I CONGRESO DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLADE INFECCIONES CARDIOVASCULARES (SEICAV).

VI REUNION DEL GAMESMadrid 4-5 octubre de 2012

I CONGRESO DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLADE INFECCIONES CARDIOVASCULARES (SEICAV).

VI REUNION DEL GAMESMadrid 4-5 octubre de 2012

ENDOCARDITIS POSTQUIRÚRGICA.

PREVENCIÓN

ENDOCARDITIS POSTQUIRÚRGICA.

PREVENCIÓN

Ana del Río. Por el Grupo de Endocarditis e Infecciones Cardiovasculares

Hospital Clínic. Barcelona.

Ana del Río. Por el Grupo de Endocarditis e Infecciones Cardiovasculares

Hospital Clínic. Barcelona.

Endocarditis Postquirúrgica. PrevenciónEndocarditis Postquirúrgica. Prevención

1.- LA ENDOCARDITIS POSTQUIRÚRGICA

SE PUEDE EVITAR.

2.- LOS MAYORES ESFUERZOS DEBEN IR EN LA LINEA DE LA PREVENCION,NO EN EL AVANCE DEL TRATAMIENTO.

Endocarditis Postquirúrgica. PrevenciónEndocarditis Postquirúrgica. Prevención

ÍNDICE:

1.- Mecanismos de transmisión2.- Control de factores preoperatorios3.- Control de factores intraoperatorios4.- Control de factores postoperatorios.

PIELFOSAS NASALES

TUBO DIGESTIVO

PIELFOSAS NASALES

TUBO DIGESTIVO

S aureusECNE

BGN

S aureusECNE

BGNCONTACTOCONTACTO

Transmisón de la Infección en QuirófanoTransmisón de la Infección en Quirófano

ORIGEN ORIGEN AGENTE AGENTE TRANSMISIÓNTRANSMISIÓN

TRANSMISIÓN ENDÓGENA (PACIENTE)

EQUIPOQUIRÚRGICO

MATERIAL QUIRÓFANO

EQUIPOQUIRÚRGICO

MATERIAL QUIRÓFANO

S aureusECNE

BGNS aureus

Aspergillus

S aureusECNE

BGNS aureus

Aspergillus

CONTACTO

AIRE

CONTACTO

AIRE

ORIGEN ORIGEN AGENTE AGENTE TRANSMISIÓNTRANSMISIÓN

TRANSMISIÓN EXÓGENA

Transmisón de la Infección en QuirófanoTransmisón de la Infección en Quirófano

PIEL PACIENTEMANOS PERSONAL

CATÉTERESSONDAS VESICALESVENTILADOR

PIEL PACIENTEMANOS PERSONAL

CATÉTERESSONDAS VESICALESVENTILADOR

S aureusECNEBGN

BGNS aureus

ECNE

S aureusECNEBGN

BGNS aureus

ECNE

CONTACTO

CONTACTO/AIRE

CONTACTO

CONTACTO/AIRE

ORIGEN ORIGEN AGENTE AGENTE TRANSMISIÓNTRANSMISIÓN

TRANSMISIÓN ENDÓGENA/ EXÓGENA

Transmisón de la Infección en sala.Transmisón de la Infección en sala.

Prevención de la Infección QuirúrgicaPrevención de la Infección Quirúrgica

PREOPERATORIO/INTRAOPERATORIO:

– Control de factores predisponentes.

– Adecuada preparación del paciente:Preparación de la piel.Descolonización nasal.

– Lavado de manos-asepsia: medida aislada más eficaz.

– Profilaxis antibiótica: inducción anestésica.

PREOPERATORIO/INTRAOPERATORIO:

– Control de factores predisponentes.

– Adecuada preparación del paciente:Preparación de la piel.Descolonización nasal.

– Lavado de manos-asepsia: medida aislada más eficaz.

– Profilaxis antibiótica: inducción anestésica. Mangram AJ and col. Guideline for prevention of surgical site infection. Infect Control Hosp Epidemiol 1999;20:250-278. .

Prevención de la Infección QuirúrgicaPrevención de la Infección Quirúrgica

PREOPERATORIO/INTRAOPERATORIO:

– Control de factores predisponentes (BI)

1.- GLICEMIA (reducción de HbA1<7%).2.- Dejar de fumar 30 días antes de la

cirugía. 3.- Ajustar las dosis de profilaxis

antibiótica al peso.

PREOPERATORIO/INTRAOPERATORIO:

– Control de factores predisponentes (BI)

1.- GLICEMIA (reducción de HbA1<7%).2.- Dejar de fumar 30 días antes de la

cirugía. 3.- Ajustar las dosis de profilaxis

antibiótica al peso.

