Departamento de Cardiología

Clínica Las Condes

Tratamiento Antibiótico Parcial

Oral en Endocarditis Infecciosa

Dr. Marcelo Llancaqueo Valeri

Estrategias Diagnostica de la Endocarditis

Infecciosa

Guía Europea de Cardiología 2015. Endocarditis

Endocarditis Infecciosa en Chile

Información Data Nacional

Rev Med Chile 2012; 140: 1517-1528

Principios Terapia Endocarditis Infecciosa

Erradicación Infección

Antibióticos

Cirugía Infección

Cirugía complicación mecánica

Manejo Complicaciones

( ICC-Embolias, etc)

Principios de la Terapia Antibiótica en

la Endocarditis Infecciosa

Erradicación

de la Infección

Efecto Inoculo

Asociado

Prolongado

Concentración Inhibitoria Mínima

Intravenosa

PK-PD

MIC (AUC24/MIC)

Bactericida / Bacteriostatica

Terapia Antibiótica

Antibiotico

Fármaco cinética

PK

CIM

AUC24 / CIM

Fármaco

Dinamia

PD

Farmacocinética y Farmacodinamia

Farmacocinética (PK)

❖ Nos explica los mecanismos de

acción, la potencia del fármaco, la

cantidad de fármaco necesaria para

conseguir cierto efecto y la interacción

del fármaco con los diferentes

receptores

Farmacocinética (PD)❖ Nos explica los cambios de

concentración del fármaco conforme

va pasando el tiempo dentro del

organismo. Los podemos dividir en:

-Absorción.

-Distribución

-Metabolismo

-Eliminación

CIM –Cmax- AUC/MIC-T>MIC

Criterios Inclusión

✓ Mayores de 18 años y Criterios Duke

modificado

✓ Con terapia ATB endovenosa

✓ EI válvula nativa o Protésica

✓ Con Hemocultivos

Streptococcus,

Enterococcus faecalis

Staphylococcus aureus, o

Staphylococci coagulase-negative

✓ Condición Estable

Respuesta satisfactoria a terapia ATB iv

- 10 días Sin Cirugía

- 7 Días post Cirugía valvular

✓ Sin signos de absceso en Eco

Criterios Exclusión

❖ IMC > 40

❖ Infección concomitante que requiere

terapia antibiótica intravenosa

❖ Incapacidad de otorgar consentimiento

informado

❖ Sospecha de absorción reducida por

alteración digestiva de ATB oral

❖ Inmunosupresión (Prednisona 10 mg)

❖ Mala adherencia

DOI: 10.1056/NEJMoa1808312

Elegibilidad

➢ 20% de la Población

(400)potencialmente

elegible

➢ 428 sin Criterios Duke

➢ 303 incapaces de dar CI

➢ 174 otras bacterias

➢ 130 abscesos

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Farmacocinética y Farmacodinamia

Terapia Antibiotica Protocolo

Terapia Intravenosa

❖ Según Guías de la Sociedad

Europea de Cardiología

Terapia oral

❖ La Terapia oral basada PK y CIM para cada especie

de bacteria, publicada por la European Committee

on Antimicrobial Susceptibility Testing (EUCAST).

❖ La Sensibilidad ATB se realizo por disco difusión

de acuerdo EUCAST

❖ MIC determinada Etest VITEK2

❖ Terapia combinada: 2 ATB de diferente Clase , con

diferente mecanismo acción y metabolización

❖ Medición PK día 1 y 5, dosis ajustada

AntibióticoAplicación punto corte de concentracion plasmatica de niveles terapeuticos

Rifampicina <3 mg/L

Moxifloxacino <2 mg/LLinezolid <8 mg/LFusidic acido < 4 mg/LAmoxicilina, Streptococcus spp ≤2 mg/L in <50% de la dosis de intervaloAmoxicilina, E. faecalis ≤8 mg/L in <50% de la dosis de intervaloDicloxacilina ≤2 mg/L in <50% de la dosis de intervaloClindamicina <0.5 mg/L

