FICHA MDICA CARPA 2014

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carpayumbel@gmail.com

IDENTIFICACION PERSONAL

RUN Fecha Nacimiento

Nombre Completo

Direccin

Telfono fijo Telfono(s) mvil(es)

Sistema de salud: FONASA ISAPRE

Nombre mdico Telfono mdico

IDENTIFICACION DE SU GRUPO Grupo

Responsable a Cargo

Distrito Zona

ANTECEDENTES MEDICOS

Grupo sanguneo:

Alergias Antibiticos: SI NO Cul?

Medicamentos: SI NO Cul?

Alimentos: SI NO Cul?

Animales y/o insectos: SI NO Cul?

Antecedentes de enfermedades e intervenciones quirrgicas anteriores de importancia:

Padece actualmente alguna enfermedad crnica y o discapacidad? SI NO Cul? Requiere

tratamiento durante el evento?

Medicamentos que se encuentre tomando actualmente, cules y horarios: