TRASTORNOS DE LA HIPOFISIS

TRASTORNOS DE LA HIPOFISISPonente: Dra. Edda Leonor Velsquez Gutirrez R2 Medicina InternaAsesor: Dra. Emely Jurez Endocrinloga.

S. N. C.HipotlamoHipfisisGlndula Perifrica

A c c i o n e s F i s i o l g i c a s Estmulo o inhibicin (neurotransmisores)

Hormonas liberadorasHormonas trficasHormonas---

SISTEMAS DE CONTROLSistema Regulador

Seal HSistema a Regular

+-

SERVOMECANISMOSLARGOS, CORTOS, ULTRACORTOSLargosHipotlamoAdenohipfisisGlndula PerifricaCortos

Ultracortos

ALTERACION DE LA HIPOFISIS

HIPERFUNCION

HIPOFUNCION PARCIAL TOTALPANHIPOPITUITARISMO90%

HIPOPITUITARISMODficit parcial o completo de una o varias hormonas hipofisarias.Harrison. Principios de medicina interna. 16 edGreenspan / strewler. Endocrinologia basica y clinica 6ta. Edicin el manual moderno

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HIPOPITUITARISMOEntidad clnica relativamente rara.Tasa de incidencia anual de 4.2 casos por cada 100,000 hts.Tasa de prevalencia de 45.5 por 100,000 hts.Asociado con aumento de la tasa de mortalidad de 1.2 a 2.2 veces ms comparado con la poblacin normal.La mayor tasa de mortalidad, ha sido atribuida a una elevada incidencia de enfermedad cardiovascular y cerebrovascular.

Lesin hipotalmica: No se producen factores liberadoresLesin del tallo: Alteracin del flujo de factores liberadoresLesin hipofisaria: No se producen H. hipofisarias

Harrison. Principios de medicina interna. 16 edGreenspan / strewler. Endocrinologia basica y clinica 6ta. Edicin el manual modernoHIPOPITUITARISMO

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HIPOPITUITARISMO

HIPOPITUITARISMOPRIMARIO

HIPOPITUITARISMOSECUNDARIO

SINDROME DE SHEEHANEs el infarto de la glndula hipofisiaria secundario a una hemorragia postparto.La isquemia de la glndula hipofisaria se produce por el sangrado excesivo que experimenta una materna durante el parto (o incluso durante el 3er trimestre), lo que lleva a hipovolemia de la zona selar y periselar, es decir, la glndula deja de recibir suficiente sangre.

Durante el embarazo la pituitaria sufre un aumento de tamao fisiolgico por hiperplasia del lactotropo, lo que ocasiona hiperestrogenemia, y es por lo tanto ms vascularizada.

El riesgo aumenta con embarazos mltiples (gemelos, trillizos, etc) y por anomalas de la placenta.

SINDROME DE SHEEHAN

SECRECIN HIPOFISIARIA DURANTE EL EMBARAZO Y POSTPARTOHORMONAEMBARAZOPOSTPARTOProlactina progresivoEstimulada por la succin, rpidamente en ausencia de lactanciaGonadotropinasSuprimida durante las primeras semanas y permanece durante la gestacinEn ausencia de lactancia materna, retorna a lo normal en 1-2 meses, suprimidas por lactacin activaTirotropinasLigera transitoria en la semana 9-13 de la gestacinSin cambioHormona del crecimientoSuprimida durante la gestacinRetorno a lo normal en pocas semanasCorticotropinaProbable modesto en ACTHRetorno a lo normal en 1 semanaVasopresinaSin cambios, aunque puede en III trimestreNo cambios plasmticosOxitocinaSin cambios excepto durante labor por estimulacin aguda del pezn y factores psicologicos de la madre

HIPOPITUITARISMOSINTOMAS

DERIVADOS DE LA DEFICIENCIA HORMONAL

Nios: Retraso de talla, talla baja, adiposidad aumentada.

Adultos: Adiposidad central aumentada, masa magra disminuida, capacidad fsica disminuida, aumento del riesgo cardiovascular.

