PROTOCOLOS DE MANEJOMEDICINA INTERNA

1. SINDROME CORONARIO AGUDO1. Hospitalizar en observacin urgencias.1. Reposo en cama absoluto con cabecera a 45 grados.1. NVO inicialmente, luego dieta hiposdica y no aterognica.1. Control de signos vitales segn estado hemodinmico del paciente.1. Control estricto de lquidos administrados y eliminados.1. Oxigeno por cnula nasal a 3 lt/min.1. LEV segn la necesidad del paciente (2500 cc/da) SSN o Hartman.1. ASA tab x 100 mg, inicio con 3 tabletas VO masticadas al ingreso y

continuar con 100mg da.1. Clopidogrel tab x 75 mg, 4 tab VO inicialmente y continuar con 1 tab da. Se

deber evitar en pacientes que vayan a ser llevados a angioplastia primaria.1. Morfina amp 10 mg/1cc diluir en 10 cc SSN y aplicar 3 cc IV c/6 horas si

hay dolor.1. Dinitrato de Isosorbide tab 5mg sublingual (Dosis max 15mg). Si persiste

dolor iniciar con Nitroglicerina amp 25 mg/5cc diluir 1 amp en 250 cc de SSN y pasar en bomba de infusin a XX cc/hora. (Dosis:0,5-3mcg/kg/min) segn cifras de tensin arterial. Continuar manejo diario con: Dinitrato de Isosorbide tab 10 mg, 1 tab VO 7am, 12m y 4pm.

12. Metoprolol tab 50 mg 1 tab VO c/12 horas, O Diltiazem tab 60 mg, 1 tab VO c/8 horas.

13. Heparina fco 25000/5cc, aplicar 1 cc SC c/12 horas (5000 U) 13. Captopril x 25 mg, dar 1 tab c/8-12 horas.

O Enalapril tab 5 o 20 mg, dar entre 5-20 mg da VO segn cifras tensionales.

15. Bisacodilo tab x 5 mg, dar 2 tab en la noche. (opcional)15. Sucralfate tab x 1 gr., 1 tab VO antes de las comidas y 10 p.m.

O Ranitidina amp 50 mg, 1 amp IV c/8 horas 17. Lovastatina tab x20 mg, dar 2 tab/noche VO.17. Alprazolam tab 0,25 mg, 1 tab VO c/12 horas17. Lab: CH, VSG, CPK, CPK MB ingreso, luego c/8 en 24 horas, Glicemia,

creatinina, BUN, TP, TPT, P de O, EKG, Rx de trax, Troponina T 6 horas posterior del inicio del cuadro clnico .

17. Definir si el paciente es o no candidato a Trombolisis (Elevacin de ST) angioplastia percutanea primaria.

17. Terapia anticoagulante: HNF:Fco por 25000 U/5cc, aplicar bolo 60-70 U/Kg. IV. seguir con

12-15 U/Kg. por 2-5 dias. HBPM: enoxaparina jeringas 80 mg/0,8 ml. c/12 horas IV o SC

(dosis: 1mg/kg).

17. TERAPIA DE REPERFUSION: Se realiza en nivel 3 de atencin. Estreptokinasa: 1.5 millones (no selectivo) Alteplase: 100mg IV en 90 min. as: bolo de 15 mg, 50 mg en los 30

min. siguientes y luego 35 mg en la hora siguiente.

2. CRISIS HIPERTENSIVAS

A. EMERGENCIA HIPERTENSIVA1. Encefalopatia: Ideal: NTP sdico, alternativa: Nicarpidina o labetalol.1. Edema agudo de pulmn: Ideal: NTP, alternativa: NTG.1. Aneurisma disecante de aorta; Ideal: Labetalol, alternativa: NTP + bbloq.1. Crisis por feocromocitoma: ideal: Fentolamina.1. Isquemia miocrdica: ideal: NTG dosis:

NTP: 0,25-10mcg/Kg/min infusin IV (Diluir 50 mg en 250 mL de DAD 5%) (cuidado riesgo de intoxicacin con tiocinatos. Metahemoglobinemia)

NTG: 0,3mcg/Kg/min. Puede diluir en SSN DAD 5% Nicarpina:5-15 mh/h (cuidado aumento PIC). Verapamilo: bolo 5-10 mg IV, continuar infusin 3-25 mg/h (no

combinar con digital o bbloq) Diazoxido: infusin IV 15-30 mg/min. Fenaldopam: infusin 0,1-0,3 mg/Kg./min. Hidralazina: bolos 10-20 mg. Enalaprilat: 0,625-1,25 mg Iv c/6 horas. Labetalol: Bolo 20-80 mg, repetir c/10 min. o continuar con infusin

IV 2 mg/min. Esmolol: bolo 500 mg/Kg., continuar infusin 25-100 mg/Kg./min.

mximo 300 mg/Kg./min.

B. URGENCIAS HIPERTENSIVAS:

1. Dieta: nada va oral dieta segn condicin clnica1. Fluidos IV: Segn condicin clnica.1. Captopril x 25 mg VO repitindose a necesidad, se puede usar sublingual.1. Clonidina 0,1-0,2 mcg VO, se puede repetir cada hora hasta una dosis total

de 0,6 mg.1. Labetalol 200-400 mg VO, se puede repetir cada 2-3 horas.1. Prazocin 1-2 mg VO, se puede repetir cada hora.1. Signos vitales: cada 15 min hasta que la presin arterial est controlada,

luego cada 30 60 minutos.

NOTA: En pacientes con sobrecarga d volumen (ICC) al manejo inicial se puede agregar diurtico de asa (furosemida), si hay hipovolemia NO.

Ordenes Medicas:1. Hospitalizar en UCI1. Monitorizacin EKG continua.1. Corregir hipovolemia SSN 0,9% (casi siempre).1. PAM, solo debe disminuir 20-25% en las primeras horas.

3. INSUFICIENCIA CARDIACA1. Hospitalizar1. Reposo absoluto en cama.1. Cabecera a 45 grados.1. Control estricto de lquidos administrados y eliminados.1. Control de peso diario.1. Control de signos vitales c/6 horas.1. Dieta hiposdica moderada (3-4 g de sodio), con lquidos orales de 1000

1500 cc/dia.1. Restriccin de lquidos a 1000 cc/da.1. Cateter Salinizado.1. Oxigeno por cnula nasal 3 lt/min.1. Captopril tab 25 mg, 1 tab VO c/8-12 horas.

