TEMA 23

Fármaco dependenciaconceptoEs el estado de intoxicación periódica o crónica derivada del uso repetido de drogas naturales o sintéticas, que además resultan perjudiciales para el individuo, la sociedad o ambos.

El concepto anterior de diferencia del concepto de:

Abuso, porque este se refiere al “uso inadecuado o erróneo” pero irrefrenable único o continuado de una droga o estimulante con “potencial efecto nocivo” ; especialmente uso y auto dosificación de determinados medicamentos sin prescripción o vigilancia médica, el abuso puede representar la antesala de la fármaco- dependencia, que es cuando se produce el “cambio de finalidad” en la utilización de la sustancia, por ejemplo el uso de analgésicos como el Klosidol.El concepto de abuso se diferencia del de:

Habituación, que es la capacidad del organismo para reaccionar con “hipersensibilidad” decreciente a sustancias químicas regularmente incorporadas, con cierta dependencia psíquica sin dependencia física.

DEPENDENCIAFísica: Es el aumento de la tolerancia con incremento de la dosis y aparición de síntomas de abstinencia al suprimir la droga o reducir la dosis.

Psíquica: Es la necesidad psíquica incohersible de proseguir la ingesta de una droga, con la exigencia de conseguirla a cualquier precio.

El diagnóstico de dependencia se define como la presencia de tres o más de los siguientes síntomas que aparecen en cualquier momento dentro de un mismo periodo de 12 meses:1- Deseo intenso o vivencia de una compulsión a consumir una

sustancia,2- Disminución de la capacidad para controlar el consumo de

una sustancia, unas veces para controlar el comienzo del consumo y otras veces para poder determinar la cantidad consumida.

3- Síntomas somáticos de un síndrome de abstinencia cuando el consumo de la sustancia se reduzca o cese, cuando se confirme por el síndrome de abstinencia característico de una sustancia o el consumo de la misma, con la intención de aliviar o evitar los síntomas de abstinencia.

4- Aparición de la tolerancia.5- Abandono progresivo de otras fuentes de placer a causa del

consumo de sustancias, aumento del tiempo necesario para obtener ingerir la sustancia o para recuperarse de sus efectos.

6- Persistencia del consumo de la sustancia a pesar de sus evidentes consecuencias perjudiciales.

TOLERANCIASe habla de tolerancia cuando, el individuo requiere de un aumento progresivo de la dosis de la sustancia consumida para conseguir los mismos efectos que originalmente obtenía con dosis más bajas. El aumento de dosis podría producir incapacidad o muerte, en personas que no han adquirido tolerancia.

La tolerancia cruzada, es la capacidad que tiene una sustancia o fármaco, de suprimir las manifestaciones de dependencia física provocadas por otra sustancia o fármaco diferentes, manteniendo el estado de dependencia física.

SINDROME DE ABSTINENCIAEs el conjunto de signos y síntomas que se agrupan en distintos modos y niveles de gravedad y que se presentan cuando hay abstinencia relativa o absoluta de una sustancia Tras un consumo reiterado, generalmente prolongado y a dosis elevadas.

El síndrome de abstinencia es uno de los indicadores de la existencia de dependencia. Los síntomas somáticos de este síndrome varían de acuerdo con el tipo de sustancia consumida. Los trastornos psicológicos, como ansiedad, depresión, trastornos del sueño, son también rasgos de abstinencia; es frecuente que los síntomas desaparezcan cuando el individuo retoma el uso de la sustancia que habitualmente consumía.

CLASIFICACION DE LOS DISTINTOS TIPOS DE DROGODEPENDENCIA.

Según el grupo de sustancias.

A- Dependencia Canabica : uso de sustancias del grupo de los canabinoles como hasish y marihuana.

B- Dependencia a opiáceos : heroína, morfina, metadona, la mayoría de los analgésicos.

C- Dependencia a alucinógenos: LSD, pscilocibina, fenciclidina (PCP o polvo de ángel), mescalina, éxtasis.

D- Dependencia a solventes : aerosoles, colas, gasolina, tiner.

E- Dependencia a estimulantes : anfetamina, metilfenidato, cocaína, anorexígenos simpático- miméticos.

F- Dependencia a sedantes : alcohol, barbitúricos, ansiolíticos, hipnóticos.

Según los efectos sobre el SNC.

A- Psicótico- miméticos: hashish, marihuana, mescalina, LSD, pscilocibina, opio, opiáceos, morfina, cocaína.

B- Psicoestimulantes: metananfetamina, anfetamina, anfetaminas + barbitúricos, anorexigenos, efedrina, éter, acetona, bencina, colas.

