Fistula crónica tras gastrectomía vertical laparoscópica

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lvira Leon-Muinosa y Benigno Monteagudob,*

Centro de Salud de San Sadurnino,´ rea Sanitaria de Ferrol, SERGAS,

an Sadurnino, A Coruna, Espana

Servicio de Dermatologıa,

omplejo Hospitalario Universitario de Ferrol,´ rea Sanitaria de Ferrol, SERGAS,

errol, A Coruna, Espana

* Autor para correspondencia.

Correo electronico: benigno.monteagudo.sanchez@sergas.es

(B. Monteagudo).

http://dx.doi.org/10.1016/j.ciresp.2014.03.019

0009-739X/

# 2014 AEC. Publicado por Elsevier Espana, S.L.U. Todos los

derechos reservados.

istula cronica tras gastrectomıa vertical laparoscopica

hronic fistula after laparoscopic vertical gastrectomy

c i r e s p . 2 0 1 4 ; 9 2 ( 1 0 ) : 6 9 9 – 7 0 200

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r. Director:

emos leıdo con interes el artıculo reciente de Ferrer Marquez

n el que los autores analizaron a un paciente que habıa

ufrido un fıstula cronica tras gastrectomıa vertical (GV) y que

ufrio una fuga postoperatoria cronica grave1. Sin embargo,

os gustarıa comentar sobre otras modalidades de trata-

iento a tener en cuenta.

En nuestro centro bariatrico universitario de alto volumen

a tasa de fuga es del 2,7% para la GV primaria y de alrededor

el 7% para GV correctiva como segundo tiempo2,3. Hemos

echo un esfuerzo especial con el fin de implementar un

lgoritmo de tratamiento para tratar las fugas a partir de

uestra experiencia de mas de 1.100 casos y creemos que el

ratamiento de las fugas es uniformemente medico conserva-

or, radiologico, endoscopico y quiru rgico. En nuestra expe-

iencia, hemos obtenido una tasa de curacion primaria de mas

el 85% de las fugas resistentes despues de GV y casi del

00% tras tratamiento quiru rgico4.

Como ha sido descrito por Eisendrath et al., creemos que el

ratamiento medico, radiologico para colocacion de drenaje y

ndoscopico conservador deben ser el primer paso en el

lgoritmo terapeutico. Esta modalidad de tratamiento resolvio

on exito el 75% en estos pacientes (la tasa global de exito con

odos los pacientes fue de 81%)5. La colocacion de stent

utoexpandibles, para reducir al mınimo la necesidad de

evision quiru rgica y para mejorar los resultados del paciente,

on una buena opcion6. Sin embargo, no hemos hallado

fectividad en el uso del stent por encima de 2 tentativas. El

so radiologico de colas percutaneas no nos ha mostrado su

tilidad, empeorando incluso el area de la fuga que se

onvierte en un tejido fibroso de dificil cicatrizacion. Por este

otivo, creemos que nuestra tasa de exito esta en relacion con

l asa en Y de Roux, que proporciona una vıa de drenaje

roximal a la fuga y solucion a la eventual estenosis distal que

avorece la cronicidad de la fuga7.

En nuestra opinion, muchas modalidades medicas y

uiru rgicas se han descrito para el tratamiento de las

stenosis despues de la GV. Se incluyen la observacion,

ilataciones endoscopicas, la seromiotomıa y la reseccion en

una del estomago de la manga incluida la estenosis8.

La colocacion de una asa en Y de Roux sobre el defecto de la

V puede ser de utilidad. Nosotros creemos que cuando una

uga proximal ha persistido mas alla de 4 meses se debe

nterponer una asa en Y de Roux por vıa laparoscopica sobre el

efecto5. Baltasar et al. describieron la tecnica en cirugıa

bierta9. La diseccion minuciosa y extensa del estomago

roximal, del hiato y el esofago mediastınico son condicion

sencial para realizar un desbridamiento de seguridad del

efecto y para ofrecer una calidad de tejido para suturar el asa de

ntestino delgado sobre el estomago de manera segura y eficaz5.

a tasa de conversion ha sido descrita hasta en un 11,1% en

lgunos centros10. Esta tecnica solo deberıa realizarse cuando

os signos sistemicos de infeccion hayan desaparecido por

ompleto, es decir, generalmente al menos 3 meses despues del

roceso inicial2. Ası mismo, no creemos que las gastrectomıas

otales constituyan una opcion quiru rgica u nica y preferida para

estionar las fugas cronicas como ha sido descrito2.

Esperamos que estos comentarios puedan dar relevancia a

tras opciones quiru rgicas al lado de lo mencionado en el

rtıculo de Ferrer Marquez et al.1.

onflicto de intereses

l Dr. Ramon Vilallonga, el Dr. Jose manuel Fort y el Dr. Jacques

impens no tienen conflictos de interes.

i b l i o g r a f i a

1. Ferrer Marquez M, Belda Lozano R, Solvas Salmeron MJ,Ferrer Ayza M. Treatment of refractory chronic fistulafollowing laparoscopic vertical gastrectomy. Cir Esp.2014;92:365–6.

2. Vilallonga R, Himpens J, van de Vrande S. Reply to the articleBen Yaacov A, Sadot E, Ben David M, Wasserberg N, KeidarA. Laparoscopic total gastrectomy with Roux-y

esophagojejunostomy for chronic gastric fistula afterlaparoscopic sleeve gastrectomy. Obes Surg. 2014;24:425–9.Obes Surg. Aceptado para publicacion. 29-4-2014.

c i r e s p . 2 0 1 4 ; 9 2 ( 1 0 ) : 6 9 9 – 7 0 2 701

3. El Mourad H, Himpens J, Verhofstadt J. Stent treatment forfistula after obesity surgery: Results in 47 consecutivepatients. Surg Endosc. 2013;27:808–16.

