Tratamiento Del Síndrome de Abstinencia Al Alcohol y Otras Drogas

7/24/2019 Tratamiento Del Sndrome de Abstinencia Al Alcohol y Otras Drogas

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La administracin continuada y el abuso de determinadosfrmacos o drogas pueden dar lugar a la aparicin decambios neuroadaptativos en el sistema nervioso central

(SNC), que constituyen la base fisiolgica de la dependencia

a sustancias. Los estudios realizados in vitro y en animales

de experimentacin han permitido conocer los mecanismos

que explican los fenmenos de tolerancia, sensibilizacin,

craving y recada, as como las bases neuroanatmicas de la

dependencia a opiceos y a las distintas sustancias1.

Se denomina sndrome de abstinencia al conjunto de

signos y sntomas clnicos que aparecen tras cesar brusca-

mente el consumo de una sustancia, y desaparecen al consu-

mir dicha sustancia u otras similares. Los sntomas producen

un malestar clnicamente significativo y desaparecen al con-

sumir la sustancia u otras similares. Con frecuencia, las ma-

nifestaciones clnicas son efectos opuestos a los producidos

por el consumo de la droga. No todas las drogas son capaces

de desencadenar un sndrome de abstinencia. El sndrome de

abstinencia puede aparecer por deprivacin de la sustancia o

al administrar un antagonista farmacolgico.

El cuadro clnico est bien definido en el caso de ciertas

drogas, como las siguientes: opiceos, benzodiacepinas, ni-

cotina, alcohol, cocana, anfetaminas y gamma-hidroxibuti-

rato (GHB). Es mucho ms dudosa la aparicin de un sn-

Tratamiento del sndrome de abstinencia

al alcohol y otras drogasJos Zarco Montejoa y Fernando Caudevilla Galligob

aMdico de Familia. Doctor en Medicina. Profesor Asociado de la UCM. Coordinador del Grupo de Intervencin en Drogas de la semFYC.CS Ibiza. rea 1 del Servicio Madrileo de Salud. Madrid.bMdico de Familia. Grupo de Intervencin en Drogas de la semFYC. Experto universitario en Drogodependencias. Asesor de ENERGY Control.Madrid. Espaa.

Puntos clave

Alcohol Atencin primaria Deprivacin Abuso de drogas.

l El sndrome de abstinencia consiste en un conjunto de

signos y sntomas clnicos que aparecen tras cesar

bruscamente el consumo de una droga, y desaparecen al

consumir dicha sustancia u otras similares.

l Los sntomas del sndrome de abstinencia producen un

malestar clnicamente significativo y, con frecuencia, son

efectos opuestos a los producidos por el consumo de la droga.

l Es fundamental prevenir, detectar y tratar precozmente un

sndrome de abstinencia ante el cese en el consumo de

cualquier droga, para evitar la recada en el consumo,

aliviar los sntomas y dar respuesta al gran deseo por

consumir (craving)que suele estar presente.

l El sndrome de abstinencia alcohlica (SAA) es el ms

prevalente de todos los cuadros de abstinencia y, en la

mayora de las situaciones, puede manejarse desde la

consulta del mdico de familia.

l Para abordar el tratamiento ambulatorio de un sndrome de

abstinencia es necesaria la presencia de, al menos, un

cuidador. El tratamiento suele ser fundamentalmente

sintomtico.

l La aparicin y la gravedad de los sntomas tras el cese

de una droga depende de la dosis utilizada, el tiempo de

administracin, la vida media y los factores individuales

del consumidor.

l El diagnstico del SAA es fundamentalmente clnico

y la escala Clinical Institute Withdrawal Assessment for

Alcohol-revised (CIWA-Ar) ha demostrado ser

una herramienta til para valorar su gravedad y adecuar

el tratamiento.

l Para el control sintomtico del SAA, las benzodiacepinas

son el tratamiento de primera lnea.

l Para el sndrome de abstinencia de deprivacin tabquica,la nicotina en sus diferentes presentaciones, es altamente

eficaz.

l En el sndrome de abstinencia de opiceos puede ser til

la utilizacin de sustitutivos, como la metadona en

dosis descendentes. Los agonistas adrenrgico alfa-2

son eficaces en el control de los sntomas

noradrenrgicos.

