CIRUGÍAENFERMEDAD

ULCEROSA PÉPTICA

Por : Juleisy CabreraDiana Eras

Johanna ´PachecoDiana Pineda

Nathaly PomaYenny Torres

Jonathan Urdiales

Paralelo: B3

Dr. Washington Orellana

ENFERMEDAD ULCEROSA PÉPTICA

Definición: Def. Mucosa gástrica o duodenal

Tipos

Mecanismo:Por desequilibrio AP y DM

• Inicio de estas tendencias antecedió al uso de los antagonistas del receptor H2,

• endoscopia con fibra óptica .

H. Pylori

NSAID

Acido Acetilsalicilico

EPIDEMIOLOGIA

EEUU Prevalencia P. Acumulativa

Mortalidad

70 años 2% 10% 1.7 / 100000

U. Gástrica- Duodena

l

Ancianos

Complicaciones •Sangrado

•Perforación

FISIOPATOLOGÍA Y ETIOLOGÍA• Lesión de la barrera mucosa

gastroduodenal • Supresión de acido (fármacos y

procedimientos quirúrgicos )

H . pylori

•Ulceración •Hipersecreción

•Defensa de la mucosa

NSAID

ULCERA GASTRICA

ULCERA DUODENAL

Debilitamiento de la mucosa , < en duodenales (en un paciente negativo a H. pylori que usa

NSAID o un paciente con úlcera gástrica tipo I con hiposecreción de ácido),

Actividad agresora del ácido y la pepsina podría originar la formación de úlceras duodenales o gástricas aun existiendo defensas normales en la mucosa

(p. ej., úlcera duodenal en un paciente con síndrome de Zollinger- Ellison o úlcera gástrica en un paciente con obstrucción de la salida gástrica, estasis del antro e hipersecreción de ácido).

INFECCIÓN POR HELICOBACTER PYLORI

Flagelos- ureasa

50% GC

Linfoma Gástrico

Enzima Ureasa

Amoniaco y bicarbonato

Bac. Amortigua ácido

Amoniaco (CES)

Cepas mutantes de H.

pylori

Vive en la capa de la mucosa

(SEC gastricas)

Helicobacter (Carecen ce

flagelos)

El que causa lesion: ES por trastorno en la Secrecion de A.

gastrico

Celulas D del antro

(Somatostatina)

Infección:

Somatostatina

Acido ribonucleico mensajero

# Células D protectoras

Mecanismos

Alcalinización del antro (h.

Pylori)

Aumento de mediadores

locales y citocinas

HIPERGASTRINEMIA HIPERSECRECIÓN ÁCIDA Se piensa que la hipersecreción de ácido y la

gastritis del antro podrían inducir metaplasia antral epitelio del duodeno cercano al píloro

Otros Mecanismo

s

producción de toxinas (vacA y

cagA

síntesis local de citocinas (en

particular, interleucina 8) por la mucosa del

antro infectada

emigración de células inflamatorias

y liberación de mediadores de la

inflamación

reclutamiento y activación de

factores inmunológicos

localesMayor

apoptosis

Debilitamiento de la mucosa

SECRECIÓN DE ÁCIDO Y ÚLCERA PÉPTICA

• La secreción nocturna de ácido se eleva más que la diurna. • Ulcera duodenal tienen tanto la producción basal como la producción

máxima de ácido dentro del intervalo de valores normales, y no existe correlación entre la secreción de ácido y la gravedad de la enfermedad ulcerosa.

• Los pacientes con úlcera duodenal producen más ácido que los controles normales en respuesta a cualquier factor que estimule la secreción de ácido gástrico.

• Aunque es común que los pacientes con úlcera duodenal tengan concentraciones normales de gastrina en ayuno, con frecuencia producen mayor cantidad de ácido gástrico que los controles cuando se administra cualquier dosis de gastrina.

• La capacidad de amortiguamiento del duodeno en muchos pacientes con úlcera duodenal está comprometida por la disminución de la secreción local de bicarbonato.

