Cuidados de enfermeria en pacientes con

monitoreo de la presion intracraneana (PIC)

CLAUDIA CASTELLANOS GOMEZ

Enfermera angiografía.

Equipo interdisciplinario

El objetivo

Lograra la recuperación de un paciente Neuro-quirúrgico con mínimas secuelas para

una reintegración adecuada a su vida social

PIC

Craneo◦ Cerebro = 80%◦ LCR = 10 % (PIC) = 8 – 15 % ◦ Sangre = 10%

◦ Teoría de Monro-kelly

Conceptos anatomo-fisiológicos

Compensación◦ Desplazamiento de LCR◦ absorción de LCR◦ Compresión del sistema venoso de bajo flujo

PIC

El árbol vascular es capaz de mantener el FSC contante por medio de arterias colaterales.

Falla si PPC

FSC = 50 – 100ml x 100 GR 750 – 900 ml x´

alteración

Vaso constricción vasodilataciónFSC FSCPPC PPCPAM PAM

Auto regulación vascular

PIC

FSC

O2

Nutrición tisular

Herniación de estructuras

Compresión isquémica

AutorregulaciónSobrepasada

Alteración de la circulación cerebral

Del FSC Del FSC

Hipoperfusion hiperemiaIsquemia muerte celular

PIC Alteración cerebral

PIC

Monitoreo de la presión intracraneana

Adaptación del FSC a las necesidades de la actividad neuronal

Dependiente

O2 glucosa

Proceso oxidativo de glucosa

CO2

Concentración de hidrogenionesO2

Vaso dilatación cerebral - FSC

Autorregulación metabólica

PIC

PIC

O2

Glucosa

EL TIEMPO ES CEREBRO

En 5 minutos hay daño neuronal irreversibleEn 10 minutos muerte cerebral

Monitoreo de la presión intracraneana

PIC

Monitoreo de la presión intracraneana

PPC

PaCO2

PaO2

El FSC se Afecta por:

Si PPC FSC Si PaCo2 FSC Si RVC FSC Si PPC PIC Si PaO2 FSC

Presión perfusión cerebral

PPC = PAM - PICPPC normal = 60 – 150 mmhgPPc < 50 = isquemiaPPC< 30 = hipoxia neuronal muerte cerebralSi PAS PPCPPC = PIC = se detiene el FSC

Monitoreo de la presión intracraneana

PIC

Curva relación PIC y volumen

PIC

Monitoreo de la presión intracraneana

Elevación sostenida de la PIC por encima de su valor norma, originada por perdida de los mecanismos compensadores o por la ruptura del equilibrio existente entre el cráneo y su contenido

Valores superiores a 20 mmHg con duración mayor de 5 minutos una vez controladas todas las variables externas

PIC

Monitoreo de la presión intracraneana

Hipertensión endo-craneana

causas

Edema cerebral. Hemorragia intracraneal HSA Infecciones del SNC Vaso espasmo infarto cerebral MAV Condiciones que

disminuyan la absorción de LCR

PIC

Monitoreo de la presión intracraneana

Cuadro clínico

Triada◦ Cefalea◦ Vomito◦ Papi edema

Síntomas y signos◦ Vértigo◦ Trastorno en las

funciones globales◦ Convulsiones◦ Hipo◦ Alteraciones

hemodinámicas

PIC

Monitoreo de la presión intracraneana

1º fase = (compensatoria) , no hay síntomas

2º fase = somnolencia, cefalea, cambios P/A y FC

3º fase = hipoxia – isquemia depresión de la conciencia, aumento P/A disminución F/C, respiración irregular, (triada custing)

4º fase = (terminal) hay como profundo , disminución P/A sistémica, dilatación pupilar = irreversibilidad del proceso

Se han identificado 4 fases

PIC

Monitoreo de la presión intracraneana

Técnica de medición directa y continua que permite obtener registros de la PIC mediante la conversión de estímulos mecánicos en eléctricos que son registrados en un osciloscopio

Objetivo◦ Detectar

alteraciones tempranas

◦ Evaluar ondas◦ Detectar

alteraciones secundarias

◦ Determinar PPC◦ Proporcionar guía

para el manejo

PIC

Monitoreo de la presión intracraneana

ventajas

Permite detectar periodos de HIC sub clinicos

Facilita el postoperatorio de los pacientes neuro quirurgicos

Permite evaluar resultados terapéuticos y necesidades terapéuticas

Posibilita estimar el estado de encéfalo aunque el paciente este en sedación

Proporciona una guía para las acciones de enfermería

Constituye la base actual del neuro monitoreo critico junto con la PAM, la diferencia arterio-venosa de O2 la saturación bulbo yugular

