DOLOR ABDOMINAL EN EL SERVICIO DE

EMERGENCIA

2014

DOLOR ABDOMINAL EN EMERGENCIA

Principal motivo de consulta en el servicio de emergencia

Frecuencia del dolor abdominal como principal síntoma (anual) : 6,7 -10 %

Pacientes que requieren admisión: 18,3%

Pacientes que requieren cirugía: 9,3%

Emergency Medicine-Adams 2012 Emergency medicine- Rosen 2014 Emerg Med Clin N Am 29

(2011):159

DOLOR ABDOMINAL EN EMERGENCIASíntomas y presentaciones benignas pueden

implicar condiciones que amenazan la vida.

Contrariamente, pacientes con síntomas severos pueden ser portadores de cuadros relativamente benignos.

Evaluación puede ser trabajosa y difícilTratar de llegar a un diagnóstico

Excluir causas que aumenten morbimortalidad

DOLOR ABDOMINAL EN EMERGENCIA

El dolor abdominal es un síntoma que puede originarse en muchos sistemas : pulmonar, cardíaco, endócrino, etc.

No todo dolor abdominal tiene causa intrabdominal!!!

DOLOR ABDOMINAL EN EMERGENCIACausas extrabdominales de dolor abdominal:Sistémicas: Cetoacidosis diabética Cetoacidosis alcohólica Uremia Porfiria LES Vasculitis Glaucoma Hipertiroidismo Enfermedad de células falciformes

DOLOR ABDOMINAL EN EMERGENCIACausas extrabdominales de dolor

abdominal:Tóxicas: Intoxicación con metanol Intoxicación con metales pesados Picadura de escorpión Picadura de arañaInfecciosas: Faringitis estreptocócica Mononucleosis

DOLOR ABDOMINAL EN EMERGENCIACausas extrabdominales de dolor abdominal:Torácica: IAM/angina inestable Neumonia TEP Hernia de disco dorsal Pericarditis/miocarditisGenitourinaria: Torsión testicularPared abdominal: Espasmo muscular Hematoma muscular Herpes zoster

DOLOR ABDOMINAL EN EMERGENCIAPoblaciones especiales:

Añosos Más difícil la historia clínica, medicación

que enmascaran o confunden, examen físico y laboratorio menos sensible , causas críticas, más mortalidad, manifestación atípica y menos exactitud diagnóstica (diverticulitis, isquemia mesenterica, AAA roto)

DOLOR ABDOMINAL EN EMERGENCIAPoblaciones especiales:

Inmunocomprometidos (HIV) Presentaciones atípicas al examen físico y laboratorio. Condiciones inusuales:

enteritis, colitis, colangiopatia, pancreatitis,

perforación- obstrucción intestinal.

DOLOR ABDOMINAL EN EMERGENCIAPoblaciones especiales:

Inmunocomprometidos (DBT, enfermedad hepatica crónica, quimioterapia , drogas

inmunosupresoras) Presentaciones atípicas al examen físico y laboratorio.

DOLOR ABDOMINAL EN EMERGENCIAPoblaciones especiales: Mujer en edad fértil Embarazo (cambios funcionales y

anatómicos!!)

Enfermedades ginecológicas Puerperio

DOLOR ABDOMINAL EN EMERGENCIACategorías de dolor abdominal:

Tipo Localización Estímulo provocador

Visceral Pobre localización Distensión Frecuente en la línea ½ Inflamación Isquemia Contracción Estiramiento

Parietal Bien localizado Irritante químico Focal o infeccioso

Referido Causa remota Inflamación Trauma Isquemia

DOLOR ABDOMINAL EN EMERGENCIADolor visceral:

Origen Órganos involucrados LocalizaciónIntestino Estómago, 1º-2º porción del Área epigástricaanterior duodeno, hígado, vesícula b., pancreasIntestino 3º-4º porción del duodeno, Área periumbilicalmedio yeyuno, íleon, ciego, apex, colon ascendente, 1º 2/3 del colon transverso

Intestino Último tercio de colon trans- Área suprapúbicaPosterior verso, colon descendente, sigmoides, recto, órganos genitourinarios intraperitoneales

DOLOR ABDOMINAL EN EMERGENCIACausas de dolor por sistema:

Indiferenciado 25%Gastrointestinal no quirúrgico 18,5%Ginecológico 11,7%Urinario 11,5%Gastrointestinal(quirúrgico) 7,6%Otros 6,4%