Palabras clave:


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drome de abstinencia con la suficiente entidad en el caso del

Cannabis, la 3,4-metilendioximetanfetamina (MDMA o x-

tasis) y derivados, la dietilamida de cido lisrgico (LSD), la

ketamina, los hongos psilocibios y la ayahuasca. Por otro la-

do, es conveniente distinguir los cuadros de sndrome de

abstinencia de otros fenmenos como el rebote (aparicin

de sintomatologa intensa al retirar bruscamente un trata-miento farmacolgico).

Es fundamental prevenir, detectar y tratar precozmente un

sndrome de abstinencia ante el cese en el consumo de cual-

quier droga, ya sea de forma espontnea o por indicacin te-

raputica, ya que la tendencia natural ser reiniciar el consu-

mo para aliviar los sntomas y dar respuesta al gran deseo

por consumir (craving) que suele estar presente. El mdico

de familia, por tanto, debe estar familiarizado con los dife-

rentes cuadros y sus posibles alternativas teraputicas. En

este artculo revisamos los ms caractersticos.

Sndrome de abstinencia alcohlica

El sndrome de abstinencia alcohlica (SAA) es, posible-

mente, el ms prevalente de todos los cuadros de abstinen-

cia. Por razones culturales, la tolerancia social hacia esta

droga es muy elevada, lo que dificulta el diagnstico en mu-

chas ocasiones. As, el SAA, que aparece tras la supresin

brusca del consumo de alcohol, puede ser un evento espera-

do (en el transcurso de la desintoxicacin del paciente con

SAA) o aparecer de forma imprevista (cuando el paciente ha

dejado de consumir alcohol de forma involuntaria), por

ejemplo durante un ingreso hospitalario. La prevalencia deSAA en el medio hospitalario se ha estimado entre un 5 y un

15%2,3.

Bases neurobiolgicasLa administracin crnica de alcohol da lugar a la aparicin

de cambios neuroadaptativos en el equilibrio de neurotrans-

misores excitadores e inhibidores. El etanol incrementa el

efecto depresor sobre el SNC del cido gama-aminobutrico

(GABA) sobre los receptores GABA-A, e inhibe el sistema

excitatorio glutamatrgico a travs de los receptores N-me-

til-D-aspartato (NMDA). Ello explica el efecto global depre-

sor del alcohol sobre el SNC. La administracin crnica de

alcohol conlleva la aparicin de cambios en la regulacin de

los neurorreceptores: los receptores GABA-A se regulan a la

baja y los NMDA al alza, con el objetivo de compensar la

situacin. Este equilibrio puede mantenerse mientras persis-

ta la intoxicacin crnica, pero al cesar sta de forma brusca

se produce un estado de hiperexcitabilidad del SNC, que

constituye la base neuroanatmica del SAA4. La supresin

de la ingesta alcohlica tambin estimula la transmisin do-

paminrgica, que podra ser responsable de las alucinaciones

y la noradrenrgica, lo que contribuye a la hiperactividad

simptica

5

.

Zarco Montejo J et al. Tratamiento del sndrome de abstinencia al alcohol y otras drogas

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Diagnstico

El diagnstico del SAA es fundamentalmente clnico (ta-

blas 1 y 2). Los sntomas pueden presentarse con una in-

tensidad muy variable segn el tipo de paciente: el cuadro

puede pasar desapercibido o constituir una amenaza para

la vida del paciente. En general, la intensidad del cuadrose correlaciona con la duracin y la intensidad del hbito

alcohlico. As, el sndrome precoz o menor de abstinencia

hace referencia a los sntomas que se manifiestan en las

primeras 24-48 h despus del cese de la ingesta alcohlica,

con aparicin progresiva de temblores, insomnio, ansie-

TABLA 1. Criterios para el diagnstico de abstinencia de alcohol

A. Interrupcin (o disminucin) del consumo de alcohol despusde su consumo prolongado y en grandes cantidades

B. Dos o ms de los siguientes sntomas desarrollados horas o dasdespus de cumplirse el criterio A:

1. Hiperactividad autnoma (p. ej., sudoracin o msde 100 pulsaciones)

2. Temblor distal de las manos

3. Insomnio

4. Nuseas o vmitos

5. Alucinaciones visuales, tctiles o auditivas transitorias, o ilusiones

6. Agitacin psicomotora

7. Ansiedad

8. Crisis comiciales de gran mal (crisis epilpticas)

C. Los sntomas del criterio B provocan un malestar clnicamentesignificativo o un deterioro de la actividad sociolaboral,o de otras reas importantes de la actividad del sujeto