Dependencia Canabica.Estos sujetos presentan un consumo compulsivo y en general no desarrollan dependencia fisiológica, aunque la tolerancia a muchos de los efectos del cannabis ha sido observada en consumidores crónicos. También se han observado algunos síntomas de abstinencia, pero sin significación clínica. Los sujetos con dependencia de cannabis consumen abundantes cantidades a lo largo del día, durante meses o años e invierten muchas horas para adquirir y consumir la sustancia, lo que interfiere con frecuencia las actividades sociales, laborales, o recreativas. Estos individuos pueden persistir en el consumo a pesar de conocer los problemas físicos o psicológicos que ello comporta.Intoxicación: esta produce “high”, vale decir euforia, alegría inmotivada, indiferencia agradable, locuacidad, deterioro de la memoria inmediata, deterioro del juicio, intensificación de la percepción (a nivel, de todos los sentidos), ilusiones de los sentidos, visión plástica, sensación de levitación en los miembros, impulsos motores o pasiva persistencia en la postura adoptada, ideas paranoides,

depresión de impulsos genitales y agresivos, alucinaciones, temor, distimias depresivas(estos tres menos frecuentes).Luego de la intoxicación aparece somnolencia y resaca.El consumo prolongado, produce desaparición de intereses, abandono personal, disminución del rendimiento cognitivo, abandonos de domicilio, vagabundeo, psicosis cannabicas esquizofreniformes, agotamiento sexual, gatillo de psicosis endógenas.Los síntomas físicos se traducen en: irritación y enrojecimiento conjuntival, boca seca, taquicardia, hiperorexia.El efecto dura de 2 a 6 hs.

Dependencia morfínica (opiáceos)La morfina es un opiáceo natural, se utiliza generalmente como analgésico en casos graves de dolores provocados por patologías terminales ya que como cualquier opiáceo tiene un alto grado de producción de dependencia, los morfinómanos comparten las características de dependencia que posee cualquier consumidor de sustancias opioides, la diferencia es que estos individuos comenzaron el consumo, por razones médicas, o bien son profesionales de la salud que tienen fácil acceso a la droga.Podemos decir que dentro de la dependencia a opiáceos, la sustancia más comúnmente usada es la heroína.Los sujetos consumidores de opiáceos presentan altos niveles de tolerancia y experimentan abstinencia al interrumpir el consumo. La dependencia refleja una compulsiva y prolongada auto administración de estas sustancias, y todas sus actividades están dirigidas, a la obtención y administración de la droga.Intoxicación: esta produce 1- Cambios psíquicos y del comportamiento, de tipo desadaptativos: euforia inicial seguida de apatía, disforia, agitación o inhibición psicomotoras, alteración de la capacidad judicativa, deterioro de la actividad social y laboral, deterioro progresivo de la personalidad.2- Las alteraciones perceptivas, son alucinaciones con juicio de realidad intacto (alucinosis), ilusiones de los sentidos,3- Los síntomas físicos: miosis, somnolencia, lenguaje farfullante, trastornos mnémicos, hipoprosexia, disminución de la motilidad intestinal o diarreas, anorexia, disminución de la libido, incoordinación motora, disartrias, mioclonias, crisis comiciales, bostezos, tiritones, insomnio, sudor, debilidad cardiocirculatoria.Tolerancia, luego de un tiempo prolongado de abstinencia, se produce la pérdida de tolerancia y la sustancia se vuelve muy

tóxica a dosis bajas, provocando edema y embolia pulmonar, anafilaxis, coma y muerte.

Dependencia barbitúrica- alcohol.Los barbitúricos son utilizados por personas con historia de dependencia al alcohol, y otras drogas, que generalmente son fácilmente obtenidas. La experiencia clínica sugiere que la dependencia sólo se produce en personas emocionalmente mal adaptadas. Estas personas están buscando alivio de los sentimientos insoportables de tensión y ansiedad ocasionados por conflictos intrapsíquicos, sentimientos de inadaptación y síndromes psiquiátricos. Generalmente presentan una personalidad pasivo - dependiente.Intoxicación: produce1- Síntomas psiquiátricos : se vuelven beligerantes, confusos,

irritables, descontrol impulsivo, presentan delirios no paranoides, hipoprosexias, deterioro intelectual, cambio de la personalidad, disforia, embotamiento.

2- Neurológicos : nistagmo, disartria, ataxia cerebelosa, incoordinación motora, temblor, trastornos vegetativos, convulsiones.

3- Otros : exantemas.En la dependencia alcohol-barbitúrica, no se presentan celotipias, delirios paranoides, ni síndrome de Korsakow.

Dependencia a solventes:En los primeros estadios, pocas inhalaciones de estos producen efecto, sin embargo con el uso crónico deben aumentar las dosis de las inhalaciones para experimentar sus efectos, lo cual significa que generan un cierto grado de tolerancia.Intoxicación:1- Efectos psíquicos : alegría, euforia y excitación,

hipoprosexia, violencia, apatía, deterioro del juicio, irritabilidad, amnesia, deterioro de la actividad social y laboral, con posterior estado depresivo.

2- Físicos : náuseas, vómitos, pérdida de peso, disrritmias respiratorias, inflamación local de la mucosa que ha tenido contacto directo con el sustancia.

3- Neurológicas : mareo, nistagmo, incoordinacion, lenguaje farfullante, marcha inestable, letargia, hiporreflexia, retraso psicomotor, temblores, visión borrosa, diplopía, coma.