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS EN LA

ENFERMEDAD ULCEROSAPEPTICA

Pctes ancianos que consumen AINES

• Tratamiento QX por complicacion es 10 veces mayor

Riesgo de muerte por causas GI

• Es alrededor de 4 veces mayor

En EEUU• 20 millones

de personas AINES

Pctes con AINES

FACTORES DE RIESGO para las

complicaciones

- Edad >60 años-

Cuadro GI previo-

Dosis altas de Aines-

Uso conco

mitante de Esteroides o Tto. Anticoag.

TABAQUISMO, ESTRÉS YOTROS FACTORES

Estudios epidemiolo

gicos

Ind fumadores tiene el doble

de posibilidades

El tabaco > la secrecion de

acido gastrico y reflujo DG

Disminuye la Produccion GD de PG

La produccion PD de

bicarbonato

1842 Curling describio el

Progreso de ulceras en pctes quemados

Cushing describio el aspecto en pcts con trauma craneal

( U de Cushing)

Pctes con complicaciones

relacionadas con el diario vivir

El alcohol como factor de riesgo

pero no hay datos

MANIFESTACION

ES CLINICA

S

Mas del 90% refiere

dolor abdominal

Sin irradiacion, Urente, en Epigastrio

Pctes con UD presentan

dolor 2 a 3h despues de

ingestaPctes con UG

durante la ingesta y no apareece en

la noche

Dg: Ant de E.U.P y uso

de Aines, antiacidos o

antisecretores

Otros sintomas: Distencion,

Perdida ponderal, sangre en heces

y anemia

Es 2 veces mas comun en varones

que en mujeres

DIAGNOSTICO

En pcte joven con dispepsia o dolor = Tto

empirico

Si tiene mas de 45años se debe hacer

una End TDS

Todas las ulceras gastricas

se deben someter a biopsias

Se deben hacer examenes para

descartar la presencia de H.

Pylori

COMPLICACIONES

Sangrado, perforacion y obstruccion

La mayor parte de muerte por

sangrado

Las UP sangrantes, repr. Cerca de la

mitad de causas de sangrado del TDA

Pctes se presentan con

melenas o hematemesis

En algunos casos la aaspiracion nasogastrica

confirma el Dg

Realizar una endoscopia em forma temprana

Pctes qe ingresan con UPS dejan de sangrar con el Tto supresor de acido

Riesgo Elevado: Pctes con Choque,

hematemesis, transf > 4 unid y sangrado

activo de vaso

El Tto endoscopico para hemostasia son la

inyeccion de adrenalina y

electrocauterizacion

Ulcera Peptica Perforada

Peritonitis Quimica

Peritonitis Infecciosa

Signos de Irritacion Peritoneal

Obstrucción de la Salida Gástrica (5%)

Enf. Duodenal

o Prepilorica

Aguda

Cronica

Alcalosis metabolica

hipopotasemica o hipocloremica

Descartar cáncer: páncreas, duodeno, gastrico

TRATAMIENTO MEDICO DE LA EUP

Receptor H2

Tabaco Alcohol AINES

TRATAMIENTO QUIRURGICO DE LA EUP

Indicaciones:Sangrado

PerforacionObstrucciónFalta de respuesta al tratamiento Falta de cicatrizacion

HSV, VAGOTOMÍA Y DRENAJE, VAGOTOMIA CON GASTRECTOMIA DISTAL

VAGOTOMÍA DE CÉLULAS PARIETALES O VAGOTOMIA GASTRICA PROXIMAL

Disminuye la secreción gástrica del acido (75%)

Efectos GI raros No muy buenos resultados

para la ulcera gástrica tipo II y III

VAGOTOMIA Y DRENAJE (V+D)

Vagotomia troncal con piloroplastía

Vagotomía Troncal con

gastroyeyunostomía

Ventaja: Rapido, seguroDesventaja: Sd. De vaciamiento rápido y/o diarrea.Complicacion: Perforación Esofago

Buenos resultados en caso de: Ulcera Peptica complicada. Ulceras sangrantes, perforadas, con obstrucción (II y III)

La Vagotomia troncal elimina la inervación del mecanismo antropilorico

La gastroyeyunostomia en paciente con obstrucción de salida gástrica.

