TEMA: ASMA

Dr. Franklin Aranda P.23 Marzo 2010

•Medico Asistente del INSN•Profesor de la Facultad de Medicina de la UNMSM•Estudios de Maestría en Nutrición con Mención en aspectos biológicos•Diplomado Internacional en Pediatría en Hospital Carlos III de Madrid.

ConsideracionesGenerales

Asma:

Palabra que deriva del verbo griego aazein y que significa “ exhalar con la boca abierta”

Involucra aspectos de crecimiento - desarrollo y del entorno familiar y social.

Enfermedad inflamatoria crónica con reactivaciones◦ Niveles de control:

Asma controlada y no controlada◦ Clasificación Clínica:

Asma intermitente y persistente◦ Exacerbacion:

Asma aguda (crisis asmática leve-moderada-severa)

Definición

Enfermedad inflamatoria crónica de las vías respiratorias, en

cuya patogenia intervienen diversas células y mediadores de

la inflamación, condicionada en parte por factores genéticos y

que cursa con hiperrespuesta bronquial y una obstrucción

variable al flujo aéreo, total o parcialmente reversible, ya sea

por la acción medicamentosa o espontáneamente.

ASMA

Definición:

Prevalencia

México 6%Costa Rica 22%Panamá 17%Perú 27%Chile 6-12%Brasil 19-16%Paraguay 17%Uruguay 16%Argentina 10%

ASMA

Prevalencia: Estudio ISSAC

Fisiopatología

Linfocitos T

Mastocitos

Eosinófilos

Neutrófilos

Células dendríticas

Macrófagos

Células inflamatorias en el Asma

Epitelio bronquial

Músculo liso bronquial

Células endoteliales

Fibroblastos y miofibroblastos

Vías colinérgicas de vías aéreas

Tejido de vía aérea implicado en el Asma

Moléculas en el proceso de Asma

Quimiocinas

Cisteinileucotrienos

Citoquinas

Inmunoglobulina E

5 5q31 33 IL-4, IL-5, IL-13, IL-5, CD-14, GM-CSF, 2 -AR

6 6p21 MHC, TNF

11 11q13 Fc RI-

12 12q14 24 IFN, NOS1

13 13q14 IgE, IgA

Loci cromosómicos relacionados con el asma

Región Producto codificadoCromosoma

Diagnóstico

Todos los diagnósticos de Asma se basan

en aspectos clínicos y de pruebas de

función respiratoria. Entonces:

◦ Lactantes y pre-escolares: Difícil

◦ Escolares: Similares al adulto.

Escolares

CLINICO:

◦ Disnea, tos, sibilancias, opresión torácica,

presentación nocturna, desencadenantes (virus,

aeroalergenos, humo de tabaco, ejercicios).

◦ Variación estacional

◦ Antecedentes familiares y personales de atopia

◦ Evaluar diagnósticos diferenciales.

Escolares

FUNCION PULMONAR: Menos útil que en

adulto◦ EspirometrÍa

◦ Prueba broncodilatadora

◦ Flujo espiratorio pico (PEF)

◦ Hiperespuesta bronquial: En caso las anteriores no

sean concluyentes

◦ Variabilidad

◦ Fracción de oxido nítrico exhalado

Mas útil para dx

Escolares

Espirometria:◦ Medición del FEV1 y FCV durante la maniobra de espiración forzada con el

espirómetro.

◦ Determinar obstrucción de vía aérea:

FEV1 < 80%

FEV1/FVC < 65%

◦ Establecer la reversibilidad: incremento > 12 % del FEV1 o al menos 200 mL

con el uso de un beta agonista de acción corta (salbutamol)

Escolares

Peak espiratory flow (PEF) Flujo espiratorio pico

Correlaciona bien con el FEV1. No reemplaza a la espirometría. Se

usan Flujómetros de diferentes tipos:◦ Mecánicos (Mini Wright, Vitalograph Asmaplan, Ferraris)

◦ Digitales.

PEF es una importante ayuda en el Dx y subsecuente tto del asma.

Test de reversibilidad: un incremento del 15 % del PEF después de 10 a 20

minutos de inhalación de broncodilatadores o terapia con glucocorticoides es

considerado Dx de asma

Test de variabilidad: una variación del PEF > 20% es Dx de asma. Una medición en

la mañana con respecto a una medición en la noche, por dos semanas.

Test del ejercicio (protocolo estándar de 6 minutos): una caída del 20 % del PEF

tomado a los 5 a 15 minutos post ejercicio es diagnóstico de asma.

Flujometro de bolsillo Ferraris.

Vitalograph Asmaplan y Asmaplan Plus

Flujometro Mini Wright.

Lactantes y pre-escolares

III Consenso Internacional Pediátrico:

“sibilancias recurrentes y/o tos persistente en

una situación en la que el asma es probable y

se han descartado otras enfermedades menos

frecuentes”

………..entonces eminentemente clínico.