Emergency Medicine Adams

ANATOMIA ABDOMINALEntre diafragma y periné (estrecho superior

de la pelvis) y pared abdominal anterior y dorso

Región intraperitoneal: abdominal propiamente dicha y toracoabdominal

Región extraperitoneal: preperitoneal , retroperitoneo y pelviana

DOLOR ABDOMINAL EN EMERGENCIA

El dolor puede originarse de estructuras retroperitoneales: Pancreas Aorta Riñones y ureteres

DOLOR ABDOMINAL EN EMERGENCIA

El dolor referido: Hombros: ulcera duodenal perforada, ruptura esplénica Dorsolumbar derecho: colico biliar Lumbar: pancreatitis, cólico renal Lumbosacro: rectal o uterino Epigástrico: IAM, pericarditis

DOLOR ABDOMINAL EN EMERGENCIA

Es prudente no asignar los síntomas del paciente

a un órgano específico o a una zona localizada

basado solamente en la referencia del los síntomas del paciente.

DOLOR ABDOMINAL EN EMERGENCIAHistoria clínica: Inicio Localización Irradiación Progresión Calidad Intensidad del dolor Factores que agravan o alivian el dolor

DOLOR ABDOMINAL EN EMERGENCIA

Aspectos a tener en cuenta: Dolor antes de vómitos y náuseas: peor

Dolor fuera de proporción al examen físico: isquemia mesenterica

Dolor constante : peor

DOLOR ABDOMINAL EN EMERGENCIAAspectos a tener en cuenta: Dolor sin episodios previos: peor Historia de: cáncer, enfermedad

diverticular, pancreatitis, insuficiencia renal, litiasis, biliar, enfermedad inflamatoria intestinal: sugiere enfermedad más seria

DOLOR ABDOMINAL EN EMERGENCIA

Aspectos a tener en cuenta: HIV: infección oculta o pancreatitis relacionado a medicación

Consumo de alcohol: pancreatitis, hepatitis, cirrosis

Amenorrea o sospecha de embarazo: embarazo ectópico

DOLOR ABDOMINAL EN EMERGENCIAAspectos a tener en cuenta: Toma AINE o corticoides: infección

enmascarada Dolor que se inició centralmente y

se irradió al cuadrante inferior derecho: alta sospecha de apendicitis

Historia de FA, enfermedad vascular o cardíaca, HTA: alta sospecha de isquemia mesentérica

DOLOR ABDOMINAL EN EMERGENCIAAspectos a tener en cuenta: Dolor menor de 48 hs. : peor Cirugía abdominal previa:

obstrucción intestinal por bridas Dolor epigástrico irradiado al dorso:

pancreatitis, ulcera perforada Dolor en hombro: irritación

diafragmática, líquido libre en cavidad, patología esplénica

DOLOR ABDOMINAL EN EMERGENCIA

Aspectos a tener en cuenta: Inicio de dolor con síncope: ruptura de AAA, disección de aorta, perforación gástrica o duodenal, ruptura de embarazo ectópico

Dolor difuso cólico: obstrucción intestinal

DOLOR ABDOMINAL EN EMERGENCIAHistoria clínica:Síntomas asociados: Fiebre, diarrea, constipación, nausea,

vómitos, disuria, urgencia y frecuencia miccional,

sangrado vaginal, flujo, disnea, dolor torácico, hiporexia, pérdida de peso.

Síncope, hematemesis, melena, hematoquezia

Episodios previos

DOLOR ABDOMINAL EN EMERGENCIAExamen físico:

Signos vitales: valorar estabilidad hemodinámica

La fiebre puede o no estar presente

Apariencia general

Examen: cardíaco, pulmonar, genitourinario,

dorso, piel, vascular

DOLOR ABDOMINAL EN EMERGENCIA

Examen físico:

Examen abdominal: Inspección Auscultación Percusión Palpación, masas, defensa, signos de

peritonitis

DOLOR ABDOMINAL EN EMERGENCIAExamen físico: Examen abdominal: Inspección: cicatrices, equimosis, herpes,

distensión.

Cicatrices quirurgicas

DOLOR ABDOMINAL EN EMERGENCIAExamen físico: Examen abdominal: Palpación: superficial y profunda. Localización del dolor, signos de

peritonitis: Defensa refleja involuntaria localizada o

generalizada (máxima: en tabla), Test de rebote o signo de Blumberg ( sensibilidad 80% especificidad 40-50%), Masas . Organomegalias. Pulsos.

