5.1.-SEGÚN OMS

Aunque se desconoce su magnitud, se estima que la tuberculosis infantil

representa entre un 9,6% y un 11% de todos los nuevos casos y se concentra

mayoritariamente en países con alta carga de morbilidad. Entre los muchos

factores que hacen difícil estimar la carga de tuberculosis en la población infantil,

cabe citar los siguientes: la dificultad de pronunciar un diagnóstico definitivo, la

presencia de enfermedad extrapulmonar (lo que hace necesario consultar a un

especialista) y la escasa prioridad que representa en materia de salud pública (la

tuberculosis infantil rara vez se manifiesta en forma bacilífera).

Los niños pueden sufrir tuberculosis a cualquier edad, pero la horquilla más

frecuente es entre 1 y 4 años. Las notificaciones de casos dependen de la

intensidad de la epidemia, la estructura de edades de la población, los

instrumentos de diagnósticos disponibles y la medida en que se practique

sistemáticamente la localización de contactos.

La estrategia Alto a la Tuberculosis, que se basa en la estrategia DOTS concebida

por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Unión Internacional contra la

Tuberculosis y Enfermedades Respiratorias (la Unión), tiene un papel decisivo a la

hora de reducir la carga mundial de morbilidad y, con ello, de proteger a los niños

de la infección y la enfermedad. El tratamiento de niños con tuberculosis debería

ajustarse a la línea marcadas en la estrategia Alto a la Tuberculosis, teniendo

siempre en cuenta la epidemiología y manifestaciones clínicas particulares que

presenta la tuberculosis infantil.

El Grupo de trabajo sobre expansión de la DOTS cuenta con un subgrupo sobre la

tuberculosis infantil, establecido en 2003 con el fin de promover la investigación, la

elaboración de políticas, la definición y aplicación de directrices, la movilización de

recursos humanos y económicos y la colaboración con asociados que trabajen

sobre temas conexos (salud materno infantil, inmunización y VIH, por ejemplo)

para alcanzar el objetivo de reducir las tasas de mortalidad y morbilidad de la

tuberculosis infantil.

5.2.- SEGÚN MINSA

La Tuberculosis (TB) del niño tiene, con respecto a la del adulto, claras diferencias

en el comportamiento epidemiológico, en la presentación clínica y en la

rentabilidad de los métodos diagnósticos.

Esto es especialmente marcado en los niños menores de 5 años. Tan sólo el

tratamiento es similar. Sin embargo es importante considerar que el niño debe ser

manejado en un nivel superior de la Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y

Control de la Tuberculosis, preferentemente en aquellos lugares donde exista

Pediatra.

Tratándose casi siempre de TB con baciloscopía negativa, es decir no se

encuentra el microbio causante de la enfermedad Bacilo de Koch en el examen de

flema, se asume que su contagiosidad es muy escasa. Sin embargo, siempre es

reflejo de una transmisión reciente.

Cuando se detecta un caso de Tuberculosis es importantísimo realizar el

CONTROL DE CONTACTOS, especialmente el de los menores de 15 años.

Se evidencia con frecuencia que niños pequeños (específicamente menores de

cinco años) son vulnerables a desarrollar formas graves de Tuberculosis,

conocidas como Meningoencefalitis Tuberculosis (MEC TB) aquella que afecta el

sistema nervioso central o la Tuberculosis Milliar.

La dificultad para la obtención mediante exámenes esputo, el germen causante de

la enfermedad tuberculosa en el niño, hace que su diagnóstico considere además

otros criterios, que son conocidos como CRITERIOS DE STEGEN y TOLEDO,

teniendo así el criterio EPIDEMIOLÓGICO es decir el antecedente de una persona

enferma con Tuberculosis en la familia; porque recordemos que "DETRÁS DE UN

NIÑO CON TUBERCULOSIS HAY SIEMPRE UN ADULTO CON

TUBERCULOSIS", el criterio RADIOLOGICO, a través de una radiografía de tórax

que sugiera al médico tratante la posibilidad de la enfermedad, el criterio CLINICO,

que muchas veces no aporta mayor información pues los síntomas de la

tuberculosis son INESPECÍFICOS en los niños, generalmente el niño no tose y

suele lucir sano de allí la importancia de una adecuada evaluación para el

descarte de la enfermedad el criterio INMUNOLOGICO evaluado a través del PPD

preparado biológico que se inocula en el antebrazo del niño y cuya reacción nos

permite determinar si el niño ha sido infectado con el microbio de la tuberculosis y

finalmente el critero BACTERIOLÓGICO cuando se confirma la enfermedad por el

hallazgo del bacilo de Koch. Todos estos criterios nos proporcionan un puntaje

que permiten al médico tratante hacer el DIAGNOSTICO DE TUBERCULOSIS EN

EL NIÑO.

