Valor predictivo de escalas de gravedad en neumonía ...

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Valor predictivo de escalas de gravedad en neumonía adquirida de la comunidad Predictive value of severity scores in community acquired pneumonia 1 Autor: Deisy Florencia Galeano Ugarte 1 Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Itapúa (Encarnación, Paraguay) Autor correspondiente: Dra. Deisy Florencia Galeano Ugarte Teléfono: +(595) 982 405250 correo electrónico: [email protected] Artículo recibido: 5 enero 2016 Artículo aprobado: 13 agosto 2016 ARTÍCULO ORIGINAL 85 Doi:10.18004/rvspmi/ 2016.03(02)85-094 2312-3893/

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Valorpredictivodeescalasdegravedadenneumoníaadquiridadelacomunidad

Predictivevalueofseverityscoresincommunityacquiredpneumonia

1Autor:DeisyFlorenciaGaleanoUgarte

1FacultaddeMedicina.UniversidadNacionaldeItapua(Encarnacion,Paraguay)

Autorcorrespondiente:Dra.DeisyFlorenciaGaleanoUgarteTelefono:+(595)982405250correoelectronico:[email protected]

Artículorecibido:5enero2016Artículoaprobado:13agosto2016

ARTÍCULO ORIGINAL

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Doi:10.18004/rvspmi/ 2016.03(02)85-0942312-3893/

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Laneumonıaadquiridaenlacomunidad(NAC)constituyeunimportanteproblemadesaludpublicaenelambito mundial, que afecta a los pacientes ambulatorios, representando una morbilidad y mortalidad

1,2significativa . Tiene un espectro muy amplio de presentaciones, con un riesgo de muerte que varıa3dependiendodelaetiologıamicrobianaydefactorespropiosdecadapaciente .LaincidenciadeNACaumenta

4-7conlaedadyconlapresenciadecomorbilidades .

UnaseriedefactoresrelacionadosalestilodevidaycondicionesmedicassubyacentesestanasociadosconunmayorriesgoNACenlosadultos:eltabaquismo,elabusodelalcohol,desnutricion,contactoregularconlos

8,9ninosy la faltadehigienedental .Lapresenciadecomorbilidadescomoenfermedadescardiovasculares,respiratoriascronicas,enfermedadcerebrovasculares,enfermedaddeParkinson,demencia,portadoresdel

4VIHylaenfermedadrenalohepaticacronicaincrementanelriesgodeNACdeldoblealcuadruple .

Unavezestablecidoeldiagnostico,lasguıasclınicasdeNACrecomiendanevaluarlagravedaddelpacienteconsiderandovariablessociodemograficas,delahistoriaclınicayexamenfısico,hallazgosradiograficosydelos examenes de laboratorio. Esta evaluacion permite estimar el riesgo de complicaciones ymuerte delpacienteconNAC,decidirelestudiomicrobiologico,lanecesidaddesolicitarexamenescomplementarios,ellugardemanejo(ambulatoriooenelhospital)yplanificareltratamientoantimicrobianoempırico,lavıa de

1administracion y su duracion . De estemodo, en un individuo joven, sin comorbilidad y sin criterios degravedad,serıa adecuadoiniciaruntratamientoantibioticooralenelmedioambulatorio,considerandoquelaletalidadparaestegrupoesinferiora1-2%,llegandoarequerirhospitalizacionsolo5%deloscasosdebidoa

10complicacionesofalladetratamiento .

Sinembargo,nosiempreresultafacilevaluarlagravedaddelaNACydeterminarelpronosticodeundeterminadopacientepuesesaltamentedependientedelaexperienciadelmedicoclınico.SehacomunicadoquelosmismostiendenasubestimarlagravedaddelaNAC,locualpuedeafectarelpronosticoylaevolucion

11delenfermo .

Portodoello,sehaplanteadolanecesidaddecontarconındicespronosticosquepermitanvalorarelriesgorealdeunpacienteconNAC,conelfindeofrecerleuntratamientoefectivo,peroquealaveznoimpliqueunaumentoexageradoenlatasadehospitalizacionesnienlademandaderecursosdesalud,conunmanejoracionaldelosesquemasantibioticosprescritos.Respondiendoaestanecesidad,enlosultimosanossehanpublicadodiversosestudiosqueintentandescribireidentificaralospacientesconmayorriesgodemuertey

6,7,12-14que,porlotanto,requierensermanejadosenelhospital .Variossistemasdepuntuacionsehanutilizadoparapredecir lamortalidaden lospacientesconNACyayudanaguiar lasdecisionestalescomoel lugar

15,16apropiadoparalaatencion,estrategiasdediagnosticoyterapiasconantibioticos .Ladecisiondeinternara

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unpacientedependedemuchasvariables,incluyendolagravedaddelaenfermedad,enfermedadesasociadas2yotrosfactorespronosticos .

