ENFERMEDADES PREVALENTES DE LA INFANCIA e

Programa Nacional de Infecciones Respiratorias Bajasm S A L U D I N T E G R A L D E L N I O

Direccin Nacional de Salud Materno Infantil Marzo 2004

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INDICE

Introduccin y fundamentos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . .

1 1 5 7 8 9 9 10 10 11

Mortalidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Morbilidad. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Calidad de la atencin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nuevas modalidades de atencin del SBO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Experiencias en nuestro pas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Propuesta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Implementacin del Programa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Objetivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Marco general . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Formacin del equipo profesional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 Desarrollo de la estructura asistencial. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 Evaluacin peridica del programa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 Metas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Conclusiones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anexo 1 Programacin general, Organizacin del sistema . . . . . . . . . . . . . . . Anexo 2 Gua de diagnstico y tratamiento en la hospitalizacin abreviada para nios menores de 2 aos . . . . . . . . . . . . . Sibilancias recurrentes en nios de 2 a 5 aos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anexo 3 Hoja de registro para las infecciones respiratorias bajas. . . . . . . . . . . . Bibliografa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 17 18 20 25 36 39

Neumonas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32

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Introduccin y fundamentosLa Infeccin Respiratoria Baja (IRB) en nios menores de 5 aos de edad se presenta con signos clnicos generales y respiratorios. Los cuatro cuadros clnicos aceptados universalmente son la Laringitis, Traqueobronquitis, el Sndrome Bronquial Obstructivo y la Neumona. Las patologas respiratorias agudas bajas ms frecuentes que se relacionan a la mortalidad infantil son el Sndrome Bronquial Obstructivo y la Neumona. Los estudios epidemiolgicos y etiolgicos realizados en nuestro pas han demostrado que la causa ms frecuente de IRB es viral y las formas de presentacin ms frecuente en los nios pequeos son la Bronquiolitis y la Neumona. En el presente documento se analizan el SBO y las Neumonas, con el propsito de intervenir con acciones preventivas y fundamentalmente curativas para reducir la morbilidad y mortalidad evitable.

MortalidadEn el 2002 la Mortalidad Infantil aument, de 16,3 %o a 16,8 %o. Si bien sus dos componentes tanto el neonatal y como el posneonatal se incrementaron, el primero tuvo un impacto mayor. Esto se debe a la crisis por la cual atraves nuestro pas durante ese perodo, crisis que abarc todos los sectores. El sector pblico se vio afectado por varios razones. En primer lugar, la mayor demanda que provoc el incremento de la pobreza de la poblacin sobre instituciones que ya presentaban un deterioro en su calidad de atencin con anterioridad a la crisis. En segundo lugar, la crisis poltica e institucional provoc paros reiterados as como falta de insumos y medicamentos entre otros factores en los hospitales y centros de atencin ambulatoria. Las acciones que se implementaron para la emergencia sanitaria lograron contener esta crisis que, de otra forma, habra ocasionado resultados an peores. Por otro lado, el descenso de la mortalidad posneonatal observado en la ltima dcada ha resultado insatisfactorio debido a la persistencia de tasas elevadas de causas reducibles; entre stas, una de las ms importantes, la mortalidad por IRB. A continuacin se grafica la Mortalidad Infantil en nuestro pas a lo largo de los ltimos 20 aos, segn sus componentes: Neonatal y Posneonatal.

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EVOLUCION TASA DE MORTALIDAD INFANTIL Y SUS COMPONENTES ARGENTINA40

35

30

25

TMI 20 TMN TMPN 15

10

5

0 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002

La tasa de mortalidad en el grupo de 1 a 4 aos no ha sufrido variaciones en los ltimos aos, con una cifra sostenida de 0,7 %o.

Mortalidad por causasLas infecciones respiratorias agudas constituyen una de las cinco primeras causas de mortalidad infantil en nuestro pas. Si consideramos todas las causas respiratorias, ocupa el tercer lugar luego de las causa perinatales y las malformaciones congnitas. Cuadro 1. Principales causas de muerte de nios menores de 1 ao (Argentina, 2000-2002) Orden 2000 Causas Perinatales Malformaciones congn. Causas externas Otras enfermedades respiratorias1 Infecc. Resp. Agudas2 Muerte Sbita Septicemia Infeccin intestinal aguda Desnutricin Todas las otras causas definidas Todas las otras causas mal definidas N de defunciones 5.955 2.471 566 434 389 372 226 158 109 655 314 11.649 2000 % 51,12 21,21 4,86 3,72 3,34 3,19 1,94 1,36 0,93 5,62 2,69 100 2001 N de defunciones 5.588 2462 500 407 418 303 261 165 93 640 286 11.111 2001 % 50,29 22,15 4,50 3,66 3,76 2,72 2,34 1,48 0,83 5,76 2,57 1000 2002 2002 % 52,13 21,18 3,67 3,64 3,40 3,40 2,13 1,48 1,40 5,39 2,09 100

N dedefunciones 6.101 2.479 430 427 398 403 250 174 165 631 245 11.703

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

TOTAL

Fuente: Direccin de Estadsticas e informacin de Salud. Ministerio de Salud de la Nacin

1 Incluye Laringitis crnica, absceso peri-amigdalino, plipos y ndulos de las cuerdas vocales, Neumoconiosis, afecciones respiratoria por inhalacin de sustancias qumicas, polvos, vapores, hipersensibilidad al polvo, neumonitis debida a aspiracin de slidos y lquidos, etc. 2 Incluye Laringitis, Influenza, Neumona, Bronquitis, Bronquiolitis aguda y otras infecciones respiratorias altas. -2-

Las Infecciones Respiratorias Agudas tambin son una causa importante de mortalidad en este grupo, dentro del cual siguen estando entre las primeras 5 causas en los ltimos aos. Si consideramos todas las causas respiratorias, stas ocupan el segundo lugar luego de las causas externas.

Cuadro 2. Principales causas de muerte de nios de 1 a 4 aos (Argentina 2000-2002)Orden 2000 2000 % 30,47 9,13 7,75 6,10 5,20 4,88 4,03 3,61 20,22 8,60 100 2001 N de defunciones 517 192 112 107 110 77 77 96 356 151 1.795 2001 % 28,80 10,69 6,23 5,96 6,12 4,29 4,29 5,34 19,83 8,41 100.0 2002 N de defunciones 502 177 122 97 123 80 101 135 392 136 1.865 2002 % 26,9 9,49 6,54 5,20 6,59 4,28 5,41 7,23 21,00 7,29 100

CausasCausas Externas Malformaciones Cong. Tumores Otras enfermed. resp.3 Infeccin Resp. Aguda4 Enf. Sistema Circulat. Septicemia Desnutricin Todas las otras causas definidas Todas las otras causas mal definidas

N de defunciones 574 172 146 115 98 92 76 68 381 162 1.884

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Total

Fuente: Direccin de Estadsticas e informacin de salud. Ministerio de Salud de la Nacin

Es probable que la frecuencia de muertes infantiles debidas a IRB sea mayor que la presentada en los cuadros precedentes, sobre todo en nios menores de 1 ao de edad, ya que existen investigaciones que demuestran que hasta un 20% de las muertes post-neonatales en el Gran Buenos Aires se producen en el domicilio, y una fraccin importante de ellas son por IRB. Una proporcin elevada de estos lactantes haban sido atendidos por los servicios de salud en los das previos a su muerte. En otro sentido existe sospecha (aunque no sostenida por evidencias de estudios epidemiolgicos en nuestro pas) de que una parte de las muertes debidas a factores externos (ej: sofocacin, aspiracin de alimentos) suceden en lactantes previamente enfermos con IRB. En los ltimos aos se observa que la mortalidad por IRB en nios menores de 5 aos, contina siendo elevada y requiere de una intervencin eficaz a corto plazo.

3 Incluye laringitis crnica, absceso peri-amigdalino, plipos y ndulos de las cuerdas vocales, neumoconiosis, afecciones respiratoria por inhalacin de sustancias qumicas, polvos, vapores, hipersensibilidad al polvo, neumonitis debida a aspiracin de slidos y lquidos, etc. 4 Incluye laringitis, influenza, neumona, bronquitis, bronquiolitis aguda y otras infecciones respiratorias altas. -3-

Figura N 2:

Tasa de Mortalidad infantil Especfica por Infecciones Respiratorias Agudas. Argentina 1997-2002 1,20 1,00 0,80 0,60 0,40 0,20 0,00 1997 1998 1999 2000 2001 20020,83 0,68 0,61 0,55 0,57 1,01

TME por IRA (x1000 NV)Fuente: Direccin de Estadsticas e informacin de salud. Ministerio de Salud de la Nacin

En los ltimos cinco aos la tasa de mortalidad infantil por esta causa no presenta cambios significativos, observndose un estancamiento en los ltimos tres aos, lo cual denota la falta de intervenciones adecuadas para reducir la mortalidad. Cuando comparamos las tasas de Mortalidad Infantil especifica por IRA por jurisdiccin, se observan situaciones dispares, las que pueden responder a la implementacin de acciones en diferente grado, como lo muestra la Figura 3. Figura N 3:TMI especifica por IRA por Juridiccin, 20021,4 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0

ca Ju Sa juy n Ju an Sa lta Ch ub Sa ut nt a Cr uz Sa n Lu is

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Fuente: Direccin de Estadsticas e informacin de salud. Ministerio de Salud de la Nacin

En la Figura 3, las jurisdicciones estn ordenadas en forma decreciente de acuerdo a su Tasa de Mortalidad Infantil. La mayor TMI en la Repblica Argentina es la del Chaco (26,7 %o) y la menor es la de Tierra del Fuego (9,1 %o).-4-

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Las Provincias que presentan una tasa igual o inferior a 0,2 %o, son Tucumn, Catamarca, San Luis, Ro Negro, Crdoba y Neuqun. Llama la atencin que tanto Tucumn como Neuqun son aquellas que en ese ao tenan un mayor desarrollo del programa. Si bien no se puede asegurar que eso se deba a la implementacin del mismo, es un dato que merece ser analizado con mayor profundidad. Por otro lado, las provincias que registran tasas igual o mayor a 1 %o, son Chaco, Formosa, San Juan y Santiago del Estero. Estas comenzaron a trabajar entre el 2002 y el 2003, presentan diferente grado de avance y se lo implementa en muy pocos centros de salud o con falta de registros que permitan la evaluacin del programa. Sin embargo, son varias las provincias que estn por encima de la media nacional de 0,57 %o: adems de las citadas en el prrafo anterior, Corrientes, Misiones, Jujuy, Santa Cruz y la provincia de Buenos Aires.

