TRAUMA

Definición

• La OMS la define como lesión Corporal a nivel orgánico, intencional o no intencional, resultante de una exposición aguda inflingida a cantidades de energía que sobrepasan el umbral de tolerancia fisiológica.

• Politraumatizado: es todo herido que presenta dos o más heridas traumáticas graves periféricas, viscerales o complejas y asociadas, que conllevan una repercusión respiratoria o circulatoria que suponen riesgo vital para el paciente.

Epidemiología

• El trauma constituye uno de los principales problemas de salud pública en el mundo:

En EEUU se estima un costo anual de 400.000 millones de dólares anuales en trauma.

Se estima que para el año 2020 será la 2da o 3ra causa de muerte en todos los rangos etáreos.

• La etiología varía según la región pero en datos proporcionados por 39 países el 70% fueron por accidentes automovilísticos.

Clasificación

• Intencional -Homicidios

-Suicidios

-Producidas por armas de fuego.

• No intencionales (“Accidentes”)

Evaluación inicial• Preparación

• TRIAGE

• Revisión 1ria (ABCDE)

Evaluación inicial

Se debe buscar la permeabilidad de la vía aérea, Nariz-Boca, asegurarnos que no haya obstrucción de las mismas, ya sea por sangre, objetos extraños, secreciones, piezas dentales, etc. En todo paciente traumatizado debe sospecharse de lesión de cervical, por lo que es recomendable mantener al paciente lo más inmovilizado posible y adoptar la siguiente posición, que nos va a garantizar, Primero, permeabilidad de la vía aérea facilitando así el paso de aire hacia la vía respiratoria y Segundo, tracción y estabilización de la columna cervical.

A - Vía aérea y columna cervical

Evaluación inicial

Una vez asegurada la vía aérea y columna cervical, se procede a asegurarnos de que el paciente respirando.

Si el paciente no está respirando todo el proceso se detiene hasta lograr que el paciente respire.

Dentro de las causas en que la respiración se ve comprometida se encuentran:

- Neumotórax (aire en la cavidad pleural de los pulmones).

- Lesión torácica.

- Volet costal.

- Depresión del sistema nervioso central.

B - Ventilación y Respiración

Datos que nos sugieren dificultad respiratoria

- Más de 35 respiraciones por minuto o menos de 10 respiraciones por minuto.

- Cianosis (coloración azul de labios, piel, manos).

- Inconsciencia.

- Tórax hiperdinámico.

Tratamiento

Existen diferentes tipos de tratamientos para lograr la respiración del paciente, pero nos vamos a enfocar en el más sencillo a manera de solucionar el problema con los conocimientos básicos.

1) Hiperextensión del mentón

2) Elevación de la mandíbula (aproximada mente 90 grados en relación a la superficie que se encuentre la parte posterior de la cabeza)

3) Se procede a suministrar aire ya sea "boca a boca" o por medio de una cánula de oxígeno (si se dispone en el momento)

Evaluación inicialC - Circulación y Control de hemorragias

Hemorragia: Si el paciente presenta sangrado activo, se debe realizar compresión local en el mismo, se colocan compresas sobre la herida haciendo presión en ella. Importante saber que la cara, cráneo y manos; Tienden a sangran en grandes cantidades debido a la gran vascularidad que poseen, por lo que el tratamiento va a ser el mismos

COMPRESIÓN CONSTANTE DE LA HERIDA.

Evaluación del Pulso: Evidenciar presencia de pulso, fuerza, intensidad y regularidad.

A nivel de piel se debe evaluar la coloración de la misma, ya que nos va a indicar como dato positivo para Shock la palidez de la misma. La temperatura de la piel, importante cubrir al paciente con una manta para así protegerlo de hipotermia (causa muy vital en el estado de shock en un paciente que ha perdido una cantidad importante de sangre)

Evaluación inicialD - Déficit Neurológico. (ESTADO DE CONCIENCIA)

Nos indica el estado neurológico que le corresponde al paciente en el momento del evento, dígase, si ha sufrido un trauma craneoencefálico que comprometa el nivel tanto de consciencia como de orientación en el paciente. Que nos pueda enmascarar el cuadro clínico real en el que nos podríamos estar enfrentando aumentando así el riesgo de muerte en un paciente traumatizado.

Es por eso que TODOS, ABSOLUTAMENTE TODOS, los pacientes traumatizados se lleva el protocolo en orden y minucioso en el ABCDE del trauma.

Evaluación inicialE - Exposición

No por ser el último paso es el menos importante, Consiste en desnudar al paciente completamente, para evaluar alguna otra posible lesión que comprometa la estabilidad del mismo, tomando en cuenta las precauciones mencionadas anteriormente, y agregándole que probablemente nos encontremos ante una probable lesión de la columna vertebral, fractura de cadera o de algún otro elemento óseo comprometido.

Es por eso que este último paso es preferible que sea realizado por expertos que tengan entrenamiento y certificación correspondiente, en el manejo de un paciente traumatizado en el lugar del accidente.