Mangram AJ et al. Infect Control Hosp Epidemiol 1999;20:250-278.Dronge AS et al. Arch Surg 2006;141:375-380.Forse RA. Surgery 1989;106:750-756.

Prevención de la Infección QuirúrgicaPrevención de la Infección Quirúrgica

PREOPERATORIO/INTRAOPERATORIO:

– Adecuada preparación del paciente.

3.- Descolonización NASAL de MRSA.Tema SIN RESOLVER.Pacientes descolonizados tienenmenos infecciones nosocomiales (en general) pero no hay clara evidencia de disminución de SSI.

PREOPERATORIO/INTRAOPERATORIO:

– Adecuada preparación del paciente.

3.- Descolonización NASAL de MRSA.Tema SIN RESOLVER.Pacientes descolonizados tienenmenos infecciones nosocomiales (en general) pero no hay clara evidencia de disminución de SSI.

Kalmeijer MD el at. Clin Infect Dis 2002;35(4):353-8.Konvalinka A et al. J Hosp Infect 2006;64:162-168. Perl TM et al. N Engl J Med 2002;346(24):1871-1877.

Prevención de la Infección QuirúrgicaPrevención de la Infección Quirúrgica

PREOPERATORIO/INTRAOPERATORIO:

– Adecuada preparación del paciente.

1.- Eliminar el vello corporal sólo si es necesario. NO RASURAR (AI)

2.- Utilizar jabón antiséptico (BI) preIQClorhexidina-gluconato 4%.(Reducción significativa del nº de colonias de la piel pero no hay una clara reducción de SSI).

PREOPERATORIO/INTRAOPERATORIO:

– Adecuada preparación del paciente.

1.- Eliminar el vello corporal sólo si es necesario. NO RASURAR (AI)

2.- Utilizar jabón antiséptico (BI) preIQClorhexidina-gluconato 4%.(Reducción significativa del nº de colonias de la piel pero no hay una clara reducción de SSI).

Garibaldi RA el at. J Hosp Infect 1988;11(Suppl B):5-9Paulson DS. Am J Infect Control 1993;21(4):205-9Hayek LJ. J Hosp Infect 1987;10:165-72.

Prevención de la Infección QuirúrgicaPrevención de la Infección Quirúrgica

INTRAOPERATORIO

– Lavado de manos (AI).

1.- Es la medida aislada más eficazpara evitar la infecció hospitalaria.

2.- Soluciones hidroalcohólicas (higiénico)excepto en tres situaciones:Suciedad visibleRestos de materia orgánica.Infecciones por esporulados.

INTRAOPERATORIO

– Lavado de manos (AI).

1.- Es la medida aislada más eficazpara evitar la infecció hospitalaria.

2.- Soluciones hidroalcohólicas (higiénico)excepto en tres situaciones:Suciedad visibleRestos de materia orgánica.Infecciones por esporulados.

Prevención de la Infección QuirúrgicaPrevención de la Infección Quirúrgica

PREOPERATORIO/INTRAOPERATORIO:

– Lavado de manos (AI).

PREOPERATORIO/INTRAOPERATORIO:

– Lavado de manos (AI).

Uñas cortas, sin esmalte. Sin anillos, pulseras ni relojes. Manga corta.

Prevención de la Infección QuirúrgicaPrevención de la Infección Quirúrgica

PREOPERATORIO/INTRAOPERATORIO:

– Lavado de manos (AI). 1.- Lavado quirúrgico.

No usar cepillos (microerosiones).Povidona/yodada vsClorhexidina gluconato 4% vsClorhexidina alcohólica.

Clorhexidina alcohólica con mayor actividad antimicrobiana (no hay ensayos clínicos que comparen actividad con SSI).

PREOPERATORIO/INTRAOPERATORIO:

– Lavado de manos (AI). 1.- Lavado quirúrgico.

No usar cepillos (microerosiones).Povidona/yodada vsClorhexidina gluconato 4% vsClorhexidina alcohólica.

Clorhexidina alcohólica con mayor actividad antimicrobiana (no hay ensayos clínicos que comparen actividad con SSI).

Nichols RL el at. Clin Infect Dis 1997;24:609-619.Konvalinka A et al. J Hosp Infect 1991;18(suppl B):23-8.

Clasificación Cirugía Según Riesgo de InfecciónClasificación Cirugía Según Riesgo de Infección

• Limpia• Limpia/contaminada • Contaminada• Sucia

• Alto riesgo: implantación de cuerpos extraños (protesis)

• Limpia• Limpia/contaminada • Contaminada• Sucia

• Alto riesgo: implantación de cuerpos extraños (protesis)

Prevención de la Infección QuirúrgicaPrevención de la Infección Quirúrgica

INTRAOPERATORIO.

– Profilaxis antibiótica quirúrgica (AI).