O Enalapril tab 5 o 20 mg, dar entre 5-20 mg/da VO.12. Diurtico: Furosemida amp 20 mg, 1 amp IV c/8 horas.12. Espironolactona tab 25 mg, 1 tab VO al da (segn cifras de Creatinina).12. Beta metil Digoxina tab 0,1 mg, 1 tab VO da. 12. Dinitrato de Isosorbide tab 10 mg, dar 1 tab VO 7am, 12m, 4 pm.12. Lovastatina tab 20 mg, 2 tab VO en la noche.12. ASA 100 mg, 1 tab VO da.12. Heparina Fco 25000/5cc, aplicar 1 cc SC c/12 horas.12. Sucralfate tab 1 gr., 1 tab VO antes de las comidas y a las 10 p.m.

O Ranitidina amp 50 mg, 1 amp IV c/8 horas.20. Bisacodilo tab 5 mg, 2 tab VO en la noche. (opcional).20. LAB: CH +VSG, glicemia, creatinina, BUN, p de o, EKG, Rx trax,

ecocardiograma, ionograma.

4. COR PULMONALE1. Hospitalizar.1. Reposo absoluto en cama1. Cabecera a 30 grados.1. Oxigeno por cnula nasal a 3 lt/min.1. Control signos vitales.1. Control de lquidos administrados y eliminados.1. Control de peso diario.1. Dieta hiposdica y segn comorbilidad.1. Restriccin de lquidos a 1000 cc da.

1. Furosemida amp 20 mg, 1 amp IV c/8 horas, o tab 40 mg, 1 tab VO 8am y 4 p.m.

1. Heparina fco 25000 U/5cc, aplicar 1 cc SC c/12 horas.

Cor pulmonale por EPOC descompensado con SBO severo:1. Hidrocortisona amp 100 mg, 1 amp IV c/6 horas1. Nebulizaciones con Berodual 20 gotas + 3 cc SSN as:

C/20 min. 1 hora, c/30 min. por 2 horas, c/H4 horas, luego c/6 horas.3. Valoracin por terapia respiratoria.3. Claritromicina tab 500 mg, 1 tab VO c/12 horas

O Azitromicina tab 500 mg c/24 horas.5. Bisacodilo tab 5 mg, 2 tab VO/noche.5. Sucralfate tab 1gr, 1 tab Vo antes de cada comida y 10 p.m.

O Ranitidina amp 50 mg IV c/8 horas.7. Lab: CH + VSG, glicemia, BUN, Creatinina, P de o, EKG, Rx trax

5. FIBRILACION AURICULAR FA menor de 48 horas:1 Cardioversion elctrica sincronizada, iniciar con 100 joules.1 Cardioversion farmacolgica: Procainamida: amp 10 ml, 100 mg/ml, aplicar 1 ml en 3 minutos, luego 1 ml cada 5 min. hasta controlar arritmia. (mximo 1gr). Mantenimiento: 50 mcg/Kg./min.

1. Metoprolol tab 50 mg, 1 tab VO c/12 horas

FA mayor de 48 horas:a. Warfarina tab 5 mg por 3 semanas VO: 1 da: 3 tab, 2 da: 2 tab, continua 1 tab, en la maana, el ultimo da se solicita el INR. INR: Bajo: 1-1,5. Ideal: 1.5-2,5. Alto: 2,5-6. Muy alto: mayor a 6

Luego de las 3 semanas de warfarina: cardioversion elctrica, farmacolgica y 3 semanas mas de anticoagulacion.

6. ACV ISQUEMICO1. Hospitalizar 1. Cabecera a 0 grados1. LEV: SSN 0,9% 3000 cc/da (no usar Dextrosa), la vena se debe canalizar

en el lado no parapljico.1. Oxigenoterapia por cnula nasal, mascara con venturi o Intubacin

orotraqueal segn SaO2 y Glasgow. 1. Control SV c/hora1. Curva Trmica.1. Control de lquidos administrados y eliminados.1. NVO en fase aguda, luego alimentacin por gastroclisis o dieta

supragltica.

1. ASA tab 100mg, 3 tab VO al inicio continua 1 tab VO da.1. Clopidogrel tab 75 mg, 4 tab VO inicial y luego 1 tab VO da.1. Si hay deterioro de conciencia o signos TAC de efecto de masa:

Furosemida tab 40 mg, 1 tab VO c/4-6 horas.Manitol (osmorin 20%) 50 cc IV c/6 horas (no usar mas de 24 horas).

12. Captopril tab 25 mg, 1 tab VO c/12 horas o segn cifras tensionales (solo se trata la HTA con P/AQ mayores de 220/120).

12. Fenitoina: Epamin amp 250 mg, diluir 3 amp en 500 cc de SSN y pasar en 2 horas, luego continua con 2cc IV c/8 horas.

12. Heparina fco 25000 U/5cc, aplicar 1 cc SC c/12 horas12. Ranitidina amp 50 mg, 1 amp IV c/8 horas.

O Sucralfate tab 1 gr., 1 tab VO antes de cada comida y 10 p.m.16. Dipirona amp 1 gr., aplicar 1 amp IV c/6 horas en caso de temperatura

mayor de 38.5 grados.16. Bisacodilo tab 5 mg, 2 tab VO en la noche. (opcional) 16. Valoracin por fisiatra.16. Valoracin por terapia respiratoria16. TAC cerebral simple16. LAB: CH +VSG, glicemia, creatinina, BUN, p de o, EKG, Rx trax.

7. ACV HEMORRAGICO1. Hospitalizar.1. Reposo absoluto en cama1. Cabecera elevada a 30 grados1. NVO inicial, luego considerar gastroclisis1. Control estricto de lquidos administrados y eliminados.1. Control SV c/ hora.1. Realizar aislamiento.1. Agarol 20 cc VO o por SNG/ cada noche.1. Propanolol tab 40 mg, tab VO o por SNG c/8-12 horas, se puede

aumentar la dosis hasta que la PAS sea menor de 120 mmHg o FC: 50-60/min.

1. Fenobarbital: amp 200 mg, diluir en 10 cc y aplicar 2,5-3 cc IV c/ 6-8 horas. O Diazepam tab 5 mg, 1 tab VO c/12 horas.11. NTP sdico amp 50 mg, diluir 1 amp en 250 cc de DAD5% y se pasa en

infusin continua a XX cc/hora. Dosis:0,5-6 mcg/Kg./min. (en HTA no controlada).

11. Epaminizacion si hay convulsin: Epamin amp 250 mg, diluir 3 amp en 500 cc de SSN y pasar en 2 horas, luego continua con 2cc IV c/8 horas.

11. Meperidina amp 100 mg, diluir en 10 cc y aplicar 3-5 cc IV c/6 horas.11. Sucralfate tab 1 gr., 1 tab VO antes de cada comida y 10 p.m.11. Glucometria c/4 horas (mantener en 100-150)11. LAB: CH + VSG, Glicemia, BUN, Creatinina, p de o, Ionograma, Rx Trax,

EKG. 11. TAC cerebral simple.