El niño por encima de los 5-7 años ya reproduce formas de TB del adulto.

Recordemos no en vano, los niños de ahora son el futuro de todos los países.

6.- FISIOPATOLOGIA

La tuberculosis es una enfermedad grave causada por bacterias "activas".

Si las defensas del cuerpo están débiles, es posible enfermarse de tuberculosis

inmediatamente después de que las bacterias entren en el cuerpo. También es

posible que si las defensas del cuerpo están débiles, las bacterias inactivas se

reactiven aun después de muchos años y se produzca la enfermedad. Esto puede

ocurrir debido a la edad, a una enfermedad grave, al abuso de drogas o alcohol, o

a la infección del VIH. Cuando las defensas del cuerpo están débiles y las

bacterias inactivas de la tuberculosis se reactivan, las bacterias entonces pueden

salirse de las paredes, comenzar a multiplicarse y dañar los pulmones u otros

órganos. Los síntomas de la enfermedad varían según el tejido afectado.

La tuberculosis extrapulmonar puede afectar meninges, vasos sanguíneos,

riñones huesos articulaciones, laringe, piel, intestinos, nódulos linfáticos, peritoneo

u ojos es mucho menos común que la tuberculosis pulmonar.

La enfermedad se presenta con mayor frecuencia en los ancianos y en los

individuos con enfermedades crónicas o debilitantes. Aunque la reactivación

puede ocurrir en cualquiera de las lesiones focales, es más frecuente en la de los

lóbulos superiores o del vértice de los lóbulos inferiores de los pulmones, donde se

forman abscesos y cavidades tuberculosas.

La enfermedad reactivada no tratada tiene un curso variable, con muchas

exacerbaciones y remisiones. Son comunes las complicaciones producidas por la

excesiva cavitación.

7.- TIPOS

De acuerdo al lugar donde se origina puede ser:

1. Tuberculosis Pulmonar: Es la forma más frecuente de tuberculosis, se

contagia a través del aire.

2. Tuberculosis extrapulmonar: Depende del sistema afectado. El inicio de

los síntomas suele ser insidioso, como ocurre en el comienzo de la TBC

Pulmunar. Ambas por lo general tienen el siguiente ciclo de desarrollo.

3. Primoinfección tuberculosa: En el individuo no antes infectado, la puerta

del bacilo puede ser pulmonar, digestiva o cutánea. La pulmonar es la que

tiene mayor importancia. Las lesiones se localizan, en una primera fase, en

los lóbulos inferiores por su mayor ventilación y más fácil acceso de las

gotas inhaladas. Como no hay reacción del huésped, la infección puede

progresar sin impedimentos, alcanza los ganglios regionales hiliares y aun

la corriente sanguínea. Después de varias semanas aparece la inmunidad y

con ella, la reacción del parénquima con un granuloma de células

epitelioides (tubérculo) y necrosis (caseo), con adenitis regional.

Habitualmente en este punto, la lesión cura por una combinación de

resolución, fibrosis y calcificación.

4. Diseminación silenciosa: Así llamada porque cursa clínicamente con

escasa fiebre y síntomas irrelevantes. Los bacilos llegan a la circulación

sanguínea e invaden el organismo anidando en aquellos órganos con alta

PO2(vértices pulmonares con alto índice de ventilación/, el riñón y las

epífisis de crecimiento de los huesos)

5. Infección latente: si no existen factores extrínsecos energizantes o

modificación del curso de la alergia, las lecciones establecidas

precedentemente curan. El individuo recobra su salud pero es portador de

lesiones que pueden hacerse clínicamente extensibles. Si existen factores

desencadenantes de la enfermedad, ésta se desarrolla como enfermedad

tuberculosa activa.

8.- CAUSAS

Modos de transmisión: Cualquier persona puede verse afectada por esta

infección, la enfermedad se propaga a través del aire mediante pequeñas gotitas

de secreciones de la tos o estornudos de personas infectadas de micobacterium

tuberculosis.

- Para contagiarse de la tuberculosis debe de haber un contacto frecuente,

familiar o una convivencia con personas infectadas. Es muy raro

contagiarse de forma casual por un contacto esporádico en la calle. Las

bacterias de la tuberculosis se transmiten a través del aire.

- Es por esto que la TBC en los pulmones o en la garganta puede ser

contagiosa. Estando la bacteria en los pulmones pueden desde allí, usar la

sangre para desplazarse a otras partes del cuerpo como los riñones, la

columna dorsal y el cerebro. Este tipo de tuberculosis extra pulmonar, no es

contagiosa.

