ÁRBOL DE DECISIÓN ÚLCERAS POR PRESIÓN

Valoración del paciente:

Escala de Norton

Escala de Barthel

¿Hay lesión o solo riesgo

?

MEDIDAS DE PREVENCIÓN

Aliviar Presión: Cambios Posturales, Superficies Especiales

Ácidos Grasos Hiperoxigenados

Aplicación Apósitos: Hidrocoloides, Hidrocelulares

Higiene

Hidratación

Nutrición: incrementar aporte proteico.

RIESGO

LESION

VALORACIÓN DE LA LESIÓN

VALORACION DE RIESGO DE PRESENTAR UPPValoración completa al ingreso. “ inicialmente todas las personas deben ser consideradas “en riesgo”También nos resulta de gran ayuda en este caso la valoración dependencia AVD utilizando el Índice de Barthel

ESCALA DE NORTON

Resultado: puntuación igual o inferior a 14 riesgo de presentar UPP

estado físico gral.

Estado mental

Actividad Movilidad Incontinencia valor

Bueno Alerta Ambulante Total Ninguna 4mediano Apático Disminuida Camina con

ayudaOcasional 3

pobre confuso Muy limitada

Sentado Urinaria o fecal 2

Muy malo Estuporoso o comatoso

Inmóvil Encamado Urinaria y fecal 1

ESCALA DE BARTHELº independiente Mínima

ayudaAyuda ocasionalAccidente ocasional

Dependiente / incontinente

comer 10 * 5 0

Lavarse/ bañarse

5 * * 0

Vestirse 10 * 5 0

Arreglarse 5 * * 0

Deposición 10 * 5 0

Micción 10 * 5 0

Ir al aseo 10 * 5 0

Traslado cama/sillón

15 10 5 0

Deambulación 15 10 5 0

Subir y bajar escaleras

10 * 5 0

Dependencia total = 0 a 20 Independiente = 100

NO HAY LESIONMEDIDAS DE PREVENCION

Aliviar la presión: Movilización: fomentar y mejorar la movilidad y actividad del paciente.Cambios posturales: En los cambios posturales hay que tener en cuenta ciertos puntos: - Evitar en lo posible apoyar al paciente directamente en sus lesiones. - Mantenga el alineamiento corporal, la distribución del peso y el equilibrio del paciente. - Evite el contacto directo de las prominencias óseas entre si. - Evite el arrastre.Realice las movilizaciones reduciendo las fuerzas de fricción. Utilizar sabaneta o sabana travesera. - En decúbito lateral no sobrepase los 30º - Si es necesario, se puede elevar la cabecera de la cama lo mínimo posible (máximo 30º) y durante el menor tiempo posible. Protección local ante la presión:

- Vigilar zonas especiales de riesgo: talones, codos, occipucio, espalda, etc.- Vigilar dispositivos del paciente: sonda, férulas, catéteres….

SUPERFICIES ESPECIALES DE MANEJO DE LA PRESION Utilice preferentemente en todos los niveles asistenciales, una superficie de apoyo adecuada según el riesgo detectado de desarrollar Úlceras por presión y la situación clínica del paciente: 1- Paciente de riesgo bajo: superficies estáticas (colchonetas, colchones, cojines de fibras especiales, etc.).

2- P. riesgo medio: preferentemente superficies dinámicas (colchonetas de alternancia de aire de celdas medias) o superficies estáticas de altas prestaciones (colchones de espuma especial).

3- P. de alto riesgo: Superficies dinámicas (colchones de aire alternante o colchonetas de grandes celdas).

Los pacientes de riesgo medio y alto deberán utilizar cojines con capacidad de reducción de la presión mientras estén en sedestación. Considere las superficies especiales como material complementario que NO sustituye al resto de cuidados (movilización, cambios posturales).

CUIDADOS DE LA PIEL

1. Higiene diaria: mantener la piel limpia y seca, utilizar jabones neutros, aplicar cremas hidratantes.

2. Aplicar Ácidos Grasos Hiperoxigenados (AGHO): estas sustancias nos ayudan a conseguir una hidratación optima de la piel, favoreciendo la circulación capilar y mejorando las condiciones locales de la piel, incluso expuesta a isquemias prolongadas.