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Esquemas de Antibióticos Orales según Germen

Penicillin and methicillin sensitive Staphylococcusaureus and coagulase-negative staphylococci

1) Amoxicilin 1 g x 4 and fusidic acid 0.75 g

x 2

2) Amoxicillin 1 g x 4 and rifampicin 0.6 g x

2

3) Linezolid 0.6 g x 2 and fusidic acid 0.75 g

x 2

4) Linezolid 0.6 g x 2 and rifampicin 0.6 g x

2

Methicillin sensitive Staphylococcus aureus and coagulase-negative staphylococci

1) Dicloxacillin 1 g x 4 and fusidic acid

0.75 g x 2

2) Dicloxacillin 1 g x 4 and rifampicin 0.6 g

x 2

3) Linezolid 0.6 g x 2 and fucidic acid

0.75g x 2

4) Linezolid 0.6 g x 2 and rifampicin 0.6 g

x 2

Methicillin resistant coagulase-negative staphylococci

1) Linezolid 0.6 g x 2 and fusidic acid

2) Linezolid 0.6 g x 2 and rifampicin 0.6 g x2

DOI: 10.1056/NEJMoa1808312

Esquemas de Antibioticos Orales según Germen

Enterococcus faecalis

1) Amoxicillin 1 g x 4 and rifampicin 0.6 g x

2

2) Amoxicillin 1 g x 4 and moxifloxacin 0.4

g x 1

3) Linezolid 0.6 g x 2 and rifampicin 0.6 g

x 2

4) Linezolid 0.6 g x 2 and moxifloxacin 0.4

g x 1

Streptococci with a minimal inhibitory

concentration for penicillin of <1 mg/L

1) Amoxicillin 1 g x 4 and rifampicin 0.6 g x

2

2) Linezolid 0.6 g x 2 and rifampicin 0.6 g

x 2

3) Linezolid 0.6 g x 2 and moxifloxacin 0.4

g x1

Streptococci with a minimal inhibitory concentration for penicillin of ≥1 mg/L:

1) Linezolid 0,6 g x2 and rifampicin 0.6 g x 2

2) Moxifloxacin 0.4 g x 1 and rifampicin 0.6 g x 2

3) Moxifloxacin 0.4 g x 1 and clindamycin 06 g x3

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Puntos Finales a Evaluar

Todos a los 6 meses de

termidada la Terapia ATB

1. Mortalidad por cualquiera causa.

2. Cirugía Cardiaca no planeada. Abierta o

percutánea de reparación valvular,

Implantación marcapaso, Drenaje pleural o

Pericardico

3. Eventos Embolicas: Síntomas y hallazgos

clínicos causados por una embolia, y

confirmados por imágenes.

4. Recaída de Bacteremia , con patógeno que

cause Endocarditis

Estadística

❖ Ensayo de NO inferioridad e intención

de tratamiento

❖ Variables continuas: t student o

Mann–Whitney

❖ Variables Categóricas: chi-square,

incluyendo corrección de Yates’ por

continuidad.

❖ Análisis de Regresión Logística para

calculo OR

❖ Prueba regresion de Cox

❖ Test proporcionalidad de Schoenfeld

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Características de los pacientes

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Resultados

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Resultados

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Análisis Sub-grupos

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Resultados

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Estudio POET

❖ 19 día de Terapia previo a Randomizacion

❖ Estadía Hospitalaria: 17 días IV y 3 días Oral

❖ Terapia oral 80% parcial o total manejo ambulatorio

❖ Tiempo de Terapia post Randomizacion: 19 días IV – 17 días Oral

Otros Resultados

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Futuro

❖ La Terapia oral es posible (20%)

❖ Depende de la estabilidad Clínica

y Respuesta inicial a la terapia IV

❖ Del Germen causante

❖ Ausencia de Abscesos

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MUCHAS GRACIAS

Dr. Marcelo Llancaqueo Valeri