Compendio de medicina interna

1. 1 El principal objetivo de la formacin en Medicina Interna es adquirir la capacidad de reconocer (diagnosticar) en el paciente la presencia de una o varias enfermedades (entidades nosolgicas), as como de establecer su pronstico, tratamiento y prevencin. Condicin previa es el conocimiento preciso de las entidades nosolgicas. Convertirse en un buen clnico debera ser un objetivo inaplazable de cualquier estudiante de Medicina. Convertirse en un mejor clnico ha de ser una ambicin de cualquier mdico en ejercicio. En el cuidado del paciente, el mdico necesita conocimientos cientficos, adiestramiento tcnico y comprensin humana. Slo cuando las tres facetas citadas se han adquirido con- venientemente y se mantienen con adecuada calidad, el mdico puede recibir legtimamente el calificativo de buen clnico o buen profesional. El objetivo del mdico es el cuidado de los enfermos. stos deben ser los protagonistas de nuestra profesin. Toda la actividad del clnico debe estar presidida por un pensamiento central: el bienestar de nuestros pacientes. El ejercicio mdico emplea obviamente mtodos cientficos para resolver sus problemas, pero es evidente tambin que la prctica clnica no ha de ser tan slo cientfica- mente perfecta, sino que es preciso que est impregnada de comprensin humana, madurez y sabidura, para determinar en cada momento qu cami- no es el ms beneficioso para un paciente concreto. DIAGNSTICO Una de las facetas ms importantes y difciles del quehacer mdico diario es el diagnstico. Dicho proceso (tabla 1.1) comienza por una cuidadosa recogida de la anamnesis o historia clnica, en la que ocuparn un lugar destacado las PRINCIPIOS DE LA PRCTICA MDICA Seccin 1 Fase Tipo de diagnstico Molestias subjetivas: sntomas Diagnstico de sospecha Alteraciones objetivas: signos Diagnstico de presuncin o provisional Datos procedentes de exploraciones Diagnstico definitivo complementarias Examen necrpsico Diagnstico o diagnsticos anatmicos Tabla 1.1. Fases del proceso diagnstico

2. Compendio de Medicina Interna 2 molestias subjetivas o sntomas que manifieste el paciente. Con frecuencia, una vez finalizada la anamnesis cabe ya aventurar un diagnstico de sospecha. Inmediatamente, se procede a la exploracin fsica, es decir, a la recogida mediante los sentidos (vista-inspeccin, tacto-palpacin, odo-auscultacin, olfato-olfacin) de los signos o datos objetivos, tanto patolgicos como normales, que permitan ir configurando el cuadro clnico del enfermo. En el momento en que dicha exploracin ha terminado, a menudo la sospecha se ha convertido ya en diagnstico de presuncin o provisional. La fase siguiente consiste en la prctica de un conjunto de exploraciones complementarias (datos de laboratorio y tcnicas de diagnstico por imgenes, como radiografas, ecografas, tomografa computarizada [TC] o resonancia magntica [RM], pero tambin tcnicas diversas realizables en gabinetes especiales, como el ECG, el EEG, la espirometra, la laparoscopia, etc.). El resultado de dichas exploraciones de laboratorio e instrumentales podr con- firmar o no los diagnsticos previamente presumidos y, habitualmente, pro- porcionar el diagnstico clnico definitivo. Con todo, no rara vez ste, aunque considerado definitivo, es slo parcial o incompleto. La fase del diagnstico o diagnsticos definitivos y an dentro de las limitaciones de nuestros conocimientos actuales se consigue tras el examen post mortem, es decir, con el diagnstico anatomopatolgico. En suma, pues, en la elaboracin del diagnstico se siguen los pasos del denominado mtodo clnico. De los sntomas que expone el paciente, se pasa a la comprobacin objetiva de datos, o a la recogida de los signos, mediante la exploracin fsica. Los distintos sntomas y signos se agrupan en sndromes, que suelen traducir una alteracin anatmica o funcional de un rgano o sistema. Por ltimo, entre las distintas causas capaces de originar un sndrome concreto se llega a precisar, con las exploraciones complementarias, una posibilidad etiolgica y se establece el diagnstico de enfermedad o entidad nosolgica. Conviene conocer y atender a un conjunto de principios, algunos aparentemente triviales, que deben presidir la realizacin de cualquier proceso diagnstico, a saber: a) dedicar el tiempo necesario; b) prestar al enfermo la suficiente atencin; c) dudar de todo; d) atender a la nocin de frecuencia de las enfermedades, y e) conocer muy bien las propias limitaciones. La anamnesis y la exploracin fsica, durante las cuales el mdico reco- ge con cuidado los sntomas y signos de la afeccin que sufre el paciente, siguen siendo el pilar del ejercicio mdico y del mtodo clnico, a pesar de los espectaculares avances experimentados por las tcnicas instrumentales y de laboratorio. Pero, otras veces, la certeza diagnstica se consigue nicamente mediante la prctica de exploraciones complementarias, cuyo uso debe ser presidido por una serie de normas: a) es preciso que las exploraciones complementarias merezcan este calificativo y no constituyan la actividad fundamental del quehacer mdico sino slo el complemento de un proceso diagnstico perfectamente estructurado en virtud de la anamnesis y la exploracin fsica; b) el mdico cuidar con esmero que el nmero de pruebas complementarias practicadas guarde proporcin con la complejidad del problema clnico, y c) hay que tener nocin de la jerarqua en las pruebas com-

3. Principios de la prctica mdica 3 plementarias, que sern solicitadas de acuerdo a una secuencia lgica. As mismo, es muy importante tener en cuenta las cualidades de las diversas pruebas, en especial su sensibilidad y especificidad (tabla 1.2). Sntomas Enfermedad o prueba S No Total S VP FP VP FP No FN VN FN VN Total VP FN FP VN VP VN VP VN Se = Sp = Pr+ = Pr = La sensibilidad representa la probabilidad de presentar una prueba positiva estando enfermo. La especificidad, la de presentar una prueba negativa estando sano. Las predictividades son la medida adecuada de la capacidad diagnstica; as, la predictividad positiva es la probabilidad de estar enfermo teniendo una prueba positiva, y la predictividad negativa es la probabilidad de estar sano con una prueba negativa. VP: verdaderos positivos; FP: falsos positivos; FN: falsos negativos; VN: verdaderos negativos; Se: sensibilidad; Sp: especificidad; Pr: predictividad positiva; Pr: predictividad negativa. Tabla 1.2. Tabla de contingencia para la evaluacin de las cualidades diagnsticas de un sntoma o una prueba Tras haber completado las citadas fases del mtodo clnico, se llega a establecer el diagnstico definitivo, aunque no son pocas las veces en que se formulan varios diagnsticos. El buen clnico que siempre duda de todo y est lejos de la autosuficiencia sabe perfectamente que en Medicina nada es definitivo y que sus conclusiones son siempre slo parciales. PRONSTICO Es una actividad cientfica practicada por quienes, con pleno reconocimien- to de sus limitaciones, se proponen averiguar el futuro, extrapolando a partir del pasado y del presente. Cabe distinguir dos grandes tipos de actividad pronstica: a) segn qu parmetro se pretende valorar con los intentos de prospectiva clnica, y b) segn quin es el objeto del quehacer pronstico. Entre los parmetros evaluados, el de mayor inters es la supervivencia (pronstico quoad vitam). La preocupacin por conservar la vida, tan propia de nuestra esencia instintiva, hace que nos interesemos en el pronstico vital VP FN FP VN VP FP FN VN

4. Compendio de Medicina Interna 4 en primer lugar, seamos sujetos u objetos de la actividad sanadora. Pero, adems del parmetro supervivencia, tiene inters pronstico en la prctica clnica la evaluacin de otros datos, como, por ejemplo, la probabilidad de obtener en una situacin clnica determinada una curacin total con recupe- racin de todas las funciones orgnicas (restitutio ad integrum), o, por el contrario, nicamente parcial (con defectos residuales). Por lo que respecta a quin es el objeto del quehacer pronstico, cabe separar tres tipos fundamentales: a) la prospectiva que se refiere a la poblacin general de un pas; b) la relativa a un grupo de individuos afectos de una enfermedad, y c) la que concierne a un sujeto aislado (pronstico individual). As, es importante conocer la esperanza de vida de la poblacin general, la supervivencia de un colectivo de sujetos que padecen la misma afeccin y, sobre todo, cul es el pronstico individual de un paciente concreto. Existen, a disposicin del mdico, numerosas tcnicas estadsticas, aplicables en cada situacin y que han transformado la actividad pronstica de puramente impresionstica en objetiva y cientfica. EPIDEMIOLOGA La epidemiologa estudia cmo se distribuye la enfermedad en la poblacin y cules son los factores que estn relacionados con su aparicin. Permite, por tanto, identificar factores que estn relacionados con la probabilidad de que un individuo presente una enfermedad (factor de riesgo) o un determinado curso clnico (factor pronstico). Los resultados de los estudios se resumen en la tabla 1.3. Si se estudian n personas, nX+ expuestas al factor y nX no expuestas, y la proporcin de individuos que desarrolla la enfermedad entre los expuestos (a/nX+ ) es diferente a la de los no expuestos (c/nX ), se podra concluir que la exposicin es un factor de riesgo. Enfermedad Enfermedad positiva negativa Total Exposicin positiva a b a b = nx+ Exposicin negativa c d c d = nx Total a c = nE+ b d = nE a b c d = n Tabla 1.3. Tabla 2 2 que resume los datos de un estudio epidemiolgico Los conceptos epidemiolgicos ms importantes se obtienen a partir de las medidas de frecuencia. Se utilizan dos tipos bsicos de medidas: las de enfermedad y las de exposicin. Las medidas de frecuencia de enfermedad evalan la prevalencia y la incidencia. Se entiende por prevalencia (P) la probabilidad (tambin deno- minada riesgo) de que un individuo de la poblacin presente la enfermedad

