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ARTCULO ORIGINAL

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7UDWDPLHQWRQRTXLU~UJLFRGHODODWH-URGHVYLDFLyQPDQGLEXODU DVRFLDGD DXQSDWUyQKLSRGLYHUJHQWH

RESUMENLa laterodesviacin mandibular est asociada a un crecimiento mayor de uno de los cndilos mandibulares, ocasionando un desvo de la lnea media dentara inferior y mordida cruzada posterior unilateral. El objetivo de este reporte de caso es describir y analizar los resultados estructurales, faciales, oclusales y dentarios de un tratamiento no quirrgico de la laterodesviacin mandibular asociada a un patrn hipodivergente, de un paciente de sexo femenino en la posicionamiento dentario compensatorio pueden ayudar a obtener resultados aceptables. La paciente expres su satisfaccin con los resultados faciales y dentarios. Se concluye que la alternativa no quirrgica es una opcin teraputica en este tipo de pacientes, y que el posicionamiento dentario compensatorio y la reorientacin del plano oclusal son los elementos fundamentales a tener en cuenta en el tratamiento ortodncico no quirrgico de la laterodesviacin mandibular asociada a un patrn hipodivergente.

Palabras Clave: Laterodesviacin mandibular, asimetra mandibular, plano oclusal.

ABSTRACTThe mandibular lateral deviation is associated with an increased growth of one the non-surgical orthodontic treatment for mandibular lateral deviation associated

Key words:

Cuba Espinoza T 1

1 &LUXMDQR 'HQWLVWD 81)9 6HJXQGD(VSHFLDOLGDGHQ2UWRGRQFLD810600DHVWUtDHQ'RFHQFLDH,QYHVWLJDFLyQHQ(VWRPDWRORJtD

1RQVXUJLFDO WUHDWPHQW RI PDQGLEXODU ODWHUDO GHYLDWLRQDVVRFLDWHGZLWKDSDWWHUQK\SRGLYHUJHQW

REPORTE DE CASO

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INTRODUCCIN

La laterodesviacin mandibular se caracteriza por el crecimiento anmalo y excesivo de uno de los cndilos de la mandbula, asocindose a un desvo de la lnea media dentaria inferior, mordi-da cruzada anterior, mordidas cruzadas posterio-res unilaterales y canteo del plano oclusal (1,2,4), as como una predisposicin a desrdenes tem-poromandibulares (3). Las caractersticas faciales ms importantes son el desvo del mentn al lado no afectado, as como la asimetra vertical de la co-misura labial; y en general una asimetra del tercio inferior (1,2,4).

Esta condicin est asociada a condiciones he-reditarias y aspectos ligados a discrepancia poste-rior unilateral que ocasionan una elongacin de la rama mandibular, el cuerpo mandibular o ambas estructuras (5), que puede tener un diagnstico clnico o imagenolgico.

Los tratamientos de eleccin para este tipo de casos clnicos han sido frecuentemente asociados a procedimientos de enfoque ortoquirrgico (6,7), dado los bene!cios a nivel estructural, esttico, den-tara y funcional. Sin embargo los tratamientos de camu"aje ortodncico o compensatorio, se presen-tan como una alternativa teraputica con resultados limitados y de pronstico reservado dependiendo de la naturaleza y severidad del caso ha tratar.

El enfoque teraputico ortodncico de camu"a-je de la laterodesviacin mandibular, ha sido vin-culado a la normalizacin del plano oclusal (1,8), que se encuentra alterado en pacientes de esta condicin, y al posicionamiento dentario com-pensatorio de la alteracin estructural, que plantea una problemtica particular diferente que en los pacientes simtricos y que no ha sido su!ciente-mente analizada en la literatura.

Es por ello que el objetivo del presente artculo es describir y analizar los cambios estructurales, faciales, oclusales y dentarios en el tratamiento no quirrgico de la laterodesviacin mandibular aso-ciado a un patrn hipodivergente.

REPORTE DE CASO

Paciente de sexo femenino de 13 aos de edad cuyo motivo de consulta es: Quiero mejorar mi

sonrisa y mi mordida. Al examen clnico se pre-senta como una paciente ligeramente braquifacial, tercios inferior disminuido, asimtrica, desvi del mentn al lado izquierdo, asimetra vertical de la comisura labial, en sonrisa se aprecia una sonrisa cuspdea asimtrica, plano oclusal canteado, un per!l total recto, per!l del tercio inferior recto, un ngulo nasolabial y mentolabial adecuados, com-petencia labial. Intraoralmente presenta una arca-da superior con apiamiento, con forma trapezoi-dal, constriccin transversal a nivel de premolares y primeras molares, coincidencia de la lnea media dentara con la lnea media facial y presencia de la pieza 6.5. La arcada inferior se presenta alinea-da, con un desvo de lnea media dentara de 3.5 mm respecto de la facial, asimetra sagital de ca-ninos inferiores, torque coronario lingual de los premolares y molares inferiores derechas y torque coronario vestibular de los premolares y molares inferiores izquierdas. En oclusin se observa una relacin molar derecha de Clase I y una relacin molar izquierda de Clase II, la relacin canina de-recha de clase I y la relacin canina izquierda de Clase II, un over jet de 2mm, over bite de 20% y mordida cruzada posterior unilateral izquierda.