D. Los sntomas no se deben a una enfermedad mdicani se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental

TABLA 2. Clnica del sndrome de abstinencia alcohlica

Tiempo de aparicinSntomas tras cesar la ingesta

alcohlica

Sntomas menores de abstinencia: insomnio, 6-12 h

temblor, ansiedad, malestar gastrointestinal,cefalea, diaforesis, palpitaciones, anorexia

Alucinosis alcohlica: alucinaciones 12-24 ha

visuales, auditivas o tctiles

Convulsiones tonicoclnicas general izadas 24-48 hb

Delirium de abstinencia alcohlica 48-72 hc

(delrium trmens): alucinaciones(predominantemente visuales),desorientacin, taquicardia,hipertensin, agitacin, diaforesis,fiebre

aLos sntomas suelen desaparecer en 48 h.bSe han comunicado casos producidos a las 2 h de abstinencia.cLos sntomas son mximos a los 5 das.


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TABLA 3. Escala Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol-revised (CIWA-Ar)

dad, nuseas, vmitos, sudoracin, alucinaciones y crisis

epilpticas.

Las convulsiones aparecen en el 5-15% de los pacientes,

normalmente entre las 6 y las 48 h de abstinencia, en nme-

ro que suele oscilar entre 1 y 3. En un pequeo porcentaje de

pacientes pueden aparecer de forma tarda formas ms gra-

ves, caracterizadas por la presencia de alteracin de la con-

ciencia y delrium, habitualmente acompaado de un mayor

grado de hiperactividad autnoma (delrium trmens).

Hay varias escalas clnicas para valorar la gravedad del

SAA. Entre ellas, la ms utilizada es la Clinical Institute

Withdrawal Assessment for Alcohol-revised (CIWA-Ar),

que ha demostrado ser un instrumento til, vlido y fiable

para determinar qu pacientes precisan tratamiento farmaco-

lgico activo (tabla 3). La mayora de los ensayos clnicos

en que se ha utilizado este instrumento se ha realizado en un

medio hospitalario, en unidades de desintoxicacin o centros

psiquitricos, donde este instrumento puede ser particular-

mente til. La CIWA-Ar punta distintos aspectos del sn-


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drome de abstinencia (nuseas y vmitos, temblor, sudora-

cin paroxstica, ansiedad, agitacin, cefalea, desorientacin

y alucinaciones visuales, tctiles y auditivas) en una escala

tipo Likert, con una puntuacin mxima posible de 67. Los

pacientes con puntuaciones superiores a 16 deben recibir tra-

tamiento farmacolgico y ser revaluados cada hora6.

Una situacin clnica frecuente ante la que puede encon-

trarse el profesional de atencin primaria es la desintoxica-

cin del paciente con SAA. Aunque el tratamiento del SAA

debe ser integral y excede el mbito de esta revisin, la de-

sintoxicacin es una parte fundamental que requiere un ade-

cuado control y estricto seguimiento mdico.

Manejo clnicoLa primera decisin consiste en evaluar el lugar donde se va

a realizar la desintoxicacin. La mayora de los pacientes

pueden desintoxicarse de forma ambulatoria, excepto si s-

tos presentan una historia previa de complicaciones en la

abstinencia, antecedentes de epilepsia o convulsiones, des-

Nuseas y vmitos. Preguntar se siente mal del estmago?,ha vomitado?

0 1 2 3 4 5 6 7

0: sin nuseas ni vmitos; 1: nuseas ligeras, sin vmitos;4: nuseas intermitentes con arcadas; 7: nuseas constantescon arcadas y vmitos.

Temblor. Observacin

0 1 2 3 4 5 6 7

0: sin temblor; 1: temblor no visible, pero puede sentirse altacto; 4: temblor moderado con las manos extendidas;7: temblor persistente, incluso con las manos en reposo.

Sudoracin paroxstica. Observacin

0 1 2 3 4 5 6 7

0: sin sudor; 1: sudoracin leve en las palmas de las manos;4: sudoracin visible en la frente; 7: sudacin profusageneralizada.

Agitacin. Observacin0 1 2 3 4 5 6 7

0: actividad normal; 1: actividad un poco mayor de lo normal;4: moderadamente inquieto; 7: se mueve sin cesar.

