DESPRENDIMIENTO PREMATURO

DE PLACENTA NORMOINSERTA

ABRUPTIO PLACENTAE

MPI Raúl Antonio Souza Calderón

GUADALAJARA. JALISCO.

30/08/2013

HGR110 IMSS

Panduro, J. y Orozco, J (2012) obstetricia. Guadalajara: Solución

Impresa.

SEPARACION DE LA PLACENTA

DE SU ZONA DE INSERCIÓN, DE

FORMA TOTAL O PARCIAL,

DESPUÉS DE LA SEMANA 20 DE

GESTACIÓN Y ANTES DEL

NACIMIENTO.

DEFINICION

MORBI-MORTALIDAD PERINATAL

Tikkanen M, Luukkaala T, Gissler M, et al. Decreasing perinatal mortality in placental abruption. Acta

Obstet Gynecol Scand 2013; 92:298.

Linduska N, Dekan S, Messerschmidt A, et al. Placental pathologies in fetal MRI with

pathohistological correlation. Placenta 2009; 30:555.

La tasa de mortalidad perinatal es de

aproximadamente 12%

La mayoría de las muertes perinatales (hasta el

77 %) ocurren en el útero.

Está implicado en hasta 10 % de los nacimientos

prematuros y la muerte perinatal está

relacionada con el parto prematuro en al menos

30 por ciento de los casos. (119 por 1000

nacidos)

INCIDENCIA

Tikkanen M. Placental abruption: epidemiology, risk factors and

consequences. Acta Obstet Gynecol Scand 2011; 90:140.

Complica 0.4 a 1% de los embarazos.

En una revisión, del 40 al 60 por ciento de

abruptios ocurrió antes de las 37 semanas

de gestación y el 14 por ciento se

produjeron antes de las 32 semanas.

PATOGENIA Y FISIOPATOLOGÍA

Oyelese Y, Ananth CV. Placental abruption. Obstet Gynecol 2006;

108:1005.

La causa inmediata de la separación de la

placenta prematura, es la ruptura de los

vasos maternos en la decidua basal,

lugar donde se conecta con las

vellosidades de anclaje de la placenta.

La acumulación de sangre divide la

decidua, separando una capa delgada de

decidua con su adhesión placentaria del

útero.

Oyelese Y, Ananth CV. Placental abruption. Obstet Gynecol 2006;

108:1005.

La parte desprendida de la placenta

incapaz de intercambiar gases y

nutrientes; cuando la unidad

fetoplacentaria restante no es capaz

de compensar esta pérdida de

función, el feto se ve comprometido.

La trombina

Mackenzie AP, Schatz F, Krikun G, et al. Mechanisms of abruption-induced premature rupture of the fetal

membranes: Thrombin enhanced decidual matrix metalloproteinase-3 (stromelysin-1) expression. Am J

Obstet Gynecol 2004; 191:1996.

1. Hemorragia decidual conduce a la liberación

de factor tisular (tromboplastina) a partir de

células deciduales, lo que genera trombina.

2. La hipoxia decidual induce la producción del

factor de crecimiento endotelial vascular

(VEGF), que actúa directamente sobre las

células endoteliales deciduales para inducir

la expresión aberrante de factor tisular.

Secuelas clínicas de la trombina.

Krikun G, Huang ST, Schatz F, et al. Thrombin activation of endometrial endothelial cells: a possible role

in intrauterine growth restriction. Thromb Haemost 2007; 97:245.

Uterotónico directo; hipertonía

uterina.

Reducción de la expresión de

receptores de progesterona en

células deciduales, inicia o contribuye

a la contractilidad uterina.

Krikun G, Huang ST, Schatz F, et al. Thrombin activation of endometrial endothelial cells: a possible

role in intrauterine growth restriction. Thromb Haemost 2007; 97:245.

Sobre expresión

de metaloprot

einasasSobreregul

ación de genes

involucrados en la

apoptosis

Citoquinas inflamatorias (predominant

emente interleucina-

8),

Ruptura

vascular

Ruptura de membranas

*

Inicio de trabajo

de parto.*

TRAUMATISMO

Cheng HT, Wang YC, Lo HC, et al. Trauma during pregnancy: a population-based analysis of

maternal outcome. World J Surg 2012; 36:2767.

Aunque en una menor proporción incluso

en trauma leve puede estar asociado con

un mayor riesgo de parto prematuro.

Trauma severo se asocia con un riesgo

seis veces mayor de desprendimiento.