En general estos consumidores son jóvenes de medios carenciados, con estados depresivos previos, y una forma pasivo- agresiva de relacionarse con los compañeros y/o

figuras de autoridad, este hábito tiende a aliviar la ansiedad relacionada con impulsos sexuales y agresivos.Desarrollan dependencia psicológica, y desarrollan un posible síndrome de abstinencia entre 24 y 48 hs después de interrumpir el consumo, con una duración de 2 a5 días, con: alteraciones del sueño, temblores, irritabilidad, diaforesis, nauseas e ilusiones pasajeras.

Dependencia a psicoestimulantes.Las dos sustancias más representativas de este grupo son la cocaína y la anfetamina. Son potentes estimulantes del SNC, de efectos psicoactivos y simpático miméticos. El consumo puede ser crónico, episódico, o “a atracones” (speed runs) salpicados con breves períodos libres de la droga.El comportamiento violento o agresivo se asocia con la dependencia de anfetamina. Como en el caso de la cocaína, son habituales, la ansiedad intensa pero temporal, así como la ideación paranoide y los episodios psicóticos parecidos a los de los esquizofrénicos paranoides. Presentan tolerancia, lo que comporta un incremento progresivo y gradual de dosis. La tolerancia va acompañada de sensaciones progresivas de tensión, temor, insomnio y anorexia. El consumidor siente un estado de estimulación seguido de un sentimiento de abandono fatiga y depresión. Aunque no se presenta una verdadera dependencia fisiológica, muchos pacientes desarrollan una gran dependencia psicológica y se sienten incapacitados y embotados emocionalmente cuando suprimen el consumo.Intoxicación:1- Psíquicas : sensación de bienestar, euforia, vigor,

tolerancia al contacto social, hiperactividad, inquietud, hipervigilancia, sensibilidad interpersonal, locuacidad, ansiedad, tensión, estado de alerta, grandiosidad, comportamiento estereotipado y repetitivo,, cólera, rabia, violencia y deterioro del juicio.

2- Físicos : Taqui o bradicardia, midriasis, elevación o disminución de la TA, sudoración, escalofríos, náuseas, vómitos, pérdida de peso, agitación o retraso psicomotor, debilidad muscular, depresión respiratoria, dolor anginoso, taquiarritmias.

3- Neurológicas : confusión, crisis comiciales, discinesias, distonias, coma.

Dependencia a psicodislépticos o alusinógenos.En este tipo de dependencia la tolerancia aparece rápidamente para los efectos euforizantes y psicodislépticos, pero no para los efectos autonómicos. Existe una tolerancia cruzada entre el LSD y pscilosibina y mescalina.

El consumo en estos individuos se limita a unas pocas veces por semana. No se ha demostrado la abstinencia pero si se ha comprobado la necesidad irresistible de consumo luego de haberlo interrumpido.Estas sustancias tienen una larga vida media y su acción es duradera, por eso los adictos a estas sustancias pueden pasar horas utilizándolos y recuperándose de sus efectos. En cambio algunas drogas de diseño alusinógeno, como la DMT, tienen efecto breve. Algunas sustancias como el MNDA (éxtasis), describen una resaca al día siguiente del consumo.Intoxicación.1-Psíquicas: deterioro de la memoria, malos viajes, reacciones de pánico, desviación del juicio, con comportamientos peligrosos, como saltar desde una ventana convencidos de que pueden volar, euforia, trastornos del pensamiento, alucinaciones visuales, senestésicas, quinestésicas, auditivas, despersonalización, intensificación subjetiva de las percepciones.2-Físicas: midriasis, taquicardia, sudoración, palpitaciones, visión borrosa, temblores, incoordinación.Flashbacks: también conocido como trastorno perceptivo persistente por alusinógenos, y consiste en la re-experimentación, después del cese del consumo de la sustancia de uno o más síntomas perceptivos, que ya se experimentaron durante el periodo de intoxicación: alucinaciones geométricas, percepciones falsas de movimientos en los campos visuales periféricos, flashes de color, intensificación de los colores, estelas de imágenes de objetos en movimiento, pos- imágenes positivas, halos alrededor de los objetos, macropsia y micropsia.

POLIADICCIONEs la asociación de varios tipos de sustancias que se combinan tanto en su uso y abuso provocando dependencia, tolerancia y abstinencia. Los poliadictos representan una larga carrera en el uso y habituación a drogas, donde inicialmente se registra la utilización de tabaco, alcohol, analgésicos y sedantes, para luego pasar al uso de lo que se denominan “drogas duras”. Estos consumidores presentan en general severos trastornos psicopáticos y caracterológicos, apoyados y sostenidos por un medio socio cultural predisponente.

FACTORES PSICOLOGICOSHasta el momento no se cree que exista un síntoma específico de la personalidad como criterio de predisposición para el abuso y la dependencia. La tesis de la psicopatía merece ser

replanteada y es más frecuente encontrar como base, trastornos de carácter, (caracteropatías) de diversas índoles. En general la procedencia de núcleos familiares desorganizados y disfuncionales, conflictos intrapsíquicos severos, con consecuencias relacionales, (sociales, laborales, matrimoniales, sexuales, etc.), sucesivas frustraciones, aislamientos internos, distimias depresivas, o disforias, trastornos del sueño, stress, abandonos afectivos, inseguridad, dependencia excesiva del medio, evasión de conflictos tanto internos como externos, dificultad en la comunicación y relacionamiento, enfermedades médicas, de tipo crónico, dolor crónico, patología de tipo psicótica previa.