UnaescalamuyutilizadaeselCURB-65,descritoporlaSociedadBritanicadeTorax.Emplea5variablesclınicas y de laboratorio: confusion mental, niveles de urea en sangre mayor a 7 mmol/L, frecuenciarespiratoriaigualomayora30respiracionesporminuto,presionarterial≤90/60mmHg,edadigualomayor65anos.ConestoscriteriosselograestratificaralospacientesconNACentrescategorıasderiesgoyayudaral

17-19clınicoadecidirellugardemanejo(ambulatoriouhospitalizado) .DiferentesmodificacionesdelCURB-65estandisponibles,incluyendolaescalaCRB-65,queesmasfacildeaplicar,yaquesebasaenlahistoriaclınicay

20elexamenfısicosinnecesidaddemedicionesdeureaensangre .

EnelCURB-65,lacategorıadealtoriesgocorrespondealospacientesquetienenpuntajeigualomayora21

tres.ElCURB-65definelacategorıaderiesgoelevadoporunpuntajemayoroigualados .Ası,enlospacientesquenotienencriteriosderiesgo,lamortalidadescercanaa1%,cuandotienen1-2criteriosderiesgola

22mortalidades8%ycuandotienen3-4criterioslamortalidadasciendea34% .Enlosestudiosdevalidacion,estareglapredictoratieneunasensibilidadde83%,especificidadde70%yvalorpredictorpositivodesolo

2226% .

Paralospacientesdeedadavanzada,unanuevapuntuacionsehapropuesto:elındiceCURSI,queutilizael20,23

ındicedechoque(SI)enlugardelapresionarterial(B)ylaedad(65anos) .SehacomparadolacapacidaddelasescalasCURSI,CURB-65yCRB-65parapredecirlamortalidadalos30dıasdespuesdelingresodeunpacienteconNACysehavistoquelamortalidadaumentosignificativamenteconelaumentodelapuntuacion

18,19,23ydelascategorıasderiesgodecadaescaladegravedad .Elındicedegravedaddelaneumonıa(PneumoniaSeverityIndexoPSI)fuedesarrolladoen1997porFineetal,conelpropositodeidentificaraaquellospacientesqueseencuentranenbajoriesgodemuerteporun

24cuadrodeNAC .Esteseaplicaatravesdeunprocesodedosfases,enelqueinicialmenteseevaluanelementosdelaanamnesisyexamenfısicoy,posteriormente,seconsideranelementosdelaboratorioparaasignaralpacientedentrodecincocategorıasderiesgo,loquepermitedefinirelpronosticodelosenfermos,orientarellugar de manejo, la intensidad del estudio diagnostico y el tratamiento antimicrobiano prescrito,

10correspondiendoalascategorıasIV-Velmayorriesgodemuerte .

OtrosistemadepuntuacioneslaescalaSCAP(SeverityCommunityAcquiredPneumoniascore),utilizadaparapredecirelriesgodeeventosadversosenpacientesconNACgrave,comoadmisionenUCI,necesidadde

16,25,26ventilacionmecanica,desarrollodesepsisgraveyfracasodeltratamiento .

Recientesrevisionessistematicassehancentradoenlaevaluaciondelrendimientocomparativodeestosmodelos.Asıseevaluaron20diferentesmodelosdepredicciondegravedadenNACdisponiblesdesde1987.Considerando la escala mas facil de aplicar, con utilizacion eficiente de los recursos hospitalarios,disponibilidadyfacilidaddelosmetodosauxiliaresdediagnostico,llegandosealaconclusionquelosmejores

27,28 sonCURB-65yPSI .

LosprincipalesfactoresderiesgoasociadosamayorriesgodemuerteeneladultohospitalizadoporNACencontradosenvariosestudiosmulticentricosson:laedadavanzada,presenciadecomorbilidades,alteraciondelossignosvitales,estadonutricionalyestadomentalalterado.Losexamenesdelaboratoriosolicitadosenlaadmisionyqueseasociaronamayorriesgodemuerteenelhospitalfueron:compromisoradiografico

1,7,11,14,29multilobar,nitrogenoureicoelevado,hipoalbuminemiaehiponatremia .