- Una vez que la bacteria se introduce en el pulmón se forma un granuloma

que es la infección primaria de la tuberculosis, este proceso no produce

síntomas y en el 95% de los casos se recupera solo sin más problema. La

bacteria de la tuberculosis pasa así a una fase de inactividad encerrada en

un granuloma. Si por cualquier causa (otras infecciones, SIDA, cáncer,

estrés, entre otras.) las defensas del cuerpo se debilitan las bacterias se

reactivan y se produce la enfermedad.

- No es común contagiarse porque alguien tosa o en un restaurante, ni se

transmite por el uso de platos, vasos, sábanas o colchones utilizados por

personas infectadas.

Efectos secundarios del tratamiento

- La medicina para la TBC es relativamente segura. De vez en cuando, los

medicamentos pueden crear efectos secundarios. Algunos de estos efectos

son problemas menores. Otros son más serios. Si experimenta un efecto

secundario grave, llame a su médico o enfermera de inmediato. Es posible

que le pidan que deje de tomar la medicina o que vuelva a la clínica para

realizarse exámenes. Los efectos secundarios graves aparecen a

continuación.

- Si experimenta algunos de estos síntomas, llame a su médico o enfermera

de inmediato: falta de apetito, náusea, vómito, Ojos o piel amarillos, fiebre

por 3 días o más, dolor abdominal, cosquilleo en los dedos de los pies y las

manos Comezón en la piel Sangrado fácil, Dolor en las articulaciones,

Mareos, Cosquilleo o adormecimiento alrededor de la boca, Magulladuras o

moretones por lesiones pequeñas, visión borrosa o diferente zumbido en

los oídos, dificultad al oír.

9.- CUADRO CLÍNICO

Si aparecen, se limitan a una tos mínima y una fiebre leve

- Fatiga

- Pérdida involuntaria de peso

- Tos sanguinolenta

- Fiebre y sudoración nocturna

- Tos que produce flema

Los síntomas adicionales que pueden estar asociados con la enfermedad son:

- Sibilancias

- Sudoración excesiva, especialmente en la noche

- Dolor en el pecho

- Dificultad respiratoria

10.- DIAGNÓSTICO

La TBC activa se diagnostica por la detección de Mycobacterium tuberculosis en

cualquier muestra del tracto respiratorio (TBC pulmonar) o fuera de él (TBC

extrapulmonar). Aunque algunos métodos más modernos (diagnóstico molecular)

han sido desarrollados, la visión microscópica de bacilos ácido-alcohol resistentes

(BAAR) y el cultivo en medio Löwenstein-Jensen siguen siendo el gold standar del

diagnóstico de la TBC., especialmente en países con bajos recursos sanitarios. La

microscopia de BAAR es rápida y barata y un método muy eficiente para detectar

pacientes contagiosos. El uso de cultivo en la TBC se realiza cuando hay poca

carga bacteriana (mayor sensibilidad), para la identificación de la cepa y para el

estudio de sensibilidades a los distintos tratamientos. Tanto la microscopia como

el cultivo pueden usarse para monitorizar el tratamiento.

Criterio Clínico

La tos prolongada no es el único síntoma de tuberculosis. Muchas veces el mal

presenta inespecíficos, como disminución del apetito, perdida de peso, fiebre,

decaimiento y sudoración nocturna.

Debido al alto riesgo que conlleva una infección meníngea, se deberá interrogar

sobre irritabilidad, somnolencia y cambio de conducta.

Como el compromiso ganglionar es una manifestación frecuente en los niños, no

deberá olvidarse la búsqueda de adenopatías.

Además se considerara las diarreas y la distensión abdominal inexplicables, la

hematuria y las deformaciones en la columna vertebral como signo de probable

tuberculosis.

Criterio Radiológico

Esencial en el diagnóstico de la enfermedad. Las lesiones típicas Es radiológicas

son apicales, en segmentos posteriores y generalmente formando cavidades.

En la primoinfección tuberculosa, es típica la aparición de un infiltrado en las

regiones medias del pulmón, por ser éstas las mejor ventiladas. Es posible ver un

ensanchamiento hiliar y mediastínico por agrandamiento de los ganglios. Las

lesiones primarias curadas pueden dejar un nódulo periférico calcificado, que,

junto con un ganglio hiliar calcificado es lo que se conoce clásicamente como

Complejo de Ghon.

En la tuberculosis de reactivación, la imagen radiológica más frecuente es la

aparición de un infiltrado en los segmentos apicales de los lóbulos superiores, y en

los segmentos superiores de los lóbulos inferiores. Además del infiltrado, puede

aparecer cavitación. A veces, la imagen es más clara en una proyección lordótica,

que facilita la visión de imágenes que pueden estar ocultas por la confluencia de

las primeras costillas y la clavícula. Cuando existe diseminación broncógen

Criterio, se puede observar un imagen más extensa, con patrón destructivo.