FACTORES SOCIOCULTURALES.La mayor prevalencia se da en culturas suburbano- marginales, más desposeídos, generalmente pertenecientes a grandes centros metropolitanos, en los que las fuentes ilícitas de venta de drogas es más asequible, y en los que las actitudes predominantes hacia la ley y las normas de conducta, son más “psicopáticas”, o rebeldes, este tipo de conducta social es típica de la etapa de la adolescencia situación que pone en riesgo a este grupo etario, y que es francamente blanco de traficantes y expendedores de drogas ilegales.Es también importante considerar que actualmente las sociedades más tecnificadas, están permanentemente “invitadas” a vivir distintos, tipos de sensaciones, situaciones, cumplir con parámetros que se establecen como modelos casi inalcanzables por el “grupo común”, esto lleva a severos esfuerzos y frustraciones para el logro de lo que se exige y se ofrece, llegando a un grado importante de angustia social, que favorece y predispone al uso de drogas como alivio y/o deseo de experimentación de nuevas sensaciones.

COMPLICACIONESPsiquiátricas: Se encuentran acompañados del abuso de sustancias, o inmediatamente luego de él y se caracterizan por alucinaciones vívidas de tipo auditivas y sensoriales, falsos reconocimientos, ideas delirantes de referencia y paranoides, trastornos psicomotores, estados emocionales anormales, suele haber claridad del sensorio, pueden gatillar psicosis, trastornos cognitivos, deterioro de la personalidad, estados depresivos graves, disforias, disfunciones sexuales, abandono personal, descontrol impulsivo agresivo, conductas criminales, suicidios.

Médicas: malnutrición, incoordinación motora, convulsiones, alergias, erosión de mucosas y tabique nasal, cardiopatías, muerte súbita, IAM, ACV, enfermedades respiratorias, paro respiratorio, infección por HIV, hepatitis B, septisemias, tétanos, vasculitis, endocarditis bacteriana aguda, embolias, accidentes domésticos y de tránsito, lesiones renales, y neurológicas, malformaciones y abstinencia del recién nacido.

TRATAMIENTO1- Supresión de la droga: para ello debe identificarse la

sustancia consumida por el paciente, a fin de sustituirla por una molécula de tolerancia cruzada, sin efectos nocivos, evitando el síndrome de abstinencia, en aquellas que producen dependencia física. Por ejemplo, en el caso de los opiáceos se utiliza la metadona, para las BZD, el flumazenil.

2- Tratamiento sintomático. 3- Rehabilitación: generalmente se utilizan “comunidades

terapéuticas” que requieren generalmente internación, para luego realizar un seguimiento de tipo ambulatorio, el grupo de profesionales es transdiciplinario y se extiende hacia el ámbito familiar y socio-cultural del enfermo.

PREVENCIONSe debería realizar en el núcleo familiar. Para ello se tiende a la difusión general a través de campañas educativas tendiente a enseñar los factores de mayor riesgo, los efectos nocivos de las sustancias, y todas las consecuencias que rodean a este comportamiento. Estas generalmente se realizan en instituciones escolares, centros de salud, uniones vecinales, gubernamentales, etc. Y son tendientes al aprendizaje general pero fundamentalmente para el núcleo familiar donde se gestan las situaciones, que favorecerán o no la dependencia a sustancias.

BIBLIOGRAFIA

1- Manual de diagnóstico DSM IV.2- Introducción a la Psiquiatría. Suárez Richard (2 Ed.)3- Compendio de Psiquiatría. Harold Kaplan (última Ed)4- Psiquiatría. M Bahuer. (Salvat Ed 1985).5- Psiquiatría Actual. Alonso Fernandez.

TEMA 22

PSICOGERIATRIA.

Procesos de envejecimiento:

La vejez también es un proceso como lo es la infancia, la juventud y la adultez, solo que la hallamos en la recta final del camino, donde tienen lugar, innegablemente, diversos procesos culturales y biológicos que “modelan”, con un estilo peculiar, esta etapa de la vida.(Lic. Silvia A. Pereyra)

La actividad productiva, la interacción social, son reemplazados, a veces bruscamente por la jubilación. La limitación del grupo de pertenencia y la pérdida frecuente de seres queridos (amigos, cónyuge, etc.), el cambio de status frente a los hijos como por ejemplo la inversión de la relación independencia - dependencia, los cambios físicos, los cambios sociales, de las costumbres, de los modos de vida y de las escalas de valores, colocan al hombre en esta etapa de la vida, en una situación de parcial o total “aislamiento”, como consecuencia de la dificultad para compatibilizar sus antiguos códigos con los actuales.Los procesos de envejecimiento más comunes se reflejan en un enlentecimiento de los procesos intelectuales en general y en forma global, debido a la involución normal del cerebro, la pérdida de la agudeza auditiva y visual contribuye enormemente a dicha lentificacion cognitiva intelectual. Si hablamos de un proceso de envejecimiento normal, es importante destacar, que las funciones superiores se van deteriorando en forma pareja, sin perder la esencia de la función y sólo se reduce la limitar, al individuo sin llegar a incapacitarlo.Al envejecimiento cerebral normal, acompañan también, el debilitamiento del resto de las funciones físicas, locomoción, funciones renales, vasculares, metabólicas, endocrinas, y sexuales.