Cefalea, sensacin de plenitud en la cabeza. No considerar lasensacin de mareo

0 1 2 3 4 5 6

0: no hay; 1: muy leve; 2: moderada; 3: moderadamente;4: grave; 5: muy grave; 6: extremadamente grave.

Ansiedad. Preguntar se siente nervioso?. Observacin

0 1 2 3 4 5 6 7

0: tranquilo; 1: ligeramente ansioso; 4: moderadamente ansioso,reservado; 7 equivalente a estado de pnico agudo, con deliriograve.

Trastornos visuales. Preguntar est viendo algo que leinquieta?. Observacin

0 1 2 3 4 5 6 7

0: no hay; 2: sensibilidad leve; 3: sensibilidad moderada;5: alucinaciones graves; 7: alucinaciones continuas.

Trastornos tctiles. Preguntar siente algo extrao en su piel?.Observacin

0 1 2 3 4 5 6 7

0: no; 1: prurito, pinchazos, ardor o adormecimiento leves;2: leves; 3: moderados; 5: alucinaciones tctiles graves;7: alucinaciones continuas.

Trastornos auditivos. Preguntar est escuchando algo que loalarma?. Observacin

0 1 2 3 4 5 6 7

0: no; 1: intensidad o capacidad para asustarse muy leve;3: intensidad o capacidad para asustarse moderada;5: alucinaciones auditivas graves; 7: alucinaciones continuas.

Orientacin y entorpecimiento del sensorio. Preguntar qu daes?, dnde est?, quin es?

0 1 2 3 4

0: orientado; 1: no puede aadir datos en serie; 2: desorientadopara la fecha en menos de 2 das de calendario; 3: desorientadopara la fecha en ms de 2 das de calendario; 4: desorientadoen lugar, persona o ambas cosas.

La puntuacin total es la suma simple de cada tem (puntuacinmxima = 67)

Abstinencia leve: < 15

Abstinencia moderada: 16-20

Abstinencia grave: > 20


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nutricin, riesgo de suicidio, problemas familiares y/o socia-

les graves, politoxicomana, enfermedad aguda fsica o psi-

quitrica. En estos casos la desintoxicacin hospitalaria es

probablemente ms adecuada. En los pacientes sin contrain-

dicaciones, la desintoxicacin hospitalaria no ofrece venta-

jas sobre la desintoxicacin ambulatoria, y en sta los costes

son menores7.Las medidas generales del tratamiento ambulatorio inclu-

yen la designacin de uno o varios cuidadores que se hagan

cargo del paciente, a quienes se habr instruido sobre la evo-

lucin del proceso y la deteccin de los sntomas de alarma.

El paciente debe permanecer en un entorno tranquilo y co-

nocido, sin exceso de estmulos visuales o auditivos, y reci-

bir una alimentacin y una hidratacin adecuadas. Disponer

de un reloj y un calendario en la habitacin puede ser til

para disminuir la desorientacin temporoespacial. El control

de las constantes vitales puede hacerse mediante visitas

domiciliarias por parte del mdico o del personal de enfer-

mera.

Hay suficiente evidencia basada en ensayos clnicos con-

trolados y aleatorizados de que las benzodiacepinas son, en la

actualidad, la familia de frmacos ms eficaz para manejar

los sntomas de abstinencia en la desintoxicacin del paciente

alcohlico8. Su potencial de adiccin y sus efectos adversos

(somnolencia, mareo, amnesia) hacen que deban utilizarse

durante un perodo de tiempo limitado y siempre de forma

supervisada. No hay evidencias para recomendar las benzo-

diacepinas, de accin corta o larga, ni pautas concretas de

forma general, si bien el perfil concreto de cada frmaco pue-

de estar ms indicado en determinados pacientes (p. ej., oxa-cepam y loracepam son de eleccin en la insuficiencia hep-

tica), si bien las benzodiacepinas de accin prolongada pre-

vienen mejor la aparicin de crisis epilpticas y proporcionan

un curso clnico de abstinencia sin altibajos. Tambin es im-

portante considerar que las diferencias en los precios de las

distintas benzodiacepinas pueden ser muy notorias. Algunos

ejemplos de pautas utilizadas de forma habitual se detallan

en la tabla 49,10.