USO DE COCAINA Y TABAQUISMO

-Bauer CR, Shankaran S, Bada HS, et al. The Maternal Lifestyle Study: drug exposure during

pregnancy and short-term maternal outcomes. Am J Obstet Gynecol 2002; 186:487.

-Kramer MS, Usher RH, Pollack R, et al. Etiologic determinants of abruptio placentae. Obstet Gynecol

1997; 89:221.

Hasta un 10% de las mujeres que usan

cocaína en el tercer trimestre tendrá un

desprendimiento de la placenta.

El tabaquismo se asocia con un riesgo 2,5 veces

mayor de desprendimiento suficientemente

grave como para causar la muerte del

feto y el riesgo aumenta en un 40%

por cada cajetilla fumada al día.

Jackson S, Fleege L, Fridman M, et al. Morbidity following primary

cesarean delivery in the Danish National Birth Cohort. Am J Obstet

Gynecol 2012; 206:139.e1.

Anomalías uterinas (el útero bicorne),

sinequia uterina, leiomioma y son

mecánica y biológicamente sitios

inestables para una implantación

placentaria; decidualización inadecuada

y/o cizallamiento.

Mujeres con

una

cesárea previa.

HIPERTENSION

Sibai BM, Mabie WC, Shamsa F, et al. A comparison of no medication

versus methyldopa or labetalol in chronic hypertension during pregnancy.

Am J Obstet Gynecol 1990; 162:960.

Mujeres hipertensas tienen un riesgo cinco

veces mayor de desprendimiento grave en

comparación con las mujeres normotensas y la

terapia antihipertensiva no parece reducir el

riesgo de desprendimiento de la placenta en las

mujeres con hipertensión crónica.

PRESENTACION AGUDA

Aparición brusca de sangrado vaginal.

cantidad**

De leve a moderada

abdominal y / o dolor de

espalda.

Las contracciones

son generalmente

de alta frecuencia y

baja amplitud.

El útero suele ser firme, puede

ser rígido y sensible durante

y entre las contracciones.

Oyelese Y, Ananth CV. Placental abruption. Obstet Gynecol 2006; 108:1005.

En 10 a 20 por ciento de abruptios

placentarios, los pacientes presentan sólo

trabajo de parto prematuro, y ningún o escaso

sangrado vaginal.

‘Desprendimiento oculto’ todo o la mayor

parte de la sangre se encuentra atrapada entre

las membranas fetales y la decidua.

ABRUPTIO CRONICO

Ananth CV, Oyelese Y, Srinivas N, et al. Preterm premature rupture of

membranes, intrauterine infection, and oligohydramnios: risk factors for

placental abruption. Obstet Gynecol 2004; 104:71.

Relativamente ligero sangrado intermitente, y

crónico.

Manifestaciones clínicas de placenta isquémica

que se desarrollan con el tiempo, como

oligohidramnios, retraso del crecimiento

fetal y preeclampsia.

Los estudios de coagulación son

normales.

La ecografía puede identificar un hematoma

placentario (retromembranoso, marginal o

central)

Hematomas retroplacentarios tienen un aspecto variable.

De encontrar, apoya firmemente el diagnóstico

clínico, pero está ausente en muchos pacientes.

-Glantz C, Purnell L. Clinical utility of sonography in the diagnosis and treatment of

placental abruption. J Ultrasound Med 2002; 21:837.

-Yeo, L, Ananth, CV, Vintzileos, AM. Placental abruption, Lippincott, Williams &

Wilkins, Hagerstown, Maryland 2003.

La sensibilidad de los resultados de la

ecografía para el diagnóstico de

desprendimiento es de sólo el 25 al 50 por

ciento, pero el valor predictivo positivo

es alto (88%) cuando los hallazgos

ecográficos sugestivos de

desprendimiento están presentes.

LABORATORIALES

-de Lloyd L, Bovington R, Kaye A, et al. Standard haemostatic tests following major obstetric

haemorrhage. Int J Obstet Anesth 2011; 20:135.

-Charbit B, Mandelbrot L, Samain E, et al. The decrease of fibrinogen is an early predictor of the

severity of postpartum hemorrhage. J Thromb Haemost 2007; 5:266.

Los niveles de fibrinógeno tienen la mejor

correlación con la gravedad de la hemorragia.

De ≤ 200 mg / dl se informa, tienen 100 por

ciento de valor predictivo positivo para la

hemorragia postparto severa.