5. Principios de la prctica mdica 5 de inters en un momento determinado. La prevalencia se estima mediante la proporcin de personas que presentan una enfermedad en un momento dado en una muestra de la poblacin de inters. La prevalencia, por tanto, se cal- cula dividiendo el nmero de casos prevalentes (enfermos) por el tamao de la poblacin (enfermos y no enfermos). La incidencia acumulada (IA) de una enfermedad determinada es la probabilidad de que un individuo de la poblacin desarrolle la enfermedad durante un perodo de tiempo determinado. Se estima mediante la proporcin de personas que desarrollan la enfermedad en el perodo de estudio. El numerador de la IA corresponde a los casos incidentes, y el denominador, al nmero de no enfermos al inicio del perodo estudiado. Mientras que tanto la prevalencia como la IA son probabilidades, la oportunidad (odds) es un cociente de probabilidades. La oportunidad de enfermar es la probabilidad de presentar la enfermedad respecto a la probabilidad de no presentarla. La tasa de incidencia (TI) es el nmero de nuevos casos de enfermedad por persona y por unidad de tiempo que ocurre en una poblacin determinada. Se define como la rapidez (promedio) con que aparece una enfermedad determinada en una poblacin. Si se sigue durante un perodo de t aos a un nmero de individuos ni que inicialmente no presentan enfermedad y, al final del perodo, cierto nmero de ellos (nt ) contina libre de enfermedad, la rapidez con que progresa la enfermedad en esta poblacin puede estimarse como: a TI = ni + nt t 2 Como puede observarse, el denominador de la tasa no es ms que el promedio del tamao de la poblacin durante el perodo de estudio, multiplica- do por la duracin del perodo. La diferencia entre IAy TI consiste en que la primera expresa la probabilidad de que un individuo de la poblacin presente la enfermedad en un perodo determinado, mientras que la segunda mide la rapidez con que aparece la enfermedad en la poblacin. Si se parte de una poblacin previamente sana y en 10 aos el 5% de los individuos presenta la enfermedad, este valor (IA) no vara si todos los casos han aparecido el primer ao o el ltimo, dato de gran relevancia desde el punto de vista de la salud; sin embargo, si se mide la TI, en el primer caso ser mucho mayor que en el segundo, ya que la enfermedad aparece con mayor rapidez. Este tipo de medida es la que se estima en los estudios de supervivencia, bajo el nombre de hazard o hazard rate (tasa de peligro), en los que la defuncin sustituye a la aparicin de enfermedad. La medida de frecuencia de exposicin ms comnmente utilizada es la oportunidad de exposicin, que expresa la probabilidad de haber estado expuesto respecto a la probabilidad de no haberlo estado. Siguiendo la nota-

6. Compendio de Medicina Interna 6 cin de la tabla 1.3, la oportunidad de exposicin entre los enfermos sera (a/nE+ )/(c/nE+ ) = a/c. Para los no enfermos sera (b/nE+ )/(d/nE+ ) = b/d. PREVENCIN La prevencin o profilaxis tiene una importancia capital en todo sistema sanitario, pues combina dos caractersticas que la hacen imprescindible: es ms eficaz y menos costosa que la medicina sanadora o teraputica. Las actividades preventivas se clasifican en dos fases: prevencin primaria y secundaria. La prevencin primaria tiene por objeto disminuir la probabilidad de que aparezcan las enfermedades. Desde un punto de vista epidemiolgico pretende reducir su incidencia. Las medidas de prevencin primaria actan en el perodo prepatognico de la historia natural de la enfermedad, antes del comienzo biolgico, es decir, antes de que la interaccin de los agentes y/o factores de riesgo con el husped determine la produccin del estmulo causante de la enfermedad. Hoy en da suelen distinguirse dos tipos de actividades de prevencin primaria: las de proteccin de la salud, que se ejercen sobre el medio ambiente, y las de promocin de la salud y prevencin de la enfermedad, que se llevan a cabo sobre las personas (educacin sanitaria, inmunizaciones preventivas, quimioprofilaxis y quimioprevencin). La prevencin secundaria acta slo cuando la primaria no ha existido o, si ha existido, ha fracasado. Una vez que ha aparecido y actuado el estmulo causante de la enfermedad, la nica posibilidad preventiva es la interrupcin de su progresin mediante el tratamiento precoz y oportuno, en la etapa presintomtica, lo cual en algunos casos mejora el pronstico de la afeccin en comparacin con el tratamiento efectuado despus del diagnstico habitual. Mediante la aplicacin de procedimientos de seleccin a personas sanas (cribados) es posible la deteccin precoz de algunas enfermedades crnicas en la etapa presintomtica y, una vez establecido el diagnstico, la instauracin del tratamiento precoz. Los principales mtodos de prevencin en el mbito clnico son los siguientes: 1. Inmunizaciones preventivas (v. Enfermedades infecciosas, Seccin 17). 2. Quimioprofilaxis y quimioprevencin (p. ej., administracin de agentes antituberculosos en la poblacin expuesta o de estrgenos para la prevencin de la osteoporosis menopusica). 3. Educacin sanitaria (tabla 1.4). 4. Cribados (tabla 1.5). Es preciso que el mdico en ejercicio participe de modo activo en la integracin de la prevencin en la prctica clnica. TRATAMIENTO Tratar a un paciente no consiste nicamente en diagnosticar una enfermedad y prescribir para ella una terapia medicamentosa preestablecida. Tal enfoque

7. Principios de la prctica mdica 7 no diferira del automatismo de un ordenador. El tratamiento correcto de un enfermo implica que el mdico ha comprendido los efectos globales de una afeccin sobre la persona enferma, tanto los fsicos como los psquicos, econmicos y sociales, y que no slo se percata de dichos efectos sino que es sensible a ellos. Este enfoque clnico del problema del paciente requiere una capacidad de comunicacin eficaz tanto con l como con su familia y su entorno social. El nico modo de desarrollar correctamente la actividad teraputica es combinar el tratamiento medicamentoso, diettico y fsico con el Consejo Edad (aos) Sexo Frecuencia Alimentacin 15 V/M A criterio de los facultativos* Ejercicio fsico 15 V/M A criterio de los facultativos* Tabaco 15 V/M A criterio de los facultativos* ETS y sida 15-44 V/M A criterio de los facultativos* Accidentes 15 V/M A criterio de los facultativos* Bucodentarias 15 V/M A criterio de los facultativos** ETS: enfermedades de transmisin sexual. * Se recomienda hacerlo como mnimo cada 2 aos. ** Se recomienda hacerlo como mnimo una vez por ao. Tomada de: SALLERAS L et al. Tabla 1.4. Intervenciones preventivas escalonadas en adultos sanos. Educacin sanitaria Tcnica de Edad Entidad cribado (aos) Sexo Frecuencia Exceso de peso Medida peso/talla* 15 V/M Cada 5 aos Hipertensin Determinacin de 15 V/M Cada 2 aos arterial la presin arterial Hipercolesterolemia Determinacin de 20 V/M Cada 5 aos la colesterolemia Cncer de mama Mamografa y 51-65 M Cada 2 aos exploracin fsica Cada ao Cncer de cuello Citologa vaginal 20-30 M Cada 3 aos de tero 31-65 Cada 5 aos Consumo excesivo Interrogatorio 15 V/M Cada 2 aos de alcohol * Talla: una medicin a los 15 aos y otra a los 20. Tomada de: SALLERAS L et al. Tabla 1.5. Intervenciones preventivas escalonadas en adultos sanos. Cribados

8. Compendio de Medicina Interna 8 debido apoyo psicolgico derivado de la profunda comprensin humana que debera impregnar todo el ejercicio de la medicina, desembocando, en suma, en una terapia integral. No obstante, el tratamiento farmacolgico es tan importante que exige del mdico la mxima atencin y su puesta en prctica con el mximo rigor cientfico posible, atendiendo a los conceptos de farmacodinmica y farmacocintica. En la tabla 1.6 se recuerdan algunos de estos conceptos. Receptor: estructura molecular de la clula donde acta el frmaco Fraccin ligada: frmaco unido a las protenas plasmticas Fraccin libre: frmaco disuelto en el agua plasmtica Volumen aparente de distribucin: cantidad de litros o L/kg del organismo en que se distribuye un frmaco Efecto de primer paso: biotransformacin que sufre un frmaco administrado por va oral a su paso por el intestino e hgado (fase presistmica) Biodisponibilidad: proporcin del frmaco que alcanza la circulacin sistmica en forma no modificada tras su administracin Tiempo de semivida plasmtica (T1/2 ): tiempo que transcurre para que una concentracin plasmtica se reduzca a la mitad Tabla 1.6. Algunos conceptos de farmacocintica y farmacodinmica Es importante tambin tener presentes las interacciones farmacolgicas, que pueden ser de tipo farmacocintico (influencia de un frmaco sobre la absorcin, distribucin y eliminacin de otro), farmacodinmico (por accin sobre el receptor) o de efecto (suma algebraica de efectos mediados por receptores distintos). Particularmente cuidadosa debe ser la terapia farmacolgica en los pacientes con insuficiencia renal y heptica. Por ltimo, como en toda la actividad mdica, en cualquier terapia farmacolgica debe valo- rarse con sumo cuidado el factor beneficio/riesgo. TICA MDICA El ejercicio de la medicina ha planteado siempre problemas ticos y ha exi- gido del mdico una elevada calidad moral. Sin embargo, en ninguna otra poca como en la nuestra se han planteado tantos y tan complejos problemas morales a los mdicos, y nunca como ahora se ha requerido una adecuada formacin tica de los profesionales sanitarios. Las razones de este cambio son de tres tipos: 1. Enorme progreso de la tecnologa sanitaria en los ltimos 30 aos. 2. Modificacin de la relacin mdico-enfermo con la introduccin del derecho al consentimiento informado.