Criterio Bacteriológico

Visión directa en esputo del bacilo de tuberculosis, con técnicas de tinción para

bacilos ácido-alcohol resistentes (Ziehl-Neelsen) o auramina.

Los informes de las baciloscopias de muestras respiratorias deben incluir una

cuantificación para orientar al clínico sobre la respuesta al tratamiento: en cruces

(+, ++ o +++), o en BAAR/100 campos de inmersión.

Criterio Inmunológico

El Derivado Protéico Purificado (PPD) permite detectar la infección tuberculosa.

El PPD es una sustancia biológica, razón por la cual de be ser conservada en

envase oscuro y a una temperatura de +2 a +8 ºC.

La aplicación de PPD se aplica en un área de la piel en la unión de los dos tercios

y superior de la cara dorsal del antebrazo izquierdo. No siempre es en esta zona,

puede ser en cualquier parte del cuerpo. La dosis exacta que deberá administrarse

es de 0,10ml. Deberá tenerse especial cuidado en colocar el bisel de la aguja en

línea perpendicular con la graduación de la jeringa, a fin de garantizar la aplicación

de 0,10ml de PPD.

Luego se deberá inyectar 0,10ml de PPD por ví intradérmica, produciendo una

pápula cutánea de 5-6 mm de diámetro. La lectura de PPD se deberá realizar

después de 48-72 horas de aplicado. Al producirse la reacción se observará en un

área de enrojecimiento (eritema) y un área de induración (pápula) de la piel. Luego

se procede a medir el diámetro de la induración.

Un PPD mayor de 10mm obliga a buscar enfermedad tuberculosa.

El resultado deberá informarse en milímetros (mm). El médico tratante interpretará

el resultado de acuerdo a las características clínicas, epidemiológicas y

nutricionales.

Otros Exámenes

- Toracocentesis

- TC de tórax

- Prueba de sangre con interferón gamma, como la prueba QFT-Gold

- Biopsia del tejido afectado (poco común)

10.- TRATAMIENTO

10.1.- FARMACOLOGICO

Tratamiento de esquema uno

Esta indicado para:

- Pacientes nuevos con tuberculosis pulmonar con confirmación bacteriológica.

- Pacientes nuevos con tuberculosis extrapulmonar con confirmación

bacteriológica.

- Pacientes nuevos con tuberculosis extrapulmonar de gran severidad con mal

pronóstico.

TRATAMIENTO DEL ESQUEMA UNO

Duración 6 meses (82 dosis)

FASE DURACION FRECUENCIA

MEDICAMENTO Y

DOSIS  

1ra 2 meses

Diario, excepto domingos y

feriados

Rifampicina 300 mg. 2cáp.

Isoniacida 100mg. 3 tab.

Pirazinamida 500mg 3 tab.

Etambutol 400mg 3 tab.

2da 4 meses Dos veces por semana Rifampicina 300mg. 2 cap.

Isoniacida 100mg. 8 tab.

Tratamiento del esquema dos

Esta indicado para:

- Pacientes pulmonares o extrapulmonares antes tratados (recaídas y abandonos

recuperados).

TRATAMIENTO DEL ESQUEMA DOS

Duración 8 meses (115 dosis)

FASE DURACION FRECUENCIA

MEDICAMENTO Y

DOSIS

1ra 2 meses Diario. Excepto domingos y

feriados

Rifampicina 300 mg.

2cáp.

Isoniacida 100mg. 3 tab.

Pirazinamida 500mg 3

tab.

Etambutol 400mg 3 tab.

Estreptomicina 1gr.

1 mesDiario, excepto domingos y

feriados

Rifampicina 300 mg.

2cáp.

Isoniacida 100mg . 3 tab.

Pirazinamida 500mg 3

tab.

Etambutol 400mg 3 tab.

2da 5 meses Dos veces por semana

Rifampicina 300mg . 2

cap.

Isoniacida 100mg . 8 tab.

Tratamiento del esquema tres

Esta indicado para:

- Pacientes nuevos con tuberculosis pulmonar con bacteriología negativa.

- Pacientes nuevos con tuberculosis extrapulmonar de buen pronóstico

TRATAMIENTO DEL ESQUEMA TRES

Duración 5 meses (74 dosis)

FASE DURACION FRECUENCIA

MEDICAMENTO Y

DOSIS

1ra

2 mesesDiario, excepto domingos y

feriados

Rifampicina 300 mg.

2cáp.

Isoniacida 100mg . 3 tab.

Pirazinamida 500mg 3

tab.

