Protocolos Medicina Interna

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    07-May-2017
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  • PROTOCOLOS DE MANEJOMEDICINA INTERNA

    1. SINDROME CORONARIO AGUDO1. Hospitalizar en observacin urgencias.1. Reposo en cama absoluto con cabecera a 45 grados.1. NVO inicialmente, luego dieta hiposdica y no aterognica.1. Control de signos vitales segn estado hemodinmico del paciente.1. Control estricto de lquidos administrados y eliminados.1. Oxigeno por cnula nasal a 3 lt/min.1. LEV segn la necesidad del paciente (2500 cc/da) SSN o Hartman.1. ASA tab x 100 mg, inicio con 3 tabletas VO masticadas al ingreso y

    continuar con 100mg da.1. Clopidogrel tab x 75 mg, 4 tab VO inicialmente y continuar con 1 tab da. Se

    deber evitar en pacientes que vayan a ser llevados a angioplastia primaria.1. Morfina amp 10 mg/1cc diluir en 10 cc SSN y aplicar 3 cc IV c/6 horas si

    hay dolor.1. Dinitrato de Isosorbide tab 5mg sublingual (Dosis max 15mg). Si persiste

    dolor iniciar con Nitroglicerina amp 25 mg/5cc diluir 1 amp en 250 cc de SSN y pasar en bomba de infusin a XX cc/hora. (Dosis:0,5-3mcg/kg/min) segn cifras de tensin arterial. Continuar manejo diario con: Dinitrato de Isosorbide tab 10 mg, 1 tab VO 7am, 12m y 4pm.

    12. Metoprolol tab 50 mg 1 tab VO c/12 horas, O Diltiazem tab 60 mg, 1 tab VO c/8 horas.

    13. Heparina fco 25000/5cc, aplicar 1 cc SC c/12 horas (5000 U) 13. Captopril x 25 mg, dar 1 tab c/8-12 horas.

    O Enalapril tab 5 o 20 mg, dar entre 5-20 mg da VO segn cifras tensionales.

    15. Bisacodilo tab x 5 mg, dar 2 tab en la noche. (opcional)15. Sucralfate tab x 1 gr., 1 tab VO antes de las comidas y 10 p.m.

    O Ranitidina amp 50 mg, 1 amp IV c/8 horas 17. Lovastatina tab x20 mg, dar 2 tab/noche VO.17. Alprazolam tab 0,25 mg, 1 tab VO c/12 horas17. Lab: CH, VSG, CPK, CPK MB ingreso, luego c/8 en 24 horas, Glicemia,

    creatinina, BUN, TP, TPT, P de O, EKG, Rx de trax, Troponina T 6 horas posterior del inicio del cuadro clnico .

    17. Definir si el paciente es o no candidato a Trombolisis (Elevacin de ST) angioplastia percutanea primaria.

    17. Terapia anticoagulante: HNF:Fco por 25000 U/5cc, aplicar bolo 60-70 U/Kg. IV. seguir con

    12-15 U/Kg. por 2-5 dias. HBPM: enoxaparina jeringas 80 mg/0,8 ml. c/12 horas IV o SC

    (dosis: 1mg/kg).

  • 17. TERAPIA DE REPERFUSION: Se realiza en nivel 3 de atencin. Estreptokinasa: 1.5 millones (no selectivo) Alteplase: 100mg IV en 90 min. as: bolo de 15 mg, 50 mg en los 30

    min. siguientes y luego 35 mg en la hora siguiente.

    2. CRISIS HIPERTENSIVAS

    A. EMERGENCIA HIPERTENSIVA1. Encefalopatia: Ideal: NTP sdico, alternativa: Nicarpidina o labetalol.1. Edema agudo de pulmn: Ideal: NTP, alternativa: NTG.1. Aneurisma disecante de aorta; Ideal: Labetalol, alternativa: NTP + bbloq.1. Crisis por feocromocitoma: ideal: Fentolamina.1. Isquemia miocrdica: ideal: NTG dosis:

    NTP: 0,25-10mcg/Kg/min infusin IV (Diluir 50 mg en 250 mL de DAD 5%) (cuidado riesgo de intoxicacin con tiocinatos. Metahemoglobinemia)

    NTG: 0,3mcg/Kg/min. Puede diluir en SSN DAD 5% Nicarpina:5-15 mh/h (cuidado aumento PIC). Verapamilo: bolo 5-10 mg IV, continuar infusin 3-25 mg/h (no

    combinar con digital o bbloq) Diazoxido: infusin IV 15-30 mg/min. Fenaldopam: infusin 0,1-0,3 mg/Kg./min. Hidralazina: bolos 10-20 mg. Enalaprilat: 0,625-1,25 mg Iv c/6 horas. Labetalol: Bolo 20-80 mg, repetir c/10 min. o continuar con infusin

    IV 2 mg/min. Esmolol: bolo 500 mg/Kg., continuar infusin 25-100 mg/Kg./min.

    mximo 300 mg/Kg./min.

