1. 1 El principal objetivo de la formacin en Medicina Interna
es adquirir la capacidad de reconocer (diagnosticar) en el paciente
la presencia de una o varias enfermedades (entidades nosolgicas),
as como de establecer su pro- nstico, tratamiento y prevencin.
Condicin previa es el conocimiento pre- ciso de las entidades
nosolgicas. Convertirse en un buen clnico debera ser un objetivo
inaplazable de cualquier estudiante de Medicina. Convertirse en un
mejor clnico ha de ser una ambicin de cualquier mdico en ejercicio.
En el cuidado del paciente, el mdico necesita conocimientos
cientficos, adiestramiento tcnico y com- prensin humana. Slo cuando
las tres facetas citadas se han adquirido con- venientemente y se
mantienen con adecuada calidad, el mdico puede recibir legtimamente
el calificativo de buen clnico o buen profesional. El objetivo del
mdico es el cuidado de los enfermos. stos deben ser los
protagonistas de nuestra profesin. Toda la actividad del clnico
debe estar presidida por un pensamiento central: el bienestar de
nuestros pacientes. El ejercicio mdi- co emplea obviamente mtodos
cientficos para resolver sus problemas, pero es evidente tambin que
la prctica clnica no ha de ser tan slo cientfica- mente perfecta,
sino que es preciso que est impregnada de comprensin humana,
madurez y sabidura, para determinar en cada momento qu cami- no es
el ms beneficioso para un paciente concreto. DIAGNSTICO Una de las
facetas ms importantes y difciles del quehacer mdico diario es el
diagnstico. Dicho proceso (tabla 1.1) comienza por una cuidadosa
recogida de la anamnesis o historia clnica, en la que ocuparn un
lugar destacado las PRINCIPIOS DE LA PRCTICA MDICA Seccin 1 Fase
Tipo de diagnstico Molestias subjetivas: sntomas Diagnstico de
sospecha Alteraciones objetivas: signos Diagnstico de presuncin o
provisional Datos procedentes de exploraciones Diagnstico
definitivo complementarias Examen necrpsico Diagnstico o
diagnsticos anatmicos Tabla 1.1. Fases del proceso diagnstico
2. Compendio de Medicina Interna 2 molestias subjetivas o
sntomas que manifieste el paciente. Con frecuencia, una vez
finalizada la anamnesis cabe ya aventurar un diagnstico de
sospecha. Inmediatamente, se procede a la exploracin fsica, es
decir, a la recogida mediante los sentidos (vista-inspeccin,
tacto-palpacin, odo-auscultacin, olfato-olfacin) de los signos o
datos objetivos, tanto patolgicos como nor- males, que permitan ir
configurando el cuadro clnico del enfermo. En el momento en que
dicha exploracin ha terminado, a menudo la sos- pecha se ha
convertido ya en diagnstico de presuncin o provisional. La fase
siguiente consiste en la prctica de un conjunto de exploraciones
com- plementarias (datos de laboratorio y tcnicas de diagnstico por
imgenes, como radiografas, ecografas, tomografa computarizada [TC]
o resonancia magntica [RM], pero tambin tcnicas diversas
realizables en gabinetes especiales, como el ECG, el EEG, la
espirometra, la laparoscopia, etc.). El resultado de dichas
exploraciones de laboratorio e instrumentales podr con- firmar o no
los diagnsticos previamente presumidos y, habitualmente, pro-
porcionar el diagnstico clnico definitivo. Con todo, no rara vez
ste, aun- que considerado definitivo, es slo parcial o incompleto.
La fase del diagnstico o diagnsticos definitivos y an dentro de las
limitaciones de nuestros conocimientos actuales se consigue tras el
examen post mortem, es decir, con el diagnstico anatomopatolgico.
En suma, pues, en la elaboracin del diagnstico se siguen los pasos
del denominado mtodo clnico. De los sntomas que expone el paciente,
se pasa a la comprobacin objetiva de datos, o a la recogida de los
signos, mediante la exploracin fsica. Los distintos sntomas y
signos se agrupan en sndromes, que suelen traducir una alteracin
anatmica o funcional de un rgano o siste- ma. Por ltimo, entre las
distintas causas capaces de originar un sndrome con- creto se llega
a precisar, con las exploraciones complementarias, una posibili-
dad etiolgica y se establece el diagnstico de enfermedad o entidad
nosolgica. Conviene conocer y atender a un conjunto de principios,
algunos aparen- temente triviales, que deben presidir la realizacin
de cualquier proceso diagnstico, a saber: a) dedicar el tiempo
necesario; b) prestar al enfermo la suficiente atencin; c) dudar de
todo; d) atender a la nocin de frecuencia de las enfermedades, y e)
conocer muy bien las propias limitaciones. La anamnesis y la
exploracin fsica, durante las cuales el mdico reco- ge con cuidado
los sntomas y signos de la afeccin que sufre el paciente, siguen
siendo el pilar del ejercicio mdico y del mtodo clnico, a pesar de
los espectaculares avances experimentados por las tcnicas
instrumentales y de laboratorio. Pero, otras veces, la certeza
diagnstica se consigue nica- mente mediante la prctica de
exploraciones complementarias, cuyo uso debe ser presidido por una
serie de normas: a) es preciso que las exploracio- nes
complementarias merezcan este calificativo y no constituyan la
actividad fundamental del quehacer mdico sino slo el complemento de
un proceso diagnstico perfectamente estructurado en virtud de la
anamnesis y la explo- racin fsica; b) el mdico cuidar con esmero
que el nmero de pruebas complementarias practicadas guarde
proporcin con la complejidad del pro- blema clnico, y c) hay que
tener nocin de la jerarqua en las pruebas com-
3. Principios de la prctica mdica 3 plementarias, que sern
solicitadas de acuerdo a una secuencia lgica. As mismo, es muy
importante tener en cuenta las cualidades de las diversas pruebas,
en especial su sensibilidad y especificidad (tabla 1.2). Sntomas
Enfermedad o prueba S No Total S VP FP VP FP No FN VN FN VN Total
VP FN FP VN VP VN VP VN Se = Sp = Pr+ = Pr = La sensibilidad
representa la probabilidad de presentar una prueba positiva estando
enfermo. La especificidad, la de presentar una prueba negativa
estando sano. Las predictividades son la medida adecuada de la
capacidad diagnstica; as, la predictividad positiva es la
probabilidad de estar enfermo teniendo una prueba positiva, y la
predictividad negativa es la probabilidad de estar sano con una
prueba negativa. VP: verdaderos positivos; FP: falsos positivos;
FN: falsos negativos; VN: verdaderos negativos; Se: sensibilidad;
Sp: especificidad; Pr: predictividad positiva; Pr: predic- tividad
negativa. Tabla 1.2. Tabla de contingencia para la evaluacin de las
cualidades diagnsticas de un sntoma o una prueba Tras haber
completado las citadas fases del mtodo clnico, se llega a
establecer el diagnstico definitivo, aunque no son pocas las veces
en que se formulan varios diagnsticos. El buen clnico que siempre
duda de todo y est lejos de la autosuficiencia sabe perfectamente
que en Medicina nada es definitivo y que sus conclusiones son
siempre slo parciales. PRONSTICO Es una actividad cientfica
practicada por quienes, con pleno reconocimien- to de sus
limitaciones, se proponen averiguar el futuro, extrapolando a
partir del pasado y del presente. Cabe distinguir dos grandes tipos
de actividad pronstica: a) segn qu parmetro se pretende valorar con
los intentos de prospectiva clnica, y b) segn quin es el objeto del
quehacer pronstico. Entre los parmetros evaluados, el de mayor
inters es la supervivencia (pronstico quoad vitam). La preocupacin
por conservar la vida, tan propia de nuestra esencia instintiva,
hace que nos interesemos en el pronstico vital VP FN FP VN VP FP FN
VN
4. Compendio de Medicina Interna 4 en primer lugar, seamos
sujetos u objetos de la actividad sanadora. Pero, adems del
parmetro supervivencia, tiene inters pronstico en la prctica clnica
la evaluacin de otros datos, como, por ejemplo, la probabilidad de
obtener en una situacin clnica determinada una curacin total con
recupe- racin de todas las funciones orgnicas (restitutio ad
integrum), o, por el contrario, nicamente parcial (con defectos
residuales). Por lo que respecta a quin es el objeto del quehacer
pronstico, cabe separar tres tipos fundamentales: a) la prospectiva
que se refiere a la pobla- cin general de un pas; b) la relativa a
un grupo de individuos afectos de una enfermedad, y c) la que
concierne a un sujeto aislado (pronstico indi- vidual). As, es
importante conocer la esperanza de vida de la poblacin general, la
supervivencia de un colectivo de sujetos que padecen la misma
afeccin y, sobre todo, cul es el pronstico individual de un
paciente con- creto. Existen, a disposicin del mdico, numerosas
tcnicas estadsticas, aplicables en cada situacin y que han
transformado la actividad pronstica de puramente impresionstica en
objetiva y cientfica. EPIDEMIOLOGA La epidemiologa estudia cmo se
distribuye la enfermedad en la poblacin y cules son los factores
que estn relacionados con su aparicin. Permite, por tanto,
identificar factores que estn relacionados con la probabilidad de
que un individuo presente una enfermedad (factor de riesgo) o un
determi- nado curso clnico (factor pronstico). Los resultados de
los estudios se resumen en la tabla 1.3. Si se estudian n personas,
nX+ expuestas al factor y nX no expuestas, y la proporcin de
individuos que desarrolla la enfermedad entre los expuestos (a/nX+
) es diferente a la de los no expuestos (c/nX ), se podra concluir
que la exposicin es un factor de riesgo. Enfermedad Enfermedad
positiva negativa Total Exposicin positiva a b a b = nx+ Exposicin
negativa c d c d = nx Total a c = nE+ b d = nE a b c d = n Tabla
1.3. Tabla 2 2 que resume los datos de un estudio epidemiolgico Los
conceptos epidemiolgicos ms importantes se obtienen a partir de las
medidas de frecuencia. Se utilizan dos tipos bsicos de medidas: las
de enfermedad y las de exposicin. Las medidas de frecuencia de
enfermedad evalan la prevalencia y la incidencia. Se entiende por
prevalencia (P) la probabilidad (tambin deno- minada riesgo) de que
un individuo de la poblacin presente la enfermedad
5. Principios de la prctica mdica 5 de inters en un momento
determinado. La prevalencia se estima mediante la proporcin de
personas que presentan una enfermedad en un momento dado en una
muestra de la poblacin de inters. La prevalencia, por tanto, se
cal- cula dividiendo el nmero de casos prevalentes (enfermos) por
el tamao de la poblacin (enfermos y no enfermos). La incidencia
acumulada (IA) de una enfermedad determinada es la pro- babilidad
de que un individuo de la poblacin desarrolle la enfermedad durante
un perodo de tiempo determinado. Se estima mediante la propor- cin
de personas que desarrollan la enfermedad en el perodo de estudio.
El numerador de la IA corresponde a los casos incidentes, y el
denominador, al nmero de no enfermos al inicio del perodo
estudiado. Mientras que tanto la prevalencia como la IA son
probabilidades, la oportunidad (odds) es un cociente de
probabilidades. La oportunidad de enfermar es la probabilidad de
presentar la enfermedad respecto a la proba- bilidad de no
presentarla. La tasa de incidencia (TI) es el nmero de nuevos casos
de enfermedad por persona y por unidad de tiempo que ocurre en una
poblacin determina- da. Se define como la rapidez (promedio) con
que aparece una enfermedad determinada en una poblacin. Si se sigue
durante un perodo de t aos a un nmero de individuos ni que
inicialmente no presentan enfermedad y, al final del perodo, cierto
nmero de ellos (nt ) contina libre de enfermedad, la rapidez con
que progresa la enfermedad en esta poblacin puede estimarse como: a
TI = ni + nt t 2 Como puede observarse, el denominador de la tasa
no es ms que el pro- medio del tamao de la poblacin durante el
perodo de estudio, multiplica- do por la duracin del perodo. La
diferencia entre IAy TI consiste en que la primera expresa la
probabi- lidad de que un individuo de la poblacin presente la
enfermedad en un per- odo determinado, mientras que la segunda mide
la rapidez con que aparece la enfermedad en la poblacin. Si se
parte de una poblacin previamente sana y en 10 aos el 5% de los
individuos presenta la enfermedad, este valor (IA) no vara si todos
los casos han aparecido el primer ao o el ltimo, dato de gran
relevancia desde el punto de vista de la salud; sin embargo, si se
mide la TI, en el primer caso ser mucho mayor que en el segundo, ya
que la enfermedad aparece con mayor rapidez. Este tipo de medida es
la que se estima en los estudios de supervivencia, bajo el nombre
de hazard o hazard rate (tasa de peligro), en los que la defuncin
sustituye a la aparicin de enfermedad. La medida de frecuencia de
exposicin ms comnmente utilizada es la oportunidad de exposicin,
que expresa la probabilidad de haber estado expuesto respecto a la
probabilidad de no haberlo estado. Siguiendo la nota-
6. Compendio de Medicina Interna 6 cin de la tabla 1.3, la
oportunidad de exposicin entre los enfermos sera (a/nE+ )/(c/nE+ )
= a/c. Para los no enfermos sera (b/nE+ )/(d/nE+ ) = b/d. PREVENCIN
La prevencin o profilaxis tiene una importancia capital en todo
sistema sanitario, pues combina dos caractersticas que la hacen
imprescindible: es ms eficaz y menos costosa que la medicina
sanadora o teraputica. Las acti- vidades preventivas se clasifican
en dos fases: prevencin primaria y secun- daria. La prevencin
primaria tiene por objeto disminuir la probabilidad de que
aparezcan las enfermedades. Desde un punto de vista epidemiolgico
pretende reducir su incidencia. Las medidas de prevencin primaria
actan en el perodo prepatognico de la historia natural de la
enfermedad, antes del comienzo biolgico, es decir, antes de que la
interaccin de los agentes y/o factores de riesgo con el husped
determine la produccin del estmulo cau- sante de la enfermedad. Hoy
en da suelen distinguirse dos tipos de actividades de prevencin
pri- maria: las de proteccin de la salud, que se ejercen sobre el
medio ambiente, y las de promocin de la salud y prevencin de la
enfermedad, que se llevan a cabo sobre las personas (educacin
sanitaria, inmunizaciones preventivas, qui- mioprofilaxis y
quimioprevencin). La prevencin secundaria acta slo cuando la
primaria no ha existido o, si ha existido, ha fracasado. Una vez
que ha aparecido y actuado el estmulo causante de la enferme- dad,
la nica posibilidad preventiva es la interrupcin de su progresin
mediante el tratamiento precoz y oportuno, en la etapa
presintomtica, lo cual en algunos casos mejora el pronstico de la
afeccin en comparacin con el tratamiento efectuado despus del
diagnstico habitual. Mediante la aplicacin de procedimientos de
seleccin a personas sanas (cribados) es posible la deteccin precoz
de algunas enfermedades crnicas en la etapa presintomtica y, una
vez establecido el diagnstico, la instauracin del tra- tamiento
precoz. Los principales mtodos de prevencin en el mbito clnico son
los siguientes: 1. Inmunizaciones preventivas (v. Enfermedades
infecciosas, Seccin 17). 2. Quimioprofilaxis y quimioprevencin (p.
ej., administracin de agentes antituberculosos en la poblacin
expuesta o de estrgenos para la pre- vencin de la osteoporosis
menopusica). 3. Educacin sanitaria (tabla 1.4). 4. Cribados (tabla
1.5). Es preciso que el mdico en ejercicio participe de modo activo
en la integracin de la prevencin en la prctica clnica. TRATAMIENTO
Tratar a un paciente no consiste nicamente en diagnosticar una
enfermedad y prescribir para ella una terapia medicamentosa
preestablecida. Tal enfoque
7. Principios de la prctica mdica 7 no diferira del automatismo
de un ordenador. El tratamiento correcto de un enfermo implica que
el mdico ha comprendido los efectos globales de una afeccin sobre
la persona enferma, tanto los fsicos como los psquicos, eco- nmicos
y sociales, y que no slo se percata de dichos efectos sino que es
sensible a ellos. Este enfoque clnico del problema del paciente
requiere una capacidad de comunicacin eficaz tanto con l como con
su familia y su entorno social. El nico modo de desarrollar
correctamente la actividad tera- putica es combinar el tratamiento
medicamentoso, diettico y fsico con el Consejo Edad (aos) Sexo
Frecuencia Alimentacin 15 V/M A criterio de los facultativos*
Ejercicio fsico 15 V/M A criterio de los facultativos* Tabaco 15
V/M A criterio de los facultativos* ETS y sida 15-44 V/M A criterio
de los facultativos* Accidentes 15 V/M A criterio de los
facultativos* Bucodentarias 15 V/M A criterio de los facultativos**
ETS: enfermedades de transmisin sexual. * Se recomienda hacerlo
como mnimo cada 2 aos. ** Se recomienda hacerlo como mnimo una vez
por ao. Tomada de: SALLERAS L et al. Tabla 1.4. Intervenciones
preventivas escalonadas en adultos sanos. Educacin sanitaria Tcnica
de Edad Entidad cribado (aos) Sexo Frecuencia Exceso de peso Medida
peso/talla* 15 V/M Cada 5 aos Hipertensin Determinacin de 15 V/M
Cada 2 aos arterial la presin arterial Hipercolesterolemia
Determinacin de 20 V/M Cada 5 aos la colesterolemia Cncer de mama
Mamografa y 51-65 M Cada 2 aos exploracin fsica Cada ao Cncer de
cuello Citologa vaginal 20-30 M Cada 3 aos de tero 31-65 Cada 5 aos
Consumo excesivo Interrogatorio 15 V/M Cada 2 aos de alcohol *
Talla: una medicin a los 15 aos y otra a los 20. Tomada de:
SALLERAS L et al. Tabla 1.5. Intervenciones preventivas escalonadas
en adultos sanos. Cribados
8. Compendio de Medicina Interna 8 debido apoyo psicolgico
derivado de la profunda comprensin humana que debera impregnar todo
el ejercicio de la medicina, desembocando, en suma, en una terapia
integral. No obstante, el tratamiento farmacolgico es tan
importante que exige del mdico la mxima atencin y su puesta en
prctica con el mximo rigor cientfico posible, atendiendo a los
conceptos de farma- codinmica y farmacocintica. En la tabla 1.6 se
recuerdan algunos de estos conceptos. Receptor: estructura
molecular de la clula donde acta el frmaco Fraccin ligada: frmaco
unido a las protenas plasmticas Fraccin libre: frmaco disuelto en
el agua plasmtica Volumen aparente de distribucin: cantidad de
litros o L/kg del organismo en que se distribuye un frmaco Efecto
de primer paso: biotransformacin que sufre un frmaco administrado
por va oral a su paso por el intestino e hgado (fase presistmica)
Biodisponibilidad: proporcin del frmaco que alcanza la circulacin
sistmica en forma no modificada tras su administracin Tiempo de
semivida plasmtica (T1/2 ): tiempo que transcurre para que una
concentracin plasmtica se reduzca a la mitad Tabla 1.6. Algunos
conceptos de farmacocintica y farmacodinmica Es importante tambin
tener presentes las interacciones farmacolgicas, que pueden ser de
tipo farmacocintico (influencia de un frmaco sobre la absorcin,
distribucin y eliminacin de otro), farmacodinmico (por accin sobre
el receptor) o de efecto (suma algebraica de efectos mediados por
receptores distintos). Particularmente cuidadosa debe ser la
terapia farmaco- lgica en los pacientes con insuficiencia renal y
heptica. Por ltimo, como en toda la actividad mdica, en cualquier
terapia farmacolgica debe valo- rarse con sumo cuidado el factor
beneficio/riesgo. TICA MDICA El ejercicio de la medicina ha
planteado siempre problemas ticos y ha exi- gido del mdico una
elevada calidad moral. Sin embargo, en ninguna otra poca como en la
nuestra se han planteado tantos y tan complejos problemas morales a
los mdicos, y nunca como ahora se ha requerido una adecuada
formacin tica de los profesionales sanitarios. Las razones de este
cambio son de tres tipos: 1. Enorme progreso de la tecnologa
sanitaria en los ltimos 30 aos. 2. Modificacin de la relacin
mdico-enfermo con la introduccin del derecho al consentimiento
informado.