9. Principios de la prctica mdica 9 3. Acceso igualitario de todos a los servicios sanitarios y la distribucin equitativa de unos recursos econmicos limitados. El objeto de estudio de la biotica lo constituyen los problemas ticos planteados por las ciencias de la vida. La biotica mdica es la parte de la biotica que intenta poner a punto mtodos de anlisis y procedimientos de resolucin de los problemas ticos planteados por las ciencias medicosanita- rias. Estos procedimientos han de cumplir unos cuantos requisitos que, como mnimo, son los siguientes: 1. La biotica mdica ha de ser una tica civil o secular, no directamente religiosa. 2. Ha de ser, adems, una tica pluralista, es decir, que acepte la diversidad de enfoques y posturas e intente conjugarlos en una unidad superior. 3. Debe ser autnoma, no heternoma. Se denominan heternomos los sistemas morales en los que las normas le son impuestas al individuo desde fuera, en tanto que autnomos son los sistemas que parten del carcter autolegislador del ser humano. 4. Tiene que ser racional. 5. Finalmente, la moderna tica mdica aspira a ser universal y, por tanto, a ir ms all de los puros convencionalismos morales. Los cuatro principios por los que se rige la biotica son: a) autonoma (todo ser humano debe ser respetado como un individuo moral autnomo); b) beneficencia; c) no maleficencia, y d) justicia. Estos cuatro principios se ordenan en dos niveles jerrquicos, que podemos denominar, respectiva- mente, nivel 1 y nivel 2. El primero, el nivel 1, est constituido por los principios de no maleficencia y de justicia, y el nivel 2, por los de autonoma y beneficencia. El primero es el propio de la tica de mnimos, y el segundo es el de la tica de mximos. Naturalmente, en caso de conflicto entre ambos siempre tiene prioridad el nivel 1 sobre el nivel 2. Dicho de otro modo, las obligaciones pblicas siempre tienen prioridad sobre las priva- das. A los mnimos morales se nos puede obligar desde fuera, en tanto que la tica de mximos depende siempre del propio sistema de valores, es decir, del propio ideal de perfeccin y felicidad que nos hayamos marcado. Una es la tica del deber y otra la tica de la felicidad. Tambin cabe decir que el primer nivel es el propio de lo correcto (o incorrecto), en tanto que el segundo es el propio de lo bueno (o malo). Por eso, el primero es el propio del Derecho, y el segundo el especfico de la Moral. En la tabla 1.7 se expone el procedimiento que se sigue en tica clnica. En la prctica mdica tiene importancia seguir mtodos parecidos a los utilizados por otras especialidades clnicas, como es el empleo de una historia clnica en la que queden identificados tambin los problemas ticos, los cuales deben ser analizados as mismo por un procedimiento cientfico. Es importante que las instituciones sanitarias dispongan de los llamados Comits Asistenciales de tica, compuestos por representantes de los diferentes estamentos sanitarios y por algunos miembros de la comunidad. Dichos comits, de carcter consultivo, pueden mediar en los conflictos ticos y ayudar a la toma de decisiones.

10. Compendio de Medicina Interna 10 Segn Gracia, los actos mdicos han de cumplir siempre dos condiciones bsicas: la correccin y la bondad. Un acto es incorrecto cuando no est tc- nicamente bien realizado. Si un mdico no sabe utilizar en forma adecuada los procedimientos diagnsticos o teraputicos, decimos que los usa inco- rrectamente. La incorreccin implica siempre falta de suficiencia tcnica. Por eso, al mdico que practica su arte de modo incorrecto se le califica de mal mdico. Hay malos mdicos, como hay tambin malos conductores de automviles o malos pintores. Los malos mdicos no se identifican con los mdicos malos. Mal mdico es el que posee una capacidad tcnica insufi- ciente o incorrecta, en tanto que el mdico malo es aquel que la utiliza mal porque es moralmente malo. Un buen mdico puede ser a su vez un mdico malo, dado que la suficiente tcnica no implica necesariamente la bondad moral, por lo que al mdico se le deben exigir ambas caractersticas. La peri- cia en el arte de curar define la correccin tcnica del ejercicio mdico y convierte a quien lo realiza en buen mdico; la bondad humana, por su parte, define la bondad moral del profesional y hace de l un mdico bueno. Son dos factores imprescindibles, que se reclaman mutuamente: la falta de uno de ellos resulta incompatible con el ejercicio adecuado de la profesin. En definitiva, slo el mdico bueno puede ser buen mdico. Paso 1 Presentacin del caso clnico Paso 2 Anlisis de los aspectos clnicos del caso Paso 3 Identificacin de los problemas ticos que plantea Paso 4 Eleccin del problema tico objeto de anlisis Paso 5 Identificacin de los valores que entran en conflicto en ese problema Paso 6 Identificacin de los cursos extremos de accin Paso 7 Bsqueda de los cursos intermedios Paso 8 Eleccin del curso o los cursos ptimos de accin Paso 9 Pruebas de consistencia de los cursos elegidos Prueba de la publicidad: estaras dispuesto a defender pblicamente el curso que has elegido? Prueba de la legalidad: es legal el curso que has elegido? Prueba del tiempo: tomaras la misma decisin si pudieras retrasarla unas horas o unos das? Paso 10 Toma de decisin Tomada de: GRACIA D, 1991. Tabla 1.7. Procedimiento de toma de decisiones en tica clnica

11. 11 PARTE I. GASTROENTEROLOGA APROXIMACIN AL ENFERMO DIGESTIVO ANAMNESIS Y EXPLORACIN FSICA Aunque su exposicin detallada rebasa los objetivos de este texto, constituyen la base del diagnstico. En la historia clnica habr que atender, entre otros, a sntomas como disfagia (dificultad para tragar), aerofagia (excesiva deglucin de aire), regurgitacin (reflujo espontneo a la boca del contenido del esfago o del estmago), pirosis (ardor epigstrico o retrosternal) y a distintos tipos de dolor abdominal. Algunos de ellos, tales como el clico heptico o el clico intestinal, se refieren en los apartados especficos. Entre los componentes de la exploracin fsica tiene utilidad la inspeccin, tanto de la boca como del abdomen y de la regin anal, la palpacin (sobre todo del abdomen y del rea anorrectal) e incluso la auscultacin (en el diagnstico de los ruidos abdominales). EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS Estudios morfolgicos Actualmente se dispone de numerosos mtodos de este tipo. Jams se olvidar la utilidad de la radiografa simple del abdomen, que puede aportar datos de gran utilidad diagnstica en el abdomen agudo y en otras circunstancias clnicas. Es de gran importancia la radiologa de contraste, pues permite la visualizacin del tubo digestivo. Adems del clsico sulfato de bario, pueden utili- zarse en circunstancias especiales contrastes hidrosolubles. En ocasiones, es necesaria la tcnica de doble contraste, consistente en mezclar aire con la solucin del sulfato de bario. Con todas estas tcnicas se pueden obtener imgenes por defecto de replecin, las que exceden el contorno normal, las que muestran alteraciones del patrn mucoso, as como trastornos del tono y de la motilidad. En circunstancias especiales, pueden ser tiles la angiografa del tubo digestivo (diagnstico de hemorragias de difcil localizacin, o de la isquemia intestinal), la ecografa (v. Hepatologa), la ecoendoscopia, la TC y la RM. La ms importante de las pruebas complementarias de este grupo es la endoscopia del tubo digestivo. Las dos tcnicas ms utilizadas son la fibro- esofagogastroduodenoscopia y la fibrocolonoscopia. Estas tcnicas permiten descubrir lesiones por prdida de sustancia, lesiones prominentes (fundamentalmente, tumores), lesiones parietales no prominentes (p. ej., angiodis- ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO Seccin 2