8. STATUS EPILEPTICO1. Va area permeable, ofrecer ventilacin mecnica si es necesario.1. Canalizar vena perifrica.1. LEV: SSN 500 cc + bolo 500 cc de DAD50% con 100-200 mg de tiamina.1. Diazepam amp 10 mg, llevar a 10cc y aplicar 2 cc IV, hasta que la crisis

ceda (mximo 20 mg) o Lorazepam amp 4 mg, aplicar 1 amp IV en 2 minutos, si luego de 10 min. continua, aplicar 1 amp mas (no exceder de ah).

1. Una vez controlada la convulsin: : Epamin amp 250 mg, diluir 3 amp en 500 cc de SSN y pasar en 2 horas, luego continua con 2cc IV c/8 horas o tab 100 mg, 3 tab VO en la noche.

1. Si persisten convulsiones: goteo de Diazepam 10 ampollas en 500cc DAD5% pasar IV en 12 horas (41 cc/hora por bomba = 41 microgotas por microgotero).

1. Si hay fenobarbital colocar goteo as: 20 mg/Kg. diluido en SSN pasar a 100 mg/min.

1. Si crisis continua, llevar a coma barbitrico o anestesia general: pentotal 100-250 mg IV inicialmente, luego 1-5 mg/min.Otros: lidocaina sin epinefrina, dosis inicial: 50-100 mcg IV, continuar 1-2 mg/min.Ac. Valproico: 30-60 mg/kg. en 3 dosis c/8 horas.LAB: CH + VSG, Glicemia, BUN, Creatinina, p de o, Ionograma, Rx Trax, EKG, EEG, TAC, PL

9. Control SV c/4 horas9. Sonda vesical a permanencia.9. Heparina fco 25000 U/5cc, aplicar 1 cc SC c/12 horas9. Ranitidina amp 50 mg, 1 amp IV c/8 horas.O Sucralfate tab 1 gr., 1 tab VO antes de cada comida y 10 p.m.

9. TIROTOXICOSIS1. Hospitalizar en urgencias.1. LEV SSN 2500cc para 24 horas. 1. Dieta Hiposdica.1. Oxigeno por cnula nasal a 3 lt/min.1. Manejo temperatura: acetaminofen 500 mg c/6 horas, o dipirona amp 1 gr.

IV c/6 horas en caso de Temp. Mayor de 38,5 grados. (no ASA)1. Si hay signos o sntomas de falla cardiaca: Furosemida tab 40 mg, 1 tab VO

8am y 4 p.m. + beta metil digoxina tab 0,1 mg, 1 tab VO da.1. INHIBICIN BIOSNTESIS HORMONAL:

Metimazol tab 5 mg, Dosis inicial: 50-60 mg (10-12 tab) VO, continuar a 40-50 mg (8-10 tab) VO c/8 horas.

Propiltiouracilo tab 50 mg dosis inicial 900-1200 mg (18-22 tab) VO, continuar 300-600 mg (5-12 tab) VO c/8 horas.(deben darse dos horas antes de los yoduros).

8. BLOQUEO DE LIBERACIN HORMONAL: Yoduro de sodio: dosis inicial 1 gr IV + 1000 cc SSN c/12 horas,

luego c/8-12 horas. Solucion de lugol: 3-4 gotas c/8 horas por 2 semanas.

8. ANTAGONISTAS DE EFECTO PERIFRICO: Propanolol tab 40 mg, 1-2 tab VO c/6 horas

8. Hidrocortisona amp 100 mg, dosis inicial 1-3 amp IV, luego -1 amp IV c/8 horas o Dexametasona vial 4 mg/cc, aplicar 0,5 cc IV c/6 horas.

8. Alprazolam tab 0,25 mg 1 tab VO c/12 horas.8. Heparina fco 25000 U/5cc, aplicar 1 cc SC c/12 horas8. Ranitidina amp 50 mg, 1 amp IV c/8 horas.O Sucralfate tab 1 gr., 1 tab VO antes de cada comida y 10 p.m.14. Dilisis o plasmaforesis: para controlar crisis y retirar exceso de hormona

tiroidea.14. Control de SV c/hora.14. Monitoria permanente con EKG.14. LAB: TSH, T3, T4, Ionograma, p de o, creatinina, BUN, perfil heptico,

glicemia.

10. HIPOTIROIDISMO (Coma mixedematoso)1. Hospitalizar.1. Va area permeable.1. Oxigeno por cnula nasal a 3 lt/min.1. LEV: SSN 1000 cc para 6 horas (si hay signos de hipovolemia).1. DAD50% bolo de 50 cc (si hay hipoglicemia).1. Cubrir muy bien con sabanas, evitar hipotermia.1. TERAPIA DE REEMPLAZO HORMONAL:

L-tiroxina tab 100 mcg dosis inicial: 5 tab VO, seguida de 1-2 tab c/24 horas.

1. Hidrocortisona amp 100 mg, aplicar 1 amp IV ahora, continuar 1 amp IV c/6 horas.

1. Monitorizacin con EKG.1. Identificar factor precipitante.1. Lab: TSH, T3,T4, EKG, Rx trax, CH + VSG, Perfil heptico, lipidico,

ionograma, glicemia.1. Heparina fco 25000 U/5cc, aplicar 1 cc SC c/12 horas1. Ranitidina amp 50 mg, 1 amp IV c/8 horas.

O Sucralfate tab 1 gr., 1 tab VO antes de cada comida y 10 p.m.

11. HIPOGLICEMIAA. LEVE1. Ingesta de 10-15 gr. de CHO de absorcin rpida:

1 120-180 cc de bebidas azucaradas o jugo de frutas.1 140-180 gr. en dulces

1 una cucharada de miel1 1 vaso de agua + 4 cucharadas de azcar.

2. Recomendar alimentacin con CHOs de absorcin lenta, protenas y grasas (para prevenir la recada)3. Abstenerse de actividades que conllevan riesgo.

B. MODERADA:1. Ingesta de CHO como en hipoglicemia leve.1. DAD 10% 100 cc en bolo, si es necesario.

O Glucagn amp 1 mg, aplicar 1 amp IM ahora.