1.- Antibióticos adaptados a la flora del Centro.

2.- Dosis intraoperatorias (repetir en función de la semivida plasmática del fármaco).

3.- NO indicado alargar la profilaxis.4.- Fundamental el momento de

administración.

INTRAOPERATORIO.

– Profilaxis antibiótica quirúrgica (AI).

1.- Antibióticos adaptados a la flora del Centro.

2.- Dosis intraoperatorias (repetir en función de la semivida plasmática del fármaco).

3.- NO indicado alargar la profilaxis.4.- Fundamental el momento de

administración.

1. Limpia (con alto riesgo, prótesis); limpia-contaminada y contaminada.

2. Dirigida a los gérmenes que colonizan piel y mucosas.

3. Dosis únicas de antibióticos activos frente a ellos.

Conseguir “picos” altos en la inducción anestésica; Dar antibióticos con vida media larga (>2 h), Repitiendo la dosis si la IQ es larga o hay una pérdida de sangre >1 litro.

1. Limpia (con alto riesgo, prótesis); limpia-contaminada y contaminada.

2. Dirigida a los gérmenes que colonizan piel y mucosas.

3. Dosis únicas de antibióticos activos frente a ellos.

Conseguir “picos” altos en la inducción anestésica; Dar antibióticos con vida media larga (>2 h), Repitiendo la dosis si la IQ es larga o hay una pérdida de sangre >1 litro.

Cisneros JM et al Enferm Infecc Microbiol Clin. 2002; 20:335-40.Cisneros JM et al Enferm Infecc Microbiol Clin. 2002; 20:335-40.

Prevención de la Infección QuirúrgicaPrevención de la Infección Quirúrgica

>2 1 1 3 5 7 9 >100

1

2

3

4

5

6

>2 1 1 3 5 7 9 >10

Horas despuésHoras antesIncisión

% In

fecc

ione

s

Classen et al, N Engl J Med 1992;326(5):281-286

Prevención de la Infección Quirúrgica

Prevención de la Infección QuirúrgicaPrevención de la Infección Quirúrgica

INTRAOPERATORIO:

– Condiciones físicas del quirófano (CI). 1.- Temperatura: 20-23ºC.2.- Humedad relativa: 30%-60%.3.- Presión positiva (de limpio a sucio).4.- Recambios de aire: 15/hora mínimo.

- Minimizar la circulación de personal (BII).La contaminación (UFC) es directamente proporcional alpersonal en movimiento.

- Protocolos de Limpieza (BIII) y Esterilización (BI)

INTRAOPERATORIO:

– Condiciones físicas del quirófano (CI). 1.- Temperatura: 20-23ºC.2.- Humedad relativa: 30%-60%.3.- Presión positiva (de limpio a sucio).4.- Recambios de aire: 15/hora mínimo.

- Minimizar la circulación de personal (BII).La contaminación (UFC) es directamente proporcional alpersonal en movimiento.

- Protocolos de Limpieza (BIII) y Esterilización (BI)

Prevención de la Infección QuirúrgicaPrevención de la Infección Quirúrgica

INTRAOPERATORIO:

– Técnica quirúrgica adecuada.– Adecuada preparación del personal

Lavado de manosUso de mascarillas

– Adecuado control ambiental.Presión positivaFiltros HEPARecambios de aireProtocolos de limpieza.

– Control de factores del paciente:CEC.

INTRAOPERATORIO:

– Técnica quirúrgica adecuada.– Adecuada preparación del personal

Lavado de manosUso de mascarillas

– Adecuado control ambiental.Presión positivaFiltros HEPARecambios de aireProtocolos de limpieza.

– Control de factores del paciente:CEC.

CIRCULACIÓN EXTRACORPÓREA (CEC)

CAMBIOS FARMACOCINÉTICOS EN CECCAMBIOS FARMACOCINÉTICOS EN CEC

• HEMODILUCIÓN (solución de cebado):– Concentración plasmática inicial de fármacos– Proteínas plasmáticas circulantes ( Fármaco libre y mayor

concentración tisular)• HIPOTERMIA:

– Vasoconstricción e hipoxia celular (alteración distribución y concentración tisular)

– Inhibición de actividad enzimática ( biotransformación) • HIPOTENSIÓN:

– flujo de perfusión ( concentración tisular, metabolismo hepático y eliminación renal)

• ALTERACIONES DEL EQUILIBRIO AC-BASE:– Alteración en el grado de ionización (alteración en los procesos

de distribución, metabolismo y eliminación)• SECUESTRO DE FÁRMACOS:

– Pulmonar – Equipo CEC (membrana del oxigenador, filtros, tubos)