    B. URGENCIAS HIPERTENSIVAS:

    1. Dieta: nada va oral dieta segn condicin clnica1. Fluidos IV: Segn condicin clnica.1. Captopril x 25 mg VO repitindose a necesidad, se puede usar sublingual.1. Clonidina 0,1-0,2 mcg VO, se puede repetir cada hora hasta una dosis total

    de 0,6 mg.1. Labetalol 200-400 mg VO, se puede repetir cada 2-3 horas.1. Prazocin 1-2 mg VO, se puede repetir cada hora.1. Signos vitales: cada 15 min hasta que la presin arterial est controlada,

    luego cada 30 60 minutos.

    NOTA: En pacientes con sobrecarga d volumen (ICC) al manejo inicial se puede agregar diurtico de asa (furosemida), si hay hipovolemia NO.

  • Ordenes Medicas:1. Hospitalizar en UCI1. Monitorizacin EKG continua.1. Corregir hipovolemia SSN 0,9% (casi siempre).1. PAM, solo debe disminuir 20-25% en las primeras horas.

    3. INSUFICIENCIA CARDIACA1. Hospitalizar1. Reposo absoluto en cama.1. Cabecera a 45 grados.1. Control estricto de lquidos administrados y eliminados.1. Control de peso diario.1. Control de signos vitales c/6 horas.1. Dieta hiposdica moderada (3-4 g de sodio), con lquidos orales de 1000

    1500 cc/dia.1. Restriccin de lquidos a 1000 cc/da.1. Cateter Salinizado.1. Oxigeno por cnula nasal 3 lt/min.1. Captopril tab 25 mg, 1 tab VO c/8-12 horas.

    O Enalapril tab 5 o 20 mg, dar entre 5-20 mg/da VO.12. Diurtico: Furosemida amp 20 mg, 1 amp IV c/8 horas.12. Espironolactona tab 25 mg, 1 tab VO al da (segn cifras de Creatinina).12. Beta metil Digoxina tab 0,1 mg, 1 tab VO da. 12. Dinitrato de Isosorbide tab 10 mg, dar 1 tab VO 7am, 12m, 4 pm.12. Lovastatina tab 20 mg, 2 tab VO en la noche.12. ASA 100 mg, 1 tab VO da.12. Heparina Fco 25000/5cc, aplicar 1 cc SC c/12 horas.12. Sucralfate tab 1 gr., 1 tab VO antes de las comidas y a las 10 p.m.

    O Ranitidina amp 50 mg, 1 amp IV c/8 horas.20. Bisacodilo tab 5 mg, 2 tab VO en la noche. (opcional).20. LAB: CH +VSG, glicemia, creatinina, BUN, p de o, EKG, Rx trax,

    ecocardiograma, ionograma.

    4. COR PULMONALE1. Hospitalizar.1. Reposo absoluto en cama1. Cabecera a 30 grados.1. Oxigeno por cnula nasal a 3 lt/min.1. Control signos vitales.1. Control de lquidos administrados y eliminados.1. Control de peso diario.1. Dieta hiposdica y segn comorbilidad.1. Restriccin de lquidos a 1000 cc da.

  • 1. Furosemida amp 20 mg, 1 amp IV c/8 horas, o tab 40 mg, 1 tab VO 8am y 4 p.m.

    1. Heparina fco 25000 U/5cc, aplicar 1 cc SC c/12 horas.

    Cor pulmonale por EPOC descompensado con SBO severo:1. Hidrocortisona amp 100 mg, 1 amp IV c/6 horas1. Nebulizaciones con Berodual 20 gotas + 3 cc SSN as:

    C/20 min. 1 hora, c/30 min. por 2 horas, c/H4 horas, luego c/6 horas.3. Valoracin por terapia respiratoria.3. Claritromicina tab 500 mg, 1 tab VO c/12 horas

    O Azitromicina tab 500 mg c/24 horas.5. Bisacodilo tab 5 mg, 2 tab VO/noche.5. Sucralfate tab 1gr, 1 tab Vo antes de cada comida y 10 p.m.