MorbilidadLas Infecciones Respiratorias Agudas son la primera causa de consulta por enfermedad en nios menores de 5 aos en todo el mundo. Representan el 60% del total de consultas en pacientes menores de 2 aos y, dentro de ellas, el SBO es una de las principales causas de consulta ambulatoria peditrica; en algunas pocas del ao llega a representar ms del 30% del total. Esta demanda constituye un problema de salud pblica por el nmero de pacientes involucrados y la magnitud de los recursos que se emplean para su tratamiento. Numerosas investigaciones epidemiolgicas han demostrado que por lo menos el 60% de los nios menores de 1 ao y el 50 % de nios menores de 5 aos, padecen una infeccin respiratoria aguda durante el ao y un 15% de estos episodios son de magnitud suficiente como para producir dificultad respiratoria y requerir tratamiento en la emergencia peditrica. A su vez, el 1% de los lactantes necesitan ser internados por IRB, entre las que predomina netamente el SBO y la Neumona. Esta proporcin es mucho ms alta en nios menores de un ao que han nacido con bajo peso (menos de 2500 gramos). Aunque estos solo representan el 7 a 8 % de los lactantes mayores de 28 das de vida, contribuyen con el 20% de la mortalidad postneonatal en nuestro pas, por distintas causas, entre las cuales se encuentra la IRB como una de las mas importantes. La IRB constituye ms del 40 % de los egresos hospitalarios de los servicios de pediatra, en los meses invernales. Durante la emergencia sanitaria (2002) se crearon Unidades Centinela, a fin de monitorear la situacin sanitaria en nuestro pas. Uno de los indicadores considerados son los egresos hospitalarios de menores de 5 aos de los principales servicios de pediatra de cada juridiccin por Infecciones Respiratorias Agudas Bajas, Diarrea y desnutricin. En los grficos siguientes se presenta la evolucin de las frecuencias de egresos por Infeccin Respiratoria Aguda Baja de las Unidades Centinelas, en las diferentes provincias del pas, durante los meses de enero a septiembre de 2003.

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Figura 5: Egresos Hospitalarios de las Unidades Centinela. 2003Porcentaje de egresos de menores de 5 aos por IRAB en unidades centinela de Regiones Sanitarias de Provincia de Buenos Aires Abril - Septiembre 2003120 100 80 60 40 20 0III.Pieyro V.Cordero VI.Evita VIIa.Paroissien VIIb.LopezyPlanes IX.Diego X.Dubarry

ABRIL

MAYO

JUNIO

JULIO

AGOSTO

SEPTIEMBRE

Porcentaje de egresos de menores de 5 aos por IRAB en unidades centinela de las provincias Abril - Septiembre 200380,0 70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0A.Castellan Htal. Trelew Htal.C. Rivadavia Htal. de Nios JuanPabloII LucioMolas E. V. Barros Htal. Rawson Htal. Rio Gallegos Sta. Cruz Htales Rio Grande y Ushuaia T. del Fuego Htal. de Nios

Chaco

Chubut

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La Pam pa

La Rio ja

San Juan

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ABRIL

MAYO

JUNIO

JULIO

AGOSTO

SEPTIEMBRE

La informacin de algunas provincias es irregular, por lo que dificulta una evaluacin global de alcance nacional. En consecuencia, aqu se analizan los datos de aquellas provincias que han remitido informacin en los meses de abril a septiembre (estacin invernal). Cabe destacar que esta informacin corresponde al ao durante el cual se observ la epidemia de Bronquiolitis, constituyendo sta ms del 40% de los egresos en los meses pico (junio, junio y agosto) en muchas de ellas. Llama la atencin que la Provincia de Tucumn no supera el 30% de los egresos en todo el perodo.

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Resumen de los aspectos epidemiolgicosLa Infeccin respiratoria aguda est dentro de las primeras 5 causas de defuncin en nios menores de 5 aos en nuestro pas. El 20% de la mortalidad infantil en algunas regiones de nuestro pas es domiciliaria, y un porcentaje alto de estos son por IRB. Las enfermedades respiratorias constituyen el 60% de los motivos de consulta de nios menores de 2 ao, de las cuales el sndrome bronquial obstructivo llega al 30% en algunas pocas del ao. La infeccin respiratoria aguda es la 1 causa de consulta peditrica y una importante proporcin de la misma es por SBO y neumona. El 60% de los nios menores de 1 ao y el 50% de los menores de 5 aos, padecen un episodio de IRA, en el trascurso de un ao, dentro de los cuales se encuentra el SBO y las neumonas. Factor de riesgo comn: Bajo nivel socioeconmico Causa ms frecuente de IRB : Viral.

Calidad de la atencinA pesar de la enorme importancia epidemiolgica y sanitaria de las IRB, los escasos estudios de la calidad de la atencin en el sistema pblico en nios internados o fallecidos por esta causa, han demostrado serias deficiencias en las acciones preventivas y curativas. El modelo de atencin existente en nuestro pas es desorganizado y trabaja desde la oferta, con poca o nula programacin en funcin de la demanda esperada y sin tener en cuenta los factores de riesgo de los nios con infecciones respiratorias. Esto se pone de manifiesto en: Ausencia de seguimiento longitudinal de los casos de SBO en un proceso de atencin inadecuado por cortes transversales. No consideracin de factores de riesgo (edad del nio, bajo peso al nacer, desnutricin, episodios previos de SBO) y de factores de riesgo social. (edad de la madre, alfabetizacin, hbitat del nio, accesibilidad a los servicios). Subestimacin de la gravedad de la enfermedad actual con la consecuencia de internaciones tardas y agravamiento evitable del SBO. Atencin despersonalizada del paciente. Atencin restringida al motivo de la consulta, pasando por alto la necesidad de dar una respuesta integral y falta de aprovechamiento de una instancia para la prevencin y promocin de la salud de ese nio y de su familia. Variacin de las modalidades teraputicas usadas entre los diferentes servicios, con uso frecuente de medicacin inefectiva (jarabes), uso exagerado de antibiticos y empleo muchas veces tardo o en dosis inadecuadas de medicacin efectiva. Saturacin de las emergencias peditricas en la temporada invernal por consultas por SBO. Un alto porcentaje de los cuadros que se presentan como formas leves o moderadas podran se resueltos en Centros de Atencin Primaria. Esto posibilitara una adecuada atencin en las guardias para los casos graves, permitiendo la derivacin oportuna de los casos que lo requieran. Dficit de acciones preventivas previas a la enfermedad actual (falta de seguimiento del nio, vacunacin incompleta, interrupcin de la lactancia materna).-7-

Fallas en la vinculacin de las familias con el sistema de salud. Falta de interrelacin entre los diferentes niveles de atencin (hospitales y centros de salud). Falta circunstancial de provisin de insumos teraputicos en la atencin primaria u hospitalaria. Dficit en las horas mdicas y de enfermera necesarias para cubrir las necesidades de la poblacin en el 1 nivel de atencin. Ausencia de evaluacin de los resultados o del impacto de las intervenciones implementadas.

Estas fallas, tambin observadas en el tratamiento de otras enfermedades prevalentes de la infancia, contribuyen al agravamiento de los nios de ms riesgo con incremento de la morbi-mortalidad. Tales fallas se observan tanto en los centros de atencin primaria como en las emergencias de hospitales generales o peditricos, demostrando una deficiencia estructural de todo el sistema de atencin, independientemente de su nivel de complejidad. Una gran parte de las consultas por infecciones respiratorias bajas podran ser resueltas en los Centros de Atencin Primaria (CAP) si se dotara a stos del recurso humano necesario, con las capacidades adecuadas y los insumos necesarios para la atencin completa: espaciadores/ aerocmaras, nebulizadores, oxgeno, broncodilatadores, antibiticos, corticoides. La atencin de IRB en los CAP no slo disminuira la sobre-demanda y los problemas derivados de esta falla en las guardias peditricas, sino que posibilitara una mayor resolucin en el 1er nivel, un adecuado control de los nios con IRB y su posterior seguimiento. Se trata de mejorar la vinculacin y la accesibilidad de las familias con el sistema de salud. Para lograr esto ltimo se deberan implementar estrategias de Programacin Local, tomando los CAP poblacin bajo responsabilidad y programando acciones sobre los nios. Las evidencias presentadas demuestran que es posible mejorar el proceso de atencin de las IRB con un potencial impacto favorable en la morbilidad y mortalidad. Es necesario implementar cambios en la organizacin y funcionamiento de los servicios que atienden a estos nios con una nueva modalidad de gestin fundamentada en la correccin de las variables epidemiolgicas adversas que producen morbilidad y mortalidad evitable por IRB.

Nuevas modalidades de atencin del SBOEn razn de los fracasos y fallas de la atencin se ha desarrollado en Latinoamrica una nueva estrategia de asistencia a los nios con SBO. El Programa de Hospitalizacin Abreviada del Ministerio de Salud de Chile fundamenta sus acciones en la evidencia de que la mayor parte de las infecciones respiratorias agudas son de causa viral y cursan con obstruccin bronquial, respiracin rpida y tiraje intercostal y subcostal: el SBO. Segn los signos clnicos presentados por el nio, se construye un puntaje de gravedad que permite evaluar la respuesta al tratamiento con broncodilatadores y definir el tratamiento ambulatorio, la derivacin o la internacin. Este programa aumenta la capacidad resolutiva de los centros de atencin primaria, disminuye las consultas en las emergencias de los hospitales y las internaciones por SBO. Presenta como limitantes: dificultades para controlar la evolucin de los nios con SBO hasta la resolucin del cuadro; por otra parte, se trata de un programa focal que slo interviene en la enfermedad aguda y no desarrolla acciones integrales sobre todos los aspectos de la salud infantil. Por estas razones el programa de Hospitalizacin Abreviada del SBO se desarrollar integrado a la Estrategia AIEPI en sus componentes de Atencin Integral del Nio, comunicacin con la familia, evitar la ocurrencia de oportunidades perdidas, y el control y seguimiento del nio para realizar acciones de promocin.

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Experiencias en nuestro pas con nuevos modelos de atencin de la SBOLa experiencia de ms larga data realizada en nuestro pas para el tratamiento del SBO es la de la provincia de Tucumn, que se desarrolla desde 1996 siguiendo el modelo chileno. El programa se ha extendido a lo largo de los aos y actualmente comprende 124 centros de salud, ms los hospitales generales y peditricos. En el ao 2003 se realizaron 70.304 consultas bajo programa. Unicamente 563 casos (0,79 %) fueron derivados a un centro de mayor complejidad. Al presente han sido capacitados agentes del sistema de salud provincial (mdicos generales, pedatras, enfermeras, agentes sanitarios); en total, hay 408 agentes de salud trabajando bajo programa. Los resultados del programa han demostrado: 1. Reduccin del puntaje de gravedad del SBO de 7,45 a 4,31 sobre una muestra de 204 pacientes menores de un ao. Este efecto fue mayor con el empleo de aerocmaras que con el uso de nebulizadores. 2. Con el desarrollo del programa se observ la tendencia a un incremento de la resolucin de las IRB en los centros de atencin primaria, que lleg a 98% en el ao 2003. No existen todava datos contundentes referidos al posible impacto en la disminucin de la internacin hospitalaria o sobre la mortalidad especfica por IRB. Sin embargo, stos son efectos beneficiosos, ya observados por el programa chileno que tiene ms de diez aos de desarrollo. La hospitalizacin abreviada ha sido desarrollada tambin en la provincia de Neuqun, en el Hospital de Pediatra Garrahan en Capital Federal, en la Provincia de Buenos Aires, en el Departamento de Ledesma de la Provincia de Jujuy, en Resistencia Chaco, en la Provincia de Santa Fe, en la Provincia de la Rioja y en otras Provincias con diferente grado de avance. El programa fue implementado en la provincia de Buenos Aires en el ao 2002, en las regiones sanitarias del Conurbano, en 221 centros de salud y 14 hospitales. En el 2003 se realizaron 13.732 consultas por IRA baja en menores de 6 aos, de las cuales 9.790 provinieron de menores de 2 aos. Los resultados obtenidos fueron: resolucin del 93% al 95% en la atencin ambulatoria; slo un 5% a 7% fueron derivados al Hospital e internados. Slo la experiencia del Hospital Garrahan ha sido publicada. Fueron tratados 448 pacientes, la mitad de los cuales tenan antecedentes de infecciones respiratorias previas y, en un 75%, haban sido atendidos por el mismo episodio y medicados con antibiticos y jarabes para la tos. La duracin de la enfermedad fue mayor de 4 das en el 40% de los casos. La hospitalizacin abreviada permiti la resolucin ambulatoria del SBO en el 87,5 % de los casos.