12. Compendio de Medicina Interna 12 plasia), alteraciones del patrn mucoso (inflamaciones, hiperplasia) y lesiones estenosantes. Adems de la visualizacin de estos diversos tipos de lesin, el procedimiento se puede utilizar para la extraccin de muestras y su estudio histolgico, as como para diversos mtodos teraputicos realizados durante el mismo procedimiento, tales como colocacin de sondas, o de pr- tesis, esfinterotoma o extraccin de clculos. Exploraciones funcionales Aparte de las caractersticas morfolgicas, con frecuencia se requiere conocer la funcin del tubo digestivo. Estudios manomtricos. La manometra esofgica permite medir la presin del esfnter esofgico inferior (normal: 15-25 mmHg) as como la intensidad de las ondas peristlticas (normal: 25-80 mmHg). La manometra gstrica y la colnica estn poco desarrolladas. En cambio, se utiliza cada vez ms la manometra del esfnter anal, tanto para el diagnstico de algunas incontinencias anales como de la enfermedad de Hirschsprung. Medicin ambulatoria del pH esofgico. La pHmetra ambulatoria consiste en la monitorizacin continua del pH intraesofgico durante un da completo mientras el paciente realiza sus actividades normales. Es el mejor mtodo para demostrar la existencia de reflujo gastroesofgico de tipo patolgico. Los cambios en el pH intraesofgico se miden con un electrodo situado 5 cm por encima del esfnter esofgico inferior, y se recogen en la memoria de un pequeo registrador sujeto al cuerpo del paciente. De este modo, puede cuan- tificarse la frecuencia del reflujo gastroesofgico, el tiempo de exposicin de la mucosa esofgica al cido y la capacidad de aclaramiento esofgico. Estudio de la funcin secretora del estmago. La prctica del quimis- mo gstrico tiene una serie de indicaciones bien establecidas, y consiste en determinar la secrecin cida basal (BAO) y la secrecin cida mxima (MAO). En sujetos sanos, las cifras de BAO son muy variables y oscilan entre 0 y 10 mEq/h. Los niveles de MAO oscilan entre 15 y 40 mEq/h en varones, y entre 12 y 30 mEq/h en mujeres. Otras pruebas. Figuran entre ellas los estudios mediante radioistopos, la determinacin de la concentracin plasmtica de diversas hormonas digestivas y el estudio de la presencia de Helicobacter pylori. ENFERMEDADES DE LA BOCA La cavidad oral puede ser asiento de numerosas alteraciones y enfermedades. Desde el punto de vista prctico, las ms importantes son las lesiones blanquecinas y ulceradas de la cavidad oral, que estn clasificadas en la tabla 2.1. ENFERMEDADES LOCALIZADAS DE LAS GLNDULAS SALIVALES Estn clasificadas en la tabla 2.2. Con el trmino sialoadenosis se califica un conjunto de enfermedades no inflamatorias que se presentan en forma de una tumefaccin parotdea recurrente y bilateral, como reaccin a situaciones

13. Enfermedades del aparato digestivo 13 Diagnstico Blanquecinas Leucoplaquia Liquenplano Candidiasis Hiperqueratosisreactiva Estomatitisnicotnica Ulceradas SndromedeBehet Herpessimple Tabla2.1.Lesionesblanquecinasyulceradasdelacavidadoral Localizacin Cualquierzona Cualquierzona,enparticular mucosayugal Cualquierzona Lneadeoclusindentaria (lneaalba),cualquierzona Paladarduro Ocular,genital,oral Mucosasbucal,labial yperibucal Hallazgosclnicos Placablanquecinadebordesbien definidos,induradayencasosulcerada Patrnblanquecinoreticular;puede precederalaslesionescutneas Placasblanquecinasquesedesprenden conelrascadodejandounasuperficie eritematosasangrante Lesionesblanquecinasenzonasderoce otraumatismo Coloracinblanquecinadifusadelpaladar duro,conpuntosrojizosque correspondenaglndulassalivalesmenores Erosionesdolorosassuperficiales Vesculaserosionadas,agrupadas, Tzanck+ Evolucin Esnecesariorealizarbiopsia paradescartaruncarcinoma Respuestapobre aglucocorticoidesoretinoides tpicos Respondefcilmente atratamientosantifngicos Evitarlosfactores desencadenantes Cedentrasabandonar elconsumodetabaco Cursorecidivanteyprogresivo conafeccinneurolgica Cursorecidivante desencadenadoporrayos ultravioleta,infecciones,estrs (Contina)

14. Compendio de Medicina Interna 14 Diagnstico Estomatitisaftosa recidivante Eritemamultiforme (sndromede Stevens-Johnson) Pnfigovulgar Lupuseritematoso IFD:inmunofluorescenciadirecta;IFI:inmunofluorescenciaindirecta;:positivo;Tzanck:pruebadeTzanck,citologadelcontenidoofondodelaampolla. Tabla2.1.Lesionesblanquecinasyulceradasdelacavidadoral(Cont.) Localizacin Mucosaoral Mucosasoral,labialylengua Mucosaslabialybucal Mucosasbucalylabial Hallazgosclnicos Formaminor(80%)lceras 120 lat./min; presin arterial < 80 mmHg; estupor, palidez extrema, extremidades fras, anuria Tabla 2.8. Valoracin de la magnitud de la hipovolemia inducida por hemorragia Perforacin. Cuando la lcera se perfora hacia la cavidad peritoneal libre, debe recurrirse a su sutura, acompaada de una intervencin curativa de la lcera. Slo en pacientes de muy alto riesgo se puede plantear la instauracin de tratamiento mdico para diferir la intervencin. Estenosis pilrica. Inicialmente, se procede a lavado gstrico, seguido de aspiracin nasogstrica continua, correccin de los trastornos hidroelectrol-

25. Enfermedades del aparato digestivo 25 ticos y del equilibrio cido-base, as como a tratamiento antisecretor. En la mayora de los casos se requiere la resolucin quirrgica. SNDROME DE ZOLLINGER-ELLISON Descrito en 1955 por los autores que le dieron el nombre, se caracteriza por la presencia de hipersecrecin cida, enfermedad ulcerosa grave del tracto digestivo superior y tumor, en general pancretico, de clulas no beta, secre- tor de gastrina (gastrinoma). En el 20% de los pacientes el sndrome se asocia a otros tumores, en particular paratiroideos o hipofisarios, integrando el denominado sndrome de neoplasia endocrina mltiple tipo I (MEN-I). Adems de los sntomas relacionados con la enfermedad pptica, los pacientes con sndrome de Zollinger-Ellison presentan a menudo otros sntomas, como diarrea, esteatorrea y prdida de peso. El diagnstico del sndrome de Zollinger-Ellison debe sospecharse ante el hallazgo de mltiples l- ceras en el tracto digestivo superior, lceras distales al bulbo duodenal, enfermedad ulcerosa rebelde al tratamiento mdico convencional, rpida recurrencia posquirrgica de una lcera duodenal, diarrea secretora de causa no aclarada, hipertrofia de pliegues gstricos, hipersecrecin cida e hipergastrinemia y evidencia de uno o varios tumores endocrinos ya menciona- dos. Para el diagnstico es til la demostracin de una intensa hipersecrecin cida, con una BAO generalmente superior a 15 mEq/h y un cociente BAO/MAO por encima de 0,6 y de la hipergastrinemia basal (en general, superior a 1000 ng/L). La estimulacin con secretina intravenosa (a dosis de 2 U/kg) aumenta las cifras de gastrinemia en ms de 200 ng/L en un perodo de 5 a 10 minutos. Las mejores pruebas para la deteccin del tumor son la ecoendoscopia y, sobre todo, la gammagrafa de receptores de somatostatina. El tratamiento consiste en la administracin de antisecretores a altas dosis e intentos de extirpacin del gastrinoma. La diarrea rebelde se puede dominar con somatostatina u octretido. CNCER GSTRICO Generalidades. Su frecuencia ha disminuido de manera muy notable a lo largo de los ltimos 40 aos, y en la actualidad est claramente superado por el cncer colorrectal. Suele aparecer ms all de los 50 aos de edad, y predomina en el sexo masculino. La incidencia (25 casos/100 000 habi- tantes/ao en Espaa) muestra una notable variabilidad geogrfica incluso en el mismo pas (menos frecuente en el rea mediterrnea que en la mese- ta castellana). Etiologa. Es probable que influyan algunos factores genticos, pues hay casos de agregacin familiar. Es posible que, por lo menos en parte, interven- gan en ello los factores ambientales compartidos por las mismas familias. Entre ellos cabe citar, sobre todo, la dieta rica en alimentos ahumados y con- servas, as como los alimentos en salazn y con alto contenido de nitratos, pero con poco aporte de vitaminas A, C y E. La infeccin por H. pylori es la causa ms frecuente de gastritis crnica atrfica y metaplasia intestinal, sus-