• HEMODILUCIÓN (solución de cebado):– Concentración plasmática inicial de fármacos– Proteínas plasmáticas circulantes ( Fármaco libre y mayor

concentración tisular)• HIPOTERMIA:

– Vasoconstricción e hipoxia celular (alteración distribución y concentración tisular)

– Inhibición de actividad enzimática ( biotransformación) • HIPOTENSIÓN:

– flujo de perfusión ( concentración tisular, metabolismo hepático y eliminación renal)

• ALTERACIONES DEL EQUILIBRIO AC-BASE:– Alteración en el grado de ionización (alteración en los procesos

de distribución, metabolismo y eliminación)• SECUESTRO DE FÁRMACOS:

– Pulmonar – Equipo CEC (membrana del oxigenador, filtros, tubos)

CEC: ORIGEN POTENCIAL DE LA INFECCIÓNCEC: ORIGEN POTENCIAL DE LA INFECCIÓN

• Catéteres y tubuladuras.• Soluciones utilizadas en el procedimiento (cardioplejia y solución de cebado)• Transfusiones (recuperación de sangre del circuito)

• Catéteres y tubuladuras.• Soluciones utilizadas en el procedimiento (cardioplejia y solución de cebado)• Transfusiones (recuperación de sangre del circuito)

Estafilococos coagulasa negativosDifteromorfos (Corynebacterium spp.)Bacilos Gram negativos (endotoxinas)

Otros microorganismos

Estafilococos coagulasa negativosDifteromorfos (Corynebacterium spp.)Bacilos Gram negativos (endotoxinas)

Otros microorganismos

Prevención de la Infección QuirúrgicaPrevención de la Infección Quirúrgica

POSTOPERATORIO:

– Cuidados de la herida quirúrgica.

– Control de factores externos: Accesos vasculares.Sondas vesicalesNeumonía asociada a ventilación mecánica.

POSTOPERATORIO:

– Cuidados de la herida quirúrgica.

– Control de factores externos: Accesos vasculares.Sondas vesicalesNeumonía asociada a ventilación mecánica.

Prevención de la Infección QuirúrgicaPrevención de la Infección Quirúrgica

POSTOPERATORIO:

– Control de factores externos:

Accesos vasculares.

POSTOPERATORIO:

– Control de factores externos:

Accesos vasculares.

1.- Lavado de manos2.- Medidas de asepsia 3.- Clorhexidina4.- Evitar femorales5.- Retirar las innecesarias

Pronovost et al. N Engl J Med 2006;355(26):2725-2732

Prevención de la Infección QuirúrgicaPrevención de la Infección Quirúrgica

Formación continuada (AIII).VigilanciaComparación y Comunicación de datos.

ENFERMERA DE PREVENCIÓN DE INFECCIONES

Endocarditis Postquirúrgica. PrevenciónEndocarditis Postquirúrgica. Prevención

1.- LA ENDOCARDITIS POSTQUIRÚRGICA

SE PUEDE EVITAR.

2.- LOS MAYORES ESFUERZOS DEBEN IR EN LA LINEA DE LA PREVENCION,NO EN EL AVANCE DEL TRATAMIENTO.

Grupo de Investigación en Infecciones Cardiovasculares & Endocarditis Experimental

Grupo de Investigación en Infecciones Cardiovasculares & Endocarditis Experimental

EnfermedadesInfecciosas

JM MiróA del RíoA MorenoC CerveraJM PericasJM Gatell

EnfermedadesInfecciosas

JM MiróA del RíoA MorenoC CerveraJM PericasJM Gatell

Lab EndocarditisExperimental

C. García de la MaríaY. Armero

Lab EndocarditisExperimental

C. García de la MaríaY. Armero

CardiologíaC FalcesJC Paré

M. AzquetaM. SitgesLl. MontG. Sanz

CardiologíaC FalcesJC Paré

M. AzquetaM. SitgesLl. MontG. Sanz

RISRIS

Colaboradores ExternosI. AngueraGR CoreyV. FowlerC. Cabell

J. GavaldáA. Pahissa

Colaboradores ExternosI. AngueraGR CoreyV. FowlerC. Cabell

J. GavaldáA. Pahissa

MicrobiologíaF. MarcoM. Almela

MT Jiménez-deAnta

MicrobiologíaF. MarcoM. Almela

MT Jiménez-deAnta

Cirgía CardíacaCA MestresR. Cartañá

S. NinotJL Pomar

Cirgía CardíacaCA MestresR. Cartañá

S. NinotJL Pomar

Anatomía Patológica

N. PérezJ. RamírezT. Ribalta

Anatomía Patológica

N. PérezJ. RamírezT. Ribalta

Otros Servicios

D. SoyM. Brunet

Otros Servicios

D. SoyM. Brunet

BioestadísticaJ. Llopis

BioestadísticaJ. Llopis