Evaluación inicial• Preparación

• TRIAGE

• Revisión 1ria (ABCDE)

• Reanimación

• Revisión 2ria

• Evaluación y monitoreos continuos después de la reanimación

• Cuidados definitivos

Tipos de trauma:

• Traumatismo encéfalocraneano

• Traumatismo de tórax

• Traumatismo de abdomen

• Traumatismo maxilofacial

• Traumatismo vascular

• Traumatismo raquimedular

• Traumatismo musculoesquelético

Traumatismo encelafocranenano

• Representar una lesión importante de la Salud Mundial

• Clasificación:

- Mecanismo

- Gravedad

- Morfología

Primera conductaMANEJO:

1.- Historia: Hora del accidente, tipo de accidente, existencia o no de inconsciencia, amnesia, cefalea u otra sintomatología.

2.- Examen físico general.

3.- Examen físico neurológico.

4.- Rx de cráneo.

5.- Rx de columna cervical y otras si son necesarias.

6.- TAC de cráneo si:

• Amnesia peri traumática significativa (Mayor de 1 hora) • Pérdida de conciencia mayor de 15 minutos. • Deterioro del nivel de conciencia. • Cefalea severa. • Intoxicación etílica. • Fractura de cráneo. • Daño significativo asociado.

Tx cerrado Tx penetrante

Escala de Glasgow

TEC leve (Es. G 14-15)

• 80% de la consulta por TEC.

• Puede tener pérdida de la conciencia o amnesia del episodio.

• 3% déficit neurológico grave.

Primera conducta en el TEC Leve:

• Examen general

• Examen neurológico limitado

• Rx de columna cervical (y demás según indicación)

• TAC ????

1)- Perd. Conciencia > 5min

2)- Amnesia

3)- Cefalea grave

4)- Es. G <15

Criterios de internación• No disponibilidad de TAC o TAC anormal

• Tx penetrante o fx de cráneo

• Cefalea moderada a grave

• Intoxicaciones

• Rinorrea u otorrea

• Lesiones asociada importantes

• Amnesia

• Pérdida conciencia

• Ausencia de cuidado

Egreso sanatorial

• Sin sintomatología neurológica.

• SIEMPRE!!!

SIGNOS DE ALARMA

Somnoliencia a dificultad para despertar (c/2hs)

Náuseas o vómitos

Convulsiones o similares

Cefalea intensa

Debilidad o perdida sensibilidad de miembro

Confusión o conducta extraña

Pupilas isocoricas o movimientos rápidos

Taqui/bradicardia y/o taqui/bradipnea

TEC moderado (Es. G 9-13)

• Paciente confuso o somnoliento, pero RESPONDE A ORDENES SIMPLES!!

Manejo inicial:

- Igual TEC leve + laboratorio rutina

- TAC de encéfalo (siempre).

- Ingreso para observación.

Primera conducta TEC moderado

MANEJO:

1.- Historia: Hora del accidente, tipo de accidente, existencia o no de inconsciencia, amnesia, cefalea u otra sintomatología.

2.- Examen físico general.

3.- Examen físico neurológico.

4.- Rx de cráneo.

5.- Rx de columna cervical y otras si son necesarias.

6.- Muestras sanguíneas necesarias.

7.- Ingreso.

Evolución

• Valoración neurológica frecuente

- Si mejora (90%): Control en clínica médica.

- Si deja obedecer órdenes: nueva TAC y tto TEC GRAVE.

TEC grave (Es. G 3-8)

Primera conducta en el TEC grave:

Manejo:

En el Área de emergencia:

• Prevenir y tratar la hipoxia con intubación precoz.

Tratamiento del shock hipovolémico si existe, teniendo en cuenta que ningún trauma de cráneo es causa del mismo, al no ser una gran herida epicraneal no suturada.

• Obtener información concisa sobre el mecanismo y hora del accidente.

• Valoración rápida del estado neurológico.

• Instaurar todas las medidas explicadas en el acápite anterior si estas no se hubieran iniciado.

Primera conducta en el TEC grave:

Asegurar vías respiratorias y estado hemodinámico adecuado.

• Vía aérea permeable con intubación de secuencia rápida, considerando a todo paciente con trauma grave como hipoxémico por la isquemia precoz que se produce en las primeras 24 horas.

• Reposición de volumen. Debe realizarse con Solución Salina Fisiológica 0,9 % Ringer Lactato o solución salina hipertónica. Debe evitarse cualquier tipo de solución glucosada, incluso el Dextro Ringer)

• EVITAR HIPOTENSIÓN ( sistólica < 90 mmhg )

• EVITAR HIPOXIA ( PO2 < 60 mmhg )

• NORMOVENTILAR ( PCO2 = 35 mmhg)

• SEDAR Y RELAJAR( Según el estado del paciente)

Traumatismo tórax

• Revisión primaria:

- Vía aérea

- Respiración: NMTX, Tórax inestable, Hemotórax

- Circulación: Taponamiento cardiaco

• Revisión secundaria (8 lesiones letales):

- NMTX simple

- Hemotórax

- Contusión pulmonar

- Lesión de árbol traqueobronquial

- Lesiones cardíacas cerradas

- Lesiones traumáticas de la aorta

- Lesiones traumáticas del mediastino

- Lesiones traumáticas del diafragma

Traumatismo tórax

Traumatismos abiertos

Primera conducta- En caso de ser en el área de Morgagni, buscar la triada de Beck.