El clormetiazol (400 mg-2 g, preferiblemente por va oral,

salvo en casos graves, en que se administra por va intrave-

nosa) es un derivado de la vitamina B1 utilizado profusa-

mente en los sndromes de abstinencia leves. Tiene efecto

sedante e hipntico con accin anticonvulsivante. Su perfil

de seguridad se considera menor al de las benzodiacepinas,

y los riesgos de intoxicacin grave (depresin respiratoria,

broncospasmo y colapso circulatorio) si se ingiere alcohol

de forma simultnea son mayores. Por estos motivos, a pesar

de ser un frmaco eficaz, muchos autores desaconsejan su

uso, al menos en atencin primaria11.

El tetrabamato (300 mg-3 g) es un frmaco que tambin

se ha utilizado para el SAA, pero los estudios de coste-bene-

ficio12 desaconsejan su uso y su retirada del mercado por su

toxicidad heptica y cutnea.

Por otro lado, se conoce que entre el 30 y el 80% de los

pacientes con SAA presentan deficiencias de tiamina. La de-

sintoxicacin alcohlica puede precipitar una encefalopata

de Wernicke, que debe tratarse de forma urgente con tiamina

parenteral. El uso de suplementos vitamnicos, por va oral o

intramuscular (sobre todo del complejo de la vitamina B),

empleados durante la desintoxicacin para prevenir este

riesgo, es una prctica frecuente aunque no hay evidencias

sobre la eficacia, la seguridad, la dosis y la frecuencia de es-

tos suplementos, ni siquiera en el uso de la tiamina como

profilaxis de la encefalopata de Wernicke13. Tampoco hay

evidencias sobre la eficacia de la terapia con magnesio, a pe-

sar de que la hipomagnesemia es muy frecuente entre los pa-

cientes con SAA.De forma general, no se recomienda el tratamiento con

neurolpticos en monoterapia. En ensayos clnicos contro-

lados la duracin del cuadro de abstinencia, la mortalidad

y las complicaciones son mayores que las que aparecen al

utilizar benzodiacepinas. Los neurolpticos pueden em-

plearse en asociacin con las benzodiacepinas ante un in-

suficiente control de los cuadros de agitacin o alucina-

ciones. De la misma forma, la eficacia y la seguridad de

los anticonvulsivantes como tratamiento nico del SAA es

incierta14, excepto en los pacientes con historia previa de

epilepsia. Aunque la desintoxicacin con dosis descen-

dientes de alcohol etlico sera tericamente posible, no se

han realizado ensayos clnicos que avalen este tipo de te-

rapias.

Sndrome de abstinencia nicotnica

La supresin del hbito tabquico da lugar a una sintomato-

loga propia de un sndrome de abstinencia: irritabilidad, an-

siedad, inquietud, disforia, dificultad para concentrarse, la-

bilidad emocional, agresividad, trastornos del sueo, bradi-

cardia, hipotensin, sudoracin, bulimia y aumento de peso.

Los sntomas aparecen al primer da, aumentan durante el


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TABLA 4. Algunas pautas de benzodiacepinas en el sndromede abstinencia alcohlica

Clordiacepxido 50 mg/6 h el primer da, despus 25-50 mg/6 hdurante 1-2 das segn la respuesta. Descenso diario de ladosis en un 25%

Diazepam 10-20 mg/6 h durante 1-2 das, segn la respuesta.

Descenso diario de la dosis en un 25%Oxacepam 30 mg/6 h el primer da, despus 15 mg/6 h durante

2-5 das. Dosis adicionales de 15 mg/6 h. Descender la dosissegn la respuesta

Loracepam 2 mg/4 h durante 1-2 das, segn la respuesta. Dosisadicionales de 1-2 mg cada 1-2 h si es preciso. Descenso diariode la dosis en un 25%

Alprazolam 1-2 mg/6 h el primer da. Dosis adicionales de 2 mg/6 h, si es preciso. Descenso diario de la dosis en un 25%


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segundo y tercer das, y pueden estar presentes al cabo de un

mes tras el cese del consumo. La administracin de nicotina

por cualquier va (parches, chicles, inhaladores) revierte

el cuadro15. Los sustitutos de la nicotina estn contraindica-

dos en los pacientes con infartos agudos de miocardio re-

cientes, hipertensin arterial (HTA) grave no controlada y

arritmias graves no controladas.