C. SEVERA:1. Hospitalizar en urgencias.1. NVO o Dieta hipoglusida.1. Glucagn amp x 1 mg aplicar IM o SC.1. LEV: Bolo DAD50% con 50 cc o DAD10% 100 cc.1. Continuar con DAD5% en bomba de infusin, pasar a 50 cc/hora, hasta que

se recupere y tolere la va oral (por 48 horas en promedio).1. Control de glicemia a los 15 minutos.1. Evaluacin del estado de conciencia (Glasgow).1. Diaxozido (pacientes con hiperinsulinismo endogeno): 3-8 mg/da (usar

concomitante con hidroclorotiazida tab 25 mg/da por retencin de sodio).O acetato de ocreotido 50 mcg c/12 horas.OJO: si no hay disponibilidad de medicamentos con estados de hiperinsulinismo USAR:1 Verapamilo tab 80 mg 1 tab VO c/6 horas (disminuye liberacin de

insulina) + Fenitoina tab 100 mg, 3-4 tab VO da.

9. Hidrocortisona (hiperglicemia por insuficiencia adrenal) amp 100 mg aplicar 1 amp IM ahora y continuar con 1 amp c/6 horas.OJO: Si la glicemia se normaliza, pero la conciencia no: pensar en coma posthipoglicemico, se maneja con:

Manitol al 20% Dar 200 cc (40 gr) IV en 20 min. + Dexametasona amp 5 mg, aplicar 2 amp IV ahora.

10. CH + VSG, glicemia, peptido C, Acido lctico y cuerpos cetonicos.

12. CETOACIDOSIS DIABTICA Y ESTADO HIPEROSMOLAR1. Hospitalizar.1. Hidratacin: LEV SSN 0,9%, pero si el Na serico es mayor a 155 mEq/Lt,

usar SSN 0,45% as: 3000 cc para 4 horas, luego 3000 cc para 20 horas.

Si la glicemia disminuye por debajo de 250, colocar DAD10% a 50-100 cc/h dentro del plan de hidratacin.

3. INSULINA CRISTALINA

Bolo inicial de 0,15-0,3 U/Kg., seguido de una infusin continua de 0,1U/Kg/h en las primeras horas (o 5-7 U/h).Evaluar glicemia cada hora, si no hay descenso del 10% de la glicemia, se puede aumentar al doble la infusin (2 U/Kg./h).

Para el estado hiperosmolar, la infusin es a 0,05 U/Kg./h

4. POTASIO: Siempre iniciar terapia porque de 3-4 horas de iniciada la terapia, se acenta el dficit, en una mezcla as:10 mEq en 500 cc SSN (0,3 mEq/Kg./h promedio).

Si hay como medir el potasio, iniciar la infusin as:K serico Infusin mEq/hMenor de 3 403-4.1 304-5.1 205-6.1 10Mayor de 6 suspender

OJO: No pasar en la primera hora 40 mEq/h.EKG: HiperK: T picuda y simtrica, QRS amplio, desaparecen ondas P

HipoK: T aplanadas o inversas.

5. BICARBONATO: solo si:1 PH menor de 6,81 Compromiso hemodinmico importante1 Arritmias1 HiperK concomitanteDFICIT DE HCO3: (peso x 0,5)(15 x Hco3 px)Nota: valor ideal de Hco3: 15

Colocar 100 mEq de Hco3 diluidos en 100 cc SSN durante 1 hora 1-2 mEq/Kg. 2-4 horas. Suspender si pH mayor a 7,1.

6. control de SV6. Control glicemia cada hora.6. control de diuresis6. Lab: glicemia, cetonemia, electrolitos, gases arteriales, creatinina, p de o,

EKG, hemocultivo.6. monitorizar con EKG6. REINICIO TERAPIA SUBCUTNEA:

1 Paciente tolerando la VO1 Usar NPH (0.3-0,5 U/Kg. en 2 dosis: 2/3 antes del desayuno y 1/3 antes

de la comida + Insulina cristalina que se usa segn glucometria as:1 Menor de 150: no aplicar.1 151-200: 2U

1 201-250: 4U1 251-300: 6U1 301-400: 8U1 Mayor de 400: 10UNOTA: La insulina IV solo se suspende hora despus de colocar la primera dosis de insulina SC.

12. Buscar la causa de descompensacin.12. SNG y Sonda vesical (px comatoso).12. Heparina 1 cc SC c/12 horas.

13. TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA1. Hospitalizar.1. Control SV y curva trmica c/4 horas1. Elevar miembro comprometido a 30 grados1. Dieta segn patologas del px1. Cubrir miembro afectado con compresas tibias de sulfato de Mg1. Heparina fco 25000 U/5cc, aplicar 1-2 cc IV directo, continua infusin con 2

cc heparina + 98 cc SSN, pasar por bomba de infusin a 10 cc/hora por 5-7 dias,

O enoxaparina 1 mg/Kg. SC c/12 horas.7. Warfarina tab 5 mg, 1 tab VO c/24 horas por 3 meses (esta se debe iniciar 3

dias antes de suspender la heparina) 7. Control TP con INR a las 72 horas. 7. Considerar TROMBOLISIS, si hay una TVP en vena iliofemoral, con STK

bolo 250000U IV, continua con 100000 U/h IV por 24 horas: vigilar con triplex venoso.

7. Sucralfate 1 gr VO antes de cada comida y 10 p.m.7. Bisacodilo 5 mg, 2 tab VO en la noche7. Lab: CH + VSG, TP, TPT, Creatinina, p de o, glicemia, ionograma.7. SS Eco doppler triplex venoso

14. TROMBOEMBOLISMO PULMONAR1. Hospitalizar.1. Reposo absoluto en cama1. Oxigenoterapia segn SaO21. LEV SSN 1500 cc para 24 horas1. Inotrpicos en caso de inestabilidad hemodinmica1. Heparina fco 25000 U/5cc, aplicar 1-2 cc IV directo, continua infusin con 2

cc heparina + 98 cc SSN, pasar por bomba de infusin a 10 cc/hora por 5-7 dias,

O enoxaparina 1 mg/Kg. SC c/12 horas.7. Warfarina tab 5 mg, 1 tab VO c/24 horas por 3 meses (esta se debe iniciar 3

dias antes de suspender la heparina)

7. TROMBOLISIS en: Inestabilidad Hemodinmica. Disfuncin Ventricular derecha (demostrado por tranesofagica)

7. INTERRUPCION DE LA CAVA con filtros fijos o provisionales o en contraindicacin para anticoagulacion

7. Lab: CH + VSG, Ionograma, p de o, creatinina, glicemia, TP, TPT, PH y gases arteriales, EKG, Rx trax, acocardiograma.

7. SS dimero d, gammagrafia V/Q.

15.CRISIS ASMTICA1. Hospitalizar1. Reposo en cama cabecera a 45 grados1. LEV: SSN 500 cc bolo, 1500 cc para 8 horas.1. Oxigeno humidificado por mascara venturi FIO2 35% o por cnula nasal a

2-3 lt/min. segn necesidad.1. Nebulizaciones con terbutalina: 3-7 gotas + 3 cc SSN as:

C/20 minutos en la primera hora, c/30 min. por 2 horas, c/hora por 4 horas, luego c/4 horas.