    O Ranitidina amp 50 mg IV c/8 horas.7. Lab: CH + VSG, glicemia, BUN, Creatinina, P de o, EKG, Rx trax

    5. FIBRILACION AURICULAR FA menor de 48 horas:1 Cardioversion elctrica sincronizada, iniciar con 100 joules.1 Cardioversion farmacolgica: Procainamida: amp 10 ml, 100 mg/ml, aplicar 1 ml en 3 minutos, luego 1 ml cada 5 min. hasta controlar arritmia. (mximo 1gr). Mantenimiento: 50 mcg/Kg./min.

    1. Metoprolol tab 50 mg, 1 tab VO c/12 horas

    FA mayor de 48 horas:a. Warfarina tab 5 mg por 3 semanas VO: 1 da: 3 tab, 2 da: 2 tab, continua 1 tab, en la maana, el ultimo da se solicita el INR. INR: Bajo: 1-1,5. Ideal: 1.5-2,5. Alto: 2,5-6. Muy alto: mayor a 6

    Luego de las 3 semanas de warfarina: cardioversion elctrica, farmacolgica y 3 semanas mas de anticoagulacion.

    6. ACV ISQUEMICO1. Hospitalizar 1. Cabecera a 0 grados1. LEV: SSN 0,9% 3000 cc/da (no usar Dextrosa), la vena se debe canalizar

    en el lado no parapljico.1. Oxigenoterapia por cnula nasal, mascara con venturi o Intubacin

    orotraqueal segn SaO2 y Glasgow. 1. Control SV c/hora1. Curva Trmica.1. Control de lquidos administrados y eliminados.1. NVO en fase aguda, luego alimentacin por gastroclisis o dieta

    supragltica.

  • 1. ASA tab 100mg, 3 tab VO al inicio continua 1 tab VO da.1. Clopidogrel tab 75 mg, 4 tab VO inicial y luego 1 tab VO da.1. Si hay deterioro de conciencia o signos TAC de efecto de masa:

    Furosemida tab 40 mg, 1 tab VO c/4-6 horas.Manitol (osmorin 20%) 50 cc IV c/6 horas (no usar mas de 24 horas).

    12. Captopril tab 25 mg, 1 tab VO c/12 horas o segn cifras tensionales (solo se trata la HTA con P/AQ mayores de 220/120).

    12. Fenitoina: Epamin amp 250 mg, diluir 3 amp en 500 cc de SSN y pasar en 2 horas, luego continua con 2cc IV c/8 horas.

    12. Heparina fco 25000 U/5cc, aplicar 1 cc SC c/12 horas12. Ranitidina amp 50 mg, 1 amp IV c/8 horas.

    O Sucralfate tab 1 gr., 1 tab VO antes de cada comida y 10 p.m.16. Dipirona amp 1 gr., aplicar 1 amp IV c/6 horas en caso de temperatura

    mayor de 38.5 grados.16. Bisacodilo tab 5 mg, 2 tab VO en la noche. (opcional) 16. Valoracin por fisiatra.16. Valoracin por terapia respiratoria16. TAC cerebral simple16. LAB: CH +VSG, glicemia, creatinina, BUN, p de o, EKG, Rx trax.

    7. ACV HEMORRAGICO1. Hospitalizar.1. Reposo absoluto en cama1. Cabecera elevada a 30 grados1. NVO inicial, luego considerar gastroclisis1. Control estricto de lquidos administrados y eliminados.1. Control SV c/ hora.1. Realizar aislamiento.1. Agarol 20 cc VO o por SNG/ cada noche.1. Propanolol tab 40 mg, tab VO o por SNG c/8-12 horas, se puede

    aumentar la dosis hasta que la PAS sea menor de 120 mmHg o FC: 50-60/min.

    1. Fenobarbital: amp 200 mg, diluir en 10 cc y aplicar 2,5-3 cc IV c/ 6-8 horas. O Diazepam tab 5 mg, 1 tab VO c/12 horas.11. NTP sdico amp 50 mg, diluir 1 amp en 250 cc de DAD5% y se pasa en

    infusin continua a XX cc/hora. Dosis:0,5-6 mcg/Kg./min. (en HTA no controlada).

    11. Epaminizacion si hay convulsin: Epamin amp 250 mg, diluir 3 amp en 500 cc de SSN y pasar en 2 horas, luego continua con 2cc IV c/8 horas.

    11. Meperidina amp 100 mg, diluir en 10 cc y aplicar 3-5 cc IV c/6 horas.11. Sucralfate tab 1 gr., 1 tab VO antes de cada comida y 10 p.m.11. Glucometria c/4 horas (mantener en 100-150)11. LAB: CH + VSG, Glicemia, BUN, Creatinina, p de o, Ionograma, Rx Trax,

    EKG. 11. TAC cerebral simple.