9. Principios de la prctica mdica 9 3. Acceso igualitario de
todos a los servicios sanitarios y la distribucin equitativa de
unos recursos econmicos limitados. El objeto de estudio de la
biotica lo constituyen los problemas ticos planteados por las
ciencias de la vida. La biotica mdica es la parte de la biotica que
intenta poner a punto mtodos de anlisis y procedimientos de
resolucin de los problemas ticos planteados por las ciencias
medicosanita- rias. Estos procedimientos han de cumplir unos
cuantos requisitos que, como mnimo, son los siguientes: 1. La
biotica mdica ha de ser una tica civil o secular, no directamente
religiosa. 2. Ha de ser, adems, una tica pluralista, es decir, que
acepte la diversidad de enfoques y posturas e intente conjugarlos
en una unidad superior. 3. Debe ser autnoma, no heternoma. Se
denominan heternomos los sis- temas morales en los que las normas
le son impuestas al individuo desde fuera, en tanto que autnomos
son los sistemas que parten del carcter autolegislador del ser
humano. 4. Tiene que ser racional. 5. Finalmente, la moderna tica
mdica aspira a ser universal y, por tanto, a ir ms all de los puros
convencionalismos morales. Los cuatro principios por los que se
rige la biotica son: a) autonoma (todo ser humano debe ser
respetado como un individuo moral autnomo); b) beneficencia; c) no
maleficencia, y d) justicia. Estos cuatro principios se ordenan en
dos niveles jerrquicos, que podemos denominar, respectiva- mente,
nivel 1 y nivel 2. El primero, el nivel 1, est constituido por los
prin- cipios de no maleficencia y de justicia, y el nivel 2, por
los de autonoma y beneficencia. El primero es el propio de la tica
de mnimos, y el segundo es el de la tica de mximos. Naturalmente,
en caso de conflicto entre ambos siempre tiene prioridad el nivel 1
sobre el nivel 2. Dicho de otro modo, las obligaciones pblicas
siempre tienen prioridad sobre las priva- das. A los mnimos morales
se nos puede obligar desde fuera, en tanto que la tica de mximos
depende siempre del propio sistema de valores, es decir, del propio
ideal de perfeccin y felicidad que nos hayamos marcado. Una es la
tica del deber y otra la tica de la felicidad. Tambin cabe decir
que el primer nivel es el propio de lo correcto (o incorrecto), en
tanto que el segundo es el propio de lo bueno (o malo). Por eso, el
prime- ro es el propio del Derecho, y el segundo el especfico de la
Moral. En la tabla 1.7 se expone el procedimiento que se sigue en
tica clnica. En la prctica mdica tiene importancia seguir mtodos
parecidos a los utilizados por otras especialidades clnicas, como
es el empleo de una historia clnica en la que queden identificados
tambin los problemas ticos, los cuales deben ser analizados as
mismo por un procedimiento cientfico. Es impor- tante que las
instituciones sanitarias dispongan de los llamados Comits
Asistenciales de tica, compuestos por representantes de los
diferentes estamentos sanitarios y por algunos miembros de la
comunidad. Dichos comits, de carcter consultivo, pueden mediar en
los conflictos ticos y ayudar a la toma de decisiones.
10. Compendio de Medicina Interna 10 Segn Gracia, los actos
mdicos han de cumplir siempre dos condiciones bsicas: la correccin
y la bondad. Un acto es incorrecto cuando no est tc- nicamente bien
realizado. Si un mdico no sabe utilizar en forma adecuada los
procedimientos diagnsticos o teraputicos, decimos que los usa inco-
rrectamente. La incorreccin implica siempre falta de suficiencia
tcnica. Por eso, al mdico que practica su arte de modo incorrecto
se le califica de mal mdico. Hay malos mdicos, como hay tambin
malos conductores de automviles o malos pintores. Los malos mdicos
no se identifican con los mdicos malos. Mal mdico es el que posee
una capacidad tcnica insufi- ciente o incorrecta, en tanto que el
mdico malo es aquel que la utiliza mal porque es moralmente malo.
Un buen mdico puede ser a su vez un mdico malo, dado que la
suficiente tcnica no implica necesariamente la bondad moral, por lo
que al mdico se le deben exigir ambas caractersticas. La peri- cia
en el arte de curar define la correccin tcnica del ejercicio mdico
y convierte a quien lo realiza en buen mdico; la bondad humana, por
su parte, define la bondad moral del profesional y hace de l un
mdico bueno. Son dos factores imprescindibles, que se reclaman
mutuamente: la falta de uno de ellos resulta incompatible con el
ejercicio adecuado de la pro- fesin. En definitiva, slo el mdico
bueno puede ser buen mdico. Paso 1 Presentacin del caso clnico Paso
2 Anlisis de los aspectos clnicos del caso Paso 3 Identificacin de
los problemas ticos que plantea Paso 4 Eleccin del problema tico
objeto de anlisis Paso 5 Identificacin de los valores que entran en
conflicto en ese problema Paso 6 Identificacin de los cursos
extremos de accin Paso 7 Bsqueda de los cursos intermedios Paso 8
Eleccin del curso o los cursos ptimos de accin Paso 9 Pruebas de
consistencia de los cursos elegidos Prueba de la publicidad:
estaras dispuesto a defender pblicamente el curso que has elegido?
Prueba de la legalidad: es legal el curso que has elegido? Prueba
del tiempo: tomaras la misma decisin si pudieras retrasarla unas
horas o unos das? Paso 10 Toma de decisin Tomada de: GRACIA D,
1991. Tabla 1.7. Procedimiento de toma de decisiones en tica
clnica
11. 11 PARTE I. GASTROENTEROLOGA APROXIMACIN AL ENFERMO
DIGESTIVO ANAMNESIS Y EXPLORACIN FSICA Aunque su exposicin
detallada rebasa los objetivos de este texto, constitu- yen la base
del diagnstico. En la historia clnica habr que atender, entre
otros, a sntomas como disfagia (dificultad para tragar), aerofagia
(excesiva deglucin de aire), regurgitacin (reflujo espontneo a la
boca del contenido del esfago o del estmago), pirosis (ardor
epigstrico o retrosternal) y a dis- tintos tipos de dolor
abdominal. Algunos de ellos, tales como el clico hep- tico o el
clico intestinal, se refieren en los apartados especficos. Entre
los componentes de la exploracin fsica tiene utilidad la inspeccin,
tanto de la boca como del abdomen y de la regin anal, la palpacin
(sobre todo del abdomen y del rea anorrectal) e incluso la
auscultacin (en el diagnstico de los ruidos abdominales).