Psicopatología de la vejez.Los trastornos psiquiátricos más comunes en la edad avanzada son:1- Síndromes orgánicos cerebrales: reúne un conjunto de

signos y síntomas que reflejan lesión cerebral, con trastornos en las funciones cognitivas de asociación, mnémicas, intelectuales, lógicas, judicativas, comportamentales, descontrol de impulsos instintivos, sexuales, trastornos neurológicos, como afasias,

disartias, ataxias, incoordinacion motora, estas manifestaciones, pueden presentarse con o sin síntomas psicóticos.

2- Psicosis afectivas : en general aparecen síntomas de tipo hipocondríacos, con sentimientos de angustia, temor, culpa, algunos síntomas como delirios nihilistas de la senilidad, trastornos del sueño, etc. La melancolía involutiva, trastornos depresivos psicoreactivos, son los más frecuentes.

3- Psicosis paranoides : de corte autorreferencial, donde el contenido principal del delirio está centrado en ideas de robo de dinero o elementos valiosos (para él) y comienzan a establecerse conductas defensivas, (descontroles agresivos, búsqueda de escondites que protejan sus objetos preciados, etc. Estos trastornos se afianzan debido a que las fallas mnémicas, debido a que no pueden recordar los medios que utilizaron para proteger aquellos los objetos valiosos, las celotípias son también frecuentes, y se producen por la dispercepción catatímica de la pérdida de capacidades especialmente en el área sexual.

4- Delirios oníricos, de tipo exógeno : secundarios a causas tóxicas, metabólicas, vasculares, endocrinas etc.

5- Presbiofrenias .6- Alcoholismo . (poco frecuente)7- Reacciones de tipo neurótico.

ESTADOS DEMENCIALES SENILES Y PRESENILES. Síndrome demencial: es la pérdida, global, crónica, progresiva generalmente irreversible, de las funciones intelectuales de la memoria y de la personalidad, con normalidad de conciencia.

En éste síndrome se produce la desorganización progresiva de todos los aspectos mentales de la personalidad tan precozmente afectada, como la memoria, inteligencia, juicio y los poderes conceptuales, manifestándose hasta etapas avanzadas en alerta y lucidez de conciencia, con un curso propio e inmodificable. Dentro de este síndrome encontramos los denominados deterioros, que son secundarios a otras patologías, y provocan un déficit generalmente estacionario, no progresivo, y dependiente de la enfermedad causal; tienen una historia más corta, son de comienzo más agudo y se clasifican como demencias secundarias.

CLASIFICACION

Demencias Primarias

1-Según la región afectada: a-parenquimatosas. b-degenerativas.2- Según el origen embrionario del tejido afectado:

Degenerativas o ectodermales: a-Seniles. b-Preseniles: Alzheimer, Pick, Huntington, Creufeld jacob jacob. Pick Vasculares o mesodermales: (multinfarto,lacunar por ATC.)

Demencias degenerativas:Producen una destrucción universal de neuronas que muestran acumulación de lipocromos, cromatólisis, vacuolización, retracción, y desaparición. Se produce una modificación neurofibrilar, y placas argirófilas por acumulo de sustancia amiloide, neurofibrillas y aumento de astrocitos, que aparecen en gran número en la sustancia gris de la corteza y ganglios basales; estas se denominan placas seniles.Los síntomas comunes a estas demencias son la desintegración simultánea de las funciones Mnemicas, instrumentales y motrices.

PRESENILES.Son degenerativas, y están representadas por Pick y Alzheimer.

Demencia de PickSe da a los 40 años o luego de los 40 años, es familiar (25%), más frecuente en mujeres, y se trasmite en forma autosómica dominante.Toma la región fronto-temporal, provocando alteración de las características más sutiles de las últimas adquisiciones de los rasgos distintivos de la personalidad. La característica principal es el deterioro de las conductas referidas al tacto social y de relación.En cuanto a las funciones cognitivas, al comienzo pueden realizar la fijación, evocación y solucionar proposiciones complejas, pero a medida que avanza comienza haber fallas en la iniciativa, abandono, excesos sexuales, falta de recato,