PropuestaCon los cambios en la organizacin y funcionamiento de la atencin de las IRB es posible revertir algunas de las fallas actuales.

Sndrome Bronquial Obstructivo (SBO)La propuesta de atencin del SBO desarrolla una modalidad posible de cambio a fin de orientar la demanda, mejorar la calidad de atencin, aumentar la capacidad resolutiva del 1er nivel de atencin y disminuir la morbilidad y mortalidad de menores de 5 aos por esta causa. Se propone la implementacin de una estrategia especfica, ya probada en algunas provincias y pases. La misma reside en crear, segn las caractersticos demogrficas y geogrficas de cada jurisdiccin, Centros de Hospitalizacin Abreviada donde el nio con SBO permanezca por algunas horas, si lo requiere por la intensidad de su cuadro, con un tratamiento efectivo fundado en evidencias experimentales y con impacto objetivo medido por una escala de evaluacin de la severidad clnica de la SBO, que permita tomar decisiones teraputicas objetivas.-9-

NeumonasLa estrategia, a diferencia del SBO, no requiere de la permanencia del nio en el centro para la aplicacin del tratamiento, aunque s necesita del diagnstico adecuado, la identificacin oportuna de los signos de riesgo, el tratamiento ambulatorio especfico, el control sistemtico hasta la remisin del cuadro o la derivacin a un centro de mayor complejidad cuando as lo requiera. Si bien en los ltimos aos muchas provincias han realizado capacitacin a los equipos de salud con la estrategia AIEPI donde, entre otras cosas define claramente los puntos referidos en el prrafo anterior, debemos continuar profundizando y extendiendo la estrategia e incorporando datos de los resultados obtenidos para el seguimiento del programa. Finalmente, es objetivo del programa utilizar la consulta por IRB como un instrumento para una intervencin global en la salud del nio, en todos los aspectos preventivos y curativos como propone la estrategia AIEPI (Atencin Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia).

Implementacin del ProgramaObjetivosObjetivo principalEl objetivo principal del Programa Nacional de Infecciones Respiratorias bajas es la disminucin de la mortalidad especfica reducible por esta causa, la disminucin de las complicaciones y la mejora en la calidad de la atencin de los servicios, aumentando su capacidad resolutiva.

Objetivos secundarios Desarrollar la programacin local de los CAP y el primer nivel de atencin hospitalaria, para permitir el seguimiento y control adecuado de los casos de IRB hasta su resolucin. Promover un avance del nivel de conocimientos y destrezas de los profesionales de salud para la mejor resolucin teraputica de las IRB. Mejorar la capacidad resolutiva de los CAP en el tratamiento del SBO y neumonas, disminuyendo las consultas innecesarias a las guardias peditricas hospitalarias. Evitar las internaciones por SBO que podran resolverse en el primer nivel de los CAP, la consulta hospitalaria peditrica programada o de guardia. Lograr la internacin precoz y oportuna de los casos de ms riesgo, ya sea por la gravedad objetiva del cuadro como por factores de riesgo social o biolgico (SBO previas, lactantes con antecentedentes de prematurez, edad menor a 3 meses, etc.). Extender estos conocimientos en todo el mbito nacional para lograr una capacidad efectiva de diagnstico de la severidad del SBO y neumonas, definir en forma objetiva el nivel de atencin y la derivacin cuando es necesaria, y lograr una adecuada relacin costo/eficiencia de los tratamientos, al fundarlos en evidencias evitando las terapias empricas e intiles. Mejorar las condiciones del traslado del paciente grave al nivel de mayor complejidad. Mejorar la Referencia y la Contrarreferencia entre los distintos niveles de atencin. Promover la organizacin hospitalaria, de manera que permita dar una mejor respuesta al aumento de la demanda por IRB.

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Utilizar la consulta por IRB como un instrumento de intervencin integral en todos los aspectos de la salud del nio Desarrollar un programa de atencin de las IRB fundado en el enfoque de riesgo que incorpore los aspectos sociales, medio ambientales y clnicos.

Marco generalDefinicin de la poblacin y del rea geogrfica: Este dato resulta fundamental para la organizacin y planificacin de los recursos humanos y medicamentos segn carga sanitaria. Asimismo, es importante para el reconocimiento de las familias de riesgo y su bsqueda en terreno. Se debe incluir en el programa a la poblacin de nios menores de 6 aos para brindar cobertura universal para casos de SBO y neumonas. Si bien los menores de 6 meses de edad representan los de ms riesgo de morbilidad grave y mayor mortalidad, toda la poblacin debe recibir la misma oferta bsica de servicios. Teniendo en cuenta que el desarrollo del programa requiere de una inversin econmica en insumos teraputicos, posibles adaptaciones edilicias, incorporacin y formacin de equipos profesionales, cada jurisdiccin, segn sus posibilidades, podr ir ejecutando las acciones en etapas escalonadas y progresivas de ampliacin de la cobertura, hasta hacerla universal. Pueden emplearse diferentes criterios para la seleccin de las reas iniciales que incluyen, entre otras: la mayor morbilidad y mortalidad por IRB determinada por datos epidemiolgicos, la relacin de stas con las comunidades con mayores carencias socio-econmicas, la fortaleza de los equipos profesionales de los CAP y de los servicios peditricos, y el aislamiento geogrfico con dificultades de traslado, de numerosas regiones de nuestro pas que requieren de mejores estndares de resolucin local y derivacin oportuna. Este programa desarrollar una atencin integral del nios que consulta con IRB por medio del abordaje de la salud global, el control del crecimiento y el desarrollo, la vacunacin y el aprovechamiento de oportunidades, de acuerdo a los lineamientos de la estrategia AIEPI.

Formacin del equipo profesionalLa asistencia tcnica y la capacitacin de los equipos se consideran como aspectos fundamentales y elementos centrales del programa. Para este fin es necesario incluir dos estrategias de apoyo y formacin interrelacionadas: el aprendizaje de la gestin en planificacin y programacin local y la incorporacin de los conocimientos y destrezas necesarios para la integralidad de la atencin infantil segn la estrategia AIEPI y de las infecciones respiratorias agudas segn la modalidad de Hospitalizacin Abreviada para el SBO. El plan de capacitacin y asistencia tcnica cuenta con tres mdulos complementarios. El primero consiste en una asistencia tcnica inicial a las provincias para la puesta en marcha del programa. Los objetivos de esta asistencia tcnica se orientarn a lograr el compromiso poltico de la autoridades, al fortalecimiento de los equipos provinciales, al apoyo de los liderazgos locales, al compromiso de las jefaturas de APS y hospitales, a la adaptacin local del programa y al diseo de la capacitacin del recurso humano. El segundo se desarrollar en talleres regionales y/o provinciales. Se trabajar con contenidos especficos que abarquen las evidencias cientficas que sustentan las prcticas de los distintos actores del equipo de salud involucrados. Sern destinatarios del mismo todo el equipo profesional participante en el programa (enfermeras, mdicos generales, pediatras, agentes sanitarios, etc). Se designarn docentes coordinadores de los talleres, priorizando un criterio de regionalizacin. Se har una planificacin de los mismos teniendo en cuenta el punto de partida del equipo que implementar la experiencia y los saberes previos de los participantes con instancias compartidas por el equipo y otras especficas por grupo profesional.- 11 -

Los contenidos que los talleres tendrn como eje son: Informacin epidemiolgica y conocimientos clnicos sobre la IRB. Conocimientos sobre los aspectos farmacolgicos de los medicamentos empleados en la IRB. Entrenamiento en las destrezas necesarias para caracterizar la severidad de la IRB y su manejo en razn de esta. Formacin en planificacin y programacin local, y en un enfoque integral de la salud del nio. Capacitacin en gestin para desarrollar el programa y evaluar su impacto. (Ver Anexo) El tercero se desarrollar desde la estrategia de capacitacin en servicio y se implementar en los proyectos que contemplen favorecer el aumento de la capacidad resolutiva del primer nivel, y tengan condiciones para desplegar ms de una unidad de internacin abreviada. La capacitacin propuesta se inscribe en la estrategia de Educacin Permanente en Salud, inserta en el proceso de trabajo, en los contextos reales de desempeo, con enfoque de construccin y fortalecimiento de equipos, centrada en el anlisis de los problemas de las prcticas y en la bsqueda conjunta del mejoramiento de la calidad de la atencin. Desde esta perspectiva, los miembros de los equipos de los servicios no son entendidos como simples destinatarios de conocimientos, sino como sujetos activos en la bsqueda de la calidad de sus prcticas y en la conformacin de equipos de trabajo. En relacin con el presente programa, se propone capacitar al personal involucrado de los efectores para realizar una adecuada implementacin del programa, en los centros designados. Se espera que este proceso facilite la organizacin de la gestin, la referencia y la contra referencia, y la calidad de la atencin a la poblacin ms vulnerable. Las lneas de accin que se describen a continuacin no deben entenderse como actividades aisladas sino articuladas entre s, acompaando las necesidades y el desarrollo de las distintas instancias de trabajo. Teniendo en cuenta que la propuesta diseada en el marco general prev la designacin de un capacitador/ coordinador del programa para todos los efectores del Primer Nivel de Atencin involucrados (CAPS y hospitales), se sugiere el siguiente esquema de capacitacin: A) Implementacin de la Estrategia de Capacitacin en Servicio en los centros del Primer Nivel de Atencin y hospitales en los que se implemente la internacin abreviada. La capacitacin en servicio es concebida como una estrategia permanente, reflexiva y participativa para el desarrollo de las instituciones y de los equipos en y desde el propio mbito de trabajo. Ello representa la integracin de la capacitacin a las prcticas cotidianas, dirigida a la identificacin de los problemas y de las necesidades sociales. En el proceso, los miembros de los equipos de los servicios no son entendidos como simples destinatarios de conocimientos sino como sujetos activos en la bsqueda de la calidad de sus prcticas y a la conformacin de equipos. De esta forma, la estrategia adoptada responde a los objetivos del Programa, a las nuevas tendencias de educacin de adultos y a las actuales recomendaciones nacionales e internacionales para la Educacin Permanente del personal de salud. Cada capacitador visitar semanalmente cada efector. Se constituir en una figura clave: ser referente operativo del programa y responsable del proceso de capacitacin. Desde este papel deber organizar el plan de capacitacin a partir de los problemas que detecte en cada Centro de Salud para la exitosa gestin del programa. Tendr que trabajar sobre la deteccin de necesidades de capacitacin, (las que pueden ser atendidas desde esta lnea o por otras lneas, como las que se enumeran ms abajo). Se analizarn en conjunto las prcticas en torno a las destrezas para detectar y evaluar de la IRB, el abordaje clnico, el manejo farmacolgico y uso racional de los medicamentos e insumos, la organizacin, normas y registros, la calidad tcnica en la prescripcin; asimismo, se revisarn las actividades de comunicacin y educacin dirigidas a la comunidad, se ofrecern conocimientos tcnicos para desarrollar estas ltimas, y se promover la participacin del equipo en la bsqueda de solucin a los problemas y la evaluacin de su propia produccin.- 12 -

Se espera que se sistematice el monitoreo de las prcticas en torno del seguimiento del proceso de capacitacin. En este sentido, es importante promover la autoevaluacin y que los mismos equipos capacitados construyan instrumentos sencillos y fciles de utilizar. B) Realizacin de capacitaciones focalizadas. Consisten en reuniones de trabajo sobre temticas relevantes y particulares de las prcticas en torno al programa, que surjan de la reflexin sobre la tarea. Involucran la participacin de los equipos de trabajo y de especialistas en el tema emergente, analizando conocimientos, experiencias y casos de las prcticas.