Sndrome de abstinenciaa benzodiacepinas

Se caracteriza por la presencia de unos sntomas menores

(en el 50% de los casos) que pueden ser indistinguibles de

los sntomas de ansiedad: cefaleas, aumento de ansiedad, in-

somnio, irritabilidad, inquietud, palpitaciones, nuseas, ano-

rexia, temblor, alteraciones en el electrocardiograma (ECG),

sabor metlico Por tanto, ante la aparicin de estos snto-

mas en una persona que estaba tomando benzodiacepinas,

hay que hacer el diagnstico diferencial de un sndrome de

abstinencia o de una recada de su sintomatologa ansiosa.

Los sntomas mayores son menos comunes: convulsio-

nes, estados confusionales con desorientacin, alteraciones

de la percepcin y del movimiento, contracciones muscula-

res y fasciculaciones, hiperestesia sensorial, psicosis y, a ve-

ces, alucinaciones.

Segn la vida media de la benzodicepina aparecern

sntomas a las pocas horas, en las de accin corta, o a los

3-10 das en las de accin prolongada. La duracin del

sndrome puede oscilar entre 5 y 20 das. Por lo general,cuanto mayor es la dosis y la duracin del consumo de

benzodiacepinas (de vida corta o media) y cuanto ms

brusca sea la suspensin del tratamiento, ms grave ser el

sndrome de abstinencia.

TratamientoLa mayora de los procesos son autolimitados y evolucionan

sin complicaciones. Si por la sintomatologa es necesario

tratar el caso, se suele administrar una dosis sustitutiva co-

rrespondiente al 50% de la que estaba tomando el paciente y

luego disminuir lentamente hasta su retirada definitiva.

Si los consumos son de dosis muy altas, puede procederse

a la hospitalizacin preventiva del paciente y, en caso de

convulsiones, administrar fenitona i.v. Los antipsicticos

estn contraindicados.

En caso de depresin asociada, es til la administracin

de antidepresivos tricclicos; estos frmacos en dosis bajas

tienen efectos ansiolticos e hipnticos16.

Sndrome de abstinencia a opiceos

Muchos signos y sntomas del sndrome de abstinencia a

opiceos estn producidas por una descarga noradrenrgica


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secundaria a una deprivacin brusca de opiceos en el locus

coeruleus.

La clnica del sndrome de abstinencia a opiceos depen-

de de mltiples factores:

Tiempo de evolucin de la dependencia.

Cantidad consumida y frecuencia. Factores individuales.

Tipo de opiceo. En el caso de la morfina y la herona,

los sntomas suelen aparecer a las 8-12 h tras la ltima dosis

administrada, alcanzan su mximo grado a las 48-72 h, y

pueden durar 7-10 das sin tratamiento. Con la metadona el

inicio es ms lento: a las 24-48 h desde la ltima dosis, con

un pico a los 3-5 das y desaparece a las 2-6 semanas. Con la

meperidina es mucho ms rpido: comienza a las 3 h, pre-

senta un pico a las 8-12 h y su duracin es de 4-5 das.

Tambin puede deberse a la administracin de un antago-

nista, que presenta sntomas a los pocos minutos y llega a un

mximo de intensidad a la media hora.

En la tabla 5 se presentan los sntomas y signos, as como

una escala para valorar su gravedad17.

El tratamiento farmacolgico puede ser nicamente sin-

tomtico (tabla 6). Es importante descartar la presencia de

una enfermedad cardaca y psiquitrica, en las que se desa-

conseja la utilizacin de esta pauta. Por ello, se debe reali-

zar previamente un control de la PA y un ECG, y no desin-

toxicar en casos de hipotensin arterial (presin arterial

[PA] < 100/60 mmHg) o bradicardia (frecuencia cardaca

< 60 lat/min)18

. Con ms frecuencia suelen utilizarse susti-tutivos opiceos (metadona) en pauta descendente, lo que

evita o disminuye al mximo la aparicin de sntomas de

abstinencia. La equivalencia de la dosis utilizada suele ser:

1 mg de metadona v.o. puede sustituir a 2 mg de herona

i.v., 4 mg de morfina o 20 mg de meperidina, disminuyendo

un 10% la dosis cada 2 das. Tambin se est utilizando la

bupremorfina.