El juicio clınico es esencial para decidir el lugar de manejo y tratamiento del paciente con NAC,

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Comorbilidades Frecuencia PorcentajeHipertensionarterial 27 45,0%

Insuficienciacardıaca 19 31,6%DiabetesMellitustipo2 11 18,3%EPOC* 10 16,6%Enfermedadrenalcronica 6 10,0%ACV** 3 5,0%Enfermedadhepaticacronica 1 1,6%Neoplasiaactiva 0 0%

*EPOC:enfermedadpulmonarobstructivacronica**ACV:accidentecerebrovascular

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Variables Cohorte1 Cohorte2 RR(IC95%) ValorpDıasdeinternacion 12±7 13±8 0,8*obito 0 18(37,5%) 1,6(1,2-1,9) 0,01***pruebaANOVA**pruebaChi2

PSI Frecuencia Porcentaje

1 3 5%2 3 5%3 6 10%4 29 48%5 19 32%

CURB65 Frecuencia Porcentaje0 3 5%1 9 15%2 18 30%3 21 35%4 6 10%5 3 5%

Variables Cohorte1 Cohorte2 RR(IC95%) Valorp

Dıasdeinternacion

14±8 11±8 0,2*

obito 2(6,6%) 16(53,3%) 2(1,3-2,9) <0,001**

*pruebaANOVA**pruebaChi2

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MortalidaddelospacientesconneumoníasegúnelpuntajedeCURB-65

Losdıa sdeinternaciondelospacientesvivosalaltafueenpromedio14±8dıa s(rango4-39dıas)vs8±7dıas(rango3-30dıas)enlospacientesqueobitaron(p0,005pruebaANOVA).

Discusión

Tabla6

CURB-65 óbito Vivo0 0(0%) 3(100%)1 1(11%) 8(89%)2 1(5,5%) 17(94,5%)3 11(52%) 10(48%)

4 3(50%) 3(50%)

5 2(66,6%) 1(33,3)

MortalidaddelospacientesconneumoníasegúnelpuntajedePSITabla7

PSI óbito Vivo

1 0(0%) 3(100%)2 0(0%) 3(100%)3 0(0%) 6(100%)4 8(27.5%) 21(72,5%)5 10(53%) 9(47%)

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LaNACesuna enfermedad conunamorbimortalidad significativa.Evaluar la gravedady el riesgodemuertedelospacientesconNACadmitidosenlosserviciosdeatencionmedicamedianteescalaspronosticascomoelCURB65yPSIesunpasoinevitablequeayudaalInternistaadecidirel lugardehospitalizacion,

11,28extensiondelestudioetiologicoyeltratamientoempırico,cuyautilidadhasidoanalizadaenotrosestudios .

Laspersonasquesonmayoresde65anosoquetienenunaenfermedadcronicaseconsideranenaltoriesgode neumonıa. A la vista de los resultados obtenidos en este estudio podemos alegar en relacion a lascaracterısticasdemograficasdelospacientesconNACquelaedadesunfactorderiesgoimportanteparaestainfeccionpuesseobservopredominioenelgrupoetariomayorde65anos.Lapoblacionancianaesmassusceptiblealainfecciondebidaalincrementodelaexpectativadevidajuntoconlamayorcoexistenciade

8,9,10 comorbilidades .Ademas,laspersonasmayorestienenmenoresdefensasinmunes,cambiosanatomicosyfisiologicos que llevan a empeorar el reflejo de la deglucion, disminucion de la actividad mucociliar,

4provocandounestadodevulnerabilidadincrementadaparalaNAC .

Relacionadoelestadoalalta(vivouobito)conelpuntajedelCURB-65calculadoalingreso,seobtuvounafrecuenciaenaumentoenlamortalidaddelospacientes, amedidaqueaumentaelpuntajedelCURB-65(p

20,005,pruebaChi )(tabla6).

Conrespectoalestadoalalta(vivouobito)enrelacionalaescaladelPSI,seencontroqueamedidaqueseasciendeenlaescalaaumentaprogresivamentelafrecuenciademuertedelosenfermos(tabla7).

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