Al examen radiogr!co la mandbula se pre-senta asimtrica con una elongacin de la rama y cuerpo mandibular del lado derecho, presencia de la pieza 6.5, evolucin intraosea de la pieza 2.5 en estado de Nolla 7, presencia de diente supernu-merario (dentculo) proyectado a nivel cervical de piezas 3.3 y 3.2. Las piezas dentaras 1.8 y 2.8 se encontraban incluidas y la 3.8 y 4.8 impactada en evolucin intrasea.

En la radiografa lateral de crneo de acuerdo al anlisis de Steiner se encontr una normoposicin maxilar (SNA=85), una protrusin mandibular (SN-B=84,SND=81), una relacin esqueltica de clase I (ANB=2), una protrusin de incisivos superiores (1-NA=7mm), una vestibularizacin de incisivos su-periores (1-NA=31), una normoposicin del incisivo inferior (1-NB=3), una normoinclinacin del incisivo inferior (1-NB=28), un ngulo nter incisivo dismi-nuido (1-1=121), una inclinacin del plano oclusal disminuida (SN-Plano oclusal=10), un crecimiento hipodivergente (SN-GoGn=23), una normoposicin del labio superior (S-Ls=-1mm) y una normoposi-cin del labio inferior (S-Li=2mm).

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REPORTE DE CASO

En la radiografa frontal se encontr relacin molar derecha con mordida normal (A6B6=1mm) y relacin molar izquierda con mordida cruzada lingual (A6B6=-6mm), exognatia posterior (di-metro intermolar=63mm), exognatia anterior (dimetro intercanino=33mm), simetra denta-ria de 1mm, mordida normal esqueltica dere-cha (J/ZR-GA=10mm), mordida cruzada lingual esqueltica izquierda (J/ZL-AG=16mm), asime-tra sea=8, distancia mandbulo molar izquier-da=12mm necesidad de expansin, distancia mandbulo molar derecha=14mm necesidad de expansin, lnea media sea dental coincidente, canteamiento del plano oclusal derecha=-5mm, asimetra postural=4, ancho nasal aumenta-do=32mm, altura nasal aumentado=49, ancho maxilar aumentado, exognatia=66mm, ancho mandibular aumentado-exognatia=85mm, ancho facial braquifacial=132mm.

En la radiografa de mano y mueca a travs del indicador de Fishman se determin que se encon-traba en el estadio 10, compatible con la etapa !nal del crecimiento puberal, un crecimiento seo ade-lantado para su edad cronolgica.

PLAN DE TRATAMIENTO

Eliminacin quirrgica del supernumerario in-ferior. Se estableci un tratamiento en dos fases, la primera una fase ortopdica transversal de la maxila (con el disyuntor de Hyrax), cuyo objeti-vo fue equiparar las medidas transversales de la maxila con la mandbula, resolviendo la mordida cruzada posterior unilateral.

Y una fase ortodncica donde a travs del uso de los arcos ligeros y elsticos intermaxilares se pre-tende el movimiento distal en masa de la denticin psterosuperior izquierda para la correccin de las relaciones oclusales de Clase II y el movimiento distal en masa de la denticin psteroinferior de-recha hasta el ajuste de las relaciones oclusales de clase I. Adems del uso de dobleces de asimetra vertical que permitan la mejora del canteamiento del plano oclusal.

TRATAMIENTO

Extirpacin quirrgica del supernumerario inferior.

FASE ORTOPDICA

Se us un disyuntor de Hyrax sujetado a travs de bandas en primeras premolares y primeras mo-lares superiores, el cual se activ dos veces al da (diurno y nocturno) de 1/4 de vuelta el tornillo disyuntor, por espacio de 21 das, usndose como criterio de !n de las activaciones, la presencia de un importante diastema interincisivo y cuando las cspides palatinas de la denticin pstero superior oclua sobre las cspides vestibulares de los dientes pstero inferiores del lado derecho y una correc-cin de la mordida cruzada posterior izquierda, terminado las activaciones se procedi a la !jacin del tornillo disyuntor con resina autopolimeri-zable. El proceso de contencin de la disyuncin maxilar dur 12 meses con el mismo aparato de Hyrax donde despus de su retiro se evidencia un mejor permetro de arco y una normalizacin de las medidas transversales del maxilar superior.