Sndrome de abstinenciaa la cocana

El consumo prolongado de cocana produce un aumento de

la liberacin de dopamina en el ncleo accumbens, activan-

do determinadas neuronas GABArgicas del rea tegmental

ventral, que estn hiperactivadas para mantener su accin

inhibitoria. Al cesar el consumo de cocana, permanece

muy activo el sistema GABArgico, prolongando la inhi-

bicin de la dopamina, con sus consecuentes efectos nega-

tivos.

Gawin y Clber (1986)19 dividen un posible cuadro de

abstinencia en 3 fases tras un consumo abusivo de cocana

de al menos 3 meses. La fase I corresponde a la abstinen-


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Generalmente, el paciente no precisa la administracin de

frmacos, salvo benzodiacepinas si presenta una ansiedad

grave; son preferibles las que tengan una accin hipntica en

caso de insomnio.

Sndrome de abstinenciaa anfetaminas

La abstinencia a anfetaminas no ha sido objeto de tantos es-

tudios como la de la cocana, aunque la sintomatologa es

parecida. Destaca la presencia de un intenso craving, fatiga,

sueo prolongado y depresin. El tratamiento es sintomticoy hay escasa evidencia al respecto.

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cia aguda, con el crash (bajn) caracterstico que aparece a

las 6-12 h de la ltima dosis, que dura unos 4 das. Al

principio se produce agitacin, anorexia, depresin y cra-

ving, que posteriormente se acompaan de fatiga, disforia,

deseo de dormir y ausencia de deseo de consumir, para fi-

nalmente pasar al agotamiento, la hipersomnia y la hiper-

fagia. La fase II, de abstinencia retardada, dura 1-10 sema-

nas, y el paciente presenta un sueo normal, eutimia, an-

siedad y un leve deseo de consumir, que se sigue de

anhedona, anergia y, de nuevo, craving. En la fase III, o

de extincin indefinida, el paciente se encuentra bien, pero

presenta perodos espordicos de deseo irresistible de con-

sumir droga.


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TABLA 5. Sntomas y signos de la abstinencia a opiceos

Grado I Grado II Grado III Grado IV(4-8 h) (12 h) (18-24 h) (24-36 h)

Craving

Ansiedad (c)

Bostezos (a)

Sudoracin (a)

Lagrimeo (a)

Rinorrea (a)

Insomnio

Midriasis (b)

Piloereccin (b)

Temblores (b)

Escalofros o sofocos + ++ +++ ++++

Dolores seos y artralgias

Anorexia (b)

Insomnio

Hipertensin (g)

Hiperpirexia (e)

Taquipnea (f) o + ++ +++

Taquicardia

Agitacin

Nuseas

Facies febril

Vmitos (d)

Diarrea

Prdida de peso (h) o o o +Orgasmos espontneos

Leucocitosis

Eosinofilia

Para valorar la gravedad del sndrome, se establecen las siguientesequivalencias:a = 1 punto; b = 3 puntos; c = 5 puntos; d = 6 puntos; e = 1 punto porcada 0,1 C de aumento de la temperatura; f = 1 punto; g = 1 punto porcada 2 mmHg de aumento de la presin arterial sistlica; h = 1 punto porcada 450 g de prdida de peso.

TABLA 6. Tratamiento sintomtico en la desintoxicacin aopiceos

Benzodiacepinas de accin prolongada con pauta decrecientedurante 10-12 das

Neurolpticos como la clotiapina (20-40 mg/da) o levome-promacina (50-75 mg/da), con reduccin del 10% diario

Agonistas adrenrgico alfa-2 que disminuye la actividadnoradrenrgica a travs de la estimulacin de los receptoresalfa-2 (inhibidores). Clonidina, guanfacina y lofexidina permiten,en unas dosis determinadas, un buen control de los sntomasvegetativos, pero no tanto los sntomas subjetivos, que son losms difciles de manejar. Como efectos secundarios, producenhipotensin, sequedad de boca, sedacin y bradicardia. El usode clonidina deber acompaarse con benzodiacepinas(diazepam 5-15 mg/8 h o cloracepato 15-30 mg/8 h),hipnticos (lormetazepam 1-2 mg/24 h), y/o analgsicos oantiinflamatorios no esteroideos (metamizol, ibuprofeno) quedebern ajustarse diariamente segn los sntomas


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Tratamiento Del Síndrome de Abstinencia Al Alcohol y Otras Drogas

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