C) Planificacin de Talleres y Cursos. Son instancias de circulacin del conocimiento colectivo, en reuniones que pueden incluir especialistas. La seleccin de las temticas ofrecidas y la implementacin surgen de las necesidades detectadas por el desarrollo de las prcticas en los servicios y sus aportes son retomados por la supervisin capacitante en dichas prcticas. As, los resultados de los Talleres y de los Cursos siempre derivan a la organizacin de propuestas de trabajo locales. D) Promocin la produccin de materiales. Corresponde a la elaboracin y produccin de materiales impresos para la capacitacin. Los contenidos de estos materiales son seleccionados a partir de la evaluacin de las necesidades de capacitacin en los efectores. Focalizan cuestiones particulares y operativas. Son elaborados en los servicios por los equipos, con participacin de los capacitadores. Todas las instancias antedichas sern gestionados por el coordinador/capacitador. Se tiene previsto, una vez implementado el programa, realizar un primer taller dirigido al apoyo y consolidacin de los coordinadores/ capacitadores. Esta actividad ser coordinada desde la Direccin Nacional. Participarn del mismo los profesionales de municipios o regiones que hayan coordinado el programa. En este taller se analizarn, de acuerdo a las experiencias transitadas, las funciones asumidas y las tareas desarrolladas, y las estrategias pedaggicas centrales para el abordaje de la capacitacin; asimismo, se delinearn nuevas formas de organizacin para trabajar con los RRHH de los efectores incluidos en el programa. Para evaluar el progreso o los obstculos del proceso de capacitacin, as como el estado de las prcticas de trabajo en los efectores, se sugiere desarrollar un sistema de seguimiento y monitoreo con diversos instrumentos de evaluacin de proceso e indicadores de rendimiento, los que sern utilizados por los equipos locales y los capacitadores.

Desarrollo de la estructura asistencialEl programa de atencin de las IRB requiere de un rea fsica diferenciada y especfica dentro de los CAP y en las salas de guardia de los hospitales, como un elemento ordenador de la consulta cuando la demanda es importante. Este sector debe permitir la atencin simultnea de varios nios, en forma cmoda, con iluminacin adecuada y con el mobiliario necesario para este fin. Es recomendable que el recurso humano de enfermera, en los hospitales y CAP de mayor demanda asistencial por IRB, sea asignado exclusivamente a esta tarea en los perodos epidmicos (mayo a agosto). Estos sectores pueden ser empleados para las IRB en otoo-invierno y para la atencin de diarrea en verano. Es fundamental la provisin de insumos: oxgeno, tubuladuras, espaciadores/ aerocmaras, nebulizadores, aspiradores, medicamentos (broncodilatadores, antibiticos, corticoides) e impresos para registro. La estrategia asistencial del programa se fundamenta en dos lneas de accin: desarrollar al mximo posible la capacidad resolutiva de los CAP y de la emergencia hospitalaria de las IRB, a travs de una atencin organizada con evaluacin objetiva de la severidad del cuadro, la formacin del recurso humano y la provisin oportuna y suficiente de los insumos necesarios (ver Anexo); y

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aprovechar la consulta por IRB para realizar una atencin integral del nio que comprenda el crecimiento, desarrollo, vacunacin, correccin de oportunidades perdidas y consejera en acciones saludables.

Evaluacin peridica del programa de IRBUno de los requisitos fundamentales en la estrategia del programa de las IRB es la evaluacin peridica del proceso y los resultados del mismo, luego del perodo estacional de atencin. Para ese fin las autoridades del programa a nivel provincial o municipal deben convocar y reunir al menos una vez al ao a los centros participantes del mismo con el fin de: Exponer los resultados. Analizar las dificultades observadas. Proponer soluciones. Definir los nuevos objetivos parciales y nuevas estrategias. Continuar con el proceso de formacin continua del equipo de salud. La integracin de los diferentes participantes constituye un poderoso instrumento de desarrollo y crecimiento del programa a travs de la interrelacin de los mismos en tareas de gestin participativa que incluye el anlisis de los resultados y la formacin permanente del equipo profesional. El anlisis de la calidad del proceso de atencin implementado por las Comisiones Provinciales, en relacin con los casos de muerte ocurridos, es una estrategia que acompaa y atraviesa todos los programas. La investigacin de las muertes dudosas sobre todo en menores de 1 ao de ocurrencia domiciliaria obliga a implementar acciones como la autopsia verbal y completa para alcanzar el diagnstico de certeza. Muchas de estas muertes presuponen causas respiratorias, muerte sbita o maltrato. Por otro lado, el anlisis de las muertes infantiles es un instrumento valioso para detectar las fallas en el proceso de atencin y proponer soluciones para la resolucin. Se propone la utilizacin de algunos indicadores para el seguimiento del programa. El monitoreo del programa tiene como objetivo principal valorar aspectos de estructura, de proceso y de resultados, que permitan evaluar los avances del programa y reorientar o reforzar acciones que permitan alcanzar las metas previstas. Se ha definido un conjunto mnimo de informacin, sobre la base de registros existentes, a ser consolidada en los diferentes niveles intervinientes (efector, provincia, nacin). Adicionalmente se proponen metodologas e informacin complementaria que permitir ampliar la informacin mnima, una vez que sta se haya logrado consolidar. La informacin que se obtenga constituye un insumo sumamente necesario para el equipo de salud de los efectores y responsables provinciales, a partir de la cual podrn evaluarse los logros y avances del programa, as como realizar el clculo de insumos necesarios y la planificacin de acciones. A continuacin se describe la informacin que es necesario obtener, los registros a partir de los cuales se la releva y los indicadores que con ella deben ser elaborados.

Evaluacin de estructura1. Espacio Fsico Superficie adecuada (debe caber una camilla para el nio, y debe haber lugar para un acompaante y la enfermera o mdico que lo controle, armario para insumos, tubo de O2. Iluminacin adecuada (suficiente para evaluar la coloracin del nio)

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2. Accesibilidad (debe ser un lugar de fcil acceso para el equipo de salud desde los lugares de atencin habitual). 3. Equipamiento Tubo de O2. Flujmetro. Mascarilla y tubuladuras. Nebulizador. Aerocmaras /espaciadores. 4. Insumos 2 (solucin para nebulizar y en aerosol). Metilprednisona o equivalente (solucin, jarabe). Hidrocortisona (amp.). Corticoides tpicos o inhalados (CTC). O2. Antibiticos 5. Recursos humanos Enfermera con dedicacin exclusiva a IRB o enfermera dedicada con tiempo parcial a IRB. Mdico que supervisa (pediatra o generalista). Agentes sanitarios. Administrativo.

Evaluacin de proceso1. 2. 3. 4.Existencia de hojas de registro en cada caso atendido de nio con IRB. Llenado completo de las hojas de registro. Existencia de evaluacin de la severidad de los pacientes tratados y su porcentaje respecto del total. Porcentaje de pacientes menores de 6 aos con IRB en los que se realiz seguimiento completo hasta resolver el cuadro. 5. Existencia de anlisis de mortalidad por IRB (Hay Comit de Mortalidad?). 6. Porcentaje de devolucin de aerosoles y aerocmaras / espaciadores.

Evaluacin de resultados1. 2. 3. 4. Nmero de casos resueltos. Nmero de derivaciones. Nmero de Neumonas diagnosticadas en Internacin Abreviada. Nmero de internaciones de nios menores de 6 aos con IRB en el Hospital de referencia (comparar con aos anteriores). Discriminar SBO y Neumonas. 5. Mortalidad por IRB en menores de 1 aos y de 1 a 4 aos (compara con aos anteriores).

Instrumentos de evaluacinLos indicadores de proceso y resultado se obtendrn a partir de los siguientes registros:

1. A partir de Registros del Programa de Hospitalizacin Abreviada:Se adjuntan planillas que se podran aplicar en el caso de que la provincia an no las hubiera definido.

1.A Consolidado por Efectores (CAPs y Hospitales) Registro por paciente Registro mensual de casos

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1.B Consolidado por Regin Sanitaria o DepartamentoRegistro mensual por rea Programtica/ Municipio.

1.C Consolidado por ProvinciaN de efectores bajo programa (Centro de Salud y Hospitales) Nmero de casos por edad y sexo. Severidad. Nmero de casos derivados. Nmero de casos internados. Nmero de casos de Neumona. Nmero de casos resueltos. % de devolucin de aerocmaras y aerosoles.

2. A partir de los consolidados mensuales en el Informe Estadstico del Primer Nivel de AtencinNmero total de consultas de nios de 0 a 5 aos de edad. Nmero total de consultas de 1ra vez por IRB de nios de 0 a 5 aos. Nmero de consultas por IRB de nios de 0 a 5 aos derivados. El nmero total de consultas de nios de 0 a 5 aos surge del consolidado mensual de cada efector, que es remitido mensualmente a la Oficina Provincial de Estadsticas. El nmero total de consultas por IRB y el nmero de casos de IRB derivados se obtendr una vez implementado el nuevo Informe Estadstico del Primer Nivel de Atencin. La informacin del consolidado mensual ser, a su vez, consolidada para el total de la provincia. Puede procesarse en forma separada para los efectores bajo programa o fuera de programa. Se deber establecer, a nivel provincial, un circuito entre la Oficina de Estadsticas y los responsables del programa, para poder contar mensualmente con la informacin correspondiente.