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS Estudios morfolgicos Actualmente se
dispone de numerosos mtodos de este tipo. Jams se olvidar la
utilidad de la radiografa simple del abdomen, que puede aportar
datos de gran utilidad diagnstica en el abdomen agudo y en otras
circunstancias clni- cas. Es de gran importancia la radiologa de
contraste, pues permite la visua- lizacin del tubo digestivo. Adems
del clsico sulfato de bario, pueden utili- zarse en circunstancias
especiales contrastes hidrosolubles. En ocasiones, es necesaria la
tcnica de doble contraste, consistente en mezclar aire con la solu-
cin del sulfato de bario. Con todas estas tcnicas se pueden obtener
imgenes por defecto de replecin, las que exceden el contorno
normal, las que muestran alteraciones del patrn mucoso, as como
trastornos del tono y de la motilidad. En circunstancias
especiales, pueden ser tiles la angiografa del tubo digesti- vo
(diagnstico de hemorragias de difcil localizacin, o de la isquemia
intes- tinal), la ecografa (v. Hepatologa), la ecoendoscopia, la TC
y la RM. La ms importante de las pruebas complementarias de este
grupo es la endoscopia del tubo digestivo. Las dos tcnicas ms
utilizadas son la fibro- esofagogastroduodenoscopia y la
fibrocolonoscopia. Estas tcnicas permiten descubrir lesiones por
prdida de sustancia, lesiones prominentes (funda- mentalmente,
tumores), lesiones parietales no prominentes (p. ej., angiodis-
ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO Seccin 2
12. Compendio de Medicina Interna 12 plasia), alteraciones del
patrn mucoso (inflamaciones, hiperplasia) y lesio- nes
estenosantes. Adems de la visualizacin de estos diversos tipos de
lesin, el procedimiento se puede utilizar para la extraccin de
muestras y su estudio histolgico, as como para diversos mtodos
teraputicos realizados durante el mismo procedimiento, tales como
colocacin de sondas, o de pr- tesis, esfinterotoma o extraccin de
clculos. Exploraciones funcionales Aparte de las caractersticas
morfolgicas, con frecuencia se requiere cono- cer la funcin del
tubo digestivo. Estudios manomtricos. La manometra esofgica permite
medir la pre- sin del esfnter esofgico inferior (normal: 15-25
mmHg) as como la inten- sidad de las ondas peristlticas (normal:
25-80 mmHg). La manometra gs- trica y la colnica estn poco
desarrolladas. En cambio, se utiliza cada vez ms la manometra del
esfnter anal, tanto para el diagnstico de algunas incontinencias
anales como de la enfermedad de Hirschsprung. Medicin ambulatoria
del pH esofgico. La pHmetra ambulatoria con- siste en la
monitorizacin continua del pH intraesofgico durante un da com-
pleto mientras el paciente realiza sus actividades normales. Es el
mejor mto- do para demostrar la existencia de reflujo
gastroesofgico de tipo patolgico. Los cambios en el pH
intraesofgico se miden con un electrodo situado 5 cm por encima del
esfnter esofgico inferior, y se recogen en la memoria de un pequeo
registrador sujeto al cuerpo del paciente. De este modo, puede
cuan- tificarse la frecuencia del reflujo gastroesofgico, el tiempo
de exposicin de la mucosa esofgica al cido y la capacidad de
aclaramiento esofgico. Estudio de la funcin secretora del estmago.
La prctica del quimis- mo gstrico tiene una serie de indicaciones
bien establecidas, y consiste en determinar la secrecin cida basal
(BAO) y la secrecin cida mxima (MAO). En sujetos sanos, las cifras
de BAO son muy variables y oscilan entre 0 y 10 mEq/h. Los niveles
de MAO oscilan entre 15 y 40 mEq/h en varones, y entre 12 y 30
mEq/h en mujeres. Otras pruebas. Figuran entre ellas los estudios
mediante radioistopos, la determinacin de la concentracin plasmtica
de diversas hormonas digestivas y el estudio de la presencia de
Helicobacter pylori. ENFERMEDADES DE LA BOCA La cavidad oral puede
ser asiento de numerosas alteraciones y enfermedades. Desde el
punto de vista prctico, las ms importantes son las lesiones blan-
quecinas y ulceradas de la cavidad oral, que estn clasificadas en
la tabla 2.1. ENFERMEDADES LOCALIZADAS DE LAS GLNDULAS SALIVALES
Estn clasificadas en la tabla 2.2. Con el trmino sialoadenosis se
califica un conjunto de enfermedades no inflamatorias que se
presentan en forma de una tumefaccin parotdea recurrente y
bilateral, como reaccin a situaciones
14. Compendio de Medicina Interna 14 Diagnstico
Estomatitisaftosa recidivante Eritemamultiforme (sndromede
Stevens-Johnson) Pnfigovulgar Lupuseritematoso
IFD:inmunofluorescenciadirecta;IFI:inmunofluorescenciaindirecta;:positivo;Tzanck:pruebadeTzanck,citologadelcontenidoofondodelaampolla.
Tabla2.1.Lesionesblanquecinasyulceradasdelacavidadoral(Cont.)
Localizacin Mucosaoral Mucosasoral,labialylengua
Mucosaslabialybucal Mucosasbucalylabial Hallazgosclnicos
Formaminor(80%)lceras 120 lat./min; presin arterial < 80 mmHg;
estupor, palidez extrema, extremidades fras, anuria Tabla 2.8.
Valoracin de la magnitud de la hipovolemia inducida por hemorragia
Perforacin. Cuando la lcera se perfora hacia la cavidad peritoneal
libre, debe recurrirse a su sutura, acompaada de una intervencin
curativa de la lcera. Slo en pacientes de muy alto riesgo se puede
plantear la ins- tauracin de tratamiento mdico para diferir la
intervencin. Estenosis pilrica. Inicialmente, se procede a lavado
gstrico, seguido de aspiracin nasogstrica continua, correccin de
los trastornos hidroelectrol-
25. Enfermedades del aparato digestivo 25 ticos y del
equilibrio cido-base, as como a tratamiento antisecretor. En la
mayora de los casos se requiere la resolucin quirrgica. SNDROME DE
ZOLLINGER-ELLISON Descrito en 1955 por los autores que le dieron el
nombre, se caracteriza por la presencia de hipersecrecin cida,
enfermedad ulcerosa grave del tracto digestivo superior y tumor, en
general pancretico, de clulas no beta, secre- tor de gastrina
(gastrinoma). En el 20% de los pacientes el sndrome se aso- cia a
otros tumores, en particular paratiroideos o hipofisarios,
integrando el denominado sndrome de neoplasia endocrina mltiple
tipo I (MEN-I). Adems de los sntomas relacionados con la enfermedad
pptica, los pacientes con sndrome de Zollinger-Ellison presentan a
menudo otros snto- mas, como diarrea, esteatorrea y prdida de peso.
El diagnstico del sndro- me de Zollinger-Ellison debe sospecharse
ante el hallazgo de mltiples l- ceras en el tracto digestivo
superior, lceras distales al bulbo duodenal, enfermedad ulcerosa
rebelde al tratamiento mdico convencional, rpida recurrencia
posquirrgica de una lcera duodenal, diarrea secretora de causa no
aclarada, hipertrofia de pliegues gstricos, hipersecrecin cida e
hiper- gastrinemia y evidencia de uno o varios tumores endocrinos
ya menciona- dos. Para el diagnstico es til la demostracin de una
intensa hipersecrecin cida, con una BAO generalmente superior a 15
mEq/h y un cociente BAO/MAO por encima de 0,6 y de la
hipergastrinemia basal (en general, superior a 1000 ng/L). La
estimulacin con secretina intravenosa (a dosis de 2 U/kg) aumenta
las cifras de gastrinemia en ms de 200 ng/L en un perodo de 5 a 10
minutos. Las mejores pruebas para la deteccin del tumor son la
ecoendoscopia y, sobre todo, la gammagrafa de receptores de
somatostatina. El tratamiento consiste en la administracin de
antisecretores a altas dosis e intentos de extirpacin del
gastrinoma. La diarrea rebelde se puede dominar con somatostatina u
octretido. CNCER GSTRICO Generalidades. Su frecuencia ha disminuido
de manera muy notable a lo largo de los ltimos 40 aos, y en la
actualidad est claramente superado por el cncer colorrectal. Suele
aparecer ms all de los 50 aos de edad, y predomina en el sexo
masculino. La incidencia (25 casos/100 000 habi- tantes/ao en
Espaa) muestra una notable variabilidad geogrfica incluso en el
mismo pas (menos frecuente en el rea mediterrnea que en la mese- ta
castellana). Etiologa. Es probable que influyan algunos factores
genticos, pues hay casos de agregacin familiar. Es posible que, por
lo menos en parte, interven- gan en ello los factores ambientales
compartidos por las mismas familias. Entre ellos cabe citar, sobre
todo, la dieta rica en alimentos ahumados y con- servas, as como
los alimentos en salazn y con alto contenido de nitratos, pero con
poco aporte de vitaminas A, C y E. La infeccin por H. pylori es la
causa ms frecuente de gastritis crnica atrfica y metaplasia
intestinal, sus-
26. Compendio de Medicina Interna 26 tratos histolgicos del
proceso carcinogentico. El riesgo relativo de desarro- llar cncer
entre los sujetos infectados es de 3 a 6 veces superior respecto a
los no infectados. La gastritis fndica caracterstica de la anemia
perniciosa constituye un trastorno precanceroso que predispone al
desarrollo de cncer. Otras situaciones que predisponen al cncer
gstrico son la ciruga gstrica previa, la enfermedad de Mntrier, la
inmunodeficiencia comn variable y el esfago de Barrett. Anatoma
patolgica. En ms del 90% de los casos, el cncer gstrico corresponde
a un adenocarcinoma, que se localiza con mayor frecuencia en el
antro, seguido de la curvatura menor. Desde el punto de vista de
presenta- cin macroscpica, se distinguen formas vegetantes,
ulceradas e infiltrantes. Los tumores gstricos pueden propagarse de
cinco formas diferentes: a) por la pared hacia otras reas del
propio estmago o hacia el esfago o el duode- no; b) por contigidad
a las vsceras adyacentes; c) por siembra perito- neal; d) por va
linftica a ganglios del hilio heptico, regionales, paraarti- cos y
ganglio supraclavicular izquierdo o de Virchow-Troisier, y e) por
va hemtica a hgado, peritoneo, pulmn, huesos, piel, etc. Cuadro
clnico. La sintomatologa inicial es muy poco especfica, lo cual
hace que haya un retraso medio de unos 6 meses entre la aparicin de
los pri- meros sntomas y el diagnstico. Los sntomas que aqueja el
paciente son vagos, con moderada epigastralgia que puede ceder con
alcalinos, malestar abdominal, anorexia, nuseas o sensacin de
plenitud epigstrica. Desde que se dispone de los mtodos de
exploracin endoscpica con biopsia, se reali- zan algunos
diagnsticos con mayor precocidad. En las fases iniciales, la
exploracin fsica es negativa, mientras que en las fases tardas
pueden apare- cer los datos derivados de la invasin local o a
distancia. En la tabla 2.9 se seala la distribucin porcentual de
los sntomas y signos ms frecuentes. Cncer superficial (%) Cncer
avanzado (%) Asintomtico 80 Prdida de peso 60 Dolor epigstrico 10
Dolor epigstrico 50 Nuseas o vmitos 8 Anemia 38 Anorexia 7 Anorexia
35 Plenitud precoz 5 Nuseas y vmitos 30 Hemorragia 4 Disfagia 10
Asintomtico 5 * Distribucin porcentual de los sntomas y signos ms
frecuentes en el carcinoma gstrico. Tabla 2.9. Clnica del cncer
gstrico* Diagnstico. Durante muchos aos, el diagnstico se basaba en
el examen radiolgico, que ha sido superado por la endoscopia. El
cncer gstrico puede presentar tres patrones radiolgicos bsicos: a)
imagen de adicin en los cn-
27. Enfermedades del aparato digestivo 27 ceres ulcerados; b)
defecto de replecin en los vegetantes, y c) zonas de rigi- dez
parietal en las formas infiltrantes. Es preferible combinar la
fibrogastros- copia con el examen citohistolgico, con lo cual se
consigue una precisin diagnstica en ms del 95% de los casos. Para
el estudio de extensin se utili- zan la clasificacin TNM y la de
los estadios derivados de ella (tablas 2.10 y 2.11). T1 = Tumor que
no llega a la capa muscular, incluye: tumor in situ, tumor
intramucoso y submucoso T2 = Tumor que afecta la mucosa sin llegar
a la serosa T3 = Tumor que afecta la serosa T4 = Tumor que afecta
los rganos vecinos N0 = No se detecta afeccin ganglionar linftica
N1 = Afeccin de ganglios perigstricos, a menos de 3 cm del tumor N2
= Afeccin de ganglios linfticos distales M0 = No se detectan
metstasis a distancia M1 = Presencia de metstasis a distancia *
Clasificacin del adenocarcinoma gstrico segn Maruyama. T: tumor; N:
ganglio linftico (de node, ganglio); M: metstasis. Tabla 2.10.