HIPOPITUITARISMOSINTOMASDEFICIT DE HORMONA DEL CRECIMIENTO

DERIVADOS DE LA DEFICIENCIA HORMONAL

Nios: Pubertad retrasada o ausente.Hombres: Infertilidad, impotencia, disminucin de libido, disminucin de fuerza y masas musculares, disminucin de masa sea, eritropoyesis disminuida, vello corporal disminuido, aumento de arrugas cutneas, hipotrofia testicular.Mujeres: Amenorrea, oligomenorrea, anovulacin, baja libido, atrofia mamaria, osteoporosis, prdida del vello pbico.

HIPOPITUITARISMOSINTOMASDEFICIT LH Y FSH

DERIVADOS DE LA DEFICIENCIA HORMONAL

FatigaDebilidadDificultad para perder pesoIntolerancia al frioEstreimientoDificultad en la concentracin y memoriaPiel seca y plidaAnemia

HIPOPITUITARISMOSINTOMASDEFICIT DE TSH

DERIVADOS DE LA DEFICIENCIA HORMONAL

AGALACTIA EN EL POST-PARTOHIPOPITUITARISMOSINTOMASDEFICIT PROLACTINA

DERIVADOS DE LA DEFICIENCIA HORMONAL

Agudo: Debilidad, astenia, dolores abdominales, nuseas, vmitos, hipotensin arterial, hiponatremia.Crnico: Debilidad, astenia, dolores abdominales, nuseas, baja de peso, hipoglicemia, hiponatremia.

HIPOPITUITARISMOSINTOMASDEFICIT DE ACTH

PACIENTE HIPOPITUITARIORegresin de caracteres sexuales secundariosAusencia de vello corporal, pbico y axilarHipotiroidismo: piel seca, amarillentaHipopigmentacin

HIPOPITUITARISMODIAGNOSTICOTEST HORMONALES

HORMONA DE CRECIMIENTOLa prueba de tolerancia a la insulina (prueba de hipoglucemia inducida por insulina) es consideradacomo la prueba de oro para diagnosticar deficiencia de hormona de crecimiento en adultos usando unumbral diagnstico de 3 ng/LTESTHIPOPITUITARISMODIAGNOSTICO

El umbral diagnstico para la prueba con hormona liberadora de hormona de crecimientoms arginina es de 9 ng/L.HORMONA DE CRECIMIENTOTESTHIPOPITUITARISMODIAGNOSTICO

HORMONA DE CRECIMIENTOTESTHIPOPITUITARISMODIAGNOSTICOPRUEBA L-DOPAEstmulo: L-DOPA (LEVODOPA). Dosis: 10 mg/kg. de peso, sin sobrepasar los 500 mg. O bien 125 mg para sujetos de hasta 15 kilos, 250 mg para sujetos entre 15-30 kilos y 500 mg para sujetos de ms de 30 kilos.Posterior: 30,60,90,120 minutos.

Indicaciones:El paciente deber concurrir al laboratorio a las 8 horas, en ayunas, con reposo previo y permanecer en el laboratorio durante toda la prueba.Se le realizar una extraccin de sangre basal.Se le administrar la medicacin.Se realizarn las dems extracciones de sangre a los 30, 60, 90 y 120 minutos posteriores a la administracin de la medicacin.HORMONA DE CRECIMIENTOTESTPRUEBA L-DOPA

Indicaciones:Una respuesta normal consiste en un ascenso de 9 a 10 ng/ml. Valores entre 4 y 8 ng/ml sugieren deficiencia parcial.Un valor inferior a 10 ng/ml en dos test de estmulo es consistente con deficiencia de hormona de crecimiento.HORMONA DE CRECIMIENTOTESTPRUEBA L-DOPA

GONADOTROPINASTESTHIPOPITUITARISMODIAGNOSTICOPost MenopasicaNiveles disminuidos o indetectables de folculo estimulante y de hormona luteinizanteEn mujeres jvenes niveles disminuidos de estradiol y niveles disminuidos de gonadotropinas hacen dx.La falla para inducir hemorragia despus de una carga de progesteronaconfirma la presencia de estado hipoestrognico.En hombres, se diagnstica con la presencia de unnivel bajo o normal de gonadotrofinas y nivel srico disminuido de testosterona

TIROTROPINATESTHIPOPITUITARISMODIAGNOSTICOSe diagnostica en la presencia de mediciones de tirotropina normal o disminuida con nivel srico bajode tiroxina libre.