3. A partir del Informe Estadstico de HospitalizacinNmero total de Egresos de nios de 0 a 5 aos de edad (diferenciando altas y defunciones). Nmero total de Egresos por IRB de nios de 0 a 5 aos de edad (diferenciando altas y defunciones). Esta informacin es consolidada por los servicios con internacin y remitida a las oficinas de estadstica provinciales. A partir de la implementacin de la estrategia de Vigilancia Centinela, iniciada en octubre de 2002, los datos sobre egresos totales y por IRB se consolidan mensualmente para los establecimientos incluidos. En gran parte de las jurisdicciones, se logr articular entre los responsables de Estadstica y de Maternidad e Infancia con el fin de disponer de ambos datos. Sera necesario consolidar la informacin para el resto de los establecimientos donde se hospitalicen nios de 0 a 5 aos. Durante el ao 2004 se iniciar la implementacin del Subsistema de Estadstica de Servicios de Atencin de la Salud, lo que permitir que las jurisdicciones cuenten con esta informacin en formato magntico para todos los establecimientos con internacin.

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4. A partir de las Estadsticas e Informacin de SaludNmero total de defunciones por IRB segn grupos de edad. En todos los casos se incluyen, dentro de la definicin de IRB, los diagnsticos correspondientes a los cdigos 412 a 415, y 418 de la CEPS-AP en los registros de pacientes ambulatorios y los cdigos J12 a J16, J18 y J20 a J22 de la CIE 10 en los registros de hospitalizacin y defuncin. Los datos mencionados hasta aqu corresponden a la informacin mnima, que permite evaluar los alcances del programa. Algunas de las jurisdicciones con mayor avance en la implementacin del programa relevan informacin adicional que consideran de utilidad, la que puede ser relevada complementando la informacin bsica. La informacin adicional incluye las desagregacin de IRB en las causas bsicas (Neumona, Sndrome Bronquial Obstructivo, etc.), la proporcin de pacientes que regresa a control, la proporcin de aerocmaras devueltas sobre el total de las entregadas para tratamiento domiciliario, o la proporcin de pacientes derivados, segn su gravedad, evaluada por medio de la Escala de Tal. Esta informacin puede ser obtenida tanto a partir de muestreos de Historias Clnicas como a partir de la utilizacin de las planillas de consolidados por Centro de Salud.

Metas 2004:1. Resolucin de, por lo menos, 90% de los episodios de SBO en nios menores de 6 aos en el Primer Nivel de Atencin. 2. Resolucin del 80% de las Neumonas en menores de 6 aos, en el Primer Nivel de Atencin. 3. Seguimiento hasta la curacin de por lo menos 75 % de los episodios de IRB/ SBO en la atencin del primer nivel 4. Disminucin de un 10% de la mortalidad especifica por IRA en las provincias y reas bajo programa, en el primer ao de aplicacin del programa. 5. Extensin del Programa Nacional de IRB a todas las jurisdicciones.

ConclusionesEl programa de IRB se inicia en el 2002, con el Programa de Internacin Abreviada para la atencin del SBO en nios menores de 2 aos. Durante el 2003 se realizaron reuniones de consenso a nivel nacional, con la Sociedad Argentina de Pediatra, expertos nacionales y las jurisdicciones con mayor desarrollo del programa, a fin de normatizar la atencin de los nios menores de 2 aos, y de 2 a 5 aos, con SBO y Neumonas. La organizacin de la Hospitalizacin Abreviada es una modalidad de atencin que busca mejorar el nivel actual de la atencin de las Infecciones Respiratorias Bajas a travs de una escala de gravedad, asegurando una atencin diferenciada y continua hasta la curacin. Adems, contribuye a mejorar la formacin del recurso humano profesional en la atencin de las IRAB. El programa propone mejorar la capacidad resolutiva de los CAP y la organizacin de la atencin en las emergencias de los hospitales, mejorar la derivacin y utilizacin de los mismos y disminuir la morbimortalidad especfica por IRB, fundando sus acciones en las evidencias existentes en poblaciones con estructura social y econmica semejantes a la de nuestro pas.

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Anexo 1Programacin general. Organizacin del sistema.1. Decisin poltica de la autoridad provincial en el inicio y desarrollo del programa de IRB.Compromiso, de parte de los distintos niveles de conduccin tcnico poltica, de participar en el desarrollo del mismo. rea materno Infantil Direcciones ministeriales: de Atencin Primaria, de hospitales, jefaturas zonales y o de reas programticas. Direcciones de hospitales, jefaturas de servicio y de efectores involucrados. 2. Definicin del modelo de gestin del programa. Un equipo o profesional debe coordinar la gestin y seguimiento del programa. Podrn participar las reas de: Maternidad e Infancia, Atencin Primaria, jefaturas de servicio, etc. Esto ser determinado por cada jurisdiccin en funcin de su organizacin. Sus funciones: programacin, seguimiento, apoyo y evaluacin del programa. Debern tener conocimientos y destrezas en el manejo de las IRB y en la gestin local del programa. 3. Seleccin de los efectores, poblacin que ingresarn al programa y programacin de actividades: Zona sanitaria / rea programtica / municipios. Nmero de CAP y hospitales involucrados. rea programtica de cada efector Nmero absoluto de nios menores de 5 aos bajo programa, por efector. Nmero de nios con IRB. Estimar que el 10% de los nios menores de un ao y el 5% de los mayores de 1 ao hasta los 5, tendrn un episodio de IRB con obstruccin bronquial dentro de un ao calendario. Definicin de las actividades a realizar en cada uno de los efectores, fijando la complejidad de actividades por efector. Determinacin del Hospital de Cabecera y de derivacin. 4. Previsin de los recursos materiales necesarios: Espacio fsico: En un consultorio del centro de salud o del rea de emergencia del hospital con suficiente espacio para los pacientes, sus madres, el personal de atencin y el equipamiento, con iluminacin y ventilacin adecuadas. Equipamiento mobiliario: Sillas, escritorio, vitrina / estantes para medicamentos e insumos. Equipamiento mdico: nebulizador, oxgeno, flujmetro, aspirador de secreciones, negatoscopio (opcional en el CAP), estetoscopios, espaciadores/ aerocmaras y nebulizadores. 5. Clculo de insumos Nmero de aerocmaras a comprar: Cada espaciador/ aerocmara sirve para tratar aproximadamente 15-20 nios, siempre que la tasa de devolucin de las mismas por parte de las familias sea alta, como la observada en los lugares- 18 -

donde se implement la estrategia, y teniendo en cuenta el deterioro de los equipos por su uso y su antisepsia repetida. De todas formas, hasta tanto no se tenga el dato real, se podr calcular: 1 espaciador cada 3 nios. Calcular aerocmaras para el 70 % de los casos esperados. Nmero de dosis totales de broncodilatadores en aerosol y solucin para nebulizar (2 agonistas): En el caso de usar aerosol, se debe multiplicar el nmero de dosis diarias (4-6) por los das promedio de tratamiento (4-7 das), y por el nmero de pacientes, dividido por el nmero de dosis de los aerosoles. Es de preferencia el uso de aerosoles de 200-250 dosis. La frecuencia de devolucin es igual a la de las aerocmaras. Metilprednisona o Betametasona gotas, Hidrocortisona amp. El 10% de los nios de 0-5 aos tendr recurrencias (promedio: 4 episodios por ao); en dos episodios necesitarn corticoides orales. Se debe multiplicar la dosis x el peso y los das de tratamiento (promedio: 4 das x 2 episodios al ao). Este resultado se multiplica por el nmero de pacientes esperados. Corticoides (CTC) tpicos o inhalados: Se calcula que un 25% de los nios con Sibilancias Recurrentes (sibilancia episdica frecuente y persistente) necesitarn tratamiento preventivo (dosis: 200-400 g / da con Budesonide o similar, durante 12 semanas, promedio). Antibiticos: La experiencia de diferentes centros indica que una proporcin baja de nios con SBO requiere antibiticos. Amoxicilina: el 90% de las neumonas ambulatorias de nios de 2-5 aos Dosis: 80 mg/ kg/ d durante 10 das, con un peso promedio de 17 kilos. El total de mg se multiplica por el nmero de pacientes estimados. Eritromicina: el 10% de las Neumonas por micoplasma y alergia a la Penicilina 50 mg/ k/ d durante 10 das. 6. Registros: 1 hoja / fichas por cada paciente atendido. Planillas/ Libro de Registro para consolidar la informacin. Estimacin y definicin con criterios de factibilidad los recursos humanos profesionales, tcnicos y administrativos a involucrar. Clculo de horas necesarias segn poblacin a cargo. 7. Equipo de salud: Enfermeras entrenadas dedicadas especficamente a las IRB, Mdicos pediatras o generalistas que supervisen la clasificacin de la severidad y el tratamiento de la IRB en uno o varios centros de atencin primaria y en la emergencia de los hospitales generales o peditricos. Otros: agentes sanitarios, administrativos. 8. Planificacin de la logstica Compras. Distribucin regular de insumos. Provisin peridica de oxgeno. Comunicaciones telefnicas, radio, fax, internet. Derivaciones al Hospital. 9. Diseo del plan de capacitacin Contenidos. Destinatarios. Modelo pedaggico. Tiempo de duracin. Cronogramas. 10. Diseo del plan de comunicacin social Diseo del modelo de seguimiento, monitoreo y evaluacin.- 19 -

Anexo 2Se caracterizan cuatro cuadros clnicos aceptados universalmente como IRB. Sndromes clnicos de las IRB en nios: Laringitis (croup) Traqueobronquitis Tos ronca o disfnica, estridor inspiratorio, obstruccin larngea. Tos, ausencia de obstruccin larngea y dificultad respiratoria. Estertores gruesos inspiratorios y espiratorios. Sndrome Bronquial Sibilancias espiratorias asociadas a veces a inspiratorias y estertores crepitantes finos. Presencia habitual de taquipnea. Atrapamiento areo. Dificultad respiratoObstructivo ria, retracciones costales y subcostales. La fiebre puede estar ausente. Neumona Estertores crepitantes, fiebre y evidencias de consolidacin pulmonar en el examen fsico o la radiografa de trax.

En el presente documento se analiza el SBO (Bronquiolitis y el Lactante Sibilante en menores de 2 aos y sibilancias recurrentes en nios de 2 a 5 aos) y las Neumonas con el propsito de intervenir con acciones preventivas y fundamentalmente curativas para reducir la morbilidad y mortalidad evitable. Para su desarrollo el programa de Hospitalizacin Abreviada, comprende para el SBO, el diagnstico y tratamiento diferenciado de los nios menores de 2 aos y entre 2 aos y menores de 6 aos.

Gua de diagnstico y tratamiento para Hospitalizacin Abreviada de IRB en menores de 2 aosEl programa incluye a los nios con diagnstico de Bronquiolitis y lactante sibilante Definiciones: Bronquiolitis: primer episodio de sibilancias asociado a evidencia clnica de infeccin viral en menores de 2 aos. Lactante Sibilante o Bronquitis obstructiva recurrente (BOR): antecedente de 2 o ms episodios de sibilancias en un ao. Se evaluar en cada caso segn los factores de riesgo y los criterios de derivacin, si el paciente ser atendido en la unidad de atencin primaria o se derivar a un centro hospitalario, realizando el tratamiento que corresponda hasta su derivacin.