DOLOR ABDOMINAL EN EMERGENCIAExamen físico: Examen abdominal:

Auscultación: ausencia o presencia de ruidos, soplos.

Percusión: matidez (ascitis, utero, masa, organomegalia), timpánico(obstrucción intestinal)

DOLOR ABDOMINAL EN EMERGENCIAExamen físico:

Tacto rectal de valor limitado: puede estar indicado en : evaluación de la próstata (varón con síntomas urinarios), enfermedad rectal si hay dolor rectal o sangrado, hemorragia gastrointestinal oculta, bolo fecal o cuerpo extraño en paciente con constipación

Ingle

Examen genital en hombre y mujer

DOLOR ABDOMINAL EN EMERGENCIAAlertas:

Examen abdominal seriado Mujer y embarazo Ancianos e inmunocomprometidos: presentaciones

atípicas Atención con la topografía: orienta, no excluye! Siempre considerar causas cardíacas en ancianos

Si no se llega al diagnóstico y se decide el alta de internación dar pautas de alarma y no

dar un diagnóstico impreciso : ejemplo «gastroenteritis»

DOLOR ABDOMINAL EN EMERGENCIADolor brusco o rápido:Perforación de úlceraRuptura de esófagoRuptura de embarazo ectópicoRuptura de aneurisma de aorta o disección de aortaRuptura de absceso o hematomaCólico renalPancreatitis agudaObstrucción del intestino delgadoColecistitis agudaInfarto mesentéricoDiverticulitis

DOLOR ABDOMINAL EN EMERGENCIA

Dolor de instalación gradual:Apendicitis agudaHernia estranguladaObstrucción baja del intestino delgadoEnfermedad inflamatoria pelvianaRetención urinariaLinfadenitis mesentérica

DOLOR ABDOMINAL EN EMERGENCIA

No traumático:- Inflamatorio: peritonitis apendicular, diverticular- Perforativo: úlcera, diverticulitis perforada- Oclusivo: obstrucción intestinal, hernia atascada- Hemorrágico: ruptura esplénica, embarazo

ectópico- Vascular: aneurisma de aorta, disección,

trombosis, isquemia, torsión epiploica u ovárica

DOLOR ABDOMINAL EN EMERGENCIA

Traumático:

- Trauma cerrado - Trauma penetrante (herida de arma

blanca o de fuego)

DOLOR ABDOMINAL EN EMERGENCIADolor difuso:Aneurisma de aortaDisección de aortaApendicitis (temprana)Obstrucción intestinalGastroparesia diabéticaFiebre del MediterraneoGastroenteritisIsquemia mesentéricaDesordenes metabólicos: crisis addisoniana,

cetoacidosis diabética, cetoacidosis alcohólica, porfiria, uremia

DOLOR ABDOMINAL EN EMERGENCIADolor difuso:Abstinencia a narcóticosPancreatitisPerforación intestinalPeritonitis de cualquier causaVólvuloCrisis hemolíticaIntoxicación con metales pesadosAngioedema hereditarioMalaria

Cuadrante SD

Cuadrante ID

Cuadrante SI

Cuadrante II

DOLOR ABDOMINAL EN EMERGENCIA

Dolor Cuadrante Superior Derecho:Colico biliar Colecistitis ColangitisHepatitis Absceso hepático Congestión

hepática Apendicitis retrocecal Ulcera duodenal

perforadaIsquemia miocárdicaNeumonia TEPHerpes Zoster

DOLOR ABDOMINAL EN EMERGENCIADolor Cuadrante Inferior Derecho:Apendicitis Ileitis terminalEmbarazo ectópico Endometriosis EPI Torsión

de ovarioHernia inguinal Colitis isquémica Calculo ureteralDiverticulo de Meckel Ruptura de quiste de ovarioAbsceso del psoas Aneurisma de aórtaEnteritis regionalTorsión testicularInflamación del apéndice epiploicoDiverticulitis cecal

DOLOR ABDOMINAL EN EMERGENCIADolor en el Cuadrante Superior

Izquierdo:Úlcera gástricaGastritisIsquemia miocárdicaNeumoniaTEPRuptura/distensión del bazoHerpes Zoster

DOLOR ABDOMINAL EN EMERGENCIADolor en el Cuadrante Inferior Izquierdo:

Diverticulitis Colitis isquémica Aneurisma de aorta

Embarazo ectópico Endometriosis Torsión de ovario

Quiste de ovario roto EPIAbsceso del psoas Cálculo ureteralEnteritis regional Torsión testicularHernia inguinal Herpes zosterInflamación del apéndice epiploico

DOLOR ABDOMINAL EN EMERGENCIADolor y shock:

Sepsis abdominal Disección de aorta Pancreatitis Aneurisma de Aorta Isquemia mesentérica(tardía) Isquemia miocárdica Ruptura de embarazo ectópico

DOLOR ABDOMINAL EN EMERGENCIADolor/Shock/Rigidez:

Apéndice perforado Divertículo perforado Úlcera perforada Ruptura de esófago Ruptura esplénica

DOLOR ABDOMINAL EN EMERGENCIA

Dolor/Vómitos/Distensión:

Obstrucción intestinal Vólvulo cecal

Distensión/+ - Dolor:

Obstrucción/Vólvulo intestinal en anciano

DOLOR ABDOMINAL EN EMERGENCIADolor/Vómitos/+ - Rigidez: Pancreatitis aguda Gastroparesia diabética Cetoacidosis diábetica Hernia atascada

Dolor (+ - Vómitos): Diverticulitis aguda Torsión anexial Isquemia mesentérica Isquemia miocárdica Torsión testicular

DOLOR ABDOMINAL EN EMERGENCIAEstudios diagnósticos: Laboratorio Imágenes ECG

Recordar que ninguno tiene especificidad

ni sensibilidad del 100%

DOLOR ABDOMINAL EN EMERGENCIAEstudios diagnósticos: Laboratorio: Lactato Hemograma Grupo y factor Glucemia Urea- creatinina- ionograma Amilasemia- Lipasa Enzimas cardíacas Subunidad beta Sedimento urinario: analizarlo dentro del contexto

DOLOR ABDOMINAL EN EMERGENCIAEstudios diagnósticos: Rx de abdomen- torax bajo: limitado

rendimiento

Indicaciones: Sospecha de perforación Sospecha de obstrucción Cuerpo extraño Lito renal-ureteral

Neumoperitoneo

Obstruccion intestino delgado

Obstruccion intestino grueso

DOLOR ABDOMINAL EN EMERGENCIA

Estudios diagnósticos: Ecografía: Utilidad en :Hígado -BazoVesícula biliar y Vía biliar- PáncreasRíñones – ureter-Vejiga-prostataAorta abdominalAnexos y EmbarazoApendicitisLiquido en cavidadVolemia: VCI

Utilidad en pacientes inestables

Colecistitis

Aneurisma de aorta

Apendicitis

Embarazo ectopico

DOLOR ABDOMINAL EN EMERGENCIAEstudios diagnósticos: TAC de abdomen y pelvis con o sin contraste oral y

EVCólico renalApendicitisDiverticulitisAbsceso intrabdominalAneurisma de aortaIsquemia mesentéricaDiagnóstico incierto ECG: isquemia miocárdica

Apendicitis

Diverticulitis

Isquemia mesenterica

Isquemia mesenterica

DOLOR ABDOMINAL EN EMERGENCIASimuladores peligrosos:Verdadero diagnóstico Error inicialApendicitis Gastroenteritis, infección urinaria, EPIAneurisma de aorta roto Cólico renal, diverticulitis, desgarro lumbarEmbarazo ectópico EPI, infección urinaria, quiste del cuerpo lúteoDiverticulitis Constipación , gastro- enteritis, pielonefritisPerforación Úlcera péptica, pancreatitis, dolor abdominal no

específico

DOLOR ABDOMINAL EN EMERGENCIASimuladores peligrosos:Verdadero diagnóstico Error inicialObstrucción intestinal Constipación, gastroenteritis, ileo, dolor abdominal no específicoIsquemia mesentérica Gastroenteritis, constipación, ileo, obstrucción del intestino delgadoHernia atascada o Ileo u obstrucción intestino delgadoEstrangulada

Shock o sepsis por Urosepsis o neumonia(añosos)por perforación , sangrado, infección abdominal

DOLOR ABDOMINAL EN EMERGENCIA

Mientras estudiamos el paciente y aún no tenemos diagnóstico, tratamos el dolor?

Con qué?

Que drogas no afectan la evaluación: opiaceos: morfina