Niveles de ≥ 400 mg / dl tienen un valor predictivo

negativo del 79%

Méndez Gallo OA. Hemorragias Obstétricas. En: Botero J, Júbiz A, Henao G.

Obstetricia y Ginecología texto integrado. Octava edición, Colombia: Copyright; 2008. P.

204-2006

Grado 0: Asintomática, el diagnóstico es posparto, se aprecia hematoma retroplacentario.

- Grado 1: Dolor y hemorragia leve, hipertonía uterina moderada, sin choque hipovolémico ni compromiso fetal.

- Grado 2: Mayor intensidad del dolor y la hipertonía, puede tener hemorragia abundante, el estado fetal es no tranquilizador; con inicio de alteración cardiovascular por el choque.

- Grado 3: Es grave, mayor intensidad del dolor e hipertonía, asociado a muerte fetal, choque hipovolémico en la madre y puede tener trastornos de la coagulación.

Clasificación de acuerdo a la

severidad

(Page)

CONSECUENCIAS

-Ananth CV, VanderWeele TJ. Placental abruption and perinatal mortality with preterm

delivery as a mediator: disentangling direct and indirect effects. Am J Epidemiol 2011;

-Ananth CV, Wilcox AJ. Placental abruption and perinatal mortality in the United States.

Am J Epidemiol 2001; 153:332.174:99.

Para la madre, las consecuencias potenciales de desprendimiento se relacionan principalmente con la gravedad de la separación de la placenta.

Para el feto están relacionadas tanto con la gravedad de la separación y la edad gestacional en la que se produce el parto.

Frecuencias estimadas de separación de la

placenta

Ananth CV, Berkowitz GS, Savitz DA, Lapinski RH. Placental abruption and adverse

perinatal outcomes. JAMA 1999; 282:1646.

<25 por ciento : 54%

25 a 49 por ciento de

separación: 16%

50 al 74 por ciento separación: 13%

>75 por ciento de separación: 17%

MATERNAS

FETALE/PERINATAL

Tikkanen M. Placental abruption: epidemiology, risk factors and consequences. Acta Obstet Gynecol

Scand 2011; 90:140.

Sheiner E, Shoham-Vardi I, Hadar A, et al. Incidence, obstetric risk factors and pregnancy outcome of

preterm placental abruption: a retrospective analysis. J Matern Fetal Neonatal Med 2002; 11:34.

Pérdida excesiva de sangre y CID.

Shock hipovolémico

Falla renal

Síndrome de distrés respiratorio del adulto.

Fallo multiorgánico.

Histerectomía periparto.

Parto por cesárea de emergencia.

Muerte.

Hipoxemia

Asfixia

RCIU

Bajo peso al nacer y / o parto prematuro.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Seki H, Kuromaki K, Takeda S, Kinoshita K. Persistent subchorionic hematoma

with clinical symptoms until delivery. Int J Gynaecol Obstet 1998; 63:123.

Hemorragia vaginal

Dolor abdomin

al / espalda.

Contraccions

y trabajo de parto.

placenta previa

ruptura uterina

hematoma subcorial.

sangrado vaginal

sin dolor después

de 20 semanas de

gestación

más común en

mujeres con

histerotomía

previa

diagnóstico se

realiza

generalmente

antes y no

después de 20

SDG

RECURRENCIA

-Toivonen S, Heinonen S, Anttila M, et al. Obstetric prognosis after placental abruption. Fetal Diagn Ther

2004; 19:336.-Ananth CV, Peltier MR, Chavez MR, et al. Recurrence of ischemic placental disease.

Obstet Gynecol 2007; 110:128.

-Melamed N, Hadar E, Peled Y, et al. Risk for recurrence of preeclampsia and outcome of subsequent

pregnancy in women with preeclampsia in their first pregnancy. J Matern Fetal Neonatal Med 2012;

Cinco a 15%, en comparación con una

incidencia 0,4 a 1,3 % en la población

general.

Cuando el desprendimiento es lo

suficientemente grave como para matar al

feto, hay un 7% de incidencia en un

embarazo futuro.

Mujeres con preeclampsia y restricción en el

crecimiento en el primer embarazo llevan un

mayor riesgo de desarrollar desprendimiento

de placenta en la siguiente gesta.

COMPLICACIONES

Thachil J, Toh CH. Disseminated intravascular coagulation in obstetric disorders and its acute

haematological management. Blood Rev 2009; 23:167.