Factores de Riesgo de Infeccin Respiratoria:Del Husped: Falta de lactancia materna Vacunacin incompleta Prematurez/ bajo peso de nacimiento Desnutricin Del Medio: Hacinamiento poca invernal (otoo-invierno) Asistencia a guarderas Madre analfabeta- 20 -

Madre adolescente Contaminacin ambiental y/o domiciliaria Factores de riesgo para IRB grave: 1. Menor de 3 meses 2. Inmunodeficiencias 3. Cardiopatas congnitas 4. Enfermedad pulmonar crnica 5. Prematurez/ bajo peso de nacimiento 6. Desnutricin Consideramos criterios absolutos de derivacin: Lactantes menores de 1 mes. Pacientes con enfermedad pulmonar crnica: Displasia broncopulmonar, EPOC postviral, Fibrosis qustica. Pacientes con cardiopata. Apnea Pacientes con inmunodeficiencia. Desnutricin moderada y severa Criterios de derivacin relativa: Evaluar de acuerdo a la capacidad resolutiva de los Centros de Salud. Lactante entre 2 a 3 meses. Antecedente de bajo peso al nacer. Prematuro. Internacin previa por IRB. Desnutricin leve. En todos los casos deber evaluarse el riesgo social: madre adolescente; primaria incompleta; nio con vacunacin incompleta y/o controles de salud inadecuados para la edad. Estos factores se evaluarn individualmente a fin de definir si el paciente se atiende a nivel local o se deriva a un centro hospitalario. Mientras ello ocurre se indicar el tratamiento que corresponda ( hidratacin, broncodilatadores, oxigenoterapia.

I. Clasificacin de la gravedadSe realiza a travs de un puntaje clnico: Puntaje de Tal. Para evaluar la FC y la FR debe descenderse la fiebre a menos de 37,5 por medios fsicos o antitrmicos y el nio debe estar tranquilo sin la administracin de oxgeno cuando su condicin clnica lo permita. Puntaje FC 6m < 30 Ausencia de sibilancias No retraccin costal Sibilancias Retraccin costal

120- 140 140-160 Mas de 160

40-55 30-45 55-70 45-60 >70 >60

Fin de la espiracin Inspiracin y espiracin Audible sin estetoscopio

Leve intercostal Tiraje generalizado Tiraje y aleteo nasalPuntaje 9-12: GRAVE

Puntaje 0-4: LEVE

Puntaje 5-8: MODERADO

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II. Tratamiento de sostnTemperatura mayor de 38 grados. Administrar antitrmicos. Se administra Oxgeno por bigotera o mascarilla a los nios con puntaje 7 ms.

Algoritmo de tratamiento: BRONQUIOLITISPuntaje inicial 4 menosCon puntaje 4 ms se enva al nio al domicilio con tratamiento broncodilatador 2 dosis por aerosol (paff) de Salbutamol con espaciador o nebulizaciones con 1 gota/ kg/ dosis de Salbutamol en 3 cm3 de solucin fisiolgica cada 6 u 8 horas, control de la temperatura (tratamiento de la hipertermia) y lactancia materna (hidratacin adecuada). Se podr iniciar el tratamiento en el centro de salud. Se indican signos de alarma. Se instruye a la madre sobre el uso del espaciador o del nebulizador. Se cita en 24 horas para control y se emplea la consulta de control para evaluar el estado nutricional, vacunacin, indicadores de desarrollo, etc.

Puntaje inicial de 5 a 8Se administran 2 dosis por aerosol de Salbutamol con espaciador o nebulizaciones con 1 gota/ kg/ dosis de Salbutamol en 3 cm3 de solucin fisiolgica. La administracin de adrenrgicos se repite cada 20 minutos en la primera hora. CON PUNTAJE TAL DE 7 MS, ADMINISTRAR OXGENO. Observar en este momento la evolucin del puntaje clnico. Aplicar el diagrama del algoritmo (ver ms adelante). Durante este perodo se instruye a la madre sobre el uso del espaciador o del nebulizador

Puntaje inicial igual o mayor de 9Derivar al hospital con Oxgeno y broncodilatadores.

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III. Diagrama de la decisin teraputica segn el puntaje clnico en BRONQUIOLITIS.

Si el nio tiene diagnstico de Lactante Sibilante o BOR se realizar la misma evaluacin inicial y la primera serie de 2. Si el Puntaje es menor de 5, se lo enviar a su domicilio con tratamiento broncodilatador. Con puntaje 9 ms, se decidir internacin. Derivar con 2, Oxgeno y corticoides amp. Con Puntaje 5 a 8, se indicar otra serie de 2 y corticoides (Metilprednisona 1mg/ kg/ dosis V.O. o corticoide equivalente). Al trmino de la 2 hora se lo enviar a su domicilio con puntaje menor de 5, indicando tratamiento con broncodilatadores y corticoides por 72 hs., con control a las 24 hs. Si no hay respuesta, se decidir la derivacin para la internacin del nio. Durante el traslado, administrar 2, corticoides y eventualmente Oxgeno (segn puntaje).

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IV. Instrucciones prcticasEl espaciador o la aerocmara se aplica con la mascarilla sobre la nariz y la boca del nio sentado. El aerosol debe ser agitado, y luego conectado al espaciador o la aerocmara para efectuar los disparos. Se administra 1 dosis por aerosol (o paff) por vez. Para que la administracin sea efectiva, es necesario esperar 10 segundos sin retirar la mascarilla de la cara del nio, antes de realizar el segundo paff. En los nios mayores que pueden obedecer consignas, es recomendable que realicen 6 inspiraciones lentas y profundas. Si se debe realizarse otro disparo, debe esperarse por lo menos 2 minutos. No importa si el nio llora (aunque la absorcin del medicamento es mejor si el nio no llora). El nebulizador debe estar conectado al Oxgeno con un flujo medido de 6-8 litros por minuto. Se administra el Salbutamol en solucin para nebulizar al 0,5% en dosis de 1gota/ kg diluida en 3 cm3 de solucin fisiolgica. La nebulizacin debe durar 10 minutos. Es muy importante mostrar la operacin y conversar luego con la madre para asegurarse de que ha comprendido y aprendido las destrezas y fundamentos del tratamiento del SBO a realizar en el domicilio y de que es claro el reconocimiento de los signos de alarma. Se aprovechar este tiempo para enfatizar acciones de salud (vacunacin, lactancia materna u otras) y promover el seguimiento ulterior del nio.

Uso y conservacin del material (explicar a la madre)El espaciador, la aerocmara y el aerosol son de uso exclusivo de su nio. No se comparten con hermanos, ni con otros enfermos. Si esto no es posible, deben ser limpiados adecuadamente. Una vez que se realizan los disparos, se debe separar el espaciador o aerocmara del aerosol, proteger la boquilla del aerosol con su tapa, guardar los elementos en una bolsa plstica y colocarlo en un lugar limpio. Es necesario lavar bien y secar completamente el espaciador o la aerocmara antes de guardarlos si stos se ensuciaron con moco, vmito, expectoracin o estornudos. Para una adecuada higiene, la aerocmara debe ser desarmada. La limpieza se realiza con detergente, enjuagando con abundante agua y escurrindolo luego. Se instruir a la madre acerca de la importancia y necesidad de la devolucin de estos insumos una vez resuelto el episodio agudo.

V. Diagnstico diferencial con NeumonaTanto en la Bronquiolitis como en la Neumona en nios pequeos, predominan los agentes virales (influenza, parainfluenza, sincicial respiratorio, adenovirus) y, en segundo lugar, los bacterianos (Hmophilus influenz, Streptococcus pneumoni). La Neumona suele presentarse con signos de dificultad respiratoria asociados a compromiso del estado general, auscultacin de foco pulmonar, fiebre mayor de 39 C y dificultad respiratoria severa. No suelen responder al tratamiento con 2 agonistas. Ante el fracaso del tratamiento broncodilatador, plantear realizar Rx de trax para descartar Neumona. Si esto no es posible, comenzar con tratamiento emprico con antibiticos

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Factores de riesgo de no concurrencia a controlSon factores de riesgo de no concurrencia a control segn la experiencia clnica: Madre adolescente. Madre con primaria incompleta. Madre con nios con vacunacin incompleta y/o controles de salud inadecuados. En todos estos casos, es vital el seguimiento del nio cuando el tratamiento es domiciliario.

Sibilancias recurrentes o Bronquitis Obstructiva Recurrente (BOR) en nios de 2 a 5 aosGua de atencin para el Primer NivelEstudios prospectivos epidemiolgicos han revelado que hasta el 50% de los nios menores de 6 aos pueden presentar cuadros respiratorios con sibilancias en el curso de sus vidas. Ms de la tercera parte de estos nios con obstruccin bronquial recurrente (BOR) tienen una evolucin espontnea favorable, cediendo los sntomas con el crecimiento. Solo una parte de ellos evolucionan hacia un cuadro de asma persistente. Si bien es habitual que cuando un nio llega con sibilancias y/o dificultad respiratoria a un centro de salud o emergencia se les administre el tratamiento que se emplea en los nios con asma, es importante recalcar que no todos los nios con sibilancias recurrentes tienen asma. Los cuadros de sibilancias recurrentes son un verdadero desafo para el pediatra, quien deber tratar de discernir si el nio tiene asma o se trata de alguna entidad clnica que se manifiesta con sndrome obstructivo bronquial recurrente. En los nios menores de 6 aos, incapaces de realizar espirometras, el diagnstico del asma es ms difcil de confirmar. Para este grupo de edad se sugiere definir el asma como cuadro de sibilancias recurrentes y/o tos persistente en un contexto clnico compatible con asma, habindose excluido otras entidades menos frecuentes". Un interrogatorio hbil y dirigido, una prolija Historia Clnica, el anlisis de los antecedentes personales y familiares y un examen semiolgico minucioso nos orientarn en el diagnstico, en la clasificacin en funcin de severidad, los esquemas de tratamiento y la eventual solicitud de estudios complementarios. Que se entiende por cuadro de sibilancias recurrentes y/o tos persistente en un contexto clnico compatible con asma? Todo nio con asma refiere episodios recurrentes de dificultad respiratoria con sibilancias, de aparicin peridica bajo la forma de crisis y/o episodios de tos persistente con o sin expectoracin. Es caracterstico que estos sntomas sean de intensidad variable con un incremento de su severidad durante la noche, o estacionales con mayor prevalencia en otoo y primavera. Es caracterstica la aparicin o incremento de los sntomas luego de la exposicin a factores desencadenantes como infecciones virales (especialmente gripes o resfros comunes), cambios climticos, inhalacin de alergenos o de irritantes ambientales (humos, sustancias qumicas, insecticidas) como tambin posteriores al ejercicio, episodios de risa, situaciones de emocin intensa. Los sntomas ceden en forma espontnea o mediante la administracin de 2 agonistas de accin corta y tambin luego de la administracin de corticoides. Los antecedentes de atopa personal (eczema, rinitis alrgica) y/o los de asma o atopa familiar son orientadores para el diagnstico. La Rx. de trax slo muestra, a veces, atrapamiento areo.- 25 -