PIC

Monitoreo de la presión intracraneana

indicaciones

TEC grave Hemorragia cerebral Lesiones encefálicas

masivas Encefalitis Hidrocefalia Alteraciones en la

producción o absorción de LCR

Glasgow < 8 Después de

craneotomía

PIC

Monitoreo de la presión intracraneana

complicaciones

Probabilidad de infección

Hemorragia o hematoma

Daño del tejido nervioso

Colapso ventricular Filtración de LCR

PIC

Monitoreo de la presión intracraneana

PIC

Monitoreo de la presión intracraneana

Sistémica Ventajas Desventajas

Catéter ventricular

•Permite muestra•Drenaje•Respuesta VIP •Instalar medicamentos

•Difícil inserción•Riesgo por lesión•Infección•Colapso ventricular•Se puede obstruir

Tornillo subaracnoideo

•No penetra el parénquima•< infección•Obtención de muestras

•Poca fiabilidad•No permite drenaje•Riesgo de hemorragia en la inserción

Sensor epidural

•Fácil inserción•< riesgo de infección•No re calibración•No se ocluye por sangre

•No determina respuesta V/V•No permite muestras

Catéter fibra óptica

•Diferentes áreas•Drenaje ( si es ventricular)

•Muy frágil•Sin calibración

Sistemas de monitores de PIC

Sistemas de monitores de PIC

Sistemas de monitores de PICPIC

Ondas de presión e interpretación

Onda PIC normal

PIC

Monitoreo de la presión intracraneana

Su morfología se relaciona con la onda cardiaca

Ondas de HIC

El estado dinámico de la PIC de refleja en las ondas

PIC

Monitoreo de la presión intracraneana

Ondas A Expresan en mecanismo

compensatorio ante la disminución de la RPC, pues aparecen durante la hipercapnia y cambios metabólicos.

Tiene 4 fases.

Ondas A

Ondas c◦ Son pequeñas rápidas y

rítmica significa HIC y se relaciona con variaciones de la P/A.

PIC

Monitoreo de la presión intracraneana Ondas b

◦ se aprecien en pacientes con clínica de HIC asociada con frecuencias a respiraciones periódicas de tipo Chynes-Strokes

◦ Su frecuencia es de 152 x 1, largos periodos traducen disfunción cerebral.

Ondas b Ondas c

Las primeras manifestaciones de incapacidad para tolerar volúmenes intracraneales, son las variaciones de la morfología en las ondas cardiacas y respiratoria, pues ambas traducen un aumento del componente sanguíneo entra cerebral

Fig pa

Fig respi

PIC

Monitoreo de la presión intracraneana

Trastornos hidroencefalicos◦ Disnatremia (hipo,

hiper)◦ SHID◦ Cerebro perdedor de

sal◦ Diabetes insípida◦ Mg◦ Ca◦ k

Temperatura: FSC, CO2

Aumento de la presión intra torácica

Convulsiones = requerimiento metabólico, fsc y la PIC

Hiperglucemia◦ Estimula glucosas

anaerobia y la producción de lactato

PIC

Monitoreo de la presión intracraneana

Agravantes de la HIC

Posición del paciente

◦ Cabecera plana mejora el retorno

venoso y por lo tanto la PAM y la PPC

◦ Cabecera 30º Mejora el drenaje

venoso cerebral y promueve el desplazamiento de LCR

Posición optimizada

Modificación en el retorno venoso por la lateralización del cuello

PIC

Monitoreo de la presión intracraneana

Manejo del paciente

Co2 = vasodilatación

FSC. PPC

si PIC

PIC

Monitoreo de la presión intracraneana

Hiperventilación

Co2 = vasoconstricción

FSC.

isquemia cerebral

Se utiliza como medida rápida a otro tratamiento

Pierde efectividad luego de 24 horas

La meta es Pa Co2 30 – 35

Lo ideal es utilizarla solo si la SjVo2 lo permite

PIC

Monitoreo de la presión intracraneana

Cuadro

SjO2 Interpretación Situación clínica TratamientoNormal(55-75%)

Flujo sanguíneo cerebral adaptadoa su consumo de oxígeno

Compatible con la normalidad

Mismo tratamiento

Disminuida(<55%)