despreocupación afectiva, actividad sin objeto y locuacidad sin sentido, distraibilidad, facie hipomímica, crisis hipotónicas, fallas mnémicas, afasia y bulimia. La evolución es progresiva, y en los estadios finales es frecuente que aparezcan crisis comiciales epilépticas, contracturas y parálisis; la muerte sobreviene en 3 a 6 años.La TAC muestra dilatación ventricular de las prolongaciones frontales, atrofia cortical fronto-temporal.El diagnóstico clínico se establece por la presencia inicial de un deterioro del comportamiento y de la personalidad, que prima sobre todo el cuadro, y más tardíamente comienzan a aparecer síntomas de derrumbe cognitivo, la evolución es más rápida, y mantiene un relativo patrón familiar.El diagnóstico etiológico o de certeza se confirma por la anatomía patológica, post- mortem, presentando áreas atróficas con pérdida de células nerviosas y desorganización grave de la laminación celular normal, no hay placas seniles, ni husos neurfibrilares, como en el alzheimer.Diagnóstico diferencial: con tumores frontales y temporales, procesos degenerativos fronto – temporales de otros orígenes, PGP, deterioro epiléptico, deterioro alcohólico.

AlzheimerEsta enfermedad puede comenzaren la década de los 60 años, en algunos casos puede aparecer a partir de los 40 y en un 20% de casos a los 80 o más.Tiene un modo de transmisión poligenético y sigue un patrón familiar. Es de comienzo precóz y de curso agudo.Provoca una atrofia difusa parieto – occipital y de estructuras temporales del sistema límbico.Se inicia generalmente con disminución de la iniciativa, desinterés, negligencia en tareas simples y rutinarias, irritabilidad y desgano; es importante hacer diagnóstico diferencial con estados depresivos en esta etapa.Rápidamente aparecen fallas de memoria para hechos recientes, olvida situaciones recientes, como haber comido, algún recado, o alguna acción inmediata a realizar. Comienzan a aparecer groseros errores en relación, a la memoria procedural, o mecánica, por ejemplo, preparar comidas sencillas, o cosas que habitualmente hacen, aparecen los rellenos confabulatorios, con desorientación en el espacio por fallas de la evocación de lugares habituales o familiares.Al comienzo tienen conciencia de déficit que los lleva a desarrollar estados depresivos, aislamiento, o bien adoptan

conductas compensatorias del déficit y se vuelven meticulosos, irritables, tercos, a veces agresivos.En etapas más avanzadas el paciente comienza a presentar afasia de comprensión tanto para la palabra hablada como escrita, lo que lleva a estructurar un lenguaje pobre y desorganizado, aparece la ecolalia, palilalia, y logoclonia, aparecen también la apraxia y agnosia.Los pacientes se vuelven indiferentes a las costumbres y afectos, son apáticos, lábiles anímicamente hay fallas de juicio, se vuelven desconfiados, presentan episodios de excitación motora, pueden tener crisis convulsivas, incontinencia esfinteriana.En el periodo terminal: el individuo se encuentra postrado y “vegetativo”, aparecen contracturas musculares, grave deterioro general, y mueren por complicaciones clínicas.Fisiopatología: se produce un déficit de colina-acetil- transferasa, y aumento de la acetilcolinesterasa, con lesión de toda la vía colinérgica, y formación de placas seniles con los típicos husos neurofibrilares.El diagnóstico se hace por la clínica, y métodos auxiliares como TAC, RMN, SPECT, PET, además de los test neurocognitivos para la detección temprana.La anatomía patológica termina dando el diagnóstico de certeza, y se presenta atrofia cortical intensa en la zona parieto-occipital, dilatación global de los ventrículos más intensa en la zona occipital, reemplazo por glia de la sustancia gris, y placas seniles.Tratamiento: farmacologico con anticolinesterásicos, como el donempecil, entre otros y de rehabilitación cognitiva.

DEMENCIAS SENILES

Aparecen luego de los 60 años, comienzan con un déficit de conocimientos adquiridos especialmente de la memoria, el cual es vivenciado y sufrido por el paciente, luego es asimilado y comienza a simular las fallas con rellenos confabulatorios, hay trastornos de la fijación mnémica. A medida que avanza la enfermedad, aparecen los trastornos del carácter, con indiferencia a seres queridos, violación de normas morales y de conducta, descuido personal, regresión a conductas infantiles, se vuelven influenciables, presentan crisis psicomotoras de excitación, padecen estados confusionales nocturnos, humor lábil a veces eufórico, que contrasta con el estado general.Los síntomas psicóticos agravan el cuadro y aparecen ya las alteraciones neurológicas, como convulsiones, apraxia

constructiva, hipertonías, reflejos de prehension inconstantes.Formas clínicas.1- Depresiva.2- Delirante3- Simple.4- Presbiofrenia: características típicas: desorientación,

fabulaciónes (fantasías presbiofrénicas), falsos reconocimientos, pérdida de la memoria para hechos recientes, integridad de la memoria para hechos remotos, labilidad de la atención y concentración, desorden del juicio, sobre un trasfondo pueril y un ánimo exaltado.

El diagnóstico, se hace por la clínica, debe realizarse D.D con las preseniles, TAC, RMN, PET, SPECT, test neuropsicológicos.La anatomía patológica, muestra una moderada atrofia cortical y subcortical difusa con dilatación ventricular en la zona parieto- occipital.