A que se refiere la condicin enunciada como habindose excluido otras entidades menos frecuentes? El diagnstico probable de asma debe ser reconsiderado cuando el relato de la madre no coincide con el cuadro clnico descrito en el prrafo anterior (ej: sntomas persistentes, falta de relacin entre desencadenantes habituales y sntomas, escasa respuesta clnica a los broncodilatadores, ausencia de antecedentes familiares de asma o atopa, Rx patolgica, etc.) y/o cuando en la historia surgen otros antecedentes patolgicos. Entre estos antecedentes se destacan los de patologa neonatal, un comienzo brusco con tos y/o asfixia, sibilancias asociadas a la alimentacin y/o a vmitos, estridor, broncorrea persistente o presencia de esteatorrea que nos orientarn hacia otras patologas tales como displasia broncopulmonar, aspiracin de cuerpo extrao, reflujo gastro-esofgico (RGE), bronquiectasias, fbrosis qustica o patologa larngea respectivamente. Hallazgos tales como retraso de crecimiento, soplo cardaco, hipocratismo digital, deformaciones torcicas con aumento del dimetro antero posterior sugieren cronicidad con eventual hipoxemia crnica. Entidades como cardiopatas, hipertensin pulmonar, bronquiectasias, bronquiolitis obliterante etc., debern ser descartadas. Signos pulmonares unilaterales o imgenes radiolgicas persistentes nos orientarn hacia otros diagnsticos como malformaciones congnitas, IRAB, TBC. La mayora de los Centros de Atencin Primaria (CAP) no dispone de medios para resolver estos diagnsticos, por lo cual se considerar la derivacin a un centro de mayor complejidad. Una vez evaluado por el especialista a nivel hospitalario, el pediatra del CAP supervisar el tratamiento. Todo paciente con antecedente de internaciones prolongadas o reiteradas por patologa respiratoria deber ser seguido en un centro de mayor complejidad. Qu hacer cuando se asumi al Asma (sibilancias recurrentes) como el diagnstico ms probable? Unificar criterios de tratamiento y manejo del nio permitir mejorar su calidad de vida, reducir las exacerbaciones y las consultas de urgencia. Tambin el centro de salud o CAP aumenta su capacidad resolutiva, y disminuye el nmero de internaciones en los hospitales. Esto se lograr mediante un tratamiento preventivo adecuado y una intervencin temprana y oportuna en caso de exacerbacin. Para clasificar la enfermedad segn severidad es necesario determinar la duracin de perodos libres de sntomas, la presencia y frecuencia de sntomas diurnos y nocturnos, la capacidad del nio para realizar actividad fsica, su requerimiento diario o semanal de 2 agonistas, la frecuencia de cursos de corticoides orales, el nmero de exacerbaciones, de consultas a guardias, de internaciones e ingresos a unidad de cuidados intensivos. Como en toda enfermedad crnica, se evaluar el impacto de la enfermedad en el nio y su familia, su actividad habitual, trastornos del sueo, el rendimiento y/o ausentismo escolar, dificultades psicosociales y situacin econmica. A su vez, se interrogar sobre contaminacin ambiental, presencia de fumadores en el hogar y de animales domsticos as como caractersticas edilicias del hogar.

Clasificacin de la severidad de la enfermedad:Existen varias clasificaciones para diagnosticar la severidad de la enfermedad: 1. La del GINA, que la divide entre intermitente y persistente, subdividiendo este ltimo grupo en persistente leve, moderada y grave. 2. La del 3 Consenso Internacional de Asma en Pediatra, que la divide en episdica y persistente, pero sub-divide a la episdica en infrecuente y frecuente. Utilizaremos esta ltima clasificacin muy similar a la publicada en el Consenso de asma 1995 de la SAP.- 26 -

Sobre la base de todo lo expuesto anteriormente, estamos en condiciones de evaluar la severidad de la enfermedad. Esta clasificacin se realiza generalmente en la consulta peditrica habitual. El nio puede no estar sintomtico en ese momento.

Todo paciente con una internacin por asma en el ao previo a la evaluacin ser considerado de mayor gravedad y clasificado como persistente NOTA: No confundir con la clasificacin que permite evaluar la severidad de la exacerbacin (leve-moderada-severa).

Tratamiento:Analizando el cuadro vemos que para cada una de las categoras de la clasificacin corresponde una conducta diferente: 1. Episdica infrecuente: estos pacientes no deben recibir tratamiento preventivo farmacolgico diario (corticoides inhalados), slo se tratarn los sntomas si fuere necesario con broncodilatadores. Sin embargo es fundamental educar a la familia en el manejo hogareo de las exacerbaciones de asma y aplicar las medidas de control ambiental. Peridicamente reevaluaremos al nio confirmando que sus sntomas no incrementaron y que persiste clasificado en la misma categora. 2. Episdica frecuente: Estos nios requieren tratamiento preventivo farmacolgico antiinflamatorio mediante la administracin diaria y supervisada de un corticoide inhalatorio. Trataremos de combatir los componentes de la inflamacin bronquial que no puede ser controlada solo con broncodilatadores que slo dan alivio revirtiendo rpidamente los sntomas de obstruccin bronquial. Tambin se los educar en la tcnica inhalatoria, en el manejo hogareo de las exacerbaciones de asma y en aplicar las medidas de control ambiental. 3. Si la evolucin con el tratamiento preventivo no es favorable, se deber solicitar consulta especializada. 4. Persistente: Estos pacientes de mayor severidad requerirn corticoide inhalado con dosis mayores y frecuentemente asociaciones de varios frmacos. La consulta y seguimiento espe- 27 -

cializado es indispensable. La supervisin del tratamiento estar a cargo del mdico del CAP. Educacin y medidas de control ambiental deben ser estrictas. Los frmacos utilizados para revertir y prevenir la limitacin del flujo areo se dividen en: 1. Rescatadores o broncodilatadores, que actan principalmente dilatando las vas areas al relajar el msculo liso bronquial, revirtiendo los sntomas de obstruccin bronquial aguda. 2. Preventivos o controladores de la inflamacin.

Agentes rescatadores y broncodilatadores2 agonistas de accin corta (Salbutamol). Es un potente broncodilatador por va inhalatoria, de rpida accin y con escasos efectos adversos. Es el frmaco de eleccin para el tratamiento de las exacerbaciones. Tambin es eficaz para prevenir la obstruccin bronquial inducida por ejercicio. Acta relajando el msculo liso mediante la activacin de la Adenilciclasa que aumenta el AMPc y potente inhibidor de la broncoconstriccin. Puede producir taquicardia, temblor, cefaleas, hiperglucemia e hipokalemia aunque por va inhalatoria los efectos sistmicos tienen escasa significacin clnica. La dosis y frecuencia de administracin de los agonistas inhalatorios vara en funcin de la severidad de la exacerbacin. Sin embargo la familia debe estar informada que si en un episodio agudo la administracin de este frmaco no le otorga alivio de sntomas por un lapso de tiempo mnimo de 3 horas debe solicitar a la brevedad atencin mdica, del mismo modo debe consultar para el control de este episodio. El Salbutamol se presenta en forma de aerosol o solucin para nebulizar. Recomendamos enfticamente utilizar el aerosol de dosis medida con espaciador o aerocmara por ser el mtodo ideal de administracin. Dosis: 100 g por disparo, dosis recomendada 200 g cada 4-6 horas. Dosis de la solucin para nebulizar: 0,15 a 0,25 mg/ kg/ dosis, 0,03 a 0,05 ml equivalente a a 1 gota/kg/dosis de la solucin al 5 %, cada 4 a 6 hs. Dosis mxima 15 gotas.

Agentes controladores preventivos del asma bronquial:En la actualidad existen varios agentes controladores para el tratamiento preventivo del asma. A nivel de los CAP se sugiere el uso de CTC inhalados debido a su eficacia, perfil de seguridad y accesibilidad.

Corticoides (CTC) tpicos o inhalatoriosLa incorporacin del uso de los CTC tpicos ha revolucionado el tratamiento de la obstruccin bronquial, permitiendo lograr el control de la misma. Son drogas de accin antiinflamatoria, inhiben la migracin y activacin de las clulas de la inflamacin, disminuyen la produccin y secrecin mediadores inflamatorios. Estabilizan la membrana celular y potencian la respuesta de los receptores 2 agonistas del msculo liso. No inhiben el Asma por ejercicio ni tienen accin broncodilatadora. Se constata la mejora de la funcin pulmonar, siendo sta inversamente proporcional al tiempo de enfermedad transcurrido con anterioridad a la intervencin teraputica. El uso prolongado de CTC tpicos permite disminuir la inflamacin y la hiperreactividad bronquial, con lo cual decrecen la frecuencia y la severidad de los sntomas y de las exacerbaciones. El impacto en la calidad de vida en los pacientes es notorio. Los principales CTC tpicos disponibles en nuestro medio son: Beclometasona, Budesonide y Fluticasona. Las dosis prescriptas dependen del grado de severidad y de cada paciente, buscando la dosis eficaz ms baja posible.- 28 -

En las formas episdicas frecuentes la dosis oscilar entre 200-400 g tasona, o 100-200 g / da para la Fluticasona.

/da de Budesonide o Beclome-

Con la administracin de estas dosis no se han detectado efectos colaterales sistmicos significativos. Con dosis intermedias (400-800 g / da) es posible detectar algunos efectos sistmicos. Hay que considerar sin embargo, que los potenciales efectos secundarios de los CTC tpicos siempre sern menores que los de los CTC orales indicados a largo plazo. Localmente los CTC inhalados pueden producir disfona, candidiasis orofarngea y tos. El tratamiento debe realizarse diariamente, en una o dos dosis diarias, hasta conseguir la remisin clnica del cuadro, habitualmente esto se logra dentro de los 3 a 6 meses de iniciado. Todo paciente en tratamiento con CTC inhalatorios debe tener un seguimiento clnico regular y peridico, con estricto control antropomtrico del crecimiento. El tratamiento de las formas persistentes lo debe realizar el especialista y en el CAP se supervisar el cumplimiento del mismo.

Fracaso teraputicoEn caso de no detectar mejora clnica posterior al tratamiento preventivo con corticoides tpicos y antes de considerarlo como un fracaso teraputico trate de corroborar el nivel de cumplimiento en el tratamiento inhalatorio en el hogar y de las medidas de control ambiental. Temores, fantasas, miedos, el no haber tomado conciencia de la necesidad de la administracin diaria y regular de la medicacin son causas frecuentes que explican estas situaciones. Corroborar el estado de las aerocmaras, evaluar la cantidad de dosis usadas, chequear el uso del aerosol correcto antes de asumir la situacin como un fracaso teraputico. Si todo fue correctamente aplicado, el nio deber ser derivado a un centro de mayor complejidad para evaluar diagnsticos diferenciales y conductas teraputicas.

