Universidad Autónoma de NayaritUnidad Académica de Medicina

GASTROENTEROLOGIAEquipo 2:Equipo 2:

Cervantes Partida Edson Daniel

Hernández Hernández Melissa de Jesús

Hernández Ontiveros Claudia Berenice

Ortiz Jiménez Nuri AlexandraTapia Solano Carla Mariana

Ulloa Minjares Gabriela Alejandra

Cirrosis hepática

• Laennec “color café naranja” apariencia nodular y coloración del hígado

• Inicialmente únicamente etilismo

• Es la causa principal de hepatopatía crónica

Enfermedad crónica del hígado caracterizada por presencia de daño

celular, fibrosis y nódulos de regeneración.

• Las lesiones abarcan todo el hígado• Se acompañan de presencia de

puentes de tejido conectivo

Clasificación

Epidemiología • México séptimo lugar de causa de

mortalidad global de 25 a 55 a;os• Hace algunos años alcoholismo• Años recientes hepatitis B y C un 35 a

38%

• Sexo masculino• Hepatitis autoinmune, cirrosis biliar

primaria Mujeres

Alcoholismo • Masculino • Bebedores inveterados que consumen mas

de 100g de alcohol cotidianamente

Cirrosis post-hepatitis • Antecedentes de transfusiones previas• Drogas IV• Promiscuidad sexual• Tatuajes/perforaciones• La no vacunación para hepatitis B

Fisiopatología • Aumento en la producción y depósito de

colágeno• Hasta 6 veces las cantidades normales• Colágena tipo I y III

Metaloproteinasas basadas en la susceptibilidad de los substratos:

• Colagenasas intesticiales: (MMPs 1, -8-13)

• Gelatinasas (MMPs -2-9)• Stromelisinas (MMPs 3-7-10-11)• Tipo membranal (MMPs

14-15-16-17-24-25)• Metaloelastasa (MMPs-12)

Inhibidores de las metaloproteinasas:• TIMP 1 forma omplejos de alta

afinidad con las formas activas de MMPs 1-2-3 y 9

• TIMP 2 se liga con las formas activas y latentes de MMP-2

Progresión de la fibrosis en el paciente cirrótico

• Lleva algunos años desarrollarse• Fibrosadores rápidos 5 años• Fibrosadores lentos 40 a 50 años• Fibrosadores intermedios en medio de

las 2 categorías

• Depende:• De la calidad del estímulo nocivo• Hepatitis C tarda aproximandamente

30 años• Enfermedad veno-oclusiva meses

Manifestaciones clínicas• Principales causas de los signos y síntomas:• Insuficiencia hepática• Hipertensión portal

• Cuatro elementos destacados de manifestaciones clinicas:

• Ictericia• Ascitis• Hemorragias gastrointestinales• Insuficiencia hepática

Etapas tempranas:

• Nauseas• Vómito• Anorexia• Debilidad• Pérdida de peso• Dolor abdominal por la tensión

producida en la cápsula de Glisson

• Hipocrantismo digital• Eritema palmar• Contracción de Dupuytren• Crecimiento de las glándulas parótidas• Neuropatía periférica• Ictericia• Fiebre• Ginecomastia• Pérdida de vello axilar y púbico• Atrofia gonadal• Manifestaciones de diátesis hemorrágica

Púrpura

Equimosis

Epistaxis

EXPLORACIÓN FÍSICA

• Hipotensión• Hepatomegalia nodular• Ascitis• Red venosa colateral en

abdomen• Esplenomegalia• Edema en miembros inferiores• Hemorroides• Hiperreflexia

EXPLORACIÓN DEL HÍGADO

Consistencia del hígado

Características del borde hepático

Presencia o no de dolor a la palpación

Tamaño del hígado

firme

irregular

no en cirrosis no complicada

•PERCUSIÓN: mide entre 7 y 10 cm en su eje vertical, •PALPACIÓN: no rebasa el reborde costal derecho

•CIRROSIS: disminuye de tamaño•Alcoholismo aumentar debido a esteatosis

PRINCIPALES CARACTERÍSTICAS DE LOS PACIENTES CIRRÓTICOS

• ENCEFALOPATÍA

• RETENCIÓN HIDRICA

• HEMORRAGIA DIGESTIVA POR HIPERTENSIÓN PORTAL

• FALLA SINTETICA

ENCEFALOPATIA

• Cambios neuropsiquiátricos que conllevan al deterioro del estado de alerta

• Pacientes con insuficiencia hepática importante

FISIOPATOLOGIA:• Paso de amonio a través de la

BHE

amonioVía portal

Circulaciónsistémica

SNC

OTRAS TEORIAS:

Generación de falsos neurotransmisores

Papel del ácido GABA

Benzodiacepinas endógenas

• Como factores desencadenantes

Presencia de encefalopatía en un

paciente previamente compensado

infección

Transgresión dietética

Desequilibriohidroelectrolítico

RETENCIÓN HÍDRICA

Manifestaciones principales:

• Presencia de edema periférico• Ascitis

ASCITIS• Líquido libre en la cavidad

peritoneal

• 40% a 5 años de seguimiento

• Estadio avanzado de la enfermedad

• Disminuye expectativas de vida a 20% después de 5 años

GÉNESIS DE LA ASCITIS

Hipertensiónsinusoidal

Generada por la fibrosis perivenular

Alteraciones en las fuerzas de Starling

genera

Fuga de linfa hacia el espacio peritoneal

Peritonitis bacteriana espontánea

consecuencia de la translocación espontánea de bacterias a partir de focos a distancia

Infección del líquido peritoneal

HIPERTENSIÓN PORTAL

• Se debe a la mayor resistencia al flujo sanguíneo a través del hígado, consecuencia de la alteración de la arquitectura del hígado

• Várices esofágicas• Várices gástricas• Várices duodenales• Várices “ectópicas” en

colon

FALLA SINTÉTICAFases avanzadas:• Falla en la síntesis de proteínas hepáticas que se

manifiesta como:

•Hipoalbuminemia importante

•Prolongación de los tiempos de coagulación con la presencia de coagulopatía por deficiencia detrombina que frecuentemente

se asocian a brotes recurrentes de encefalopatía sin una causa aparente

BIOPSIA DE HÍGADO• Documentar presencia de cirrosis• Etiología• Avanzado del padecimiento• Determinar presencia de padecimientos

asociados

Hallazgos histológicos:

Fragmentación de la muestraFibrosisNódulos de regeneraciónPérdida de la arquitectura normal

ESTUDIOS DE GABINETE

• Búsqueda radiológica de várices esofágicas

• Endoscopia• Medición de la presión hepática en cuña• Ultrasonido• Estudios angiográficos• Hepatogamagrama• TAC

LABORATORIO

• NINGUNA DE LAS PRUEBAS DE FUNCIÓN HEPÁTICA ES DIAGNÓSTICA DE CIRROSIS POR SÍ MISMA

Medición de proteínas:• Albúmina• Determinación de factores de

coagulación (TP, TPT)

• Elevación de fosfatasa alcalina presencia de nódulos de regeneración

• Alfa feto-proteína seguimiento del cáncer de hígado en pacientes con cirrosis hepática

Anemia:• Hemorragia• Aumento del volumen vascular• Depresión de la función de la MO• Hemólisis• Deficiencia de folatos o de vitamina B12

y B6• Hiperesplenismo

Manejo del paciente con cirrosis hepática

• Medición de los niveles séricos y en orina de 24 h de sodio y potasio

• *Hiponatremia mal pronóstico

HIPERTENSIÓN PORTAL

Generalidades • La Hipertensión portal se

caracteriza por una elevación del gradiente de presión en el sistema portal, es decir, la diferencia de presión entre la vena porta y la vena cava (cifras normales entre 1 y 5 mmHg).

• La cirrosis constituye la causa más frecuente (morbimortalidad y gravedad de sus complicaciones)

Antecedentes • El aumento de la resistencia vascular

intrahepatica era un fenómeno mecánico consecuencia de las alteraciones histológicas condicionadas por la fibrosis y distorsión de la microcirculación hepática

• En estadios evolutivos precoces de la HTP prehepática en la rata se ha demostrado el incremento sérico de óxido nítrico y factor de necrosis tumoral, mediadores proinflamatorios implicados en la producción de circulación hiperdinámica y del desarrollo de colaterales portosistémicas.

Fisiopatología

Oxido nítrico (NO)

Oxido nítrico (NO)

Oxido nítrico sintetasa (NOS)

L-arginina + Ca2+ /calmodulina

iNOS, eNOS, nNOS

En la HTP libera NO por periodos cortos de tiempo en respuesta a diversos estímulos + responsable de la producción de NO en las células endoteliales sinusoidales para mantener la presión de perfusión en la microcirculación hepática

eNOS

Disminución en los niveles de NO a nivel intrahepatico y un aumento del mismo a nivel esplénico (vasoconstricción sinusoidal y vasodilatación esplénica) que origina un incrementos PP

HTP

Incremento en la resistencia intrahepatica

• No se ha logrado identificar si existen niveles bajos de eNOS, ya que en algunos estudios estos niveles han resultado variables (unos normales y otros disminuidos):• Disminución en la actividad de la eNOS en

el hígado cirrotico• Mayor interacción entre la eNOS y la

calveolina que se encuentra sobre expresada en cirrosis

• Disminución en la interacción con la calmodulina (cofactor en la síntesis de NO)

• Elevados niveles circulantes de sustancias vasoconstrictoras que al actuar sobre la matriz sunusal contractil incrementan la resistencia al flujo portal agravando la HTP

Tratamiento • Tras el conocimiento del déficit

de NO a nivel intrahepatico (como respuesta vasoconstrictora sinusal en respuesta al incremento de vasoconstrictores circulantes en cirrosis) se ha explorado el empleo de tratamiento dirigidos a reducir la presión portal

Nitrovasodilatadores • Dinitrato y Mononitrato de

Isosorbide (MNI)• Al libere el NO compensan la

deficiencia del mismo a nivel intrahepatico, provocando vasodilatación sinusal y por lo tanto la reducción de la resistencia vascular intrahepatica y de la presión portal.