TEMA 25

ALCOHOLISMO

El enfermo alcohólico, presenta trastornos de varias índoles:a- Químicos.b- Fisiopatológicos.c- Clínicos.d- Psicopatológicos.e- Sociales.

Esta patología debe ser comprendidad como ENFERMEDAD y no como VICIO, ya que tiene un factor etiológico de órden genético, tiene sintomatología propia, evolución clínica, pronóstico y tratamiento.

En cuanto a su evolución, presenta un curso lento e insidioso, generalmente comienza a edades tempranas para tomar un curso que dura años.Como toda patología requiere tratamiento, pero también debe propenderse a su prevención teniendo en cuenta el estado pre-mórbido del paciente, cuyos marcadores se evidencian en los antecedentes familiares, la personalidad pre- alcohólica, el bajo umbral adictivo, y los factores sociales.

Existen varios TIPOS DE BEBEDORES:

BEBEDOR MODERADO: Bebe, pero nunca llega a la ebriedad, y si lo hace es excepcionalmente.. Consume bebidas en forma habitual, siendo su ingestión indispensable; no tiene dependencia.

INFORME CLINICONombre y Apellido: S R.Edad: 57 años.Sexo: masculino.E.Civil: CasadoProfesional

El paciente presentó en estos últimos meses, síntomas neuroclínicos, subagudos, compatibles con deterioro psicorgánico, con fallas mnemicas a nivel de la fijación, y evocación, asociadas con periodos de estrechamientos de conciencia, fenómenos de blackOut, y aisladas fallas en la memoria procedural.Los síntomas acompañantes fueron mareos vertiginosos, acúfenos, desorientaciones leves, microopsias, amnesia

lacunar para todo un día de trabajo, del que no recuerda nada, agresividad y celos desmedidos hacia su esposa, sin sustento vivencial, durante los estados de blak out, que luego (al día siguiente no reconoce haberlos protagonizado).Tiene antecedentes de bebedor diario, en las comidas, de más de un litro de vino, además de ingerir pequeñas cantidades de bebidas blancas cuando comparte reuniones con amigos, muy rara vez ha llegado a la ebriedad. Este modo de beber lleva un curso de más de 30 años, en forma constante.Presenta antecedentes de trastorno bipolar tipo II, con fases depresivas inhibidas graves, que alternan con fases de hiperactividad, y exaltación emocional y afectiva de características moderadas.Tiene antecedentes de picos hipertensivos aislados con E.C.G normal.La RMN: muestra múltiples lesiones de la sustancia blanca para ventriculares sin compromiso cortical, probablemente de origen isquémico.Se le realizó tratamiento con antihipertensivos, se le suspende el consumo de tabaco, ya que el paciente es fumador de 15 cigarrillos diarios, se suspende la ingesta de alcohol, frente a la cual no hace síndrome de abstinencia.Continúa en tratamiento para sus fases depresivas.

BEBEDOR EXCESIVO: Este tipo de bebedores llegan más frecuentemente a la embriaguéz, y beben los fines de semana, los días festivos, los cobros de quincena o fin de mes,y en las reuniones con amigos. Al beber consiguen cierto grado de euforia especial y la sensación de bienestar, por deshinibición cortical. Por este motivo se infiere que estos bebedores tienen dependencia psíquica.

ALCOHÓLICO: Pierde el control de su ingesta, tiene dependencia física, incapacidad de detenerse o incapacidad de abstenerse.

Alcoholismo alfa: Bebedor excesivo SIN COMPLICACIONES.Alcoholismo beta: Bebedor excesivo CON COMPLICACIONESAlcoholismo gama: Bebedor intermitenteAlcoholismo delta: Bebedor inveterado o continuo.Alcoholismo epsilon: Bebedor patológico (dipsómano, sintomático).

COMPLICACIONES PSIQUIATRICAS.

Delirium Tremens

1- Se da luego de varios años de carrera alcohólica.2- Sus causas desencadenantes son: infecciosas,

traumáticas y de abstinencia de alcohol.3- Síntomas:

A – Alteración de conciencia cuali-cuntitativa (oscurecimiento – obnubilación). La atención se fija de un modo pasajero mientras está siendo estimulado, pero cuando se abandona el estímulo, el paciente vuelve a su enturbiamiento

B – Trastornos de atención y comprensión.C – Desorientación temporo – espacial, con orientación

autopsíquica.D – Pseudopercepciónes visuales (macro y micro

zoopsias), táctiles (móviles y escenificadas), auditivas (muy raro).

