TROMBOFILIAS EN EL EMBARAZOPor Mercedes del Pilar Álvarez GorisResidente primer añoHospital Ángeles del Pedregal

TROMBOFILIA cualquier alteración, ya sea congénita o

adquirida, que promueve y/o facilita la presentación de un fenómeno trombótico,

El embarazo supone una situación de aumento de riesgo trombótico venoso1. En él están presentes los 3 elementos de la tríada de Virchow: estasis venosa, hipercoagulabilidad daño o lesión vascular.

FISIOPATOLOGÍA En el embarazo aumentan los factores de

coagulación tales: Von Willebrand Factor VIII Factor V Fibrinógeno

resistencia a los anticoagulantes endógenos Deterioro en la fibrinólisis por aumento

inhibidores del activador del plasminógeno 1 y 2, estos últimos producidos por elplacenta

La estasis venosa ocurre al final del primer trimestre y alcanza su punto mas bajo a las 36 sdg

FACTORES DE RIESGOObstétrico GeneralCesárea Edad de 35 o +Diabetes CáncerHemorragia y anemia ConjuntivopatiaHiperémesis DeshidrataciónInmovilidad en cama prolongada Inmovilidad. Viajes prolongadosGestación múltiple Infecciones y enfermedades

inflamatoriasMultiparidad Enfermedades

mieloproliferativasPreeclampsia Síndrome nefróticoInfección puerperal Obesidad

Anticoncepción oralCirugía ortopédicaTromboembolia previatabaquismo

DEFICIENCIA DE ANTITROMBINA Función: desactivar la trombina y los factores

IXa, Xa, XIa y XIIa.

Herencia autonómica dominante.

Incidencia 1:5000 Riesgo de pacientes con antecedentes 11 al

40% sin antecedentes 3 al 7%

DEFICIENCIA DE PROTEÍNA C El Vitamina K dependiente y sintetizada en

una forma no activa en el hígado junto con la proteína S regula la generación

de trombina al desactivar los FVa y VIIIa. Inhibe la síntesis del inhibidor 1 del activador

de plasminogeno Se han descrito mas de 160 mutaciones Prevalencia de 2-3:1,000 Herencia autosomico dominante

DEFICIENCIA DE PROTEÍNA S Secundaria a mas de 130 mutaciones Prevalencia 2:1 000 Diagnostico a partir de concentraciones

establecidas de Ag libre, funcional y total. Tipo I – déficit los niveles de proteína S libre y

total Tipo II (subtipo raro) - niveles normales de

proteína S libre y total, pero incapaz de realizar su labor de cofactor

Tipo III (también llamado deficiencia de proteína S libre) niveles bajos de proteína S total, y niveles bajos de Proteína S libre

RESISTENCIA A LA PROTEÍNA C ACTIVADAMUTACIÓN DEL FACTOR V LEIDEN Mas frecuente Sustitución de glutamina por arginina en la posición

506 FV Esta mutación determina que la inactivación del factor

V, por la proteína C activada, sea mucho más lenta, determinando una mayor producción de trombina

Autosomico dominante La herencia heterocigota se observa:

3 a 15% Europa 2.2% Hispanos

Diagnostico Análisis de la resistencia a la proteína C activada (basado

en aPTT) Análisis de DNA

MUTACIÓN G20210A DE LA PROTROMBINA cambio de la guanina por adenosina en el

nucleótido 20210 (G20210A). Esto genera elevación de la concentración de protrombina circulante

Segunda trombofilia hereditaria mas común Incidencia 2% Caucásicos (Europa Sur) Tipos

heterocigotos - herencia autosómica dominante homocigotos - herencia autosómica recesiva

• riesgo mayor de trombosis, pero el curso clínico de eventos trombóticos agudos no es más graves