6. Adrenalina amp 1:1000 donde 1mg/ml, aplicar 0,3-0,5 ml SC c/20-30 min. x 2-3 dosis mximo.

Terbutalina amp 0,5 mg=1ml aplicar de 0,25-0,5 mg SC, repetir c/20-30 minutos, mximo 4 dosis.

6. Aminofilina amp 240 mg/10cc, dosis inicial 4-6 mg/Kg IV disuelto en 100 ml de DAD5%, para pasar en 30 minutos, continuar con infusin continua de 0,2-0,5 mg/Kg/hora.

6. Hidrocortisona amp 100mg. Dosis inicial 3-5 mg/Kg IV, continuar con 1 amp IV c/6 horas.O Metilprednisolona amp 250 mg/2cc, aplicar 1 cc IV c/6 horas.

Continuar con esteroide VO cuando se controle fase aguda con: Prednisolona tab 5mg, dar 25-50 mg (5-10 tab) dividido en 2 dosis y disminuir durante las semanas siguientes de 5 en 5 mg.

9. ANTIBIOTICOTERAPIA: Penicilina cristalina amp 1000000, 3 amp c/6 horas IV.O Claritromicina tab 500 mg, 1 tab VO c/12 horas.

10. Si K es menor de3,5 mEq/lt, se adicionan 5 cc Katrol en c/500cc DAD.10. LAB: CH, VSG, ionograma, Rx trax, EKG, gases arteriales, medicin pico

flujo, BK + gram de esputo.

16.NEUMONANAC: Paciente sano (Micoplasma, neumococo, C pneumoniae)TRATAMIENTO AMBULATORIO VO

1 Amoxacilina x 500 mg c/8 horas por 7-10 dias.1 Cefuroxime x 500 mg c/8 horas por 7-10 dias.1 Doxiciclina x 100 mg c/12 horas por 7-10 dias.

1 Eritromicina x 500 mg c/6 horas por 7-10 dias.1 Azitromicina x 500 mg c/24 horas por 6 dias (EPOC).

OJO: Si se sospecha neumona por anaerobios (broncoaspiracin):1 Claritromicina x 300 mg c/6 horas por 7-10 dias.1 Amoxacilina x 500 mg c/8 horas + MTZ 500 mh c/6 horas por 7-10

dias.

TRATAMIENTO INTRAHOSPITALARIO IV1. neumococo:

Penicilina cristalina 1 milln U c/4-6 horas. Amplicilina 1 gr. c/4-6 horas.

1. Neumococo resistente: Vancomicina 1 gr c/12 horas.OJO: Si hay alergia a penicilina pero paciente es sensible usar: Eritromicina 0,5 mg IV c/6 horas.

Si tincin de Gram no es interpretable usar:1 Ceftazidima 2 gr. c/8 horas.1 Cefotaxime 1-2 gr. c/8 horas + MTZ x 500 mg c/8 horas.1 Ampicilina-Sulbactam 3 gr. c/6 horas.

NEUMONA NOSOCOMIALBacilos entericos gram -, P. Aeruginosa, S.aureus, anaerobios.

- S. Aureus: 1 Prostafilina 2 gr. IV c/4 horas1 Nafcilina 2 gr. IV c/4 horas.1 Vancomicina 1 gr. c/12 horas (metilo resistente).

- Bacilos entericos Gram -:1 Ticarcilina-clavulanato: 3 gr. IV c/4 horas + Amikacina 15 mg/Kg c/12 horas.1 Ciprofloxacina 400 mg c/12 horas + Amikacina 15 mg/Kg c/12 horas.1 Aztreonam 2 gr. IV c/8 horas + Amikacina.1 Imipenem 500 mg IV c/6 horas + Amikacina.- Si hay flora mixta (NAC + Nosocomial)

1 Ceftazidime 2 gr. IV c/8 horas + Clindamicina 600 mg c/8 horas o MTZ 500 mg c/8 horas + Amikacina 15 mg/Kg c/12 horas o Gentamicina 3-5 mg/Kg c/8 horas.

1 Ciprofloxacina 400 mg IV c/12 horas + Clindamicina 600 mg c/8 horas o MTZ 500 mg c/8 horas + Amikacina 15 mg/kg. c/12 horas.

ORDENES:1. Hospitalizar en urgencias.1. LEV segn estado de hidratacin del paciente.1. Control Sv c/4 horas.

1. Curva trmica.1. Cabecera a 30 grados.1. Oxigeno por cnula nasal a 2-3 lt/min.1. Control de lquidos administrados y eliminados.1. Dieta segn patologas de base.1. ATB segn esquemas anteriores.1. Ranitidina amp 50 mg, aplicar 1 amp IV c/8 horas.

O sucralfate tab 1gr, 1 tab VO antes de cada comida y 10 p.m.11. Heparina 1 cc SC c/12 horas.11. Bisacodilo tab 5 mg 2 tab VO en la noche.11. NBZ: Terbutalina 7-14 gotas + 3 cc SSN c/6 horas.11. Valoracin y manejo por terapia respiratoria11. LAB: CH + VSG, BK y gram de esputo, hemocultivos, glicemia, creatinina,

BUN, gases arteriales + pH, ionograma, p de o, Rx trax, EKG, VIH.

CRITERIOS HOSPITALIZACION- Mayores de 65 aos.- Comorbilidades: EPOC, IC, IRC, DM- Leucocitos: menores de 5000, mayores de 30000- Sospecha de S.aureus, bacilos gram -, anaerobios.- Complicaciones supurativas: empiema, artritis, meningitis- No respuesta al tratamiento ambulatorio.- Intolerancia de la Va oral.- Inestabilidad hemodinmica:

1 FR mayor a 301 FC mayor a 1401 Hipotensin P/A menor a 90/601 Hipoxemia1 Alteracin aguda del estado mental1 PaO2 menor a 60 mmHg, PaCO2 mayor a 55 con FIO2 21%1 Creatinina 1,2 o BUN mayor 20

COMPLICACIN: DERRAME PLEURAL- Paraneumonico no complicado: Glucosa mayor 50 mg/dl, LDH menor de 1000 u/Lt, pH mayor 7,2 manejo con antibiticos, no drenaje.- Paraneumonico complicado: Glucosa menor de 40, LDH mayor a 1000 U/lt, pH menor 7. Tubo a trax + ATB.- Empiema: Pus franca o hallazgo del microorganismo con la coloracin de gram o el cultivo. Tubo a trax, Tromboliticos, decorticacin.