Clasificacin TNM del cncer gstrico* Estadio T N M Ia T1 N0 M0 Ib T1
N1 M0 T2 N0 M0 T3 N0 M0 II T1 N2 M0 T2 N1 M0 T3 N0 M0 IIIa T2 N2 M0
T3 N1 M0 T4 N0 M0 IIIb T3 N2 M0 T4 N1 M0 IV T4 N2 M0 Cualquier T
Cualquier N M1 * Estudio de extensin del adenocarcinoma gstrico
mediante la clasificacin TNM de Maruyama. T: tumor; N: ganglio
linftico (de node, ganglio); M: metstasis. Tabla 2.11. Estadios del
cncer gstrico segn la clasificacin TNM*
28. Compendio de Medicina Interna 28 Pronstico. Depende, sobre
todo, de la extensin del proceso. Mientras que los pacientes en
estadio Ia presentan una supervivencia a los 5 aos superior al 90%,
es tan slo del 5% en estadio IV. Como quiera que la mayor parte de
casos se descubre en estadios avanzados, el pronstico, en conjunto,
es bastante desfavorable. Tratamiento. La nica opcin curativa es la
reseccin del tumor (gas- trectoma subtotal o total) y de los
ganglios afectos. Se estn ensayando resecciones amplias incluyendo
la linfadenectoma radical, la esplenectoma y la limpieza del
epipln, aparentemente sin grandes beneficios sobre la
supervivencia. Se han desarrollado numerosas pautas de tratamiento
coadyu- vante a base de radioterapia, quimioterapia
(5-fluorouracilo, epirubicina, metil-CCNU, mitomicina C y otros
frmacos) o ambas a la vez. OTRAS AFECCIONES DEL ESTMAGO Y DUODENO
El estmago puede ser asiento de otras neoplasias malignas, tales
como lin- foma, carcinoides, leiomiosarcoma, y benignas, como
plipos, leiomioma, schwannoma y fibroma. Los tumores del duodeno
son raros, siendo entre los malignos el menos infrecuente el
adenocarcinoma. Merecen especial men- cin los tumores
gastrointestinales de la estroma o GIST (Gastro-Intesti- nal
Stromal Tumors), en terminologa anglosajona. Expresan el antgeno
CD-117 (parte del receptor c-kit), por lo cual responden a la
administracin de imatinib, inhibidor de la tirosn-cinasa. El
estmago en cascada se considera una variante congnita o adqui- rida
de la anatoma gstrica. Consiste en una biloculacin del estmago, con
un saco posterosuperior, formado por la cpula gstrica que contac-
ta con el hemidiafragma izquierdo, y otro saco anteroinferior,
constituido por la parte distal del cuerpo gstrico y por el antro.
Ambas cavidades estn separadas por un ngulo agudo formado por la
cara posterior del estmago. El contraste baritado que penetra en el
estmago accede prime- ro al saco superior y, cuando rebosa, cae en
cascada por el ngulo que lo separa del saco inferior. En
bipedestacin se observan dos niveles lqui- dos, uno en cada saco,
con su correspondiente cmara de gases. Ha- bitualmente, se trata de
una anomala asintomtica que requiere evitar tan slo la aerofagia.
El vlvulo gstrico es una afeccin poco frecuente que consiste en una
torsin del estmago sobre s mismo. Pueden distinguirse tres tipos en
fun- cin del eje de torsin. El ms comn es el vlvulo organoaxial,
que se pro- duce cuando el estmago rota ms de 180 sobre el eje
imaginario que une el cardias con el ploro. El cardias y la segunda
porcin del duodeno se encuen- tran fijos y actan como puntos de
anclaje, creando una obstruccin en asa ciega. El vlvulo
mesentericoaxial o transversal suele ser parcial (menor de 180) y
recurrente; su eje une transversalmente el punto medio de las
curva- turas mayor y menor del estmago. Un tercer tipo sera la
forma mixta de las anteriores. El vlvulo gstrico en su forma aguda
se presenta con dolor epi- gstrico muy intenso y notable distensin
del abdomen superior. El trata- miento es quirrgico y muy
urgente.
29. Enfermedades del aparato digestivo 29 La dilatacin aguda
del estmago se presenta en forma ms o menos brusca, pero, por lo
general, cuando se establece el diagnstico la dilatacin es ya
importante y los acontecimientos se precipitan.Al principio, el
paciente refiere molestias distensivas en epigastrio, que pronto se
transforman en dolo- res violentos, vmitos copiosos por
rebosamiento (sin esfuerzo por parte del paciente) muy cuantiosos y
frecuentes, distensin abdominal con abomba- miento de hipocondrio
izquierdo y epigastrio, bazuqueo y disminucin de los ruidos
peristlticos. No existe defensa muscular. El estado general empeora
rpidamente, y aparecen signos de deshidratacin y shock. El
tratamiento debe aplicarse con urgencia y requiere la evacuacin
continua del estmago mediante aspiracin por sonda nasogstrica,
reposicin de la volemia y correccin de las alteraciones del medio
interno. Los divertculos del duodeno suelen constituir un hallazgo
radiolgico, y son clnicamente asintomticos, por lo que no requieren
tratamiento. Los bezoares son cuerpos extraos formados por la
concrecin de vegeta- les, alimentos o pelos. Aunque se han descrito
concreciones constituidas por goma de mascar, algodn, anticidos,
sucralfato, etc., los dos tipos ms fre- cuentes son los
fitobezoares y los tricobezoares. Entre los sntomas atribuibles al
fitobezoar destacan: dolor epigstrico en el 70% de los casos,
saciedad precoz, nuseas, vmitos y prdida de peso. En la mitad de
los pacientes es posible palpar una masa dura y desplazable en el
hemiabdomen superior. El tratamiento de eleccin es la disolucin
enzimtica. sta consiste en la administracin de celulasa en forma de
una solucin de 5 g en 500 mL de agua (con una actividad de 200
UI/g) que el paciente sorbe a travs de una pajita durante 20
minutos, durante 3 das con- secutivos. La asociacin de celulasa y
N-acetilcistena, junto con una dieta lquida y un gastrocintico,
logra la disolucin de la mayora de los fitobe- zoares en menos de 7
das. Los tricobezoares no responden, en cambio, al tratamiento
enzimtico. Si son pequeos, pueden fragmentarse durante el acto
endoscpico, pero en la mayora de los casos requieren la solucin
quirrgica. Adems, es necesario el tratamiento psiquitrico de la
tricofagia (ingesta obsesiva de pelos), causa del proceso. ABDOMEN
AGUDO Es un trmino descriptivo amplio que define una situacin
clnica de urgen- cia, caracterizada por el inicio sbito de sntomas
abdominales en un pacien- te previamente sano. Su sntoma principal
es el dolor, que puede acompaar- se de otros datos, como nuseas o
vmitos, cambios del ritmo intestinal y/o alteracin de las funciones
genitourinarias. Puesto que muchas de las entida- des responsables
de este sndrome son potencialmente letales si no se tratan de modo
precoz mediante la ciruga, el abdomen agudo representa una de las
situaciones clnicas ms acuciantes con las que debe enfrentarse el
mdico. Las causas del abdomen agudo pueden ser extraabdominales
(ta- bla 2.12), que representan menos del 10% de la casustica, o
abdominales, cuya clasificacin topogrfica se expone en la tabla
2.13.