2da 3 meses Dos veces por semana

Rifampicina 300mg. 2

cap.

Isoniacida 100mg. 8 tab.

Esquema de retratamiento estandarizado

Esta indicado para:

- Pacientes con tuberculosis pulmonar bacteriológicamente positiva que han

ingresado como nuevos en condiciones de tratamiento regular y supervisado y

tienen cultivo positivo como confirmación del fracaso.

- Pacientes con tuberculosis pulmonar bacteriológicamente positivo que han

ingresado como recaídas o abandonos recuperados, fracasan al esquema dos en

condiciones de tratamiento regular y supervisado y tienen cultivo positivo como

confirmación del fracaso.

ESQUEMA DE RETRATAMIENTO ESTANDARIZADO

Duración 18 meses (450 dosis)

FASE DURACION FRECUENCIA MEDICAMENTO Y DOSIS

1ra 4 mesesDiario, excepto domingos y

feriados

Kanamicina 1gr. Ampolla

Ciprofloxacino 500mg 2

comp.

Etionamida 250 mg 3 Tab.

Pirazinamida 500 mg 3

tab.

Etambutol 400 mg 3 tab.

2da 14 mesesDiario, excepto domingos y

feriados

Ciprofloxacino 500mg 2

comp.

Etionamida 250 mg 3 Tab.

Pirazinamida 500 mg 3

tab.

Etambutol 400 mg 3 tab.

Retratamiento individualzado para tuberculosis multidrogorresistente

Esta indicado para:

- Pacientes que fracasan al retratamiento estandarizado.

- Pacientes que recaen luego de haber recibido exitosamente un retratamiento

estandarizado.

10.2.- QUIRÚRGICO DE LA TUBERCULOSIS

Se realizaron diversas técnicas, todas ellas basadas en la colapsoterapia, que

consistía en hacer colapsar el pulmón para que permaneciera en reposo y así

curara la enfermedad.

Procedimientos:

- Condrotomía de primera costilla

- Toracoplastias (amputación de un número de costillas para conseguir el

colapso)

- Resecciones pulmonares

- Frenicectomía (sección del nervio frénico para paralizar el diafragma)

- Escalenotomía (sección del músculo escaleno)

- Pneumolisis extrapleural

- Neumotórax terapéutico: quizá el procedimiento quirúrgico más

frecuentemente realizado

11.- PREVENCIÓN

Se previene mediante una vida sana e higiénica, identificando

oportunamente a los enfermos y asegurar su curación para no contagiar a otras

personas y principalmente por medio de la vacunación con vacuna BCG aplicada

a los niños en el primer mes de vida, en el ingreso a la escuela y a los 16 años de

edad.

Vacunación de bcg

En muchos países se usa la vacuna BCG como parte de los programas de control

de la tuberculosis, especialmente en niños. Esta vacuna fue desarrollada en el

Instituto Pasteur, Francia entre los años 1905 y 1921 Sin embargo, las

vacunaciones masivas no comenzaron hasta después de la Segunda Guerra

Mundial . La eficacia en la protección de la BCG en formas graves de tuberculosis

(p.ej: meningitis) en niños menores de 4 años es grande, y está alrededor del

80%; su eficacia en adolescentes y adultos es más variable, estando entre el 0 y el

80%

Es una vacuna terapéutica que se está desarrollando actualmente en la Unidad

de Tuberculosis Experimental de Badalona (Cataluña) para disminuir el

tratamiento de la infección tuberculosa latente de 9 a 1 mes de administración de

isoniacida. Responsables de Archivel Forma y del Hospital Germans Trias i Pujol

de Badalona, conocido popularmente como Can Ruti, lo que ha dado nombre a la

vacuna.

La tuberculosis es una enfermedad que se puede prevenir, incluso en aquellos

que han estado expuestos al contacto con una persona infectada. La prueba

cutánea (PPD) para tuberculosis se utiliza en poblaciones de alto riesgo o en

aquellos que pueden haber estado expuestos a la tuberculosis, como los

trabajadores de la salud.

El resultado positivo de la prueba cutánea indica exposición previa a la

tuberculosis y se deben discutir las indicaciones para la terapia preventiva con un

médico. Las personas expuestas a la tuberculosis se deben examinar la piel

inmediatamente y repetir el examen en una fecha posterior si la prueba inicial fue

negativa.

En aquellos casos en que la enfermedad ha progresado a un nivel activo, el

tratamiento rápido es muy importante para controlar la propagación.

En algunos países con alta incidencia de tuberculosis, se aplica la vacuna BCG,

pero su efectividad aún sigue causando controversia. La BCG no se utiliza en

forma rutinaria en los Estados Unidos. A las personas vacunadas con la BCG se

les puede incluso hacer el examen de piel para tuberculosis y discutir sus

resultados, en caso de ser positivos, con el médico.