REEVALUAR AL PACIENTE1 Respuesta favorable a las 48-72 horas de iniciado ATB.

1 Control del paciente se hace a las 4-6 semanas con Rx.1 La terapia IV se debe pasar a oral cuando el paciente se halla estabilizado y

la fiebre haya desaparecido.

CRITERIOS SALIDA:1 Afebril mas de 24 horas.1 SaO2 mayor del 95%

OJO:1 Neumonas por neumococo tratamiento por 7-10 dias.1 Micoplasma clamidia tto por 10-14 dias.1 Legionella tto 14-21 dias.

NO RESPUESTA AL TTO INICIAL1 Seleccin inapropiada del ATB, germen no susceptible.1 Presencia de patgenos inusuales: TBC, Hongos, P. Carinii. Usar

fibrobroncoscopia, aspiracin traqueal o bx abierta de pulmn.Patologa no infecciosa: TEP, ICC, Ca broncogenico, Bronquiolitis, Neumona eosinofila.

17. ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA1. Hospitalizar1. NVO mientras el paciente se estabiliza hemodinamicamente1. LEV: Nios: 50-100 cc/Kg en 4-6 horas Adultos: 1000 cc/hora.4. Curva trmica4. control estricto de lquidos administrados y eliminados.4. Control de peso diario.4. Control SV c/4 horas.4. Sales de hidratacin oral a tolerancia.4. Ranitidina amp x 50 mg IV c/8 horas. O Sucralfate 1gr 4 veces/da.4. Heparina 1 cc SC c/12 horas.4. Loperamida caps 2 mg, 2 caps VO ahora, luego 1 cap con c/deposicin,

mximo 7 cpsulas/da.4. ATB: Ciprofloxacina amp 200 mg, 1 amp IV c/12 horas.4. LAB: CH + VSG, glicemia, creatinina, p de o, coprolgico, coprocultivo,

ionograma, hemocultivo (paciente muy toxico).4. ANTIBIOTICOTERAPIA

Shiguella: TMS 160/800 Mg 1 caps c/12 VO por 5 dias. Ciprofloxacina 500 mg c/12 horas VO por 5 dias.1 Vibrio colera: Tetraciclina 500 mg c/6 horas VO por 4 dias.1 Diarrea del viajero: Ciprofloxacina 500 mg c/12 horas VO por 4 dias.

TMS: 160/800 mg c/12 horas VO x 5 dias.1 Isospora belli: TMS 160/800 C/12 horas por 7-10 dias.

18. INSUFICIENCIA RENAL AGUDA1. Identificar si es o no oligurica (menor 400 ml/da): se realiza prueba de

diuresis, si el paciente responde es prerenal y si no es renal.1. Medir PVC (10-15 mmHg) o PCCP (18-20 cc H20).

Colocar SSN en buena cantidad hasta llevar a valores normales de PVC o PCCP o buena hidratacin al EF, continuar entonces:

Si PVC, P/A, pulso normal, pero oligurica: colocar furosemida 100 mg en 500 cc de SSN y pasar en 30 minutos y/o manitol 20 gr. IV en 20-30 minutos.

Si hay respuesta el paciente elimina mas de 40 cc/hora: IRA Prerrenal.

Si no hay eliminacin mayor a 40 cc/hora: NTA. Si hay Anuria: Necrosis Cortical Difusa. Solo se pueden hacer 2 pruebas de diuresis Si la PVC es normal, P/A baja, paciente oligurico: LEV + Dopamina a

dosis 5-10 mcg/Kg/min., para mejorar la P/A, GC, perfusion renal y mejorar diuresis.

NOTA: En paciente hipervolemico no hacer prueba de diuresis, no colocar Dopamina.

- IRA PRERRENAL: Hidratacin- IRA RENAL:

1. Hospitalizar.1. Posicin semisentado.1. Definir necesidad de oxigeno.1. Control de SV segn hemodinamia.1. Control de lquidos A y E, peso diario.1. Reposo en cama.1. Dieta: hiposdica, Baja en fosfatos (800 mg/24 horas), hipoproteica (0,6

mg/Kg/da), caloras (35 kcal/Kg/da), No dar alimentos con potasio.1. LEV restringidos a 400cc m2 (peso x 4 + 7/peso + 90) + 50-100% de lo

eliminado en 24 horas. DAD10% sin Katrol.1. Suspensin de la sustancia nefrotoxica.1. Ranitidina amp x 50 mg c/12 horas.1. ATB en caso de infecciones, con la correccin de dosis y frecuencia.1. Heparina 1 cc SC c/12 horas.1. Transfundir si hay anemia (idealmente GR nuevos, porque si son viejos se

pueden lisar y ser fuente de K)1. NBZ: terbutalina 8 gotas + 3 cc SSN (si hay necesidad).1. Si la prueba de diuresis fue positiva, se debe mantener la diuresis en 0,5-

1cc/Kg/hora, reforzando con Furosemida IV o dopamina a dosis dopaminergicas (1-3 mcg/Kg/min.).

1. VIGILAR HIPERKALEMIA Moderada: resinas ligadora de K 15-30 gr c/3-4 horas, junto con

sorbitol al 20% 50-100 ml VO. Severa (K mayor de6,5 mmol/lt + alteraciones EKG o clnicas):

i. 10 U Insulina cristalina en 50 cc de DAD50% IV.ii.NaHCO3: 1-2 amp directas lentas, repetir c/4-6 horas (cuidado

con hipernatremia)iii. Gluconato de Calcio al 10%, aplicar 10 ml en 5 minutos,

hasta 3 dosis.iv. Dilisis.

1. Colocar sonda vesical para monitorizar gasto urinario.1. Paciente sin tolerar VO por mas de 5 dias, valoracin con nutricionista para

considerar nutricin parenteral total.1. LAB: CH + VSG, hemocultivos, BUN, creatinina, ionograma, glicemia, gases

arteriales, p de o e ndices urinarios, CPK total (en sospecha de rabdomiolisis) EKG con DII largo, Rx trax, ecografa renal.

1. REMISION URGENTE A DILISIS:1 Sobrecarga de volumen.1 Hiperkalemia, moderada a severa.1 Acidosis metablica moderada a severa.1 Pericarditis uremica.1 Encefalopatia uremica1 Anuria

21. Evitar complicaciones1 Infecciosas.1 Hemorrgicas.1 Trastornos acido-basicos.1 Trastornos hidroelectroliticos.

NOTA: Tener cuidado en el manejo del anciano, DM, Hiperbilirrubinemia, pues se aumenta el riesgo de IRA.