30. Compendio de Medicina Interna 30 Desde el punto de vista
patognico cabe clasificar el abdomen agudo en: 1) de ndole
inflamatoria (irritacin peritoneal por perforacin de alguna vs-
cera); 2) por obstruccin mecnica de una vscera hueca (intestinal,
biliar, urinaria); 3) de tipo isqumico (p. ej., trombosis
mesentrica); 4) de tipo traumtico (p. ej., rotura de hgado o bazo),
y 5) por distensin de superficies viscerales. El diagnstico del
abdomen agudo es, con frecuencia, difcil. En su eva- luacin hay que
tener en cuenta tres principios bsicos: a) debe establecerse la
diferenciacin entre abdomen agudo mdico y quirrgico; b) es esencial
actuar con rapidez, pues en el abdomen agudo quirrgico la
mortalidad est en funcin directa del retraso en la intervencin, y
c) hay que intentar llegar a un diagnstico etiolgico exacto, ya que
el pronstico difiere considera- blemente en relacin con la causa.
En el diagnstico es absolutamente esencial realizar una buena
historia clnica y una detallada exploracin fsica, adems de una
serie de explora- ciones complementarias. Entre ellas, destacan los
anlisis de sangre (hemo- grama, enzimas hepticos y pancreticos,
bilirrubinemia, gasometra arterial, Procesos torcicos Neumona basal
(Rx simple trax) Infarto pulmonar (gammagrafa) Infarto de miocardio
(ECG y CPK) Pericarditis (ECG y ecocardiograma) Perforacin esofgica
(Rx simple, trax y trnsito con contraste) Procesos neurolgicos (Rx,
TC, RM) Radiculares (tumores, artrosis, espondilitis, hernia
discal, etc.) Herpes zster Tabes dorsal Procesos metablicos
(laboratorio) Cetoacidosis diabtica Uremia Saturnismo Porfiria
aguda Procesos hematolgicos (laboratorio) Drepanocitosis Leucemia
aguda Prpura de Schnlein-Henoch Abdomen agudo de origen psicgeno
(anamnesis y exploracin clnica) Tabla 2.12. Causas extraabdominales
de abdomen agudo y exmenes complementarios empleados en su
diagnstico
31. Enfermedades del aparato digestivo 31 Apendicular
Apendicitis aguda* Gastroduodenal Gastritis aguda Perforacin
gastroduodenal* Intestinal Sndrome del intestino irritable
Enterocolitis Obstruccin intestinal* Diverticulitis aguda Isquemia
mesentrica* Perforacin intestinal* Enfermedad inflamatoria del
intestino Hepatobiliar Clico heptico Colecistitis aguda Colangitis
aguda* Hepatitis aguda Rotura heptica* Rotura de un tumor heptico*
Pancreatosplnico Pancreatitis aguda Rotura esplnica* Ginecolgico
Pelviperitonitis Ovulacin dolorosa Rotura de un embarazo ectpico*
Torsin anexial* Rotura de endometriosis* Rotura uterina* Urolgico
Clico nefrtico Pielonefritis aguda Retencin aguda de orina
Retroperitoneal Rotura de un aneurisma artico* De origen en
mesenterio y epipln Linfadenitis mesentrica Torsin de epipln* De
origen en la pared abdominal Hematoma de la vaina de los rectos
Mialgia traumtica Tabla 2.13. Clasificacin topogrfica del abdomen
agudo de origen abdominal * Indicacin de ciruga urgente. CPK) y de
orina (sedimento, amilasa), ECG, exmenes radiolgicos (radio- grafa
simple en decbito y en bipedestacin, enema opaco si se sospecha
obstruccin clica) y, sobre todo, la ecografa abdominal. En
circunstancias especiales pueden ser tiles la TC, la aortografa,
las arteriografas selectivas e incluso la laparoscopia. APENDICITIS
AGUDA En torno al 60% de las laparotomas practicadas por abdomen
agudo son motivadas por apendicitis, lo que explica su
extraordinaria importancia cl- nica. Su incidencia es mxima en la
segunda y tercera dcadas de la vida, aunque puede observarse a
cualquier edad. Un 5-15% de la poblacin gene- ral padece
apendicitis aguda en algn momento de su vida.
32. Compendio de Medicina Interna 32 Cuadro clnico. El cuadro
clnico suele instaurarse en pocas horas. La secuencia clsica de los
sntomas es la siguiente: dolor abdominal, nuseas, vmitos, dolor a
la presin en la fosa ilaca derecha y fiebre. Cuando el orden de
aparicin de estos sntomas es diferente, debe reconsiderarse el
diagnstico. El dolor es el sntoma ms constante. Con frecuencia, el
paciente relata una historia de dispepsia leve durante los 2-3 das
previos. En forma caracte- rstica, el dolor aparece por la noche,
en general, en el epigastrio o la regin periumbilical; otras veces
es difuso en todo el abdomen o, con menor fre- cuencia, se localiza
directamente en la fosa ilaca derecha. El dolor es conti- nuo, de
intensidad moderada, que aumenta con la tos, los movimientos res-
piratorios o la deambulacin, y no cede al emitir ventosidades ni
tras el vmito. Puede tener exacerbaciones clicas y obliga a guardar
cama. A las pocas horas se localiza definitivamente en la fosa
ilaca derecha y en algu- nos pocos casos puede presentar irradiacin
testicular. El punto de mximo dolor a la presin se sita en el punto
medio de la lnea que une el ombligo con la espina ilaca
anterosuperior (punto de MacBurney) y, con mayor frecuencia, en el
punto de Lanz, lmite entre los tercios derecho y medio de la lnea
interespinal superior. El signo de la des- compresin dolorosa del
abdomen (signo de Blumberg) revela irritacin peritoneal. Si el
apndice se perfora, aparece rigidez de la pared abdominal, que
traduce una peritonitis. Si al cabo de 48 horas de la aparicin del
dolor el paciente no es intervenido, se origina un tumor
inflamatorio o plastrn apen- dicular, formado por el apndice
afecto, al que se adhiere el epipln y las asas intestinales
vecinas, que puede palparse fcilmente como una tumora- cin
redondeada en la fosa ilaca derecha. Las exploraciones
complementarias pueden ayudar al diagnstico. El hemograma muestra
leucocitosis con desviacin a la izquierda, disminucin del nmero de
eosinfilos y linfopenia. La velocidad de sedimentacin glo- bular,
contrariamente a lo que ocurre en otros procesos inflamatorios
prxi- mos (anexitis, pielonefritis), no suele estar aumentada. En
casos de duda, sobre todo en mujeres en edad frtil, pacientes
obesos o ancianos, puede ser til la laparoscopia, la cual en manos
expertas puede aprovecharse incluso para realizar la apendicectoma.
Pronstico. Es bueno, con una mortalidad global del 0,1%, la cual
aumenta en casos de apendicitis perforada, ms frecuente en
lactantes y ancianos, por diagnstico tardo. Tratamiento. La
apendicectoma en las primeras 48 horas es el tratamien- to de
eleccin. Si ha transcurrido ms tiempo y se ha formado un plastrn,
est indicado el tratamiento mdico conservador con hospitalizacin,
reposo en cama, fluidoterapia intravenosa y antibiticos activos
frente a grmenes aero- bios y anaerobios (cefalosporinas ms
metronidazol). Una vez resuelto el pro- ceso inflamatorio, la
apendicectoma electiva debe programarse entre las 6 semanas y los 5
meses, con el fin de evitar la recidiva. Si durante la fase de
plastrn aparece un absceso apendicular, ste debe drenarse
quirrgicamente, retrasando la apendicectoma para un segundo tiempo.
En los casos en que se
33. Enfermedades del aparato digestivo 33 ha organizado un
verdadero tumor inflamatorio apendicular, la hemicolecto- ma
derecha, incluyendo el tumor, es el tratamiento de eleccin. SNDROME
DEL INTESTINO IRRITABLE Se denomina as a un conjunto de sntomas,
bsicamente molestias abdomi- nales y alteraciones del hbito
deposicional, que se originan aparentemente en la porcin distal del
tubo digestivo y para los cuales no se puede demos- trar una causa
orgnica. Clsicamente, este cuadro se describa con nombres mal
definidos, como colon irritable, colon espstico, colitis mucosa y
colitis espstica. Este cuadro es el trastorno gastrointestinal ms
frecuente en las socieda- des occidentales, y constituye del 20 al
50% de los diagnsticos en consultas ambulatorias de
gastroenterologa. Es ms frecuente en mujeres que en varo- nes, y
puede diagnosticarse en cualquier grupo de edad, si bien es ms comn
que los pacientes que consultan al mdico sean adultos. Cuadro
clnico. Los sntomas cardinales del intestino irritable son las
molestias abdominales y la alteracin del ritmo de las deposiciones
en forma de diarrea, estreimiento o alternancia de los dos.