4. Van de Vrande S, Himpens J, El Mourad H, DebaerdemaekerR, Leman G. Management of chronic proximal fistulas aftersleeve gastrectomy by laparoscopic Roux-limb placement.Surg Obes Relat Dis. 2013;9:856–61.

5. Eisendrath P, Cremer M, Himpens J, Cadiere GB, Le MoineO, Deviere J. Endotherapy including temporary stenting offistulas of the upper gastrointestinal tract afterlaparoscopic bariatric surgery. Endoscopy. 2007;39:625–30.

6. Puli SR, Spofford IS, Thompson CC. Use of self-expandablestents in the treatment of bariatric surgery leaks: Asystematic review and meta-analysis. Gastrointest Endosc.2012;75:287–93.

7. Vilallonga R, van de Vrande S, Himpens J, Leman G. Reply tothe article Moszkowicz Sleeve gastrectomy severe

ia

10. Chouillard E, Chahine E, Schoucair N, Younan A, JarallahMA, Fajardy A, et al. Roux-en-Y fistulo-jejunostomy as asalvage procedure in patients with post-sleeve gastrectomyfistula. Surg Endosc. 2014;28:1954–60.

Ramon Vilallongaab*, Jose Manuel Forta y Jacques Himpensb

aEndocrine, Metabolic and Bariatric Unit,

complications: Is it always a reasonable surgical option?Obes Surg. 2013;23:1675–6.

8. Vilallonga R, Himpens J, van de Vrande S. Laparoscopicmanagement of persistent strictures after laparoscopic

General Surgery Department,

Vall d’Hebron University Hospital,

Universitat Autonoma de Barcelona,

Center of Excellence for the EAC-BC, Barcelona, EspanabDivision of Bariatric Surgery, AZ St-Blasius, Dendermonde , Begica

* Autor para correspondencia.

Correo electronico: vilallongapuy@hotmail.com

(R. Vilallonga).

http://dx.doi.org/10.1016/j.ciresp.2014.06.012

sleeve gastrectomy. Obes Surg. 2013;23:1655–61.

9. Serra C, Baltasar A, Perez N, Bou R, Bengochea M. Totalgastrectomy for complications of the duodenal switch, withreversal. Obes Surg. 2006;16:1082–6.

Inmunonutricion perioperator

Perioperative immunonutrition

Sr. Director:

Hemos leıdo con interes la revision de conjunto realizada por

Moran Lopez et al. En su completo trabajo, los autores

subrayan la importancia del soporte nutricional perioperato-

rio y su impacto benefico probado sobre la incidencia de

complicaciones infecciosas y sobre la estancia hospitalaria1.

Insisten tambien en algunos conceptos basicos que estan

probados cientıficamente desde hace anos (como la mayor

eficiencia de la nutricion enteral con respecto a la parenteral o

la necesidad de realizar una inmunonutricion preoperatoria

en pacientes intervenidos mediante cirugıa digestiva mayor).

Sin embargo, estas practicas no llegan a generalizarse entre los

cirujanos.

En el 2005, tras una revision sistematica de la literatura

sobre el manejo perioperatorio del enfermo quiru rgico, la

Societe Francaise de Chirurgie Digestive (SFCD) publico una

guıa de practica clınica muy concreta, en la que insistıa sobre

la importancia de la evaluacion sistematica del estado

nutricional y el interes del soporte nutricional perioperatorio2.

En particular, de acuerdo con la evidencia cientıfica de alto

nivel que existıa ya en aquel momento, se recomendaba la

administracion de inmunonutricion preoperatoria durante 5-7

dıas a todo enfermo intervenido de un cancer digestivo (no

solo del tubo digestivo superior, sino tambien colorrectal),

incluso en pacientes no desnutridos. La inmunonutricion se

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# 2014 AEC. Publicado por Elsevier Espana, S.L.U. Todos los

derechos reservados.

prosigue en el postoperatorio solamente para los pacientes

que estaban desnutridos antes de la cirugıa. Esta recomenda-

cion explıcita y formal «obligo» un ano despues al Ministerio

de Sanidad a asumir el coste de la inmunonutricion

preoperatoria (aproximadamente 175 s para una semana de

tratamiento preoperatorio) con el decreto correspondiente,

siempre que el producto fuera recetado por un cirujano, un

oncologo o un anestesista para un paciente operado de un

cancer digestivo3.

Las recomendaciones hechas por la SFCD en 2005 fueron

luego retomadas y confirmadas por las sociedades cientıficas

correspondientes de nutricion (SFNEP) y de anestesia-reani-

macion (SFAR)4. Este proceso permitio pasar en 5 anos del

desconocimiento total de estas practicas en el mundo

quiru rgico a un nivel de prescripcion del 65% en los enfermos

oncologicos, nivel que hoy es ciertamente mayor gracias a lo

mucho que se ha comunicado sobre este tema5.

El motivo de esta carta es, pues, incitar a la Asociacion

Espanola de Cirujanos a iniciar un proceso similar en el que se

haga aparecer a la vista de los cirujanos, y tambien de las

autoridades competentes y de la sociedad, el interes que

tienen estas practicas para los pacientes y su beneficio

probado en terminos farmaco-economicos6–8. El caso de

Francia es, en este tema, un claro ejemplo de como podemos

lograr que una evidencia cientıfica llegue a impregnar la

practica clınica.