Adenovirus con información genética para codificar los NOS

• La inyección portal es estos organismos modificados fgeneticamente incrementan la expresión de eNOS en el hígado logrando reducir la presión portal en cortos periodos significativos.

• Terapia util en el futuro, porque en el presente es poco aplicable

Agentes bloqueadores-alfa adrenergicos

• La vasodilatación e hipotensión arterial observada en la HTTP activa los sistemas endógenos vasopresores que x el bloqueo de los receptores alfa adrenergicos que median vasoconstricción

• Constituyen una terapia atractiva para vasodilatar y reducir las resistencias intrahepaticas

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

-BETA BLOQUEADOR-

Lebrec en 1981 empleo el propanolol en la prevención de sangrado variceal.

Pascal en 1987 uso propanolol en profilaxis primaria.

Reducción 30% del riesgo de sangrado.

Reducción del 15 % en pacientes con varices gds con propanolol o nadolol.

Propanolol:

Se administra vía oral, en 2 dosis al día, incrementando la dosis cada 2 días.

hasta alcanzar una reducción del 25% de la FC basal o conseguir una FC de 55 latidos por minuto.

si se emplea nadolol se recomienda una sola dosis al día debido a su vida media mas prolongada.

La monitorización con FC permite:

Identificar a pacientes que responden al tx Util para dosificar medicamento

Medición de la Presión en la Vena Porta:

Identifica la respuesta al beta-bloqueo

punción directa = presión venosa hepática

Presión Venosa Suprahepática: Accede con un catéter a las venas suprahepáticas y mide la presión venosa al enclavar el catéter de manera distal y obtener de esta forma la presión suprehepática enclavada

Presión Venosa Suprahepática Libre: se produce la detención de la columna de sangre en el territorio venoso distal al catéter y en consecuencia, permite medir la presión del sinusoide hepático, que habitualmente es un fiel reflejo de la presión de la vena porta, al retirar el catéter unos cm se obtiene la presión.

Gradiente de Presión Venosa Hepática: diferencia entre los valores anteriores.

>5 mmHg: HTPortal > 10 mmHg: Varices esofágicas > 12 mmHg: Hemorragia por várices

Beta bloqueador no selectivo:

No protege a todos los pacientes del primer evento de hemorragia, pues existe un riesgo de sangrado del 15% a 2 años en los pacientes bajo tx, lo cual puede deberse a una reduccion insuficiente de GPVH

*Debido a sensibilidad individual al beta bloqueador, dependiente de:

Edad, peso, polimorfismo genético de los adrenorreceptores beta y grado de colaterales portosistémicas,

BETA BLOQUEADOR MAS MONOHIDRATO DE ISOSORBIDE

• Cirugía de Derivación

• Derivación Transyugular Intrahepática Portosistémica (TIPS)

• Ligadura Endoscópica

PROFILAXIS SECUNDARIA (PREVENCIÓN DEL RESANGRADO)

Beta bloqueadorBeta bloqueador

Como en la profilaxis primaria el empleo de bloqueadores no selectivos de los adrenoreceptores beta reduce la presión portal.

Beta bloqueador más MNI Beta bloqueador más MNI

Incrementa la reducción de la presión portal

Beta bloqueador ligadura endoscópicaBeta bloqueador ligadura endoscópica

Se puede utilizar en pacientes que no responden al tratamiento combinado, aunque se corre el riesgo de un resangrado

Sangrado agudo por várices esofágicas Sangrado agudo por várices esofágicas

Urgencia

•Gastroenterólogo clinico.

•Endoscopista.

•Cirujano.

Reposición de volumen

Hto 25-30%Hto 25-30%

Sobretranfusion

Sangrado portal

Drogas vasoactivas(terlipresin) 48hrs.

Ligadura, escleroterapia endoscopica

Sangrado persistente

Qx. de derivacion TIPS

Sonda de balón

Sangrado agudo por várices gástricas Sangrado agudo por várices gástricas

5-10% de los casos de hemorragia digestiva alta en pacientes con cirrosis

Tx:

•Beta bloqueadores. (profilaxis primaria)

•Drogas vasoactivas

•Escleroterapia endoscopica. (curvatura menor del estomago).

•Obliteracion con cianocrilato. (varices fundicas).