26. Compendio de Medicina Interna 26 tratos histolgicos del proceso carcinogentico. El riesgo relativo de desarrollar cncer entre los sujetos infectados es de 3 a 6 veces superior respecto a los no infectados. La gastritis fndica caracterstica de la anemia perniciosa constituye un trastorno precanceroso que predispone al desarrollo de cncer. Otras situaciones que predisponen al cncer gstrico son la ciruga gstrica previa, la enfermedad de Mntrier, la inmunodeficiencia comn variable y el esfago de Barrett. Anatoma patolgica. En ms del 90% de los casos, el cncer gstrico corresponde a un adenocarcinoma, que se localiza con mayor frecuencia en el antro, seguido de la curvatura menor. Desde el punto de vista de presentacin macroscpica, se distinguen formas vegetantes, ulceradas e infiltrantes. Los tumores gstricos pueden propagarse de cinco formas diferentes: a) por la pared hacia otras reas del propio estmago o hacia el esfago o el duodeno; b) por contigidad a las vsceras adyacentes; c) por siembra peritoneal; d) por va linftica a ganglios del hilio heptico, regionales, paraarti- cos y ganglio supraclavicular izquierdo o de Virchow-Troisier, y e) por va hemtica a hgado, peritoneo, pulmn, huesos, piel, etc. Cuadro clnico. La sintomatologa inicial es muy poco especfica, lo cual hace que haya un retraso medio de unos 6 meses entre la aparicin de los primeros sntomas y el diagnstico. Los sntomas que aqueja el paciente son vagos, con moderada epigastralgia que puede ceder con alcalinos, malestar abdominal, anorexia, nuseas o sensacin de plenitud epigstrica. Desde que se dispone de los mtodos de exploracin endoscpica con biopsia, se reali- zan algunos diagnsticos con mayor precocidad. En las fases iniciales, la exploracin fsica es negativa, mientras que en las fases tardas pueden aparecer los datos derivados de la invasin local o a distancia. En la tabla 2.9 se seala la distribucin porcentual de los sntomas y signos ms frecuentes. Cncer superficial (%) Cncer avanzado (%) Asintomtico 80 Prdida de peso 60 Dolor epigstrico 10 Dolor epigstrico 50 Nuseas o vmitos 8 Anemia 38 Anorexia 7 Anorexia 35 Plenitud precoz 5 Nuseas y vmitos 30 Hemorragia 4 Disfagia 10 Asintomtico 5 * Distribucin porcentual de los sntomas y signos ms frecuentes en el carcinoma gstrico. Tabla 2.9. Clnica del cncer gstrico* Diagnstico. Durante muchos aos, el diagnstico se basaba en el examen radiolgico, que ha sido superado por la endoscopia. El cncer gstrico puede presentar tres patrones radiolgicos bsicos: a) imagen de adicin en los cn-

27. Enfermedades del aparato digestivo 27 ceres ulcerados; b) defecto de replecin en los vegetantes, y c) zonas de rigidez parietal en las formas infiltrantes. Es preferible combinar la fibrogastros- copia con el examen citohistolgico, con lo cual se consigue una precisin diagnstica en ms del 95% de los casos. Para el estudio de extensin se utilizan la clasificacin TNM y la de los estadios derivados de ella (tablas 2.10 y 2.11). T1 = Tumor que no llega a la capa muscular, incluye: tumor in situ, tumor intramucoso y submucoso T2 = Tumor que afecta la mucosa sin llegar a la serosa T3 = Tumor que afecta la serosa T4 = Tumor que afecta los rganos vecinos N0 = No se detecta afeccin ganglionar linftica N1 = Afeccin de ganglios perigstricos, a menos de 3 cm del tumor N2 = Afeccin de ganglios linfticos distales M0 = No se detectan metstasis a distancia M1 = Presencia de metstasis a distancia * Clasificacin del adenocarcinoma gstrico segn Maruyama. T: tumor; N: ganglio linftico (de node, ganglio); M: metstasis. Tabla 2.10. Clasificacin TNM del cncer gstrico* Estadio T N M Ia T1 N0 M0 Ib T1 N1 M0 T2 N0 M0 T3 N0 M0 II T1 N2 M0 T2 N1 M0 T3 N0 M0 IIIa T2 N2 M0 T3 N1 M0 T4 N0 M0 IIIb T3 N2 M0 T4 N1 M0 IV T4 N2 M0 Cualquier T Cualquier N M1 * Estudio de extensin del adenocarcinoma gstrico mediante la clasificacin TNM de Maruyama. T: tumor; N: ganglio linftico (de node, ganglio); M: metstasis. Tabla 2.11. Estadios del cncer gstrico segn la clasificacin TNM*

28. Compendio de Medicina Interna 28 Pronstico. Depende, sobre todo, de la extensin del proceso. Mientras que los pacientes en estadio Ia presentan una supervivencia a los 5 aos superior al 90%, es tan slo del 5% en estadio IV. Como quiera que la mayor parte de casos se descubre en estadios avanzados, el pronstico, en conjunto, es bastante desfavorable. Tratamiento. La nica opcin curativa es la reseccin del tumor (gas- trectoma subtotal o total) y de los ganglios afectos. Se estn ensayando resecciones amplias incluyendo la linfadenectoma radical, la esplenectoma y la limpieza del epipln, aparentemente sin grandes beneficios sobre la supervivencia. Se han desarrollado numerosas pautas de tratamiento coadyu- vante a base de radioterapia, quimioterapia (5-fluorouracilo, epirubicina, metil-CCNU, mitomicina C y otros frmacos) o ambas a la vez. OTRAS AFECCIONES DEL ESTMAGO Y DUODENO El estmago puede ser asiento de otras neoplasias malignas, tales como linfoma, carcinoides, leiomiosarcoma, y benignas, como plipos, leiomioma, schwannoma y fibroma. Los tumores del duodeno son raros, siendo entre los malignos el menos infrecuente el adenocarcinoma. Merecen especial men- cin los tumores gastrointestinales de la estroma o GIST (Gastro-Intesti- nal Stromal Tumors), en terminologa anglosajona. Expresan el antgeno CD-117 (parte del receptor c-kit), por lo cual responden a la administracin de imatinib, inhibidor de la tirosn-cinasa. El estmago en cascada se considera una variante congnita o adqui- rida de la anatoma gstrica. Consiste en una biloculacin del estmago, con un saco posterosuperior, formado por la cpula gstrica que contac- ta con el hemidiafragma izquierdo, y otro saco anteroinferior, constituido por la parte distal del cuerpo gstrico y por el antro. Ambas cavidades estn separadas por un ngulo agudo formado por la cara posterior del estmago. El contraste baritado que penetra en el estmago accede primero al saco superior y, cuando rebosa, cae en cascada por el ngulo que lo separa del saco inferior. En bipedestacin se observan dos niveles lqui- dos, uno en cada saco, con su correspondiente cmara de gases. Ha- bitualmente, se trata de una anomala asintomtica que requiere evitar tan slo la aerofagia. El vlvulo gstrico es una afeccin poco frecuente que consiste en una torsin del estmago sobre s mismo. Pueden distinguirse tres tipos en funcin del eje de torsin. El ms comn es el vlvulo organoaxial, que se produce cuando el estmago rota ms de 180 sobre el eje imaginario que une el cardias con el ploro. El cardias y la segunda porcin del duodeno se encuen- tran fijos y actan como puntos de anclaje, creando una obstruccin en asa ciega. El vlvulo mesentericoaxial o transversal suele ser parcial (menor de 180) y recurrente; su eje une transversalmente el punto medio de las curva- turas mayor y menor del estmago. Un tercer tipo sera la forma mixta de las anteriores. El vlvulo gstrico en su forma aguda se presenta con dolor epigstrico muy intenso y notable distensin del abdomen superior. El tratamiento es quirrgico y muy urgente.

29. Enfermedades del aparato digestivo 29 La dilatacin aguda del estmago se presenta en forma ms o menos brusca, pero, por lo general, cuando se establece el diagnstico la dilatacin es ya importante y los acontecimientos se precipitan.Al principio, el paciente refiere molestias distensivas en epigastrio, que pronto se transforman en dolo- res violentos, vmitos copiosos por rebosamiento (sin esfuerzo por parte del paciente) muy cuantiosos y frecuentes, distensin abdominal con abomba- miento de hipocondrio izquierdo y epigastrio, bazuqueo y disminucin de los ruidos peristlticos. No existe defensa muscular. El estado general empeora rpidamente, y aparecen signos de deshidratacin y shock. El tratamiento debe aplicarse con urgencia y requiere la evacuacin continua del estmago mediante aspiracin por sonda nasogstrica, reposicin de la volemia y correccin de las alteraciones del medio interno. Los divertculos del duodeno suelen constituir un hallazgo radiolgico, y son clnicamente asintomticos, por lo que no requieren tratamiento. Los bezoares son cuerpos extraos formados por la concrecin de vegetales, alimentos o pelos. Aunque se han descrito concreciones constituidas por goma de mascar, algodn, anticidos, sucralfato, etc., los dos tipos ms frecuentes son los fitobezoares y los tricobezoares. Entre los sntomas atribuibles al fitobezoar destacan: dolor epigstrico en el 70% de los casos, saciedad precoz, nuseas, vmitos y prdida de peso. En la mitad de los pacientes es posible palpar una masa dura y desplazable en el hemiabdomen superior. El tratamiento de eleccin es la disolucin enzimtica. sta consiste en la administracin de celulasa en forma de una solucin de 5 g en 500 mL de agua (con una actividad de 200 UI/g) que el paciente sorbe a travs de una pajita durante 20 minutos, durante 3 das con- secutivos. La asociacin de celulasa y N-acetilcistena, junto con una dieta lquida y un gastrocintico, logra la disolucin de la mayora de los fitobezoares en menos de 7 das. Los tricobezoares no responden, en cambio, al tratamiento enzimtico. Si son pequeos, pueden fragmentarse durante el acto endoscpico, pero en la mayora de los casos requieren la solucin quirrgica. Adems, es necesario el tratamiento psiquitrico de la tricofagia (ingesta obsesiva de pelos), causa del proceso. ABDOMEN AGUDO Es un trmino descriptivo amplio que define una situacin clnica de urgencia, caracterizada por el inicio sbito de sntomas abdominales en un paciente previamente sano. Su sntoma principal es el dolor, que puede acompaar- se de otros datos, como nuseas o vmitos, cambios del ritmo intestinal y/o alteracin de las funciones genitourinarias. Puesto que muchas de las entidades responsables de este sndrome son potencialmente letales si no se tratan de modo precoz mediante la ciruga, el abdomen agudo representa una de las situaciones clnicas ms acuciantes con las que debe enfrentarse el mdico. Las causas del abdomen agudo pueden ser extraabdominales (tabla 2.12), que representan menos del 10% de la casustica, o abdominales, cuya clasificacin topogrfica se expone en la tabla 2.13.