3. Apósitos Hidrocoloides: son materiales que nos sirven para disminuir la fricción a nivel local.

4. Apósitos Hidrocelulares: Son materiales que pueden ser utilizados para aliviar la presión en las zonas de riesgo.

5. Humedad: esta puede deberse a: incontinencia, sudoración profusa , drenajes y exudado de heridas. Debemos utilizar productos barrera que no contengan alcohol y protejan de la humedad y de adhesivos. Deben ser transparentes y permitir el control de la piel.

6. Hidratación. Nutrición: El aporte hídrico es fundamental para la prevención porque la piel hidratada tiene menos riesgo de lesionarse. La perdida de grasa y/o tejido muscular deja mas expuestas las prominencias óseas aumentando de esta forma el riesgo de UPP.

VALORACION DE LA LESIÓN

• Localización• Estadío• Tamaño: anchura y profundidad TAMAÑO: • Análisis del lecho de la herida: Tipo de tejido• Presencia de signos de infección• Exudado: cantidad y calidad• Piel perilesional• Dolor• Antigüedad y evolución

1) Localización: Las heridas en sacro, trocánteres, glúteos y espalda tendrán mas problemas de humedad y apoyo. Las heridas en miembros inferiores tendrán mas problemas de apoyo y perfusión tisular.

2) CLASIFICACION POR ESTADIOS, según recomendaciones del GNEAUPP

ESTADIO I Alteración de la piel integra, relacionada con la presión, que se manifiesta con eritema cutáneo que no palidece al presionar; en pieles oscuras puede tener tonos rojizos, azules o morados.

ESTADIO II Perdida parcial del grosor de la piel que afecta a la epidermis, dermis o ambas. Ulcera superficial que tiene aspecto de abrasión, ampolla o cráter superficial.

ESTADIO III: Perdida del grosor de la piel, implica lesión y/o necrosis del tejido subcutáneo. que puede extenderse hacia abajo pero NO se extiende a la fascia subyacente.

ESTADIO IV Perdida total del grosor de la piel con destrucción extensa, necrosis del tejido o lesión en músculo, hueso o estructuras de sostén ( tendón, capsula articular, …) En este estadio como en el III pueden presentarse lesiones con cavernas, tunelizaciones o trayectos sinuosos.

3) TAMAÑO Y PROFUNDIDAD: en cuanto a las dimensiones de la herida: el área se expresará en cm2 y si los bordes son o no irregulares. Y la profundidad puede reflejarse en forma de volumen en cc cubriendo la herida con una capa de poliuretano transparente y midiendo con una jeringa la cantidad de solución salina que ocupa la cavidad.

4) TIPO DE TEJIDO DEL LECHO: Tejido de granulación ( brillante, carnoso, Tejido necrótico seco (grueso, oscuro, duro) T. necrótico húmedo llamado esfacelado (blando, amarillento, cremoso) El tejido necrótico y el esfacelado interfieren en el proceso de cicatrización y han de ser retirados para favorecerla.

5) SIGNOS DE INFECCION: induración, fiebre, eritema, edema/ tumefacción en los bordes, mal olor, exudado purulento, ausencia de evolución en la cicatrización Exudado: nos indica los procesos activos en la herida. (recogida de muestras para análisis )

7) PIEL PERILESIONAL : • eritema (¿infección?)• bordes gris azulado blanquecino (área debilitada)• bordes blancos (maceración )

8) DOLOR: Presencia o ausencia de dolor, la intensidad, identificando si el paciente relaciona el dolor con la lesión, con las curas, etc.

9) ANTIGÜEDAD Y EVOLUCION: el tiempo transcurrido desde que apareció la lesión y como ha evolucionado durante ese tiempo, favorable o desfavorablemente.

Según el resultado de esta valoración seguiremos las pautas indicadas en el árbol de decisiones. Pero siempre hay que REVALORAR PERIODICAMENTE y aplicar MEDIDAS DE PREVENCION.