FASE ORTODNCICA

Se adhirieron brackets de arco recto prescrip-cin de Roth de ranura 0.022, en la arcada su-perior e inferior, y se llev a cabo la fase de ali-neamiento y nivelacin siguiendo la secuencia de alambres: Coaxial SS 0.0155, coaxial SS 0.0175, SS 0.016, SS 0.018, SS 0.020 y arcos MEAW de SS 0.017x 0.025. Durante el proceso se realizaron dobleces de asimetra vertical para el control de inclinacin del plano oclusal.

RESULTADOS

Clnicamente se observa una paciente braqui-facial, tercio inferior disminuido, con un desvo del mentn hacia la izquierda y asimetra vertical comisural, en sonrisa se observa una sonrisa cus-pdea, ligera exposicin gingival, disminucin del canteamiento del plano oclusal, un per!l total rec-to, un plano mandbular baj, el per!l de tercio in-ferior recto, labios competentes, ngulo nasolabial normal; es decir todas las caractersticas estructu-rales biotpicas del paciente estaban conservadas. Intraoralmente se observan arcos alineados supe-rior e inferior, resalte y sobremordida incisiva ade-cuada, desvo de la lnea media dentaria inferior

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en 1mm a la izquierda, relaciones oclusales a nivel de caninos, premolares y molares de Clase I en el lado derecho e izquierdo.

En la radiografa panormica final se observa un predominio de tamao de la rama mandbular y cuerpo mandbular derecho y asimetra mandi-bular, presencia de cordales superiores e inferiores incluidas e impactadas, as como un nivelamiento del plano oclusal, adecuado paralelismo radicular. En la radiografa lateral de crneo de acuerdo al Anlisis de Steiner se encontr una normoposicin maxilar (SNA=84), una normoposicin mand-bular (SNB=83) segn el ngulo SND, protrusin mandibular (SND=81), una relacin esqueltica de clase I (ANB=1), una protrusin de incisivos superiores (1-NA=8mm), una vestibularizacin de incisivos superiores (1-NA=31), una normo-posicin del incisivo inferior (1-NB=4), una ves-tibularizacin del incisivo inferior (1-NB=35), un ngulo nterincisivo disminuido (1-1=112), una inclinacin del plano oclusal disminuida (SN-Pla-no oclusal=10), un crecimiento hipodivergente

Figura 1. Fotos extraorales iniciales.

Figura 2. Fotos intraorales iniciales.

(SN-GoGn=22), una retrusin del labio superior (S-Ls=-3mm) y una normoposicin del labio infe-rior (S-Li=0mm).

En la radiografa frontal se encontr relacin molar derecha con mordida normal (A6B6=3mm) y relacin molar izquierda con mordida cruzada lingual (A6B6=-2mm), exognatia posterior (di-metro intermolar=62mm), exognatia anterior (dimetro intercanino=29mm), simetra denta-ria de 0mm, mordida normal esqueltica dere-cha (J/ZR-GA=10mm), mordida cruzada lingual esqueltica izquierda (J/ZL-AG=14mm), asime-tra sea=7, distancia mandbulo molar izquier-da=10mm necesidad de expansin, distancia mandbulo molar derecha=12mm necesidad de expansin, lnea media sea dental coincidente, canteamiento del plano oclusal derecha= -2mm, asimetra postural=1, ancho nasal aumenta-do=32mm, altura nasal aumentado=49, ancho maxilar aumentado, normongtia=65mm, ancho mandibular aumentado-exognatia=81mm, ancho facial braquifacial=128mm.

A B

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Figura 3. Z

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Figura 4. &

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Figura 6. &

Figura 7. &

Figura 8. &

Figura 9. Z

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REPORTE DE CASO

DISCUSIN

El enfoque teraputico de la laterodesviacin mandibular ha sido frecuentemente relacionada a procedimientos ortoquirrgicos, sobre todo en aquellos casos donde la condicin de asimetra es severa(6,7); sin embargo estos procedimien-tos son muchas veces son rechazados por parte de los pacientes por aspectos ligados al temor a los procedimientos quirrgicos y los riesgos que ello implica. La condicin de la laterodesviacin mandibular est estrechamente relacionada a la presencia de mordida cruzada unilateral en el lado donde el cndilo mandibular tiene menor tasa de crecimiento(1,2,4), es por ello que el tratamiento ortodncico compensatorio obliga a realizar ex-pansiones en el maxilar superior de tal forma que la mordida cruzada unilateral sea resuelta (8,9), en el caso que se report se realiz una expansin rpida del maxilar, dada la edad del paciente, lo que permiti resolver la mordida cruzada unilate-ral, as como un aumento del permetro del arco y una mejor con!guracin sea, tratando de evitar la sobreexpansin en el lado con sobrepase hori-zontal aceptable.