Disminución del flujo sanguíneo cerebral Incremento consumo de oxígeno cerebral

Hipoxia cerebral oligohémicaHiperactividad neuronal

Tto. vasoespasmoTto. convulsionesTto. hipertermiaTto de HTE

Aumentada(>75%)

Flujo sanguíneo cerebral aumentadoConsumo oxígeno cerebral disminuido

Hiperemia cerebralZonas de infartoMuerte cerebral

HiperventilarTto. HTE

Si baja la temperatura corporal

30º c

Actividad metabólicaEl consumo de O2

FSC

PIC

Monitoreo de la presión intracraneana

Se limita por las complicaciones que produce

Si baja la temperatura corporal 32º - 35

Efecto protector cerebral sin complicaciones Manejo

Líquidos endovenosos◦ La mortalidad de

pacientes NCX se duplica en presencia de hipotensión, por lo tanto, el manejo de LEV debe ser optimizado para cada caso.

Diuréticos osmóticos◦ Monitor PIC por

varios mecanismos

Ventajas◦ No atraviesa la barrera

hemato encefálica◦ Aumenta la presión

osmótica◦ Disminuye la viscosidad

de la sangre◦ Vasoconstricción refleja ◦ Aumenta el volumen

extravascular circulante y en consecuencia aumenta PAM, el GC y PPC.

◦ Auto regulación intacta

PIC

Monitoreo de la presión intracraneana

Manejo

Desventajas

◦ Otras sustancias S. salina hipertónico

3% - 5% - 7.5 %

Efecto revote Osmolaridad

sanguínea > 320 mosml puede producir daño renal

Puede desencadenar EAP

Hipernatremia Disbalance HE Acidosis Flebitis química

PIC

Monitoreo de la presión intracraneana

Manejo

Efectos adversos◦ Vasodilatación periférica◦ del retorno venosos y

GC◦ Contractibilidad del

miocardio◦ PAM y PPC◦ Deprime el nivel de

conciencia◦ Su uso requiere VM, PAV,

EEG◦ Bloquea la respuesta térmica

ante la infección◦ No tiene efectos en la HIC

secundaria a infarto cerebral.

Barbitúricos◦ Se utiliza en el manejo de

la HIC cuando las demás medidas han fracasado

Ventajas◦ Vasoconstricción la PIC◦ Fenómeno Robín Hood◦ actividad metabólica y

bajo consumo de O2◦ la formación de edema◦ acumulación de calcio

intracelular◦ Actúa como colector de

radicales libres

PIC

Monitoreo de la presión intracraneana

Manejo

Drenaje de LCR Es posible si se cuenta con el catéter interventricular◦ Disminuye rápidamente

la PIC◦ Ideal cuando la PIC es

secundaria a hidrocefalia

◦ Es útil solo por periodos breves

◦ Se debe utilizar sistema cerrado y manipular con técnica aseptica

PIC

Monitoreo de la presión intracraneana

Manejo

Descompresion QX

Se benefician aquellos pacientes con lesiones ocupantes con efecto de masa, hemorragia, edema, contusiones postec, infartos masivos.

Las descompresión QX en pacientes con lesiones no removibles, aun es controvertida.

PIC

Monitoreo de la presión intracraneana

Manejo

Otros medicamentos

Cortico esteroides: se ha demostrado ausencia de efectos benéficos en el edema postec, ACV, infarto o edema perihemorragico, pero el edema presente en los tumores es reversible con el uso de dexametasona.

Indometasina: PPC y la saturación bulbo yugular.

Oxigeno hipervarico: FSC e incrementa la oxigenación tisular

PIC

Monitoreo de la presión intracraneana

Manejo

Relajantes musculares: evita el aumento de la presión intracraneana, facilitan la realización de procedimientos de enfermería

PIC

Monitoreo de la presión intracraneana

Manejo

Opioides: se utilizan para el manejo del dolor pues estos aumentan las PIC, causan depresión respiratoria por lo que se debe monitorizar con GA

Anticonvulsivantes: en forma profiláctica puesto que las convulsiones aumentan el metabolismo lo que aumenta el FSC y la PIC

Diagnósticos de enfermería

1

2

3

4

Disminución de la capacidad intracraneana R/C, deterioro de los mecanismos intracraneales de compensación

Alteración de la de la perfusión tisular cerebral R/C, disminución en el aporte cerebral de oxigeno y o aumento de la demanda

cerebral de oxigeno S/A aumento de la presión intracraneana.

Alteración del bienestar R/C dolor

Riesgo de infección R/C, altercación de las barreras naturales de la piel