Control de contactos

Se denomina contactos a las personas que conviven con el enfermo de

tuberculosis. La actividad de control tiene por objetivo detectar casos e

tuberculosis entre los contactos y prevenir el riesgo de enfermar.

El examen de los contactos de un enfermo TB tiene carácter prioritario porque son

las personas que han estado expuestas al contagio y tiene mayor posibilidad de

haber infectado recientemente y de desarrollar la enfermedad.

Quimioprofilaxis

Es la administración de isoniacida a los contactos de pacientes con TB menores

de 5 años y a pacientes con infección por VIH sin evidencia de tuberculosis. Su

objetivo específico es prevenir y/o disminuir el riesgo de desarrollar la enfermedad

tuberculosa en los infectados. La indicación de la quimioprofilaxis es será

responsabilidad exclusiva del medico tratante del establecimiento de Salud. La

organización y cumplimiento de la quimioprofilaxis estará bajo la responsabilidad

de enfermería.

Educación para la salud

Es un proceso de diálogo, información, reflexión, dirigido al enfermo, su familia y al

población en general orientado a seguir la adopción de una conducta que

disminuya la transmisión de la infección en la comunidad. Por ejemplo, el paciente

deberá cubrirse la boca con un pañuelo al toser para evitar la dispersión de

aerosoles.

Su objetivo es lograr que la población conozca las formas de protegerse y que

actué en concordancia con ellas.

12.- ATENCIÓN DE ENFERMERIA

La atención integral e individualizada dirigida al paciente, su familia y la comunidad

es responsabilidad del licenciado de enfermería de los establecimientos de salud,

y pone el énfasis en la educación control y seguimiento del enfermo con

tuberculosis y sus contactos, con la finalidad de contribuir a la disminución de la

morbimortalidad por tuberculosis.

Entre las actividades del licenciado en enfermería en el seguimiento de casos

están: la entrevista, la visita domiciliaria, la organización y administración del

tratamiento supervisado, la administración de quimioprofilaxis, la referencia, la

contrarreferencia, derivación y transferencia de pacientes.

Entrevista de enfermería

Es una de las actividades de la atención integral e individualizada y debe

realizarse con calidad y calidez a la persona enferma de tuberculosis y su familia,

con fines de educación, control y seguimiento.

a) Primera entrevista

- Establecer una relación cordial con el paciente.

- Identificarse con el paciente y demostrar apoyo para su curación.

- Verifique que el paciente conozca su diagnostico y evaluar el grado de

comprensión acerca de su enfermedad.

- Investigar sobre antecedentes de tratamiento.

- Indagar sobre el tiempo de permanencia del paciente en el lugar y perspectiva de

cambio de domicilio o trabajo, para coordinar su transferencia y decidir junto con él

el lugar más conveniente para recibir en forma oportuna el tratamiento

antituberculoso.

- Brindar educación sobre la enfermedad, el tratamiento que va a recibir en forma

supervisada, los exámenes de control y las posibles reacciones de los

medicamentos, con palabras sencillas y utilizando el rotafolio de escritorio.

- Orientar a la mujer en edad fértil enferma con tuberculosis sobre la importancia

del uso de métodos anticonceptivos para evitar el embarazo durante el

tratamiento.

- Inscribir al paciente en el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes.

- Llenar la tarjeta de control de asistencia y administración de medicamentos.

- Realizar el censo de contactos y citarlos para el examen. Indagar si alguno de los

contactos presenta síntomas respiratorios (tos y expectoración por más e 15 días).

Si la respuesta es positiva, facilitar los envases para la toma de muestra de

esputo.

- En el caso de pacientes con TB, identificado a los niños menores de 5 años para

la administración de quimioprofilaxis como grupo prioritario.

- Informar al paciente sobre la realización de la visita domiciliaria, explicándole en

forma sencilla los motivos.

b) Segunda Entrevista

- Se realiza al terminar la primera fase del tratamiento para controlar la evolución

del paciente, los exámenes y análisis de la tarjeta de tratamiento.

- Informar al paciente sobre la continuación de tratamiento en la fase intermitente y

la importancia de las baciloscopías de seguimiento.

- Reforzar la educación sanitaria preguntando al paciente sobre su enfermedad,

cómo se siente y aclarar posibles dudas. Es importante conocer algunos aspectos

de su vida familiar y social, así como su opinión sobre la atención que recibe en el

establecimiento de salud. Explicarle acerca de la conversión bacteriológica al final

de la primera fase y la importancia de continuar su tratamiento.

- Revisión del cumplimiento del estudio de contactos.