E - ConfabulacionesF – Inquietud motora, temblorG – Delirio ocupacional, y sugestibilidad (pueden leer

una hoja en blanco si se lo piden.H – Estado de ánimo oscilante: puede pasar de la

euforia a la angustia ( HUMOR PATIBULARIO). I – Estado prodrómico comienza con una hiper

irritabilidad óptica o acústica, hay sensaciones “anormales”, temblor, seudopercepciónes aisladas nocturnas, terror en la oscuridad, y alteraciones del sueño

J – De comienzo brusco

K - Evolución sub-aguda: el cuadro dura de 2 a 6 días

Alusinosis Alcohólica

Tiene baja frecuencia de presentación, y hay una predisposición constitucional de tipo paranoide (personalidad previa).En éste cuadro la conciencia esta LUCIDA, y su característica patognomónica es la presencia de alucinaciones auditivo – verbales de contenido desagradable, como reproches, insultos, críticas, comentarios de tipo autorreferenciales.La conducta de éstos pacientes puede ser ordenada al comienzo del cuadro, pero los fenómenos condicionan paulatinamente el compromiso del paciente para con el síntoma condicionándola y

transformándola en una conducta alucinatoria, luego, se puede observar, sensaciones profundas de angustia, conducta francamente paranoide con DESCONFIANZA y elaboraciones deliroides secundarias.Los signos físicos son escasos y se reducen a las complicaciones clínicas que haya desarrollado (neuropatías, hepatopatías, etc).Éste cuadro remite con la abstinencia de alcohol y el tratamiento es farmacológico, con moléculas incisivas o antidelirantes.Evolución:

1- Puede ir a la restitución ad – íntegrum.2- Puede derivar en una psicosis alusinatoria crónica.3- Puede terminar en la DEMENCIA ALCOHOLICA.

Korsakow Alcohólico.

Se produce cuando el paciente tiene grandes y prolongadas ingestas de alcoholes de gran concentración.

Formas de Comienzo:

1- Luego de un Delirium tremens grave.2- Luego de un S.P.R.E.A3- Luego de un cuadro de encefalopatía de Wernicke.

Síntomas guiones:

1- Deterioro de la memoria de fijación, no pueden fijar contenidos nuevos .

2- Conservación de la conciencia del yo, pueden reconocer quienes son.

3- Conservación del recuerdo de eventos pasados.4- Incapacidad para orientar el curso del pensamiento.5- Desorientación temporal y espacial.6- Confabulaciones de relleno.7- Amnesia retro – anterógrada.8- No tienen conciencia de sus fallas cognitivas.9- Conducta pasiva frente al medio.10- Influenciabilidad y apatía, algunas veces pueden

presentar euforia, o insociabilidad.

Anatomía patológica: Se observa la ausencia de fibras mielínicas en los cuerpos mamilares mediales, los cuales pueden llegar a la atrofia.

Demencia Alcohólica.

Se trata de un deterioro ya que no tiene un carácter progresivo ya que se relaciona directamente con la presencia de alcohol como tóxico patógeno.

En ésta patología se ve un progresivo deterioro de la personalidad, con una especial degradación a nivel ético y volitivo, y se restringe cada vez más el horizonte de nobles aspiraciones, comienza a desjerarquizarse el mundo de los valores, con un insidioso empobrecimiento espiritual, por ejemplo en relación a la religiosidad, posturas e ideologías políticas, científicas etc, lo cual pasa inadvertido para el que padece el proceso.Desaparecen las inquietudes y motivaciones, el cuidado personal, se pierden todos los aspectos de la personalidad, ligadas al lóbulo frontal.Los trastornos cognitivos son menores.Podría decirse que “se vuelven LINJERAS”.

Celotipía Alcohólica.

Se da frecuentemente en pacientes con una disposición paranoide, cuando han abusado crónicamente del alcohol.Principalmente, sufren de impotencia sexual y hipotrofia gonadal, a lo que se suma el abandono familiar y rechazo del cónyuge, lo cual es interpretado por el paciente como INFIDELIDAD, a lo que se agregan trastornos como seudo-alucinaciones y falsos recuerdos (paramnesias), que sostienen y van estructurando un delirio sostenido por un afecto catatímico que desvía el juicio crítico y consolida el cuadro deliriode.A éstos cuadros se los puede incluir dentro de los desarrollos deliroides paranoides, pero con un comienzo de CAUSA (alcohol), sostenida luego por MOTIVOS generados al deterioro general del alcohólico, como son el abandono, el rechazo y el derrumbe económico, social y moral.

Encefalopatía Alcohólica de Wernicke – Korsakow o post – encefalitis de Wernicke.

Se produce por fallo hepático grave, lo cual genera toxicidad provocada por la falta de metabolización del alcohol, fundamentalmente a nivel de la hidroxilación del mismo, ya que son los formaldehídos los que atraviesan la barrera hematoencefálica, provocando la irritación del encéfalo y desencadenando el cuadro.

ComienzoSe puede dar luego de un delirium tremens o bien inmediatamente después de algunas horas de abstinencia del tóxico.

SíntomasEn el desarrollo del cuadro podemos ver:

1- Pérdida o trastorno de la conciencia.2- Oftalmoplegía.3- Fiebre alta.4- Convulsiones.

Pronóstico Grave y puede evolucionar al deterioro o a la muerte.

Tratamiento preventivoPara evitar esta grave complicación se procede a la hidratación del enfermo por vía parenteral, con suero glucosado preferentemente, y altas dosis de vitamina B (especialmente b-12), a fin de proteger la función hepática.Si el cuadro se produjese, el paciente debe ser trasladado en forma inmediata a UTI, y allí se realiza tratamiento de sostén y sintomático.