Actualmente, existen cri- terios precisos para aceptar un cuadro
clnico como sndrome del intestino irritable (tabla 2.14). La
localizacin del dolor ms comn es el ngulo esplnico del colon
(hipocondrio izquierdo) o todo el hemiabdomen izquier- do,
alivindose, en general, con la deposicin o expulsin de gases. No
son raros la sensacin de evacuacin incompleta y el tenesmo rectal,
as como la expulsin de heces con moco. Molestia o dolor abdominal
durante 12 semanas o ms en los ltimos 12 meses, que rene dos de las
siguientes caractersticas: 1. Alivia con la defecacin 2. Asociada
con un cambio en la frecuencia deposicional 3. Asociada con un
cambio en la consistencia de las heces Los siguientes sntomas no
son esenciales, pero cuantos ms estn presentes ms fiable es el
diagnstico: Frecuencia deposicional anormal (ms de 3 por da o menos
de 3 por semana) Forma de las heces anormal (bolas/duras o
sueltas/lquidas) en ms de 1/4 de las deposiciones Evacuacin anormal
(esfuerzo, urgencia o sensacin de evacuacin incompleta) en ms de
1/4 de las deposiciones Evacuacin de moco en ms de 1/4 de las
deposiciones Sensacin de distensin abdominal en ms de 1/4 de los
das Tabla 2.14. Diagnstico del sndrome del intestino irritable
(criterios de Roma revisados en 1998)
34. Compendio de Medicina Interna 34 La exploracin fsica revela
ausencia de signos de repercusin sistmica, y es habitual el dolor a
la palpacin en el trayecto del colon, sobre todo en la fosa ilaca
izquierda, donde no es infrecuente palpar el sigma como una masa
alargada, sensible y de consistencia elstica. La fosa ilaca derecha
tambin suele ser sensible, y no es raro detectar ruidos hidroareos
en la pal- pacin de esta zona. El tacto rectal resulta por lo comn
doloroso, y el rec- to est vaco o contiene escasos escbalos. De
todos modos, no es raro que coexistan hemorroides y/o fisura anal.
Diagnstico. En general, se realiza con la anamnesis y exploracin
fsi- ca. No se requieren las exploraciones complementarias. stas se
practicarn tan slo en casos de duda razonable, para descartar
afecciones orgnicas. En este sentido, basta por lo general la
prctica de una fibrocolonoscopia. Tratamiento. La actitud emptica y
comprensiva del terapeuta es esen- cial para iniciar una buena
relacin mdico-paciente, fundamental en los individuos con intestino
irritable. El tratamiento farmacolgico debe, en lo posible,
evitarse. Los anticoli- nrgicos pueden administrarse y esperar un
efecto placebo. En algunos casos, sobre todo en mujeres que aquejan
diarrea, se ha mostrado eficaz el alosetrn (un antagonista HT4 ).
El estreimiento se tratar con fibra dietti- ca y coloides
hidrfilos. Puede ser til excluir de la dieta alimentos que con-
tienen fructosa y sorbitol (sobre todo, bebidas azucaradas tipo
refresco), pues estos hidratos de carbono ingeridos conjuntamente,
con frecuencia son malabsorbidos y fermentan en el colon, generando
gases. Aparte de stos, slo deben excluirse los alimentos cuya
ingesta agrava los sntomas de modo predecible. Los brotes
diarreicos pueden tratarse con antidiarreicos tipo loperamida. En
caso de dolor abdominal, se pueden ensayar los espasmolti- cos. La
utilizacin de sedantes y antidepresivos a dosis bajas puede ser
bene- ficiosa en pacientes con trastornos psicolgicos evidentes. La
psicoterapia dinmica, que ayuda al paciente a enfrentarse a sus
sntomas y sus proble- mas psicolgicos, se ha revelado muy til en el
tratamiento a largo plazo del sndrome del intestino irritable. Los
ejercicios de relajacin fsica y mental proporcionan con frecuencia
alivio sintomtico. ESTREIMIENTO Se han propuesto numerosas
definiciones, atendiendo a la frecuencia deposi- cional y a las
caractersticas de las heces.Actualmente, se dispone de criterios
internacionalmente consensuados para el diagnstico de esta afeccin
(ta- bla 2.15), que es muy frecuente (20% de la poblacin), sobre
todo en las mujeres. Etiologa. Las formas ms frecuentes son las
primarias, debidas a: a) alteracin de la funcin anorrectal; b)
alteracin del trnsito intestinal en forma de la llamada inercia
colnica; c) dieta inadecuada y descuido del hbito deposicional, y
d) percepcin distorsionada de la realidad (seudoes- treimiento).
Las formas secundarias se deben a diversas enfermedades neu-
rolgicas, endocrinas, del colgeno o a la ingestin de medicamentos,
causas por lo general bastante evidentes.
35. Enfermedades del aparato digestivo 35 Tratamiento. Una vez
excluidas las causas tratables de constipacin, es importante
reeducar al paciente respecto a su hbito intestinal. Las medidas
generales comprenden desde el aumento de fibra vegetal en la dieta
median- te consumo de frutas (sobre todo kiwi y ciruelas) y
verduras, adicin de sal- vado de trigo y, en su caso, tratamiento
con coloides hidrfilos de ispaghula, hasta el establecimiento de un
ritual diario de deposicin, sin olvidar las caractersticas del
inodoro usado por el paciente (limpieza, altura adecuada,
privacidad, etc.). Como medicamentos, slo los laxantes osmticos y
los agentes lubricantes (aceite mineral, glicerina) y muclagos
vegetales a base de fibra inabsorbible que aumenta la masa fecal,
son totalmente inocuos para el uso prolongado. La ingesta crnica de
purgantes estimulantes puede con- ducir a la destruccin de los
plexos nerviosos intramurales del colon, cau- sando el denominado
colon catrtico: un intestino grueso atnico y despro- visto de
haustras, de aspecto tubular similar al de la colitis ulcerosa de
larga duracin. El abuso de laxantes tambin puede determinar
diselectrolitemia, esteatorrea leve y enteropata perdedora de
protenas. Se han descrito notables xitos teraputicos con
biorretroalimentacin mediante manometra o electromiografa
anorrectales, especialmente en pacientes con disinergia
rectosfinteriana, pero tambin en casos de estrei- miento idioptico
grave con inercia colnica. DIVERTICULOSIS DEL COLON Los divertculos
del colon son bolsas de la mucosa que se ha herniado a tra- vs de
las capas musculares en puntos dbiles de la pared colnica (corres-
pondientes a las zonas por donde penetran las arteriolas murales);
por lo tanto, la pared de los divertculos no contiene tejido
muscular.Abundan en el Doce semanas o ms durante los ltimos 12
meses con dos o ms de los siguientes criterios: 1. Esfuerzo
defecatorio en ms de 1/4 de las deposiciones 2. Heces duras o en
forma de bolas en ms de 1/4 de las deposiciones 3. Sensacin de
evacuacin incompleta en ms de 1/4 de las defecaciones 4. Sensacin
de obstruccin o bloqueo anorrectal en ms de 1/4 de las defecaciones
5. Maniobras manuales para facilitar la deposicin en ms de 1/4 de
las ocasiones (extraccin digital, compresin del suelo plvico) 6.
Menos de tres deposiciones por semana Adems, no se presentan heces
sueltas y no existen criterios del sndrome del intestino irritable
Tabla 2.15. Diagnstico del estreimiento (criterios de Roma
revisados en 1998)
36. Compendio de Medicina Interna 36 colon distal, pero pueden
afectar toda la longitud del rgano. Se trata de un defecto anatmico
adquirido, muy frecuente a medida que avanza la edad y, en general,
asintomtico. En los casos complicados, es difcil establecer la
distincin entre la diverticulosis y el sndrome del intestino
irritable. Los divertculos se reco- nocen por imgenes patognomnicas
en el examen radiolgico con enema opaco. Tambin se pueden encontrar
durante la proctosigmoidoscopia. Complicaciones. Son
fundamentalmente tres: Diverticulitis aguda. El proceso
inflamatorio de origen infeccioso de uno o ms divertculos causa
dolor abdominal y fiebre, pudiendo conducir inclu- so al leo con
cierre intestinal ms o menos completo. La diverticulitis aguda se
ha filiado tambin de apendicitis de la fosa ilaca izquierda. La
diverticu- litis no complicada es tributaria de tratamiento mdico,
dirigido a mantener el colon en reposo y a combatir la infeccin.