- Definir el tipo de herida y agente vulnerante.

- Posición del herido en el momento de la lesión.

- Si es penetrante o perforante.

- Investigar la trayectoria del agente vulnerante.

- Investigar si tiene entrada y salida (Buscar siempre la salida, aun fuera de la región del tórax) y no olvidar el dorso.

- Determinar si es una herida soplante

- Precisar si el diámetro de la herida es incompatible con la vida : 4 a 6 veces el diámetro de la traquea; en dependencia de las características del herido (Si es un bronconeumópata crónico o no, en coma, con bronco aspiración, grado de colusión pulmonar, etc.) .

- Definir si existe lesión de la medula espinal

Traumatismos cerrados

Primera conducta- Grado de dificultad respiratoria.

- Determinar si existe neumotórax hipertensivo.

- Precisar si existe estabilidad de la pared torácica y su grado; si

- Compromete o no la ventilación.

- Definir si existe una hernia diafragmática traumática (Ausencia de murmullo vesicular, matidez a la percusión sin signos de anemia aguda)

Otras lesiones:

• Enfisema subcutáneo.

• Aplastamiento torácico (asfixia traumática).

• Fx costales, esternón clavícula.

• Tx esofágicos

Traumatismo abdominal

• Trauma cerrado (Valoración HD)

- Ecografía

- TAC (CI en ptes. con descompensación HD)

- Laparotomía

- Lavado peritoneal diágnóstico

Primera conducta

• La permeabilidad de la vía aérea y una ventilación adecuada.

• Estabilización de la columna cervical.

• Iniciar el tratamiento del choque si procede.

• En paciente con disminución del nivel de conciencia, tener en cuenta si está hemodinámicamente estable o no.

• Si inestable: hacer ecografía abdominal y punción/lavado peritoneal; si es positiva, solucionar la lesión intraabdominal como primera opción.

• Si presenta signos de hipertensión intracraneal o de focalización neurológica realizar TAC de urgencia. De no ser posible, está indicado la laparotomía inicial y luego derivar a centro especializado.

Primera conducta

• Si está hemodinámicamente estable, priorizar los estudios neurológicos y realizar ecografía abdominal y punción/lavado peritoneal para descartar lesiones intraabdominales.

• Paciente inestable con ecografía abdominal o punción lavado negativa: descartar otras afecciones extrabdominales desestabilizadoras (taponamiento cardiaco, fractura de pelvis, neumotórax a tensión, etc.). Tener en cuenta posibilidad de falsos negativos de ambas técnicas.

• Paciente hemodinámicamente estable con ecografía o punción lavado peritoneal positivo y examen físico del abdomen difícil de evaluar: TAC. Si hay lesiones esplénicas o hepáticas grado I y II, debe mantenerse tratamiento conservador, si no hay lesiones concomitantes que necesiten laparotomía de urgencia

Trauma penetranteTx

penetrante

- HD inestable

- Peritonitis

- <Hto y/o evisceración

SI

Laparotomía de urgencia

NO

Rutina

Lav. Peritonea/ Ultrasonido/ TAC

Traumatismo maxilofacial

• Lesión ósea, partes blandas, nerviosa, dentaria/boca.

• Deformidad, maloclusión, crepitantes.

• Rx o TAC de huesos de la cara

Traumatismo vascular

• Clasificación

- Penetrante

-No penetrante

1)- Laceración

2)- Sección

3)- Perforación

4) Fístulas A-V

5) Aneurismas

1)- Lesión intimal

2)- Compartimental

MESS (Mangled Extremity Severity Score) en pacientes con lesión

traumática vascular graveVARIABLES:

Lesiones esqueléticas y de partes blandas

Shock en el paciente

Duración y grados de isquemia de la extremidad

EdadTRATAMIENTO: Hemostasia

Torniquete (tratar de evitarlo)

Tto de la hemorragia

Traumatismo raquimedular

La lesión columna vertebral con o sin déficit neurológico siempre debe tenerse en cuenta.

55% cervical.

15% torácica.

15% toracolumbar.

15% lumbosacra.SIEMPRE!!! Inmovilización.. La evaluación y exclusión puede diferirse incluso cuando haya inestabilidad sistémica.

Clasificación lesiones medulares:

• Nivel neurológico

• Gravedad déficit neurológico

• Sme. Canal medular

• Morfología

Traumatismo musculo-esquelético

• Se observan en el 85% de los traumatismos.

• Generalmente no corresponden a lesiones que comprometen la vida

• Se permite derivar su atención a la revisión secundaria

Lesiones con potencial riesgo de vida:

• Tx complejo de pelvis asociado a hemorragia.

• Hemorragia arterial mayor

• Sme. Aplastamiento.

• Lesiones asociadas

Entonces.. ¿¿ Qué y porqué le pido a un politrauma??

• Laboratorio

• Rx (Tórax, columna dorsolumbar, cervical, Pelvis)

• Ecografía

• Sedimento urinario

• TAC