ADENOCORTICOTROPINASTESTHIPOPITUITARISMODIAGNOSTICOPruebas dinmicasRespuesta del cortisol srico a la administracin intramuscular de cosintropin (ACTH) 250 g, un valor decortisol de 22 g/dl o mayor se considera una respuesta normal

ADENOCORTICOTROPINASTESTHIPOPITUITARISMODIAGNOSTICOPruebas dinmicasNo se requieren de pruebas dinmicas en la presencia de un cortisol srico mayor de 20g/dl que demuestra suficiencia o menor de 4g/dl que confirma la deficiencia.

HIPOPITUITARISMOTRATAMIENTORESTUTICION HORMONAL

HIPOPITUITARISMO

HIPOPITUITARISMO TUMORALADENOMAS HIPOFISIARIOSFuncionantes: ProlactinomasSomatotropinomasCorticotropinomas,TirotropinomasGonadotropinomasNo funcionantesTUMORES PERI-PITUITARIOSCraneofaringiomasQuistes de la bolsa de RathkeMeningiomasGliomasGerminomaMetstasis (mama, pulmn, rin)

Neoplsica: Tumores dentro del eje hipotlamo-hipofisario.Adenoma hipofisarioCraneofaringiomaGliomasHIPOPITUITARISMOLos adenomas no funcionantes representan la causa ms comn de hipopituitarismo hasta en el 50% de los casos

ADENOMA HIPOFISIARIO NO FUNCIONANTE La conducta tumoral es variable; algunoscrecen lentamente y otros invaden estructuras vecinas1. Sntomas oftalmolgicos: Son los ms frecuentes, con una prevalencia del 70%, e incluyen: Hemianopsia temporal por afectacin del quiasma. Afeccin de la visin central, disminucin de laagudeza visual y oftalmopleja.2. Sntomas neurolgicos. Relacionados con el crecimientoTumoral: Cefalea. Afeccin de los pares III, IV y VI, y las ramas oftlmicay maxilar del V. Licuorrea.- Trastornos de la personalidad y anosmia, si se afectan los lbulos temporal o frontal.

ADENOMA HIPOFISIARIO FUNCIONANTE

ADENOMA HIPOFISIARIO NO FUNCIONANTE

TRATAMIENTO QUIRRGICOADENOMECTOMA POR VA TRANSESFENOIDAL.. ADENOMA HIPOFISIARIO NO FUNCIONANTE

TRATAMIENTO QUIRRGICOADENOMECTOMA POR VA TRANSESFENOIDAL.. ADENOMA HIPOFISIARIO NO FUNCIONANTE

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PROLACTINOMAADENOMA HIPOFISIARIO FUNCIONANTE

CONCEPTOSHIPERPROLACTINEMIA

Hipersecrecin de prolactina por clulas lactotrficas

Condiciones fisiolgicas y patolgicas

Valores > 20 ng/mlADENOMA HIPOFISIARIO FUNCIONANTE

CONCEPTOSHIPERPROLACTINEMIAPATOLOGICAAdenomas lactrotrficos (prolactinomas)Hiperplasia de lactotrposDisminucin de la inhibicin dopaminrgica otros mecanismosDisminucin de la depuracin de prolactina

ADENOMA HIPOFISIARIO FUNCIONANTE

PROLACTINOMADEFINICIONTumor en el lbulo anterior de la hipfisis formado por las clulas secretoras de prolactina.ADENOMA HIPOFISIARIO FUNCIONANTE

PROLACTINOMAETIOLOGIAInterferencia de la inhibicin dopaminrgica Enfermedades hipotlamo-hipofisiariasTumores benignos (craneofaringioma) o malignos (metstasis)Enfermedades infiltrativas del hipotlamo (sarcoidosis)Seccin del tallo hipofisario (traumatismos)Compresin del tallo hipofisario (macroadenomas hipofisiarios)Frmacos antagonistas dopaminrgicosFenotiazinas, haloperidol, metoclopramida, domperidona, risperdona, antidepresivos, estrgenosADENOMA HIPOFISIARIO FUNCIONANTE

PROLACTINOMAETIOLOGIAHipotiroidismoMayor sntesis de TRH y aumento de respuesta de lactotrpos a esta hormonaIdiopticaDisminucin de la depuracin de prolactinaInsuficiencia renal crnicaMacroprolactinemia PRL 25 kD glucosilada.ADENOMA HIPOFISIARIO FUNCIONANTE