30. Compendio de Medicina Interna 30 Desde el punto de vista patognico cabe clasificar el abdomen agudo en: 1) de ndole inflamatoria (irritacin peritoneal por perforacin de alguna vscera); 2) por obstruccin mecnica de una vscera hueca (intestinal, biliar, urinaria); 3) de tipo isqumico (p. ej., trombosis mesentrica); 4) de tipo traumtico (p. ej., rotura de hgado o bazo), y 5) por distensin de superficies viscerales. El diagnstico del abdomen agudo es, con frecuencia, difcil. En su evaluacin hay que tener en cuenta tres principios bsicos: a) debe establecerse la diferenciacin entre abdomen agudo mdico y quirrgico; b) es esencial actuar con rapidez, pues en el abdomen agudo quirrgico la mortalidad est en funcin directa del retraso en la intervencin, y c) hay que intentar llegar a un diagnstico etiolgico exacto, ya que el pronstico difiere considera- blemente en relacin con la causa. En el diagnstico es absolutamente esencial realizar una buena historia clnica y una detallada exploracin fsica, adems de una serie de exploraciones complementarias. Entre ellas, destacan los anlisis de sangre (hemograma, enzimas hepticos y pancreticos, bilirrubinemia, gasometra arterial, Procesos torcicos Neumona basal (Rx simple trax) Infarto pulmonar (gammagrafa) Infarto de miocardio (ECG y CPK) Pericarditis (ECG y ecocardiograma) Perforacin esofgica (Rx simple, trax y trnsito con contraste) Procesos neurolgicos (Rx, TC, RM) Radiculares (tumores, artrosis, espondilitis, hernia discal, etc.) Herpes zster Tabes dorsal Procesos metablicos (laboratorio) Cetoacidosis diabtica Uremia Saturnismo Porfiria aguda Procesos hematolgicos (laboratorio) Drepanocitosis Leucemia aguda Prpura de Schnlein-Henoch Abdomen agudo de origen psicgeno (anamnesis y exploracin clnica) Tabla 2.12. Causas extraabdominales de abdomen agudo y exmenes complementarios empleados en su diagnstico

31. Enfermedades del aparato digestivo 31 Apendicular Apendicitis aguda* Gastroduodenal Gastritis aguda Perforacin gastroduodenal* Intestinal Sndrome del intestino irritable Enterocolitis Obstruccin intestinal* Diverticulitis aguda Isquemia mesentrica* Perforacin intestinal* Enfermedad inflamatoria del intestino Hepatobiliar Clico heptico Colecistitis aguda Colangitis aguda* Hepatitis aguda Rotura heptica* Rotura de un tumor heptico* Pancreatosplnico Pancreatitis aguda Rotura esplnica* Ginecolgico Pelviperitonitis Ovulacin dolorosa Rotura de un embarazo ectpico* Torsin anexial* Rotura de endometriosis* Rotura uterina* Urolgico Clico nefrtico Pielonefritis aguda Retencin aguda de orina Retroperitoneal Rotura de un aneurisma artico* De origen en mesenterio y epipln Linfadenitis mesentrica Torsin de epipln* De origen en la pared abdominal Hematoma de la vaina de los rectos Mialgia traumtica Tabla 2.13. Clasificacin topogrfica del abdomen agudo de origen abdominal * Indicacin de ciruga urgente. CPK) y de orina (sedimento, amilasa), ECG, exmenes radiolgicos (radiografa simple en decbito y en bipedestacin, enema opaco si se sospecha obstruccin clica) y, sobre todo, la ecografa abdominal. En circunstancias especiales pueden ser tiles la TC, la aortografa, las arteriografas selectivas e incluso la laparoscopia. APENDICITIS AGUDA En torno al 60% de las laparotomas practicadas por abdomen agudo son motivadas por apendicitis, lo que explica su extraordinaria importancia clnica. Su incidencia es mxima en la segunda y tercera dcadas de la vida, aunque puede observarse a cualquier edad. Un 5-15% de la poblacin general padece apendicitis aguda en algn momento de su vida.

32. Compendio de Medicina Interna 32 Cuadro clnico. El cuadro clnico suele instaurarse en pocas horas. La secuencia clsica de los sntomas es la siguiente: dolor abdominal, nuseas, vmitos, dolor a la presin en la fosa ilaca derecha y fiebre. Cuando el orden de aparicin de estos sntomas es diferente, debe reconsiderarse el diagnstico. El dolor es el sntoma ms constante. Con frecuencia, el paciente relata una historia de dispepsia leve durante los 2-3 das previos. En forma caracterstica, el dolor aparece por la noche, en general, en el epigastrio o la regin periumbilical; otras veces es difuso en todo el abdomen o, con menor frecuencia, se localiza directamente en la fosa ilaca derecha. El dolor es conti- nuo, de intensidad moderada, que aumenta con la tos, los movimientos res- piratorios o la deambulacin, y no cede al emitir ventosidades ni tras el vmito. Puede tener exacerbaciones clicas y obliga a guardar cama. A las pocas horas se localiza definitivamente en la fosa ilaca derecha y en algunos pocos casos puede presentar irradiacin testicular. El punto de mximo dolor a la presin se sita en el punto medio de la lnea que une el ombligo con la espina ilaca anterosuperior (punto de MacBurney) y, con mayor frecuencia, en el punto de Lanz, lmite entre los tercios derecho y medio de la lnea interespinal superior. El signo de la des- compresin dolorosa del abdomen (signo de Blumberg) revela irritacin peritoneal. Si el apndice se perfora, aparece rigidez de la pared abdominal, que traduce una peritonitis. Si al cabo de 48 horas de la aparicin del dolor el paciente no es intervenido, se origina un tumor inflamatorio o plastrn apendicular, formado por el apndice afecto, al que se adhiere el epipln y las asas intestinales vecinas, que puede palparse fcilmente como una tumora- cin redondeada en la fosa ilaca derecha. Las exploraciones complementarias pueden ayudar al diagnstico. El hemograma muestra leucocitosis con desviacin a la izquierda, disminucin del nmero de eosinfilos y linfopenia. La velocidad de sedimentacin glo- bular, contrariamente a lo que ocurre en otros procesos inflamatorios prxi- mos (anexitis, pielonefritis), no suele estar aumentada. En casos de duda, sobre todo en mujeres en edad frtil, pacientes obesos o ancianos, puede ser til la laparoscopia, la cual en manos expertas puede aprovecharse incluso para realizar la apendicectoma. Pronstico. Es bueno, con una mortalidad global del 0,1%, la cual aumenta en casos de apendicitis perforada, ms frecuente en lactantes y ancianos, por diagnstico tardo. Tratamiento. La apendicectoma en las primeras 48 horas es el tratamien- to de eleccin. Si ha transcurrido ms tiempo y se ha formado un plastrn, est indicado el tratamiento mdico conservador con hospitalizacin, reposo en cama, fluidoterapia intravenosa y antibiticos activos frente a grmenes aero- bios y anaerobios (cefalosporinas ms metronidazol). Una vez resuelto el proceso inflamatorio, la apendicectoma electiva debe programarse entre las 6 semanas y los 5 meses, con el fin de evitar la recidiva. Si durante la fase de plastrn aparece un absceso apendicular, ste debe drenarse quirrgicamente, retrasando la apendicectoma para un segundo tiempo. En los casos en que se

