Utilidad de la cromoendoscopia para el despistaje de displasia en la CU de larga data.

Dr. Pedro J. Rosón Rodríguez.Servicio de Aparato Digestivo.

Hosp. Costa del Sol.

Introducción.

La cromoendoscopia (CE) consiste en utilizar colorantes vitales para conseguir un mayor contraste a la hora de visualizar lesiones endoscópicas.

Los colorantes se dividen en absortivos, reactivos o de contraste según estos sean captados por las células de los tejidos, reaccionen con estas o realcen los contrasetes.

Algunos colorantes marcan especificamente determinado tipo celular, mientras que otros se usan para resaltar detalles de la mucosa.

Introducción (II).

Colorantes absortivos: Azul de Metileno. Lugol. Azul de toluidina. Violeta de cresilo. Violeta de genciana.

Colorantes de tatuaje: Tinta china. Verde de Indocianina. Azul de metileno.

Colorantes de contraste: Indigo de Carmin.

Colorantes reactivos: Rojo congo. Rojo fenol. Ácido acético.

Técnica

Lavado previo mucoso con mucolítico (ácido acético o N-acetil cisteina).

Olympus PW-5L.

NBI

Auto fluorescencia

Auto fluorescencia

Auto fluorescencia

Patrones de Kudo.

Los patrones 3,4 y 5 corresponden a lesiones tumorales

Patrones de Kudo (II).

Patron tipo I Patron tipo II

Patrones de Kudo (III).

Patron tipo IIIS Patron tipo IIIL

Patrones de Kudo (IV).

Patron tipo IV

Displasia en la Colitis ulcerosa.

Los pacientes con colitis ulcerosa tienen significativamente aumentado el riesgo de padecer carcinoma colorrectal (CCR) (1).

Los Factores de riesgo incluyen: Duración de la enfermedad. Extensión de la enfermedad Existencia de colangitis esclerosante

asociada. La edad de inicio no queda claro si es un

factor independiente de la duración.

Displasia en la Colitis ulcerosa (II)

Un meta-analisis reciente (2) ha demostrado que la prevalencia de CCR en pacientes con colitis ulcerosa es de aproximadamente el 3,7%. Se ha descrito una incidencia del: 2% a los 10 años. 9% a los 20 años. 19% a los 30 años.

El desarrollo de CCR constituye la tercera causa de muerte en los pacientes con CU.

Displasia en la Colitis ulcerosa (III)

Hoy en día se recomienda vigilancia endoscópica en los pacientes con Cu de larga data (3)

La detección de displasia y CCR en los pacientes con Cu es difícil, debido a que estas pueden asentar sobre mucosa de aspecto aparentemente normal.

La estrategia de screening aceptada actualmente consiste en tomar 4-5 biopsias en cada segmento de 10 cm. de intestino grueso entre ciego y recto.

Displasia en la Colitis ulcerosa (IV)

La probabilidad de detectar displasias con esta metodología aumenta según aumenta el numero de biopsias (4).

Se sabe que para descartar con un 95% de fiabilidad la existencia de displasia se necesitan 56 biopsias.

Algunos autores están empezando a investigar la posibilidad de realizar únicamente biopsias dirigidas ayudados de CE y magnificación para el despistaje de displasia en la CU.

Displasia en la Colitis ulcerosa (V)

No existen a día de hoy evidencias claras que la vigilancia prolongue la supervivencia.

Si tenemos datos indirectos, que los tumores se detectan antes, que la vigilancia reduce el riesgo de mortalidad por CCR y que es cote-efectiva.

Antigenos mucosos: Sialosyl-Tn, delecciones alelos p53, , Rb, mmc, APC.

Mpofu C, Watson Aj, Et al. Strategies for detecting cancer in patients with inflammtory bowel disease. Cochrane Syst Rev 2004

Recomendaciones (AGA, AESGE, BSG).

Realizar exploraciones durante remisión. Comienzo de Screening:

8-10 A pancolitis. 15 A Colitis izquierda No en proctitis pura.

Intervalo: Cada 3 A 2ª década Cada 2 A. 3ª década Anual la 3ª decada y en todos pacientes con

colangitis esclerosante.

Estudio de Kiesslich et al.(Gastroenterology April 2003 • Volume 124 • Number 4)

Estudio controlado y aleatorizado. 174 pacientes con CU de mas de 10 años de

evolución se aleatorizan a recibir colonospoia convencional (n=87) Vs CE con azul de metileno al 0.1% (n=87).

Se realiza CE con azul de metileno al 0.1% para evitar efecto de oscurecimiento de campo, aplicado mediante catéter de tinción Olympus PW-1L.

Estudio de Kiesslich et al.(Gastroenterology April 2003 • Volume 124 • Number 4)

Se toman biopsias seriadas y dirigidas a ambos grupos.

Las lesiones se valoran con Olympus Exera magnification (CF-Q160 ZI) (*400).

Las lesiones se clasifican según el patrón de Kudo simplificado I-II//III-IV.

Estudio de Kiesslich et al.(Gastroenterology April 2003 • Volume 124 • Number 4)

Resultados: Displasias grupo control 10. Displasias CE 32 (p=0.003). 21 de las

displasias se identificaron tras la CE. Sensibilidad y especificidad CE 93%

(clasificación Ap pre-biopsia). Duración Técnica:

35 minutos grupo control. 44 minutos CE.