La anastosis se realiza entre la porción proximal del duodeno y parte mas baja de curvatura gástrica

VAGOTOMÍA CON ANTRECTOMIA (V+A)

Enf. Ulcerosa Gástrica: resección hasta punto proximal que incluya la ulcera

Desventaja: > mortalidad Gastroduodenostomia tipo Billroth I Evitar:

- Hemodinamicamente inestables- Inflamacion y cicatrices extensas

La gastrectomía distal sin vagotomía es el procedimiento de elección de Ul cera Peptica tipo I

ELECCIÓN DEL PROCEDIMIENTO QUIRURGICO

Tipo de UlceraEstado de Paciente

Condiciones intrabdominales: inflamaciones, cicatrización, adherenciasCaracteristicas del sangrado

Infeccion o no por H. Pylori Necesidad tratamiento con AINESTratamiento previo

ÚLCERA PÉPTICA SANGRANTE

HEMORRAGIA ES LA CAUSA MAS

FRECUENTE DE MUERTE DE UNA ULCERA

ÉXITO

no requiere intervención quirúrgica

EN LA ACTULAIDAD

INTERCENCIÓN QUIRURGICA X

U.PDE MUCHO

RIEGO

Las opciones quirúrgicas

Ligadura

del vaso mediante

suturay biopsia en el caso de úlceragástrica

ligadura por sutura y

operación quirúrgica definitiva

para úlcerasin

resección (HSV o V + D)

resección gástrica

con vagotomía y escisión

de la úlcera

75%Hemorr

agia cedeReanimaci

ón adecuada

+IPP25%

tratamiento endoscópicohemostático

-Hemorragia masiva que no responde al control endoscópico - hospitalización repetida por úlcera sangranteLos pacientes con hemorragiamasiva por lesiones de alto riesgo

-Necesidad de transfusión de más de cuatro a seis unidades de sangre.-perforación u obstrucción - pacientes mayores de 60 años, los quese presentan en estado de choque.

Indicaciones quirúrgicas

La tasade mortalidad para cirugía por úlcera péptica hemorrágica es 10 a 20%.

Son la sutura de la úlcera, por lo general, sin

vagotomía,0 o V + A.

V + D es una posibilidadmayor de resangrado, en

cambio, menor mortalidad quirúrgica

Los pacientesque se encuentran en choque o en condición inestable no se deben

sometera la resección gástrica.

Una incisión inicial de tipo piloromiotomía

permite tener acceso a las

úlceras duodenales sangrantes de la pared

posterior

maniobra deKocher rápida le permite al cirujano controlar la

hemorragia con la manoizquierda si es necesario

Intervención quirúrgica para la úlcerapéptica hemorrágica

Se utiliza material de sutura grueso montado en

una aguja resistente para colocar puntos “en ocho” o un punto en

“U”

Una vez que el cirujano está segurode haber logrado la hemostasia, se

realiza una piloroplastia. La operaciónse completa practicando una

vagotomía troncal.

Si se decide realizaruna V + A, las úlceras más pequeñas se

resecan junto con perolas úlceras duodenales sangrantes

mayores se deben dejar en el muñónduodenal.

piloroplastía

Úlcera péptica perforada

Casi siempre está indicada la intervención quirúrgica, aunque a veces puede recurrirse al tratamiento noquirúrgico en el paciente estable sin peritonitis En enfermos con perforaciónaguda y pérdida GI

20 % U.PERFORADAUSO DE AINES

Las opciones de tratamiento quirúrgico en casos de úlcera duodenalperforada son cierre simple con parche, cierre con parche y HSV, o cierrecon parche y V + D

Úlcera péptica obstructiva

En la actualidad la obstrucción de la salida gástrica es la indicación menoscomún de operación quirúrgica para la

atención de la enfermedad ulcerosapéptica

Las úlceras agudas relacionadas con obstrucción por edema o disfunción

motriz, o ambas, podrían responder a un tratamiento antisecretorintensivo y a la aspiración

nasogástrica.

Los procedimientos más frecuentes para la PUD obstructiva son V + A

y V + D. La HSV con gastroyeyunosotomía es comparable a

la V + A enestas circunstancias