Desde el inicio hay que instau- rar dieta absoluta, hidratacin
intravenosa y analgesia, evitando los opice- os. Si existen nuseas,
vmitos o distensin abdominal, debe instituirse aspi- racin
nasogstrica. El tratamiento antibitico comprende agentes activos
frente a la flora colnica, administrados por va parenteral:
aminoglucsidos o las modernas cefalosporinas (apropiados para las
bacterias gramnegativas aerobias) en combinacin con clindamicina o
metronidazol (activos contra microorganismos anaerobios). Con este
rgimen teraputico, la mayora de los episodios de diverticulitis
remiten en pocos das. El tratamiento quirrgi- co slo est indicado
cuando existan signos de peritonitis y/u oclusin intes- tinal que
no remiten con tratamiento mdico. Hemorragia. Los pacientes con
diverticulosis pueden presentar hemorra- gias que varan desde
prdidas fecales ocultas hasta rectorragia masiva. La hemorragia se
produce a partir de vasos penetrantes adyacentes a los divertcu-
los, y es relativamente frecuente en pacientes seniles. Suele ser
de carcter leve. Perforacin. Es excepcional que un divertculo se
perfore espontnea- mente en ausencia de diverticulitis. Cuando est
inflamado, en cambio, puede perforarse hacia el peritoneo libre o
bien a otros rganos vecinos, for- mando una fstula colovesical
(causa de infecciones urinarias polibacterianas de repeticin con
neumaturia), fstula colovaginal (provocando evacuacin de heces y
aire por la vagina) o fstula coloentrica (que cursa con diarrea y
esteatorrea, por sobrecrecimiento bacteriano del intestino
delgado). MEGACOLON CONGNITO (ENFERMEDAD DE HIRSCHSPRUNG) Y
ADQUIRIDO La enfermedad de Hirschsprung es una dilatacin acusada
del colon que resulta de una obstruccin funcional del recto, donde
existe una ausencia congnita de los plexos nerviosos intramurales
(aganglionosis). El megaco- lon adquirido puede ser secundario al
estreimiento de larga evolucin, sobre todo el debido a la falta de
relajacin anorrectal. Cuadro clnico. Los nios con enfermedad de
Hirschsprung padecen constipacin pertinaz, obstruccin intestinal e
leo meconial, en los primeros
37. Enfermedades del aparato digestivo 37 das tras el
nacimiento. El leo puede resolverse con el tratamiento conserva-
dor y enemas, o bien puede requerir ciruga.Algunos nios que
presentan cri- sis suboclusivas de repeticin tratadas con enemas
desarrollan una enterocolitis fulminante, con una elevada
mortalidad. En nios mayores, el cuadro clnico es ms estereotipado,
con estreimiento intenso, impactos fecales y distensin abdominal;
en estos nios son frecuentes la malnutricin, las rectorragias
causadas por lceras estercorceas, la enteropata perdedora de
protenas y las infecciones sistmicas de repeticin. Diagnstico. El
diagnstico definitivo de megacolon congnito depende de la
demostracin de la ausencia de clulas ganglionares en los plexos
sub- mucosos de Meissner en biopsias rectales superficiales, o de
stos y los de Auerbach en biopsias profundas. La manometra rectal
contribuye al diag- nstico si revela la falta de relajacin del
esfnter anal interno. Tratamiento. El tratamiento de las formas
congnitas es quirrgico, en tanto que el megacolon adquirido se
trata mdicamente con las medidas habituales para el estreimiento.
SNDROME DE MALABSORCIN INTESTINAL Se entiende por malabsorcin el
defecto de absorcin que afecta al transpor- te de los nutrientes
desde el borde apical del enterocito hasta su incorpora- cin a la
linfa o al torrente circulatorio. El trmino maldigestin se reserva
para los casos en los que la absorcin intestinal se halla alterada
como con- secuencia de un dficit de determinados fermentos
digestivos, que impiden que los nutrientes sean absorbidos
correctamente, a pesar de existir unos enterocitos sanos. Sin
embargo, actualmente es posible englobar ambos conceptos bajo el
nombre de sndrome de malabsorcin al considerar como una unidad
funcio- nal indispensable para la correcta digestin y absorcin de
los nutrientes, al intestino delgado con sus sistemas linftico y
venoso, y a los sistemas hepa- tobiliar y pancretico. As, se
considera que aparece malabsorcin cuando existen determinadas
alteraciones en la luz intestinal, en la propia pared del intestino
o en el trans- porte linftico. En la tabla 2.16 se establecen las
causas del sndrome de malabsorcin de acuerdo con su mecanismo
patogentico. Aqu se estudian slo las entidades ms importantes.
ENFERMEDAD CELACA Ha recibido mltiples denominaciones: esteatorrea
idioptica, esprue no tro- pical, enfermedad celaca del adulto,
enteropata inducida por gluten, esprue nostras, etc. Sus
principales caractersticas son: a) malabsorcin de, prctica- mente,
todos los nutrientes; b) lesin histolgica constante de la mucosa
yeyunal, caracterstica pero inespecfica, y c) rpida mejora clnica e
histol- gica al eliminar el gluten de la dieta. Desde el punto de
vista etiopatognico, el desarrollo de la enfermedad depende de
factores ambientales, genticos e inmunolgicos. El factor
38. Compendio de Medicina Interna 38 Fase luminal Malabsorcin
posgastrectoma Insuficiencia pancretica exocrina Dficit de enzimas
pancreticas Pancreatitis crnica Cncer de pncreas Fibrosis qustica
Resecciones pancreticas amplias Inactivacin de enzimas pancreticas
(gastrinoma) Reduccin de la concentracin intraluminal de sales
biliares Hepatopata Colestasis intraheptica y extraheptica
Interrupcin de la circulacin de sales biliares Sndrome de
sobrecrecimiento bacteriano en el intestino Frmacos Fase mucosa
Enteritis regional Enfermedad de Whipple Amiloidosis Linfoma
intestinal difuso Enteritis por radiacin Gastroenteritis
eosinoflica Esprue tropical Esclerodermia Enfermedad celaca Dficit
de disacaridasas Hipogammaglobulinemia Fase de transporte Vascular
Pericarditis constrictiva Insuficiencia cardaca congestiva
Insuficiencia vascular mesentrica Vasculitis Linftica
Linfangiectasia intestinal Enfermedad de Whipple Linfoma Otras
causas Dermatitis herpetiforme Acrodermatitis enteroptica
Mastocitosis Diabetes Hipertiroidismo Hipoparatiroidismo
Insuficiencia suprarrenal Sndrome carcinoide Sida Tabla 2.16.
Causas del sndrome de malabsorcin ambiental ms importante es la
ingesta de harina de trigo (en concreto, del gluten y de su
componente txico, la gliadina). En cuanto a los factores gen-
ticos, la afeccin presenta agrupacin familiar, y se asocia con
haplotipos del sistema HLAclase II, DR3-DQ2 o DR5/7-DQ2. Por ltimo,
en el mecanismo de la lesin parece intervenir el sistema inmune,
tanto celular como humoral. Cuadro clnico. Numerosos casos pueden
permanecer asintomticos durante muchos aos (enfermedad celaca
silente). La trada caracterstica de la enfermedad clnicamente
activa que, si bien es ms frecuente en nios, puede aparecer a
cualquier edad, consiste en diarrea, astenia y adelgazamien- to. La
diarrea esteatorreica se manifiesta en forma de heces lquidas o
pastosas amarillento-grisceas y voluminosas (entre 200 y 1000 g/d).
El olor es rancio, y el aspecto, espumoso y con contenido graso.
Suelen flotar en el agua.
39. Enfermedades del aparato digestivo 39 Tambin pueden
aparecer una serie de sntomas extradigestivos, tales como anemia,
osteoporosis, osteomalacia, tetania, amenorrea, neuropata perifrica
y aftosis bucal recidivante, entre otros. Son manifestaciones
clnicas secunda- rias a la deficiencia de los diversos componentes
dietticos malabsorbidos (hierro, vitamina B12 , cido flico, calcio,
vitamina D, etc.). La enfermedad celaca puede asociarse a diversas
enfermedades, la mayora de base autoinmune, probablemente como
consecuencia del depsi- to en otros rganos de inmunocomplejos
circulantes formados en el intestino (tabla 2.17). Enfermedad de
Crohn Colitis ulcerosa Hepatitis crnica Colangitis esclerosante
Cirrosis biliar primaria Aftosis recidivante Dficit de IgA Diabetes
mellitus Enfermedad de Addison Hipertiroidismo Glomerulonefritis
Artritis reumatoide Lupus eritematoso sistmico Vasculitis cutnea
Alveolitis fibrosante Sndrome de Down Tabla 2.17. Enfermedades
asociadas a la enfermedad celaca Diagnstico. El trnsito intestinal
realizado con bario puede ofrecer datos sugestivos, como dilucin de
la papilla debida al aumento del conteni- do lquido en el interior
de las asas intestinales, y otros. Son tiles, aunque actualmente
menos importantes, las pruebas de malab- sorcin. As, cabe comprobar
una esteatorrea mediante las tcnicas de Van de Kamer o de la
triolena-14 C. Es caracterstica la malabsorcin de D-xilosa. Las
pruebas de malabsorcin se han visto superadas por los exmenes de
laboratorio. La determinacin de anticuerpos antigliadina y
antiendomisio es til como prueba de cribado. La IgA antigliadina es
ms especfica pero menos sensible que la IgG. La IgA endomisio es la
prueba ms sensible y especfica, pues resulta positiva en ms del 90%
de pacientes no tratados. Su sensibilidad se puede aumentar an ms
determinando directamente la IgA antitransglutaminasa hstica (la
transglutaminasa es el antgeno tisular que reconocen los
anticuerpos antiendomisio). Los estudios serolgicos son ti- les no
slo para el diagnstico sino tambin para el seguimiento de la res-
puesta al tratamiento, pues la IgA antiendomisio, la IgA
antitransglutamina- sa y la IgA antigliadina disminuyen tras la
terapia. Por ltimo, es esencial para el diagnstico la prctica de la
biopsia intes- tinal, que permite descubrir las caractersticas
alteraciones anatomopatolgi- cas: atrofia de las vellosidades e
infiltrado crnico por linfocitos, tanto en el epitelio como en la
lmina propia. Tratamiento. Consiste en la eliminacin indefinida de
la dieta de todos los alimentos que contengan gluten. La dieta sin
gluten excluye todas las semillas de cereales, excepto el arroz, el
maz y la soja (tabla 2.18). Adems, el tratamiento debe corregir las
deficiencias de minerales y vitaminas.