33. Enfermedades del aparato digestivo 33 ha organizado un verdadero tumor inflamatorio apendicular, la hemicolecto- ma derecha, incluyendo el tumor, es el tratamiento de eleccin. SNDROME DEL INTESTINO IRRITABLE Se denomina as a un conjunto de sntomas, bsicamente molestias abdominales y alteraciones del hbito deposicional, que se originan aparentemente en la porcin distal del tubo digestivo y para los cuales no se puede demostrar una causa orgnica. Clsicamente, este cuadro se describa con nombres mal definidos, como colon irritable, colon espstico, colitis mucosa y colitis espstica. Este cuadro es el trastorno gastrointestinal ms frecuente en las socieda- des occidentales, y constituye del 20 al 50% de los diagnsticos en consultas ambulatorias de gastroenterologa. Es ms frecuente en mujeres que en varones, y puede diagnosticarse en cualquier grupo de edad, si bien es ms comn que los pacientes que consultan al mdico sean adultos. Cuadro clnico. Los sntomas cardinales del intestino irritable son las molestias abdominales y la alteracin del ritmo de las deposiciones en forma de diarrea, estreimiento o alternancia de los dos. Actualmente, existen criterios precisos para aceptar un cuadro clnico como sndrome del intestino irritable (tabla 2.14). La localizacin del dolor ms comn es el ngulo esplnico del colon (hipocondrio izquierdo) o todo el hemiabdomen izquierdo, alivindose, en general, con la deposicin o expulsin de gases. No son raros la sensacin de evacuacin incompleta y el tenesmo rectal, as como la expulsin de heces con moco. Molestia o dolor abdominal durante 12 semanas o ms en los ltimos 12 meses, que rene dos de las siguientes caractersticas: 1. Alivia con la defecacin 2. Asociada con un cambio en la frecuencia deposicional 3. Asociada con un cambio en la consistencia de las heces Los siguientes sntomas no son esenciales, pero cuantos ms estn presentes ms fiable es el diagnstico: Frecuencia deposicional anormal (ms de 3 por da o menos de 3 por semana) Forma de las heces anormal (bolas/duras o sueltas/lquidas) en ms de 1/4 de las deposiciones Evacuacin anormal (esfuerzo, urgencia o sensacin de evacuacin incompleta) en ms de 1/4 de las deposiciones Evacuacin de moco en ms de 1/4 de las deposiciones Sensacin de distensin abdominal en ms de 1/4 de los das Tabla 2.14. Diagnstico del sndrome del intestino irritable (criterios de Roma revisados en 1998)

34. Compendio de Medicina Interna 34 La exploracin fsica revela ausencia de signos de repercusin sistmica, y es habitual el dolor a la palpacin en el trayecto del colon, sobre todo en la fosa ilaca izquierda, donde no es infrecuente palpar el sigma como una masa alargada, sensible y de consistencia elstica. La fosa ilaca derecha tambin suele ser sensible, y no es raro detectar ruidos hidroareos en la palpacin de esta zona. El tacto rectal resulta por lo comn doloroso, y el rec- to est vaco o contiene escasos escbalos. De todos modos, no es raro que coexistan hemorroides y/o fisura anal. Diagnstico. En general, se realiza con la anamnesis y exploracin fsica. No se requieren las exploraciones complementarias. stas se practicarn tan slo en casos de duda razonable, para descartar afecciones orgnicas. En este sentido, basta por lo general la prctica de una fibrocolonoscopia. Tratamiento. La actitud emptica y comprensiva del terapeuta es esencial para iniciar una buena relacin mdico-paciente, fundamental en los individuos con intestino irritable. El tratamiento farmacolgico debe, en lo posible, evitarse. Los anticoli- nrgicos pueden administrarse y esperar un efecto placebo. En algunos casos, sobre todo en mujeres que aquejan diarrea, se ha mostrado eficaz el alosetrn (un antagonista HT4 ). El estreimiento se tratar con fibra dietti- ca y coloides hidrfilos. Puede ser til excluir de la dieta alimentos que con- tienen fructosa y sorbitol (sobre todo, bebidas azucaradas tipo refresco), pues estos hidratos de carbono ingeridos conjuntamente, con frecuencia son malabsorbidos y fermentan en el colon, generando gases. Aparte de stos, slo deben excluirse los alimentos cuya ingesta agrava los sntomas de modo predecible. Los brotes diarreicos pueden tratarse con antidiarreicos tipo loperamida. En caso de dolor abdominal, se pueden ensayar los espasmolti- cos. La utilizacin de sedantes y antidepresivos a dosis bajas puede ser bene- ficiosa en pacientes con trastornos psicolgicos evidentes. La psicoterapia dinmica, que ayuda al paciente a enfrentarse a sus sntomas y sus problemas psicolgicos, se ha revelado muy til en el tratamiento a largo plazo del sndrome del intestino irritable. Los ejercicios de relajacin fsica y mental proporcionan con frecuencia alivio sintomtico. ESTREIMIENTO Se han propuesto numerosas definiciones, atendiendo a la frecuencia deposicional y a las caractersticas de las heces.Actualmente, se dispone de criterios internacionalmente consensuados para el diagnstico de esta afeccin (tabla 2.15), que es muy frecuente (20% de la poblacin), sobre todo en las mujeres. Etiologa. Las formas ms frecuentes son las primarias, debidas a: a) alteracin de la funcin anorrectal; b) alteracin del trnsito intestinal en forma de la llamada inercia colnica; c) dieta inadecuada y descuido del hbito deposicional, y d) percepcin distorsionada de la realidad (seudoes- treimiento). Las formas secundarias se deben a diversas enfermedades neu- rolgicas, endocrinas, del colgeno o a la ingestin de medicamentos, causas por lo general bastante evidentes.

35. Enfermedades del aparato digestivo 35 Tratamiento. Una vez excluidas las causas tratables de constipacin, es importante reeducar al paciente respecto a su hbito intestinal. Las medidas generales comprenden desde el aumento de fibra vegetal en la dieta mediante consumo de frutas (sobre todo kiwi y ciruelas) y verduras, adicin de sal- vado de trigo y, en su caso, tratamiento con coloides hidrfilos de ispaghula, hasta el establecimiento de un ritual diario de deposicin, sin olvidar las caractersticas del inodoro usado por el paciente (limpieza, altura adecuada, privacidad, etc.). Como medicamentos, slo los laxantes osmticos y los agentes lubricantes (aceite mineral, glicerina) y muclagos vegetales a base de fibra inabsorbible que aumenta la masa fecal, son totalmente inocuos para el uso prolongado. La ingesta crnica de purgantes estimulantes puede conducir a la destruccin de los plexos nerviosos intramurales del colon, cau- sando el denominado colon catrtico: un intestino grueso atnico y despro- visto de haustras, de aspecto tubular similar al de la colitis ulcerosa de larga duracin. El abuso de laxantes tambin puede determinar diselectrolitemia, esteatorrea leve y enteropata perdedora de protenas. Se han descrito notables xitos teraputicos con biorretroalimentacin mediante manometra o electromiografa anorrectales, especialmente en pacientes con disinergia rectosfinteriana, pero tambin en casos de estreimiento idioptico grave con inercia colnica. DIVERTICULOSIS DEL COLON Los divertculos del colon son bolsas de la mucosa que se ha herniado a travs de las capas musculares en puntos dbiles de la pared colnica (corres- pondientes a las zonas por donde penetran las arteriolas murales); por lo tanto, la pared de los divertculos no contiene tejido muscular.Abundan en el Doce semanas o ms durante los ltimos 12 meses con dos o ms de los siguientes criterios: 1. Esfuerzo defecatorio en ms de 1/4 de las deposiciones 2. Heces duras o en forma de bolas en ms de 1/4 de las deposiciones 3. Sensacin de evacuacin incompleta en ms de 1/4 de las defecaciones 4. Sensacin de obstruccin o bloqueo anorrectal en ms de 1/4 de las defecaciones 5. Maniobras manuales para facilitar la deposicin en ms de 1/4 de las ocasiones (extraccin digital, compresin del suelo plvico) 6. Menos de tres deposiciones por semana Adems, no se presentan heces sueltas y no existen criterios del sndrome del intestino irritable Tabla 2.15. Diagnstico del estreimiento (criterios de Roma revisados en 1998)

36. Compendio de Medicina Interna 36 colon distal, pero pueden afectar toda la longitud del rgano. Se trata de un defecto anatmico adquirido, muy frecuente a medida que avanza la edad y, en general, asintomtico. En los casos complicados, es difcil establecer la distincin entre la diverticulosis y el sndrome del intestino irritable. Los divertculos se reconocen por imgenes patognomnicas en el examen radiolgico con enema opaco. Tambin se pueden encontrar durante la proctosigmoidoscopia. Complicaciones. Son fundamentalmente tres: Diverticulitis aguda. El proceso inflamatorio de origen infeccioso de uno o ms divertculos causa dolor abdominal y fiebre, pudiendo conducir incluso al leo con cierre intestinal ms o menos completo. La diverticulitis aguda se ha filiado tambin de apendicitis de la fosa ilaca izquierda. La diverticulitis no complicada es tributaria de tratamiento mdico, dirigido a mantener el colon en reposo y a combatir la infeccin. Desde el inicio hay que instau- rar dieta absoluta, hidratacin intravenosa y analgesia, evitando los opice- os. Si existen nuseas, vmitos o distensin abdominal, debe instituirse aspiracin nasogstrica. El tratamiento antibitico comprende agentes activos frente a la flora colnica, administrados por va parenteral: aminoglucsidos o las modernas cefalosporinas (apropiados para las bacterias gramnegativas aerobias) en combinacin con clindamicina o metronidazol (activos contra microorganismos anaerobios). Con este rgimen teraputico, la mayora de los episodios de diverticulitis remiten en pocos das. El tratamiento quirrgico slo est indicado cuando existan signos de peritonitis y/u oclusin intestinal que no remiten con tratamiento mdico. Hemorragia. Los pacientes con diverticulosis pueden presentar hemorragias que varan desde prdidas fecales ocultas hasta rectorragia masiva. La hemorragia se produce a partir de vasos penetrantes adyacentes a los divertculos, y es relativamente frecuente en pacientes seniles. Suele ser de carcter leve. Perforacin. Es excepcional que un divertculo se perfore espontnea- mente en ausencia de diverticulitis. Cuando est inflamado, en cambio, puede perforarse hacia el peritoneo libre o bien a otros rganos vecinos, for- mando una fstula colovesical (causa de infecciones urinarias polibacterianas de repeticin con neumaturia), fstula colovaginal (provocando evacuacin de heces y aire por la vagina) o fstula coloentrica (que cursa con diarrea y esteatorrea, por sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado). MEGACOLON CONGNITO (ENFERMEDAD DE HIRSCHSPRUNG) Y ADQUIRIDO La enfermedad de Hirschsprung es una dilatacin acusada del colon que resulta de una obstruccin funcional del recto, donde existe una ausencia congnita de los plexos nerviosos intramurales (aganglionosis). El megacolon adquirido puede ser secundario al estreimiento de larga evolucin, sobre todo el debido a la falta de relajacin anorrectal. Cuadro clnico. Los nios con enfermedad de Hirschsprung padecen constipacin pertinaz, obstruccin intestinal e leo meconial, en los primeros