EVALUACIN Dx:1. HC Y EF:- Droga Nefrotoxica.- Medio de contraste radiolgico.- Anuria (sugiere IRA post renal).- Isquemia de una extremidad (sugiere rabdomiolisis)- Aparicin de Rash (sugiere nefritis intersticial alrgica)- Dolor seo + anemia en el anciano (sugiere mieloma)- Livedo reticularis + signos embolicos en piernas (sugiere IR ateroembolica).

2. EVALUACIN URINARIA1 uroanlisis:- Presencia de hemo + sugiere mioglobina o Hb (soporta rabdomiolisis o Rx transfusional).- Cilindros: granulares pigmentados (IRA isquemica o toxica),

leucocitarios (nefritis intersticial), hemticos (GMN).- Eosinofiluria: nefritis intersticial alrgica, ateroembolismo, pielonefritis.- Densidad urinaria: IRA prerenal: mayor a 1023, Renal: menor de 1016.

2 Indices Urinarios PRERENAL RENALOsmolaridad mayor 500 mmol/Kg menor 350FENA menor 1% mayor 1%Concentracin urinaria Na menor 20 mmol/lt mayor 40

3 Relacin BUN/creatininaRelacin normal 20:1, si las cifra o la relacin se aumenta es PRERENAL, si se mantienen es RENAL.

4 Ecografa renal: Identifica clculos, tamao renal, si son pequeos sugiere IRC.

OJO: en IRC no siempre los riones son pequeos, pueden ser normales o grandes. La ausencia de sistema colector dilatado no descarta proceso obstructivo.

19.INSUFICIENCIA ARTERIAL AGUDA EN MMII1. Hospitalizar.1. Dieta segn la patologa.1. Cateter salinizado.1. Meperidina amp 100 mg, llevar a 10 cc y aplicar 2,5-10 IV, IM o SC c/4-6

horas.1. Cubrir extremidad con frazadas.1. Heparina: Dosis inicial: 5000 u IV directo, continuar con 15-25 U/Kg/hora o

enoxaparina 1 mg/Kg SC c/12 horas.1. Warfarina 5 mg, 1 tab VO c/24 horas1. Fibrinolisis (en obstrucciones arteriales pequeas)

STK: intrarterial: 5000-20000 U/horaSistmica: 250.000 U en 30 minutos y seguir con 100000 U/hora hasta que reaparezca reperfision (calor, pulso).

9. Hidrocortisona amp 100 mg, 2 amp IV antes de la fibrinolisis.9. EMBOLECTOMIA: Indicada en obstrucciones arteriales mayores (aorta,

ilacas, femoral, poplitea, mesenterica, subclavia) REALIZAR PRECOZMENTE.

9. Amputacin, en casos de isquemia irreversible.9. Remisin del paciente a III Nivel.9. Ranitidina amp 50 mg, 1 amp IV c/8 horas.

O sucralfate tab 1 gr., 1 tab VO antes de cada comida y 10 p.m. 14. Bisacodilo tab 5mg, 2 tab VO en la noche.

20.MALARIA

A. P. Falciparum no complicada.1. Hospitalizar.1. Dieta corriente.1. LEV: SSN 0,9% 1500 cc/12 horas (si hay DHT).1. ESQUEMA ANTIMALARICO

Amodiaquina o cloroquina tab x 150 mgv.1 da: 4 tabletas (600 mg)vi. 2 da: 3 tabletas (450 mg)vii. 3 da: 3 tabletas (450 mg)

b. Sulfadoxina + Pirimetamina tab x 500/25mg: dar 3 tabletas en dosis nica (1500/75 mg).

c. Primaquina tab x 15 mg: dar 3 tab en dosis nica (45 mg)5. Sucralfate x 1 gr. 4 veces/da.

O Ranitidina amp 50 mg, 1 amo IV c/8 horas.6. Heparina 1 cc SC c/12 horas.6. Bisacodilo tab x 5 mg 2 tab/noche.6. Dipirona amp x 1 gr., aplicar en caso de temperatura mayor de 38,5.6. LAB: CH + VSG, Glicemia, BUN, creatinina, gases arteriales, perfil heptico,

EKG, Rx trax.6. SS Gota gruesa 4 (en 3 dias 12).6. Control de diuresis, lquidos A y E.6. Control de SV c/4 horas.6. Vigilar estado neurolgico (Glasgow)6. Curva trmica independiente.

B. P. Falciparum complicada1 Diclorhidrato de quinina (amp x 300-60 mg)

Dosis inicial 20 mg/Kg en infusin continua en 4 horas, dejar pasar 8 horas y luego continuar a 10 mg/Kg en DAD5-10% (5-10 ml/Kg mximo 500cc) colocar esta infusin en 4 horas, repetir c/8 horas.

NOTA: Si hay falla renal, se da la dosis inicial y se espacian las dosis de mantenimiento a c/12 o 24 horas.2 Sulfadoxina + Pirimetamina tab x 500/25 mg: dar 3 tab dosis nica.

(1500/75mg)2 Primaquina x 15 mg: dar 3 tab dosis nica. (45 mg).

C. P. Falciparum resistente.1 Sulfato de Quinina cap x 300 mg: Dar 10 mg/Kg c/8 horas por 3-7 dias

VO.

1 Doxiciclina caps 100 mg c/12 horas por 7 dias (no en nios ni embarazadas) Clindamicina cap x 300 mg: Dar a 10 mg/Kg c/8 horas por 5-7 dias.

1 Primaquina tab x 15 mg: Dar 3 tab dosis nica (45 mg).

CRITERIOS DE MALARIA COMPLICADA:1 Anemia normocitica severa: Hb menor a 7,1 gr./dl1 Falla renal: diuresis menor de 400 cc/da o 12 cc/kg./da. Creatinina mayor

de 3, BUN mayor de 60.1 Edema pulmonar o SDR1 Glicemia menor de 401 Malaria Cerebral: Coma no atribuible a otra causa.1 Estado de choque: Hipotensin, PAS menor de 90.1 Hemorragia espontanea.1 Convulsiones generalizadas (mas de 2 en 24 horas).1 Acidosis metablica: pH menor 7,25, HCO3 menor 15, cido lctico mayor

de 6 mmol.1 Hemoglobinuria microscpica.1 Postracin o debilidad marcada.1 Hiperparasitemia mayor a 5% GR o mayor a 5000 mm3.1 Ictericia con BT mayor a 3 mg/dl1 Hipertermia mayor a 40.1 Vmito, diarrea severa.

CRITERIOS DE RESISTENCIA:RI: Parasitemia desaparece inicialmente y reaparece en 28 dias despus de iniciado el tto.RII: Desciende el recuento de parsitos al 25% pero no se negativiza.RIII: Desciende el recuento al 75% o aumenta el recuento de parsitos.