Se ha sugerido que el enfoque teraputico de los casos con laterodesviacin mandibular est cen-trado en la correccin del canteo del plano oclusal, aspecto caracterstico de este tipo de pacientes y que es considerado como punto etiolgico de esta maloclusin (1,8), que en el caso clnico presen-tado se enfoc a travs de dobleces de asimetra en alambres ligeros (10), tratando de intruir los dientes ubicados en el lado hiperplsico y extruir los del lado no hiperplsico tanto en el maxilar como en la mandbula, tal como se evidencia en el comparativo de la inclinacin del plano oclusal en las radiografas cefalomtricas posteroanterio-res. El cambio de orientacin del plano oclusal en aproximadamente 3 mm asociada a la biomecni-ca empleada permite el acercamiento de las lneas medias dentarias, el resultado que obtuvimos fue una discrepancia de 1 mm entre la lnea media dentaria superior e inferior. La condicin de hipo-divergencia facilita el uso de elsticos intermaxi-lares para la resolucin de la laterodesviacin y el ajuste de relaciones oclusales en Clase I, ya que esto tiene poca in"uencia en cambios indeseables

a nivel vertical.Un aspecto relevante, en pacientes con latero

desviacin mandbular en crecimiento, es la cui-dadosa vigilancia clnica o a travs de exmenes auxiliares de la hiperactividad del crecimiento condilar (11) durante y despus del proceso tera-putico ortodncico, porque ello puede causar un aumento de la magnitud de la asimetra y por tan-to una mayor di!cultad teraputica; en el caso que reportamos se evidencia una aumento asimetra sea mandibular de gran magnitud, lo que proba-blemente ha contribuido a la falta de coincidencia de las lneas medias dentaras superior e inferior y a la di!cultad propia del caso, ms an teniendo en cuenta que el caso fue resuelto sin extracciones dentaras.

El movimiento compensatorio de los dientes frente a una maloclusin asociada a laterodesvia-cin, oblig a obtener un torque lingual coronario de las piezas posterosuperiores derechas, mientras que las piezas posterosuperiores izquierdas con un torque coronario vestibular; en la mandbula un torque coronario vestibular de las piezas pos-teroinferiores derechas, mientras que en las piezas posteroinferiores izquierdas un torque coronario lingual.

Durante la etapa !nalizacin, el ajuste com-pensatorio de la oclusin dentara es de particular importancia ya que contribuye como un elemento protector de la estabilidad post tratamiento orto-doncico, durante esta etapa el control del torque de caninos tanto superiores e inferiores plantea una particular di!cultad, la necesidad de acoplamien-to en oclusin tiene que ser ponderada en virtud del soporte basal de la pieza dentara, es por ello que en el caso clnico se observa un overjet ma-yor de caninos en lado derecho comparativamen-te con el lado izquierdo; as mismo observamos una tendencia a un mayor overjet y overbite en los incisivos del lado derecho que en los incisivos del lado izquierdo, esta observacin clnica en la etapa de !nalizacin est en relacin directa con la severidad de la asimetra ocasionada por la la-tero desviacin mandbular, consideramos que los criterios de !nalizacin para tratamientos orto-dncicos no quirrgicos para casos de latero des-viacin mandbular debe ser ponderada teniendo en cuenta el soporte basal de las piezas dentaras

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y la asimetra esqueletal presente; los criterios de !nalizacin descritos en la literatura (12) han sido descritos como puntos ideales para !nalizar los tratamientos que pueden ser adecuadamen-te logrados en sujetos simtricos, sin embargo la condicin esqueletal asimtrica de estos pacientes obliga al ponderar resultados limitados dada la di-!cultad propia de estos casos clnicos.

CONCLUSIONES

1. La complejidad de un tratamiento no quirr-gico de la latero desviacin mandbular est en relacin directa del grado de desviacin de la mandbula respecto de la lnea media facial.

2. La correccin del canteamiento del plano oclu-sal y el movimiento dentario compensatorio permitieron obtener resultados aceptables.

3. Se hace necesaria la vigilancia clnica de la esta-bilidad del caso clnico posterior al tratamiento ortodncico, en especial en pacientes en creci-miento.

CORRESPONDENCIA7DQ\&XED(VSLQR]D$Y/DV3DOPHUDV1/RV2OLYRV/LPD3HU~(PDLOWYFXED#KRWPDLOFRP7HOpIRQR

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