Diagnostico: Análisis de DNA para gen F2

HIPERHOMOCISTEINEMIA Autosomica recesiva Puede ser hereditaria o adquirida(CBS o

MTHFR/C6667T) Diagnóstico concentración limite en ayuno

>12µmol/L Fisiopatología desconocida

ANTICUERPOS ANTIFOSFOLIPIDOS Enfermedad sistémica autoinmune

caracterizada por la combinación de trombosis arterial y/o venosa, perdida fetal recurrente y títulos persistentemente elevados de anticuerpos contra cardiolipinas Cuando menos una muerte fetal inexplicable a

las 10sdg o después Al menos un parto Pretérmino antes de las 34

sdg O cuando menos 3 abortos espontáneos

consecutivos antes de las 10sdg

CRITERIOS DE SAPPORO PARA DIAGNOSTICO DE SÍNDROME ANTICUERPOS ANTIFOSFOLIPIDOS criterios clínicos y de laboratorio deben estar separados por> 12

semanas y <5 añosClínicos Laboratoriotrombosis vascular arterial, venosa o de los vasos pequeños en cualquier órgano o tejido

anticoagulante lúpico en el plasma

◦ ≥ 1muertes inexplicables de un feto normal ≥ 10 semanas de edad gestacional

inmunoglobulinas (IgG y / o IgM) anticardiolipina de anticuerpos en suero o plasma (título> 40 glycopeptidolipid [GPL] o monofosforil lípido A [MPL] o> percentil 99)

≥ 1partos prematuros de neonatos normales <34 semanas de edad gestacional, secundario eclampsia, preeclampsia severa o insuficiencia placentaria

IgG o IgM anti-beta2 glicoproteína I de anticuerpos en suero o plasma (título> percentil 99

≥ 3 abortos inexplicables antes de las 10 semanas de gestación

COMPLICACIONES EN EL EMBARAZO

•Perdidas fetales recurrentes•preeclampsia •restricción de crecimiento intrauterino (RCIU)•desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (DPPNI) •muerte fetal intrauterina

CRITERIOS PARA LAS PRUEBAS DE TROMBOFILIA HEREDITARIA: trombosis idiopática a cualquier edad historia de trombosis recurrente trombosis en el sitio habitual (mesentéricos, bazo,

hígado portal, del seno cerebral) pariente de primer grado mujeres fumadoras <50 años con infarto de miocardio evento trombótico, teniendo agentes hormonales trombosis durante el embarazo pérdida inexplicable del feto después de 10 semanas

de gestación pérdida fetal recurrente trastornos hipertensivos del embarazo

PROFILAXIS No hay consenso

Enoxaparina 40mgs diarios (Europa) Enoxaparina 30 mgs cada 12 hrs (USA)

Antecedentes trombóticos 4-6 sdg Sin antecedentes trombóticos 20 sdg

Después del parto el tratamiento debe continuarse por 6 semanas, si hay problemas trombóticos severos por 3 meses

Discontinuar heparina >24hrs antes del parto

TRATAMIENTO AMERICAN COLLEGE OF CHEST PHYSICIANS (ACCP)

Profilaxis Dosis intermedia

Dosis ajustadas

dalteparina 5,000 UI SC/24hrs

5,000 UI SC/12hrs

200UI/kg/24hrs o 100UI/Kg/12hr

tinzaparina 4500 UI SC/24hrs

175UI/kg/24hrs

enoxaparina 40mgs SC/24hrs

40mgs SC/12hrs

1mg/kg/12hrs

Heparina no fraccionada

5000UI/SC/12hrs

la dosis SC/12 hrs y se ajustan a niveles anti-Xa de 0,1-0,3 unidades/mL

BIBLIOGRAFÍA Thrombosis in pregnancy: maternal and fetal

issues. The lancet • vol 353 • april 10, 1999 Complicaciones tromboembólicas de la

gestación. Prog obstet ginecol. 2008;51:181-92. - Vol.51 núm 03

Trombofilias hereditarias. Rev. Chil. Obstet. Ginecol. V.68 n.5 santiago  2003