CUIDADOS SEGN COMPLICACIONES:1. Malaria cerebral:

* Profilaxis con fenitoina 15 mg/Kg Dosis nica, luego ajustar dosis de mantenimiento.

* Si hay convulsin manejar como status epilptico.* Evitar el uso de AINES, Heparina, Dextran, Ciclosporina, adrenalina,

oxigeno hiperbarico.2. Anemia severa:

* Transfundir si Hb es menor 7 o Hb es menor a 20, con GR empacados mas furosemida IV (tener cuidado con sobrecarga de volumen, si el paciente tiene edema agudo de pulmn realizar EXSANGUINOTRANSFUSION).

3. Hipoglicemia: * Bolo de 50 cc DAD50% (nios: 10 mg/Kg), continuar infusin DAD5-

10%, monitorizar continuamente glicemias.4. Edema agudo de pulmn:

i. Posicin semisentado.

ii.Oxigeno por cnula nasal.iii. Disminuir LEV y lquidos por va oral.iv. Furosemida amp x 20 mg. Aplicar 1 amp IV c/8 horas.v.Pacientes con falla renal usar hemofiltracionvi. Vigilar P/A y cambios hidroelectroliticos.

5. Falla renal:vii. Hidratar bien al paciente.viii. Si con LEV no mejora diuresis, usar furosemida IV.ix. Se puede adicionar dopamina IV (1-3 mcg/Kg/min.).x. Reducir dosis de antimalaricos a la mitad.

6. Trastornos hemorrgicos:xi. Sangrados menores a CID, transfundir: plasma fresco,

crioprecipitado o plaquetas (en trombocitopenia).7. Infecciones Bacterianas:

xii. Solicitar 3 hemocultivos.xiii. Iniciar tto emprico con cefalosporina de 3 generacin

(ceftriaxona x 1 gr.: dosis de 50-100mg/Kg/dia c/12 horas).

NOTAS: No dar dosis de ataque de Diclorhidrato de Quinina si el paciente ha recibido Quinina o Quinidina en las ultimas 24 horas, o Mefloquina en los ltimos 7 dias.

Los pacientes que necesiten Diclorhidrato de Quinina por mas de 48 horas de terapia parenteral, se debe reducir a la mitad la dosis de manteniento (5-7 mg/Kg c/8 horas).

El goteo de Diclorhidrato de Quinina, no debe pasar de 5 mg/Kg/hora.

21.EDEMA AGUDO DE PULMON1. Hospitalizar.1. Colocacin de catter de Swan-Ganz para valorar presiones pulmonares.

(solo en UCI)1. Paciente sentado, si es posible con las piernas colgando al lado de la cama.1. Oxigeno al 100% preferiblemente bajo presin positiva.1. Disminuir LEV a requerimientos de perdidas insensibles a 400 cc/m2/dia.1. Morfina amp 10 mg, llevar a 10 cc y aplicar 2-5 cc en forma repetida segn

se necesite.1. Furosemida amp x 20 mg, colocar 2-5 amp en bolo.1. Nitroprusiato amp 10 mg/1ml, dosis 20-30 mcg/min. en los pacientes con

PAS mayor a 100 mmHg.1. SOPORTE INOTROPICO

Dopamina amp 40 mg o 4000 mcg/ml Dobutamina dosis: 2,5-10 mcg/Kg/min. (accin inotropica con efecto

cardioacelerador moderado y disminuye RVP, pero como aumenta GC no baja mucho la RVP. (es un buen medicamento en falla

cardiaca sin hipotensin)1. Paciente con ICC SISTLICA debe recibir 0,75-1 mg de DIGOXINA IV

durante 15 minutos.1. Aminofilina amp x 240 mg/10ml, dosis de 240-480 mg1. si todo lo anterior no basta se aplican torniquetes rotatorios en las

extremidades.1. Correccin de las causas.

22.SHOCK ANAFILCTICO1. Hospitalizar.1. Permeabilizar va area1. LEV: SSN 0,9% 1500 cc/24 horas.1. Oxigeno por cnula nasal a 4 lt/min.1. Sonda vesical a permanencia.1. control de diuresis1. Control de LA y LE1. Control de P/A y pulso c/15 min. en la primeras 2 horas, luego c/30 min.

hasta lograr estabilizar.1. Cambios de posicin c/2 horas.1. Adrenalina amp 1:1000 aplicar 0,3-0,5 cc SC, repetir c/20 min.

OJO: Si el episodio es por picadura o inyeccin, aplicar una segunda dosis

de adrenalina 0,1-0,3 cc en el punto de la picadura y colocar un torniquete proximal al punto de inoculacin, aflojndolo por 2 minutos a intervalos de 10 minutos.

Si hay colapso vascular 1cc de adrenalina al 1:1000 IV c/5-10 min. con monitorizacin cardiaca.

11. Difenhidramina a 1-2 mg/Kg IV o IM (hasta 50 mg) y continuar luego hasta 50 mg Vo c/6 horas x 48 horas.

11. Hidrocortisona amp x 100 mg, 1 amp IVc/6 horas, seguir con prednisolona VO.

11. LAB: CH, Creatinina, p se o, Rx trax, CPK, TGO, TGP.

23.EPOC DESCOMPENSADO1. Hospitalizar.1. Dieta segn patologas.1. Reposo en cama, con cabecera elevada1. Oxigeno por cnula nasal a 3 lt/min.1. NBZ con berodual 20 gotas + 3 cc SSN, esquema as:

1 hora c/15 min.2 hora c/30 min.c/hora x 4 horas

Luego c/4 horas.6. Teofilina tab x 300 mg 1 c/12 horas6. Hidrocortisona amp 100 mg, 1/2 amp IV c/8 horas.6. ATB:

1 Cefalosporina de 2 o 3 generacin: Cefuroxime amp x 750 mg c/6 horas. Ceftriaxona x 1 gr. IV c/12 horas.

1 Macrolidos: Azitromicina tab x 500 mg c/24 horas. Claritromicina x 500 mg c/12 horas.

1 Penicilina de amplio espectro.1 Amp/sulb 1.5g c 6h doxicicl amp c 12 h

9. Heparina 1 cc SC c/12 horas9. Sucralfate 1 gr. 4 veces/da.

O ranitidina amp 50 mg, 1 amp IV c/8 horas11. Valoracin por terapia Respiratoria.11. SS espirometria y curva flujo volumen.11. SS CH + VSG, p de o, BUN, creatinina, glicemia pre, BK esputo 3, EKG, Rx

Trax.

NOTA: si el paciente presenta poliglobulia realizar flebotoma 250 cc da 1 y 250 cc da 2.