Lactantes y pre-escolares

Guia Española (Gema 2009)

Lactantes y pre-escolares

Pruebas de función pulmonar en pre-escolares:

◦ Espirometría: incluso desde los 3 años

◦ Oscilometría forzada de impulsos

◦ Medidas de resistencia por oclusión

◦ Análisis de curva flujo vol. a vol. corriente

◦ Medidas de resistencia por pletismografía

◦ En Lactantes: Compresión rápida toracoabdominal

Lactantes

Guia Española (Gema 2009)

Índice predictivo Asma

Predice la evolución de un lactante con sibilancias recurrentes hacia un

asma persistente atópica en la etapa escolar

Niveles de Control de Asma

Clasificación Clínica del Asma

MAYORES DE 5 AÑOS

GEMA 2009

Anti-IgE

CI dosis media

o alta + beta

dos de acción

prolongada

GUIA ESPAÑOLA (GEMA 2009)

GUIA ESPAÑOLA (gema 2009)

GUIA ESPAÑOLA (GEMA 2009)

AGONISTAS ß2 - ADRENERGICOS DE ACCIÓN LARGA

Se indican como tto. adicional con cortocoidesinhalados para no aumentar la dosis de estos omejorar el control de los ptes que ya toman dosisaltas

Como monoterapia antes de realizar ejercicioextenuante o antes de acostarse

No indicados en crisis agudas, ni en asmáticos cuyas crisis son de rápido progreso y deterioro acelerado del pte.

Formoterol:Rápida acción, Inicio de acción : 3 minutos.

Salmeterol:Seretide 50 y 125: salmeterol 25 ug y 50 ó 125 ug de fluticasona

respectivamente

10-20 minutos después de inhalación se aprecian efectos significativos.

Efectos Adversos:

Estimulación cardiovascular Ansiedad Tremor

No indicados en crisis agudas.

PREVENIR:

Sintomatología nocturna.

Sintomatología por ejercicio .

Pacientes que utilizan beta 2 adrenérgico de

acción larga deben continuar con agonistas de

acción corta para aliviar síntomas agudos

CORTICOESTEROIDES INHALADOS

Inhiben la atracción de células inflamatorias hacia el

lugar donde se reduce la reacción alérgica e inhiben

su activación.

Revierten la regulación a la baja de receptores B2.

Inhiben la producción de citoquinas.

Inhiben la síntesis de leucotrienos.

Inhiben la activación de proteínas de adhesión.

Beclometasona,Budesonida

Flunisolida, Fluticasona

Los dispositivos de cámara espaciadora; y el lavado de boca

después de la inhalación reducen los efectos locales y la

absorción sistémica.

Reducción más rápida y un mejor control de los síntomas que al

usar b 2 adrenérgicos.

Menor hiperreactividad bronquial que puede persistir durante

largo tiempo.

Tos, Disfonía, Candidiasis oral

En altas dosis, pueden ocurrir efectos sistémicos,

aunque estudios dicen que la significancia clínica de

éstos no ha sido bien establecida. ( por ejemplo,

supresión adrenal, osteoporosis, supresión del

crecimiento)

• No se debe interrumpir el tratamiento antiinflamatorio

(preventivo) durante las exacerbaciones agudas del

asma

• La meta es llevar a cabo una terapia satisfactoria con

menor cantidad de medicación

LEUCOTRIENOS

Mediadores inflamatorios en el asma

Eosinófilos, macrófagos alveolares, basófilos y mastocitos

Derivan de la degradación del ácido araquidónico, el paso final leucotrieno B4 y los cisteinil leucotrienos (C4, D4, E4)

LEUCOTRIENOS C4, D4, E4

Potente broncoconstricción

Hipertrofian el musculo liso.

Inducen hipersecreción de la mucosa bronquial.

Producen edema de mucosa.

Reducen la actividad ciliar.

Incrementan la permeabilidad microvascular.

Estimulan la llegada de eosinófilos a las vías aéreas.

Aumentan la hiperreactividad bronquial.

LEUCOTRIENO B4• Potente agente quimiotáctico y activador de neutrófilos.

Antileucotrienos

Asma severo persistente:

• Disminuye el uso de 2 agonistas de rescate

• Disminuye la sintomatología del asma

• Disminuye la frecuencia de exacerbaciones

• Disminuye el uso de corticoides inhalados

Asma inducido por alergenos

Asma inducido por aire frío y ejercicio

Asma inducido por Aspirina

MONTELUKAST• 5 mg una vez al día

• niños entre 6 y 14 años

• Fenobarbital reduce la concentración del montelukast

ZAFIRLUKAST• 20 mg dos veces al día

• > 12 años

Exacerbación

PEF(%Teorico) PEF absoluto

CRISIS

LEVE > 70% >300L/m

CRISIS

MODERADA 50 – 70% 150 – 300L/m

CRISIS

GRAVE <50% <150L/m

VALORACION DE LA GRAVEDAD

SEGÚN PEF

0-3 : leve 4-6 : moderado 7-9 : grave

SINDROME DE OBSTRUCCION

BRONQUIALPuntaje de Bierman y Pearson

( Modificado por Tal )