PROLACTINOMA

J Clin Endocrinol Metab 1997; 82: 102MALIGNO BENIGNOCarcinoma 1 / 1 600 casos30% de todos los carcinomas hipofisarios

ADENOMA HIPOFISIARIO FUNCIONANTE

PROLACTINOMAExpansin monoclonal de clulas que presentan una mutacin somtica (gen HST y H-ras).10% compuestos de lactotrpos, somatotropos y somato-mamotrpos.Pueden secretar prolactina y hormona de crecimiento8-14% asociados a neoplasia endocrina mltiple.Ms frecuente en mujeres de 30-40 aosEn hombres suelen ser mas grandes debido a:Ausencia de sntomasMayor ndice de crecimiento intrnsecoJ Clin Endocrinol Metab 1997; 82: 102ADENOMA HIPOFISIARIO FUNCIONANTE

PROLACTINOMAProlactina (ng/ml)5-20 Normal20-100 Cualquier causa de hiperprolactinemia100-200 Sugerente de prolactinoma>200 Prolactinoma

No existen pruebas dinmicas de estimulacin que sean tiles al diagnstico diferencial.DIAGNOSTICOADENOMA HIPOFISIARIO FUNCIONANTE

En mujeres pre-menopusicas:Infertilidad, oligomenorrea o amenorrea, galactorrea10-20% de los casos de amenorrea75% de las mujeres con amenorrea + galactorrea1% de las mujeres con galactorreaGalactorrea en 5-10% de las mujeres con ciclos menstruales normales; en este grupo 90% tienen prolactina normalInhibicin de la secrecin de GnRH, LH, FSHHipogonadismo hipogonadotrficoPROLACTINOMACLINICAADENOMA HIPOFISIARIO FUNCIONANTE

En hombres:Hipogonadismo hipogonadotrficoEfecto inhibitorio de la prolactina sobre el eje hipotlamo-hipofisiarioDisminucin de la lbido, de masa musculas, vello corporal y osteoporosisImpotenciaEfecto directo de la prolactinaInfertilidadDisminucin de la secrecin de FSH y LH4% de los casos de infertilidad masculina

PROLACTINOMACLINICAADENOMA HIPOFISIARIO FUNCIONANTE

En mujeresOligomenorrea, amenorrea, galactorreaEvaluar concentraciones de prolactina en toda mujer con anovulacinSe puede presentar leve hiperprolactinemia nocturna en algunos casos de mujeres con ciclos menstruales normales e infertilidad de orgen desconocido.En hombresSntomas de hipogonadismo, impotencia e infertilidadPROLACTINOMACLINICAADENOMA HIPOFISIARIO FUNCIONANTE

PROLACTINOMAEFICIENCIA Y PROPORCIONALIDADAn los microadenomas producen hiperprolactinemiaLas concentraciones de prolactina en suero varan con el tamao del adenoma< 1 cm 2 cm> 1000 ng/mlADENOMA HIPOFISIARIO FUNCIONANTE

PROLACTINOMAAGONISTAS DE DOPAMINAMedicamentos de primea lnea para el tratamiento de hiperprolacinemiaEn prolactinomas DE TODOS LOS TAMAOSBromocriptinaCabergolidePergolideQuinagolideTRATAMIENTOADENOMA HIPOFISIARIO FUNCIONANTE

PROLACTINOMA

6 MESES DE TRATAMIENTOBROMOCRIPTINAADENOMA HIPOFISIARIO FUNCIONANTE

PROLACTINOMATRATAMIENTO QUIRRGICOADENOMECTOMA SELECTIVA POR VA TRANSESFENOIDAL.Resistencia al tratamiento farmacolgico. La ciruga es eficaz en los microprolactinomas.En los macroprolactinomas son frecuentes las recidivas que obligan a reinstaurar la terapia farmacolgica. ADENOMA HIPOFISIARIO FUNCIONANTE

PROLACTINOMASe reserva para prolactinomas resistentes, invasivos o con crecimiento rpido. La dosis habitual es de 40-50 G y deben transcurrir aos para que sus efectos sean evidentes.RADIOTERAPIAADENOMA HIPOFISIARIO FUNCIONANTE