- Interrogar al paciente sobre la aparición de reacciones adversa a los fármacos

antituberculosos (prurito, dermatitis, ictericia, etc.).

c)Tercera Entrevista

- Se realiza al término del tratamiento con la finalidad de recomendar al paciente

que si en caso presenta sintomatología respiratoria, acuda al establecimiento de

salud.

- Educación sanitaria.

Visita domiciliaria

- Verificar el número de contactos censados a fin de facilitar su control y detectar

nuevos casos de tuberculosis. Esta actividad consiste en acudir al domicilio del

enfermo de tuberculosis con la finalidad de educar al paciente y su familia. Deberá

efectuarse dentro de las 48 horas de realizado el diagnóstico.

- Verificar que el domicilio del paciente se encuentre dentro del ámbito

jurisdiccional del establecimiento de salud.

- Educación al paciente y su familia sobre la importancia del tratamiento

supervisado

- Educación sanitaria al grupo familiar, orientando a la familia sobre las medidas

de preventivas y de control de la tuberculosis y solicitar su participación en el

cuidado del enfermo con tuberculosis

- Recolectar muestras de esputo en caso de encontrar sintomáticos respiratorios

entre los contactos y recomendarles acudir al centro de salud.

- Recuperar al paciente que no asiste al tratamiento (dentro de las 24 horas).

Organización y administración del tratamiento

El licenciado enfermería del establecimiento de salud es responsable de garantizar

la correcta administración de tratamiento antituberculoso.

El tratamiento es estrictamente supervisado y ambulatorio. El personal de

enfermería se asegurara de que el paciente ingiera los medicamentos en una sola

toma al día en todos los servicios de salud (puestos de salud, centros de salud y

hospitales).

La adhesión del enfermo al tratamiento depende en gran parte de la relación

establecida entre el paciente, el personal de enfermería que lo administra y el

establecimiento de salud.

Uso del tarjetero

En todos los establecimientos de salud donde se atiendan como mínimo 24

pacientes por año (2 por mes), debe implementarse un sistema de tarjetero de

acuerdo a las siguientes pautas:

Conseguir una caja de madera o de cartón que sirva como tarjetero, a la cual se

deberán realizar las divisiones.

Referencia y contrarreferencia

La referencia se realiza cuando un establecimiento de menor complejidad envía al

paciente a otro de mayor complejidad para resolver un problema de diagnóstico y

tratamiento.

La contrarreferencia consiste en el informe de la actividad realizada, en el cual se

sugiere el diagnostico i manejo terapéutico del paciente con tuberculosis cuando

retorna a un establecimiento de mayor complejidad.

Ambas actividades serán monitoreadas por el licenciado de enfermería del

establecimiento de salud.

Derivación y transferencia

La derivaron y transferencia de pacientes a otros establecimientos de salud

constituye el reflejo operativo de la capacidad de organización, comunicación y

coordinación del programa.

La derivación se realiza cuando el paciente es diagnosticado en un

establecimiento de salud que no se encuentra dentro de si zona de vivienda o de

trabajo y es enviado al establecimiento de salud mas cercano a su domicilio a fin

de garantizar el tratamiento supervisado.

Es muy importante realizar el seguimiento a fin de confirmar que todos los casos

derivados inicien tratamiento.

Administración de quimioprofilaxis

La quimioprofilaxis consiste en la administración de isoniacidas a personas con

riesgo de desarrollar una tuberculosis.

13.- CASO CLÍNICO

Paciente de 6 años, sexo masculino, ingresó en un Centro de Salud por fiebre de

39º C, sudoración nocturna, tos con expectoración purulenta por mas de 15 días,

adelgazamiento de 4 kilos en 1 mes e intensa disnea. En la radiografía de tórax se

observaron infiltrados pumonares bilaterales y el estudio bacteriológico directo de

esputo fue positivo para BAAR en 2 muestras.

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA:

1. Limpieza ineficaz de vías aéreas R/C acumulo de secreciones bronquiales E/P expectoración purulenta.

2. Desequilibrio nutricional por defecto R/C TBC E/P pérdida de peso.

3. Intolerancia a la actividad R/C desequilibrio entre aporte y demanda de oxígeno, E/P disnea.

4. Conocimientos deficientes R/C TBC (mecanismos de transmisión y régimen terapéutico) E/P seguimiento inexacto de las instrucciones, demanda de información.

5. Aislamiento social R/C rechazo social a TBC E/P expresión de soledad.

LIMPIEZA INEFICAZ DE VÍAS AÉREAS R/C ACUMULO DE SECRECIONES BRONQUIALES E/P EXPECTORACIÓN PURULENTA

OBJETIVOS:

- El paciente mantendrá las vías aéreas libres de secreciones.