Estudio de Kiesslich et al.(Gastroenterology April 2003 • Volume 124 • Number 4)

Se identifican un total de 46 lesiones; 32 displasias de bajo grado, 10 displasias de alto grado y 4 Carcinomas invasivos. CE 24 bajo grado, 8 alto grado 3 CCR. Control 8 bajo grado, 2 alto grado 1 CCR.

Todos los CCR se identificaron antes de la CE.

Displasia de alto grado

Displasia de alto grado

Estudio de Rutter et al.(Gut 2004;53:256-270)

100 pacientes en vigilancia por CU de larga data.

Se realiza Colonoscopia completa con biopsias seriadas, posteriormente se reintroduce el colonoscopio y se realiza CE con Indigo de Carmin al 0.1% y biopsias dirigidas.

Estudio de Rutter et al.(Gut 2004;53:256-270)

Se detectaron displasias en: 0% de las biopsias aleatorias (0/2904). 4,6% biopsias de lesiones sin tinción(2/43). 7.9% biopsias dirigidas por CE (9/114).

Llama la atención la nula rentabilidad de las biopsias no dirigidas y el hecho de que todas las displasias fueran identificadas mediante biopsias dirigida con o sin CE.

Las biopsias dirigidas permitieron detectar displasia en mayor número de pacientes (p = 0,02), y hubo una tendencia a mayor detección de lesiones displásicas con tinción (p = 0,06).

Estudio de Matsumoto et al.(Am J gastroenterol 2003; 98:1827-33)

Ensayo prospectivo no controlado. 57 pacientes con pancolitis de mas de 5 años

de evolución. Colonoscopias de cribado durante 7 años

(média de 2.1 por paciente), utilizando CE y endoscopios de alta resolución y magnificación con CE (I. Carmín 0.2%).

Total 117 colonoscopias con 818 biopsias (media 14 biopsias por colono).

Estudio de Matsumoto et al.(Am J gastroenterol 2003; 98:1827-33)

Biopsias: 11% Lesiones polipoideas. 3% Lesión plana visible. 86% Mucosa aparentemente normal antes de

CE. Detectan 21 displasias, en 12 pacientes

(21%). La mayor tasa de positividad se obtuvo en

lesiones planas visibles. Los autores concluyen que las biopsias

dirigidas mediante CE podrían sustituir a las seriadas.

Azul de metileno.

Experimentalmente se ha demostrado que el AM puede unirse al DNA e intercalarse con nucleotidos purinicos, lo que produciría un desdoblamiento de la hélice.

Además la fotosensibilización con luz blanca produce radicales libres de oxigeno, que afectan directamente al DNA celular.

Esto debe tenerse en cuenta porque podría acelerar el proceso carcinogénico (5).

Discusión.

La estrategia actual de realizar biopsias seriadas 4-5 cada 10 cm. de colon para detectar displasia parece engorrosa, difícil de realizar (y de convencer al patólogo), y a la vista de estudios como el de Rutter difícilmente justificable.

Posiblemente en el futuro se tienda al empleo de biopsias dirigidas hacia lesiones.

Discusión (II).

Viendo que las biopsias dirigidas parecen lo mas lógico y rentable, el paso siguiente es aumentar el número de lesiones que podemos detectar durante la colonoscopia.

Existen múltiples estudios que demuestras el beneficio de la CE sobre la colonoscopia convencional, tanto en el ámbito de la CU como en la colonoscopia ordinaria.

Discusión (II).

La técnica en si es fácil de aprender y de realizar, aunque resulta engorrosa y mas lenta que la endoscopia convencional.

Por ello pude que nunca se utilice de rutina para todos los pacientes, pero si parece especialmente justificada en determinados subgrupos de pacientes.

Bibliografía.

1.- Gilat T, Fireman Z, Grossman A, Hacohen D, Kadish U, Ron E, Rozen P, Lilos P. Colorectal cancer in patients with ulcerative colitis. Gastroenterology 1988;94:870-877.

2.- Eaden JA, Abrams KR, Mayberry JF. The true risk of colorectal cancer in ulcerative colitis: a meta-analysis. Gut 2001;48:526-535.

3.- The role of colonoscopy in the management of patients with inflammatory bowel disease. American Society for Gastrointestinal Endoscopy. Gastrointest Endosc 1998;48:689–90

4.- Provenzale D, Onken J. Surveillance issues in inflammatory bowel disease: ulcerative colitis. J Clin Gastroenterol 2001;32:99-105.

5.- Olliver JR, etal. Chromoendoscopy with metilene blue for detection and associated DNA damage in Barrett´s esophagus. Gut 2003;52:5-7.

Bibliografía.

6.- RALF KIESSLICH,* JOHANNES FRITSCH,*, et alBlue–Aided Chromoendoscopy for the Detection of Intraepithelial Neoplasia and Colon Cancer in Ulcerative Colitis GASTROENTEROLOGY 2003;124:880–888.

7.- M D Rutter1, B P Saunders1, G Schofield1, A Forbes1, A B Price2 and I C Talbot2 Pancolonic indigo carmine dye spraying for the detection of dysplasia in ulcerative colitis. Gut 2004;53:256-260.

8.- Matsumoto T, Nahamura S, Et al. Chromoscopy might improve diagnostic accuracy in carcer surveillance for ulcerative colitis. Am J gastroenterol 2003; 98:1827-33