37. Enfermedades del aparato digestivo 37 das tras el nacimiento. El leo puede resolverse con el tratamiento conservador y enemas, o bien puede requerir ciruga.Algunos nios que presentan cri- sis suboclusivas de repeticin tratadas con enemas desarrollan una enterocolitis fulminante, con una elevada mortalidad. En nios mayores, el cuadro clnico es ms estereotipado, con estreimiento intenso, impactos fecales y distensin abdominal; en estos nios son frecuentes la malnutricin, las rectorragias causadas por lceras estercorceas, la enteropata perdedora de protenas y las infecciones sistmicas de repeticin. Diagnstico. El diagnstico definitivo de megacolon congnito depende de la demostracin de la ausencia de clulas ganglionares en los plexos sub- mucosos de Meissner en biopsias rectales superficiales, o de stos y los de Auerbach en biopsias profundas. La manometra rectal contribuye al diagnstico si revela la falta de relajacin del esfnter anal interno. Tratamiento. El tratamiento de las formas congnitas es quirrgico, en tanto que el megacolon adquirido se trata mdicamente con las medidas habituales para el estreimiento. SNDROME DE MALABSORCIN INTESTINAL Se entiende por malabsorcin el defecto de absorcin que afecta al transporte de los nutrientes desde el borde apical del enterocito hasta su incorpora- cin a la linfa o al torrente circulatorio. El trmino maldigestin se reserva para los casos en los que la absorcin intestinal se halla alterada como consecuencia de un dficit de determinados fermentos digestivos, que impiden que los nutrientes sean absorbidos correctamente, a pesar de existir unos enterocitos sanos. Sin embargo, actualmente es posible englobar ambos conceptos bajo el nombre de sndrome de malabsorcin al considerar como una unidad funcional indispensable para la correcta digestin y absorcin de los nutrientes, al intestino delgado con sus sistemas linftico y venoso, y a los sistemas hepatobiliar y pancretico. As, se considera que aparece malabsorcin cuando existen determinadas alteraciones en la luz intestinal, en la propia pared del intestino o en el transporte linftico. En la tabla 2.16 se establecen las causas del sndrome de malabsorcin de acuerdo con su mecanismo patogentico. Aqu se estudian slo las entidades ms importantes. ENFERMEDAD CELACA Ha recibido mltiples denominaciones: esteatorrea idioptica, esprue no tropical, enfermedad celaca del adulto, enteropata inducida por gluten, esprue nostras, etc. Sus principales caractersticas son: a) malabsorcin de, prctica- mente, todos los nutrientes; b) lesin histolgica constante de la mucosa yeyunal, caracterstica pero inespecfica, y c) rpida mejora clnica e histolgica al eliminar el gluten de la dieta. Desde el punto de vista etiopatognico, el desarrollo de la enfermedad depende de factores ambientales, genticos e inmunolgicos. El factor

38. Compendio de Medicina Interna 38 Fase luminal Malabsorcin posgastrectoma Insuficiencia pancretica exocrina Dficit de enzimas pancreticas Pancreatitis crnica Cncer de pncreas Fibrosis qustica Resecciones pancreticas amplias Inactivacin de enzimas pancreticas (gastrinoma) Reduccin de la concentracin intraluminal de sales biliares Hepatopata Colestasis intraheptica y extraheptica Interrupcin de la circulacin de sales biliares Sndrome de sobrecrecimiento bacteriano en el intestino Frmacos Fase mucosa Enteritis regional Enfermedad de Whipple Amiloidosis Linfoma intestinal difuso Enteritis por radiacin Gastroenteritis eosinoflica Esprue tropical Esclerodermia Enfermedad celaca Dficit de disacaridasas Hipogammaglobulinemia Fase de transporte Vascular Pericarditis constrictiva Insuficiencia cardaca congestiva Insuficiencia vascular mesentrica Vasculitis Linftica Linfangiectasia intestinal Enfermedad de Whipple Linfoma Otras causas Dermatitis herpetiforme Acrodermatitis enteroptica Mastocitosis Diabetes Hipertiroidismo Hipoparatiroidismo Insuficiencia suprarrenal Sndrome carcinoide Sida Tabla 2.16. Causas del sndrome de malabsorcin ambiental ms importante es la ingesta de harina de trigo (en concreto, del gluten y de su componente txico, la gliadina). En cuanto a los factores genticos, la afeccin presenta agrupacin familiar, y se asocia con haplotipos del sistema HLAclase II, DR3-DQ2 o DR5/7-DQ2. Por ltimo, en el mecanismo de la lesin parece intervenir el sistema inmune, tanto celular como humoral. Cuadro clnico. Numerosos casos pueden permanecer asintomticos durante muchos aos (enfermedad celaca silente). La trada caracterstica de la enfermedad clnicamente activa que, si bien es ms frecuente en nios, puede aparecer a cualquier edad, consiste en diarrea, astenia y adelgazamien- to. La diarrea esteatorreica se manifiesta en forma de heces lquidas o pastosas amarillento-grisceas y voluminosas (entre 200 y 1000 g/d). El olor es rancio, y el aspecto, espumoso y con contenido graso. Suelen flotar en el agua.

39. Enfermedades del aparato digestivo 39 Tambin pueden aparecer una serie de sntomas extradigestivos, tales como anemia, osteoporosis, osteomalacia, tetania, amenorrea, neuropata perifrica y aftosis bucal recidivante, entre otros. Son manifestaciones clnicas secundarias a la deficiencia de los diversos componentes dietticos malabsorbidos (hierro, vitamina B12 , cido flico, calcio, vitamina D, etc.). La enfermedad celaca puede asociarse a diversas enfermedades, la mayora de base autoinmune, probablemente como consecuencia del depsi- to en otros rganos de inmunocomplejos circulantes formados en el intestino (tabla 2.17). Enfermedad de Crohn Colitis ulcerosa Hepatitis crnica Colangitis esclerosante Cirrosis biliar primaria Aftosis recidivante Dficit de IgA Diabetes mellitus Enfermedad de Addison Hipertiroidismo Glomerulonefritis Artritis reumatoide Lupus eritematoso sistmico Vasculitis cutnea Alveolitis fibrosante Sndrome de Down Tabla 2.17. Enfermedades asociadas a la enfermedad celaca Diagnstico. El trnsito intestinal realizado con bario puede ofrecer datos sugestivos, como dilucin de la papilla debida al aumento del contenido lquido en el interior de las asas intestinales, y otros. Son tiles, aunque actualmente menos importantes, las pruebas de malabsorcin. As, cabe comprobar una esteatorrea mediante las tcnicas de Van de Kamer o de la triolena-14 C. Es caracterstica la malabsorcin de D-xilosa. Las pruebas de malabsorcin se han visto superadas por los exmenes de laboratorio. La determinacin de anticuerpos antigliadina y antiendomisio es til como prueba de cribado. La IgA antigliadina es ms especfica pero menos sensible que la IgG. La IgA endomisio es la prueba ms sensible y especfica, pues resulta positiva en ms del 90% de pacientes no tratados. Su sensibilidad se puede aumentar an ms determinando directamente la IgA antitransglutaminasa hstica (la transglutaminasa es el antgeno tisular que reconocen los anticuerpos antiendomisio). Los estudios serolgicos son tiles no slo para el diagnstico sino tambin para el seguimiento de la res- puesta al tratamiento, pues la IgA antiendomisio, la IgA antitransglutaminasa y la IgA antigliadina disminuyen tras la terapia. Por ltimo, es esencial para el diagnstico la prctica de la biopsia intestinal, que permite descubrir las caractersticas alteraciones anatomopatolgi- cas: atrofia de las vellosidades e infiltrado crnico por linfocitos, tanto en el epitelio como en la lmina propia. Tratamiento. Consiste en la eliminacin indefinida de la dieta de todos los alimentos que contengan gluten. La dieta sin gluten excluye todas las semillas de cereales, excepto el arroz, el maz y la soja (tabla 2.18). Adems, el tratamiento debe corregir las deficiencias de minerales y vitaminas.

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