-  El paciente manifestará que expectora con mayor facilidad.

INTERVENCIÓN:

- Ingesta de abundantes líquidos si no existe contraindicación de la vía oral y/o restricción de ellos.

-Balance hídrico.

-Fisioterapia respiratoria (percusión, vibración, drenajes posturales)

- Adm. de aerosoles de suero fisiológico si no existe contraindicación (hemoptisis)

-Enseñar al paciente a realizar tos asistida y controlada.

-Estimular al paciente a toser y expectorar (toilette respiratoria).

EVALUACION:

-Registro de la ingesta de líquidos, así como su tolerancia y su beneficio.

-Valorar y registrar el balance hídrico.

-Registrar tipo, cantidad y cambios en la expectoración

DESEQUILIBRIO NUTRICIONAL POR DEFECTO R/C TBC E/P PERDIDA DE PESO.

OBJETIVOS

-El paciente mantendrá durante su estancia hospitalaria un aporte nutricional adecuado a sus necesidades.

-El paciente mantendrá o aumentará el peso corporal.

 INTERVENCIÓN

-Se administrarán 5-6 comidas (poco copiosas pero frecuentes)

-Dejar que el paciente pueda elegir lo que desea comer de acuerdo con los alimentos recomendada.

-Ir enseñándole la dieta adecuada (plan de educación al alta)

-Administración de suplementos dietéticos si los precisa.

EVALUACIÓN

-Valorar y registrar la ingesta del paciente

-Valorar y registrar peso del paciente.

INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD R/C DESEQUILIBRIO ENTRE APORTE Y DEMANDA DE OXÍGENO E/P DISNEA

OBJETIVOS:

-El paciente desarrollará un nivel de actividad semejante al previo, pudiendo llevar a cabo las actividades de la vida diaria lo más próximo a su normalidad.

INTERVENCIÓN

- Enseñar al paciente mecanismos compensatorios a la disnea: no agacharse, abrir las piernas y situar el torso bien abierto, respiración con labios fruncidos, no realizar movimientos bruscos, etc..

- Movilización y prevención de ulceras por decúbito mientras dure el encamamiento:

        Inspección sistémica de la piel al menos una vez al día.

        Piel limpia, seca, no fricciones

        Protección de prominencias óseas

        Cambios posturales al menos cada 2 horas

        Evitar apoyo directo sobre trocánter en decúbito lateral

-Explicar al paciente los beneficios del ejercicio y consensual con él y la familia un programa progresivo de ejercicio.

-Apoyo psicológico sobre la disnea. Concienciar al paciente de que tiene que soportar niveles de disnea hasta mejoría. Que el paciente perciba el manejo de la situación por parte de la enfermera/o y presencia física durante crisis. Romper el circulo que se establece entre disnea y nerviosismo.

EVALUACIÓN

-Valorar y registrar la actitud del paciente frente a la disnea.

-Valorar y registrar estado de piel y mucosas.

-Valorar y registrar grado de tolerancia al ejercicio

-Valorar y registrar los acuerdos llegados, respetarlos e ir incrementando según tolerancia.

CONOCIMIENTOS DEFICIENTES R/C TBC (MECANISMOS DE TRANSMISION Y REGIMEN TERAPEUTICO) M/P SEGUIMIENTO INEXACTO DE INSTRUCCIONES, DEMANDA DE INFORMACIÓN.

OBJETIVOS:

-El paciente y/o cuidador principal tendrán al alta nociones básicas sobre su enfermedad, tratamiento.

  INTERVENCIÓN

-Programa de educación sanitaria al paciente y/o cuidador:

        Determinar el momento adecuado para el inicio del programa según la situación del paciente

        Valorar las capacidades del paciente

        Evaluar mediante entrevista personas el nivel de conocimientos que el paciente tiene sobre la enfermedad.

-Enseñanza:

        Concepto de TBC y mecanismos de transmisión

        Tratamiento, como tomarlo y efectos no deseados.

EVALUACION

-Registrar y valorar información dada y grado de captación de la misma

-Registrar y valorar actitud el paciente y familia sobre información recibida.

AISLAMIENTO SOCIAL R/C RECHAZO SOCIAL A TBC M/P EXPRESIÓN DE SOLEDAD

OBJETIVOS:

-El paciente manifestará apoyo y no rechazo de su circulo social.

 

INTERVENCIÓN

-Mantener relación y comunicación con su entorno (respetando medidas preventivas).

-Mantener aislamiento físico el tiempo estrictamente necesario.

-Favorecer el acompañamiento de un familiar o persona de confianza.

EVALUACION

-Registrar y valorar adaptación a la situación.