Parámetro 0 1 2 3

Frecuencia (<6m)

Respiratoria (>6m)

≤40

≤30

41-55

31-45

56-70

46-60

>70

>60

Sibilancias No Espiratoria c/e Esp/Insp. c/e

Esp/Insp s/e

Tórax Silente

Paquetes Musculares No 1 2 ≥ 3 ó

Aleteo Nasal

Cianosis No Perioral al llanto

Perioral en reposo

Generalizada en reposo

Leve 3-5 Moderada 6-9 Severa 10-12

GUIA ESPAÑOLA (GEMA 2009)

OXÍGENO: Debe darse alto flujo de O2, debido a que el asma severa

causa imbalance V/Q (shunt)

FLUIDOS:

ANTIBIÓTICOS La > infecciones que desencadenan asma son virales

EL HELIOX

BETA-DOS AGONISTAS DE ACCION CORTA: Salbutamol

Fenoterol

Terbutalina

Pirbuterol, Bitolterol, Isoetharina, Metaproterenol

Salbutamol o Fenoterol en aerosol: 100 mcgm/puff

Salbutamol 0.5%: 0.10 - 0.15 mg/Kg/dosis

Mínimo: 1.25 mg

Máximo: 5 mg

Fenoterol 0.5%: 0.10 mg/Kg/dosis

Máximo: 2.5 mg

BROMURO DE IPRATROPIO

Derivado de atropina, no absorción sistémica.

La dosis nebulizada es de 250 g/4-6 h en menores de 30 kg y 500

g/4-6 h en mayores 30 kg.

La dosis con cámara es de 40-80 g (2-4 pulsaciones). Cada puff o

pulsación da 20 ug de bromuro

El efecto máximo, que no se mantiene, se da en las primeras dosis,

por lo que sólo debe usarse en las primeras 24-48 h.

Incremento significativo de FEV1 cuando se agrega ipratropio a ß-agonistas

◦ B. Ipratropio: 20 ugm/puff (Atrovent)

AMINOFILINA

Efectos colaterales: nauseas, vómitos, convulsiones, taquicardia, arritmias

DOSIS INICIAL: 6 mg/Kg (sin tto ant)3 mg/Kg (con tto ant)

INFUSION CONTINUA: Usar bomba de infusión: 1 a 6 meses: 0.3-0.5 mg/Kg/hr> 6 meses: 0.6-1 mg/Kg/hr

Rango terapéutico: 10-15 ugm/ml

CORTICOTERAPIA SISTEMICA

• Prednisona : 1-2 mg/kg/día en una sola toma, ya que

dosis superiores no han demostrado ser más beneficiosas

Metilprednisolona: 1 - 2 mg/kg/dosis EV ó 4

mg/Kg/dosis IM Máximo: 125 mg

Hidrocortisona: 8 - 10 mg/Kg/dosis EV ó IM

Máximo: 250 mg

Dexametasona: 0.3 - 0.6 mg/Kg/dosis EV ó IM

Máximo: 4 mg

Aunque se ha demostrado la eficacia del MgSO4 intravenoso,

poco se conoce acerca del MgSO4inhalado. a mejorar la función

pulmonar . Dosis: 25-75 mg/kg/dosis cada 8hs máximo 2 gr/dia

Los posibles mecanismos de acción que se le atribuyen son: competición con el Ca2+ en la entrada de las células del músculo

liso inhibición de la liberación de Ca2+ por parte del retículo

sarcoplásmico inhibición de la liberación de histamina por los mastocitos inhibición de la liberación de acetilcolina en las terminaciones

nerviosas.

relajación directa del músculo liso bronquial,

inhibición de la contracción del músculo liso mediada por Ca,

inhibición de la transmisión neuromuscular colinérgica

generación de prostaciclinas

Sulfato de Magnesio

Criterio de Hospitalización

Persiste sintomático después de 3 hs

Requiere oxigenoterapia para mantener saturación mayor o igual a 90

Compromiso de sensorio

Cianosis

Asma severa

Asma aguda de evolución rápida

Complicaciones

Neumotórax

Neumomediastino

Atelectasia masiva

Paro respiratorio

Convulsión hipóxica

Asma con peligro de

muerte (Asma fatal)

Asma severa + apnea+ bradicardia + pobre

esfuerzo respiratorio + tórax silente +

hipotensión

Criterios de alta

Desaparición o mejoría significativa de

síntomas

PEF mayor o igual a 70

Variabilidad del PEF menor de 20%

Necesidad de usar menos de 3 veces al día

beta 2 de acción corta

No disnea al caminar

Haber iniciado corticoides inhalados.

Gracias