Tcnica inhalatoriaLa va inhalatoria permite lograr una accin teraputica eficaz, rpida, potente, segura administrando dosis muy bajas de frmacos. En pediatra desaconsejamos el uso del aerosol de dosis medida directo en la boca. El uso de aerocmaras o espaciadores con enjuague bucal posterior, es fundamental para lograr mayor eficacia y a su vez reducir los potenciales efectos colaterales. De esta manera se disminuye el depsito de la droga en la orofaringe y la absorcin sistmica posterior. La tcnica es sencilla pero debe ser cuidadosamente supervisada. En caso de aerocmaras con vlvulas es importante controlar peridicamente su funcionamiento. Espaciadores y aerocmaras se lavarn semanalmente. En nios mayores se recomienda el uso de pico bucal, para los ms pequeos se requiere mscara facial. Los espaciadores caseros no deben superar los 500 cm3, preferentemente plsticos, tratando de lograr una correcta adaptacin facial. Durante la administracin de la medicacin el nio estar sentado o de pie, respirando de 6 a 10 veces, con la mscara bien adherida a la cara. Si es posible, enjuagarse la boca o lavarse los dientes luego de su administracin.

Tratamiento de la exacerbacin agudaTodo episodio de re-agudizacin debe ser tratado en forma temprana y oportuna, apenas se presenten las primeras seales de obstruccin bronquial, a fin de evitar demoras. Las familias deben saber identificar dichos signos clnicos y haber recibido instrucciones precisas tales como la de suspender toda actividad fsica e iniciar inmediatamente tratamiento farmacolgico con broncodilatadores inhalatorios (Salbutamol, 200 g, frecuencia: cada 4 horas) y consultar con el pediatra, el CAP u hospital de referencia.

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El episodio agudo de obstruccin bronquial es motivo de consulta frecuente en servicios de emergencia. Una consulta tarda, la sub-evaluacin de la severidad del episodio agudo, un tratamiento insuficiente pueden poner en peligro la vida del nio. En la evaluacin inicial deben ser registradas las caractersticas de las exacerbaciones previas (frecuencia, severidad, internaciones, ingresos a terapia intensiva) y tipo de medicaciones recibidas recientemente (CTC tpicos, uso de 2 agonistas, CTC orales o parenterales). Es necesario tener presentes los factores de riesgo social y nutricional. Los parmetros para clasificar la crisis en funcin de la severidad se basan en sntomas tales como disnea, dificultad para hablar y la alteracin del estado de conciencia; signos como la frecuencia respiratoria y cardiaca, sibilancias, tiraje. Los signos de claudicacin respiratoria inminente aguda (CRIA) incluyen bradicardia, ausencia de silibancias, movimiento respiratorio torcico-abdominal paradojal, cianosis y depresin del sensorio. En el algoritmo se esquematizan las indicaciones teraputicas en base a la clasificacin inicial segn severidad y a la respuesta clnica obtenida con los tratamientos farmacolgicos instituidos, enfatizando la necesidad de programar la consulta ambulatoria de seguimiento. El tratamiento ambulatorio posterior debe ser cuidadosamente controlado. En caso de administrar los CTC orales por lapsos de tiempos de hasta cinco das, stos pueden ser suspendidos abruptamente; si se requiere un perodo de tratamiento ms largo, el descenso se realizar gradualmente. Todo paciente que concurre a un servicio de emergencia debe ser derivado, provisto de un informe escrito con consignas precisas, para su seguimiento ambulatorio posterior a fin de evaluar la indicacin de tratamiento preventivo.

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Clasificacin y tratamiento segn severidad de la crisisSntomas LEVEAl caminar. Puede acostarse. Pronuncia oraciones . Normal. Normal. No.

MODERADAAl hablar. Dificultad para alimentarse. Llanto entrecortado. Prefiere sentarse. Pronuncia frases cortas Normal o excitado. Aumentada. Si, algunos.

GRAVEEn reposo. Inclinado hacia delante. El lactante no come ni duerme. Solo pronuncia palabras Excitado o confuso. Muy aumentada o disminuida. Tiraje generalizado. Movimiento traco-abdominal paradojal. Inspiratorias y espiratorias. Silencio respiratorio o ausencia en casos muy severos. > 120 x' o bradicardia en casos muy severos. < 90%. Iniciar tratamiento y DERIVAR A HOSPITAL con OXIGENO. Inicial: cada 20 minutos, 3 series Nebulizaciones con O2 S, Hidrocortisona 4-6 mg/kg/dosis Derivar con urgencia Evaluar la presencia de signos de claudicacin inminente (CRIA). Control peditrico en 24 horas. Derivacin a especialista para control.

Disnea

Lenguaje Estado de conciencia Frecuencia Respiratoria Uso de msculos accesorios - Tiraje Sibilancias

Predominan al final de la espiracin

Audibles en toda la espiracin

Pulso (pulso/min) Saturometra (si disponible) Tratamiento

< de100 por minuto > 95% CAP/ Guardias hospitales. Cada 20 con aerosol dosis medida. No inicialmente

100 -120 por minuto 90-95% CAP/ Guardias hospitales. Inicial: cada 20, 3 series Nebulizaciones con O2. S, Metilprednisona 1 mg/Kg/da o equivalente Considerar como forma GRAVE. Control peditrico ambulatorio en 24 horas. Pautas de alarma.

2 agonistas

Corticoides

Respuesta desfavorable

Considerar como forma MODERADA.

Control peditrico ambulatorio en 24-48 Respuesta favorable horas. Pautas de alarma.

Tratamiento al alta

2 agonistas cada 4-6 horas Metilprednisona 1mg/kg/da o 2 agonistas cada 4-6 horas equivalente Metilprednisona 1mg/kg/da Derivacin a especialista para 2 agonistas cada 4-6 o equivalente iniciar de tratamiento preventivo horas Evaluar indicacin para inicio Si no cuenta con especialista Educacin Pautas de de tratamiento preventivo iniciar tratamiento preventivo alarma. Educacin Pautas de alar- con dosis de 400-800 g /da budesonide y controlar la evoma lucin. Educacin Pautas de alarma

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Medidas de control ambientalLa aplicacin adecuada de medidas de control ambiental tiene como objetivo evitar o disminuir la exposicin de los desencadenantes que inducen la inflamacin de la va area e HRB. Estas acciones son fundamentales en la prevencin y tratamiento de la obstruccin bronquial. Permiten lograr reduccin de los sntomas, disminucin de la hiperreactividad bronquial a largo plazo y menor requerimiento de frmacos. El principal contaminante ambiental que se ha documentado como factor de riesgo directo para el desarrollo de sibilancias recurrentes en el lactante es el humo de cigarrillo. Por lo tanto la primera medida de control ambiental en todo nio con BOR es evitar el hbito de fumar en todos los convivientes. La identificacin de los desencadenantes se basa en una minuciosa historia clnica tratando de correlacionar caractersticas del medio ambiente con sntomas. Los animales domsticos no deben permanecer de la habitacin del nio y preferentemente fuera del hogar. Se desaconseja el uso de hogares, braseros y salamandras como medio de calefaccin. Evitar el uso de pinturas, desodorantes ambientales, insecticidas y productos de limpieza sin adecuada ventilacin. Los contaminantes del exterior incluyen a los plenes, pastos, hongos y polucin ambiental. En poca de polinizacin se aconseja mantener las ventanas cerradas especialmente en horas de la tarde. Considerar eventualmente la necesidad de reforzar el tratamiento preventivo en casos de alta susceptibilidad individual. La lactancia materna exclusiva debe ser estimulada durante los primeros 6 meses de vida y su continuacin durante los primeros 2 aos de vida.

NeumonasAtencin en el CAP o consultorios peditricos hospitalariosDefinicin Infeccin aguda del parnquima pulmonar con signos clnicos de ocupacin alveolar y radiolgicos de opacidad, sin prdida de volumen, de localizacin nica o mltiple. Se reserva el nombre de neumona multifocal o bronconeumona al cuadro con mltiples imgenes de opacidad radiolgica, generalmente mal definidas, sin lmites segmentarios, acompaado de grave estado general del paciente. Epidemiologa Los virus son los responsables ms frecuentes de neumonas en menores de 1 ao. Dentro de las bacterias, Streptococcus pneumoniae (a cualquier edad), Haemophilus influenzae tipo b en los menores de 5 aos. En el recin nacido (menor de 1 mes) se deber tener en cuenta la posibilidad de Streptococcus grupo B, enterobacterias y Staphylococcus aureus. Entre el 1 a 3 meses adems de los grmenes anteriores, la Chlamydia tracomatis. A partir de los 5 aos de edad el Mycoplasma pneumoniae y la Chlamydia pneumoniae comienzan a aumentar su prevalencia. Cuadro clnico Se deber valorar: Semiologa del aparato respiratorio (sndrome de condensacin, eventualmente derrame). Compromiso del estado general. Signos y sntomas acompaantes (dolor abdominal, exantemas, etc.).- 32 -

Importante: tos, taquipnea, tiraje y fiebre son los indicadores ms fieles de neumona, por lo que se debe remarcar la importancia de su presencia. Los lactantes tienen menos tos, debe jerarquizarse la presencia de quejido, aleteo nasal, cianosis, somnolencia o dificultad para dormir y alimentacin deficiente. Exmenes complementarios Hemograma: Es de limitado valor. La leucocitosis y la desviacin a la izquierda de la frmula leucocitaria pueden asociarse a infeccin bacteriana. La leucopenia es signo de gravedad. Radiologa: La radiografa de trax es necesaria para el correcto diagnstico y seguimiento de las neumonas. Da nocin de ubicacin topogrfica, magnitud lesional y evolutividad secuencial. Es de escaso valor en el diagnstico etiolgico. La imagen ms tpica corresponde a opacidades homogneas lobares o segmentarias; sin embargo, la presencia de infiltrados reticulares difusos no descarta el diagnstico de neumona. Siempre se pedir radiografa de trax de frente; el estudio de perfil slo se solicitar en caso de duda diagnstica. Los estudios radiolgicos se efectuarn al ingreso y una vez finalizado el tratamiento para asegurarse la ausencia de secuelas, recordando que la imagen radiolgica puede persistir alterada mucho tiempo (30 das) a pesar de una evolucin clnica favorable. Pese a la importancia del estudio radiolgico, la dificultad en obtenerlo nunca deber retrasar el inicio del tratamiento antibitico. Pesquisa etiolgica: No es necesaria en pacientes ambulatorios.

Criterios de derivacin hospitalariaTODO NIO MENOR DE 6 MESES. Entre los 6 y 12 meses deber considerarse la situacin clnica del nio, factores de riesgo de IRA, contexto social, accesibilidad a centro de atencin mdica. PACIENTE CON SIGNOS DE SEPSIS. FALTA DE RESPUESTA AL TRATAMIENTO AMBULATORIO. PACIENTES CON ENFERMEDAD DE BASE: CARDIPATAS, EPOC, INMUNODEFICIENCIAS. NEUMONA MULTIFOCAL o NEUMONA CON DERRAME. DESNUTRIDOS DE SEGUNDO O TERCER GRADO. ASOCIACIN CON ENFERMEDADES INFECCIOSAS: SARAMPIN O VARICELA. DIFICULTAD RESPIRATORIA MODERADA A SEVERA. MEDIO SOCIAL QUE NO ASEGURE TRATAMIENTO ADECUADO AMBULATORIO.

Se derivarn:Al 2do Nivel de atencin: Los nios que req