1. Activación de la coagulación.

2. Se libera una cantidad masiva de factor tisular.

3. Se genera una enorme cantidad de trombina y

entra en la circulación materna durante un breve

período de tiempo.

4. Anula los mecanismos de control hemostático.

5. Una profunda diátesis hemorragica sistémica y,

debido a la deposición de fibrina intravascular

generalizada, lesión del tejido isquémico y una

anemia hemolítica microangiopática.

Coagulación Intravascular Diseminada [CID])

de Lloyd L, Bovington R, Kaye A, et al. Standard haemostatic tests following major

obstetric haemorrhage. Int J Obstet Anesth 2011; 20:135.

Cuando la separación placentaria

supera el 50%, la coagulación

intravascular diseminada y la muerte fetal

son comunes.

DIC ocurre en el 10 a 20 por ciento de

abruptions graves con la muerte del

feto.

Thachil J, Toh CH. Disseminated intravascular coagulation in obstetric disorders and its acute

haematological management. Blood Rev 2009; 23:167.

El diagnóstico de la CID aguda se

confirma mediante la demostración de una

mayor generación de trombina

(disminución del fibrinógeno) y el

aumento de la fibrinólisis (aumento de la

degradación de la fibrina productos [FDP]

y D-dímero).

Recuento de plaquetas ≥ 50.000 / microlitro

El fibrinógeno ≥ 100 mg / dl

Protrombina (TP) y tiempo de tromboplastina parcial (PTT) de menos de 1,5 veces el control

El hematocrito del 25 al 30 por ciento

En las mujeres con DIC, transfundir sangre y

productos sanguíneos para alcanzar los

niveles mínimos siguientes:

Útero Couvelaire

Panduro, J. y Orozco, J (2012) obstetricia. Guadalajara: Solución Impresa.

Sangre extravasada en el miometrio.

Atónico, propensos a la hemorragia

después del parto.

Mucho mayor riesgo para histerectomía.

Se necesita un manejo agresivo de la

atonía para prevenir DIC y exanguinación.

TRATAMIENTO

Neilson JP. Interventions for treating placental abruption. Cochrane Database Syst Rev 2012;

:CD003247.

Se recomienda el termino de embarazos a

cualquier edad gestacional complicada por

desprendimiento grave, donde la madre es

inestable (coagulopatía

significativa, hipotensión, y / o pérdida de sangre

importante en curso) y / o estado fetal no

tranquilizante.

Neilson JP. Interventions for treating placental abruption. Cochrane Database Syst Rev 2012;

:CD003247.

Parto antes de 37 semanas es indicación si surgen complicaciones adicionales:

• Restricción del crecimiento fetal

• Preeclampsia

• Ruptura prematura de membranas

• Evaluación fetal no tranquilizante

• Desprendimiento recurrente

• Inestabilidad materna.

MUERTE FETAL

El tipo de parto debe ser elegido para minimizar

el riesgo de morbilidad y mortalidad materna.

El parto vaginal es generalmente preferible.

Dado que el paciente a menudo contrae

vigorosamente, amniotomía puede ser todo lo

que se requiere para acelerar el parto. La

oxitocina se puede dar, si es necesario.

CESAREA rápida hemostasia.

RECORDAR

UpToDate ‘’ Placental abruption: Clinical features and diagnosis’’ consultado por internet el 28

agosto de 2013. http://bdigital.ces.edu.co:2577/contents/placental-abruption-clinical-features-and-

diagnosis?detectedLanguage=en&source=search_result&translation=placental+ablatio&search=pla

Los síntomas y signos de desprendimiento de la placenta aguda clásicos son sangrado vaginal, dolor abdominal, contracciones, rigidez y sensibilidad uterina y posiblemente una frecuencia cardíaca fetal anormal (FCF) el rastreo.

En el 10 a 20 por ciento de abruptions placentarios, los pacientes presentan sólo trabajo de parto prematuro, y no hay sangrado vaginal.

Algunos abruptions son asintomáticos.

La cantidad de sangrado no se correlaciona bien con el grado de hemorragia materna y no se puede utilizar como un marcador para medir la gravedad de la separación de la placenta.

Anomalías de la frecuencia cardíaca fetal sugieren separación clínicamente significativo que puede causar la muerte del feto.

Un coágulo retroplacentario es el ultrasonido clásico hallazgo de desprendimiento de la placenta, pero no siempre está presente.

¡GRACIAS POR SU ATENCION!