8 Fistula Gi

FISTULA FISTULA GASTROINTESTINALGASTROINTESTINAL

ALBERTO MORENOALBERTO MORENO

UPAOUPAO

FISTULA ENTEROCUTANEAFISTULA ENTEROCUTANEAINTRODUCCIONINTRODUCCION

Es una de las complicaciones más Es una de las complicaciones más serias que enfrenta el cirujano.serias que enfrenta el cirujano.

Patología diversa.Patología diversa. Alta mortalidad: 6-20%. Alta mortalidad: 6-20%. Diversidad de manifestaciones Diversidad de manifestaciones

clínicas.clínicas. Estancia hospitalaria prolongada.Estancia hospitalaria prolongada.

FISTULA ENTEROCUTANEAFISTULA ENTEROCUTANEADEFINICIONDEFINICION

Comunicación anormal entre el Comunicación anormal entre el aparato gastrointestinal y la piel, con aparato gastrointestinal y la piel, con salida del contenido intestinal a salida del contenido intestinal a través de la misma por un periodo través de la misma por un periodo mayor de 24 horas.mayor de 24 horas.

FISTULA ENTEROCUTANEA: FISTULA ENTEROCUTANEA: CLASIFICACIONCLASIFICACION

A.A. ANATOMICA.ANATOMICA.

B.B. FISIOLOGICAFISIOLOGICA

C.C. ETIOLOGICAETIOLOGICA

FISTULA ENTEROCUTANEA: CLASIFICACIONFISTULA ENTEROCUTANEA: CLASIFICACIONA.A. ANATOMICA.ANATOMICA.

Interna

Externa

Con afección de órgano

Trayecto

Drenaje

Anastomosis

FAVORABLE

Esofágica, del muñón duodenal, pancreatobiliar,yeyunal, fuga pequeña, trayectoria > 2 cm, defecto < 1 cm2

Directo

Controlado

Conserva continuidad

Intestino adyac. sano

DESFAVORABLE

Gástricas,duodenales laterales, del ligamento de Treitz, ileales, epitelización, obstrucción distal, absceso acompañante

Complicado

Descontrolado

Dehiscencia completa

Intestino adyac. enfermo

DRENAJE CONTROLADO

DRENAJE DESCONTROLADO

CONDICIONES CONDICIONES ANATOMICAS ANATOMICAS DESFAVORABLES DESFAVORABLES PARA EL CIERRE PARA EL CIERRE ESPONTANEO DE ESPONTANEO DE UNA FISTULAUNA FISTULA

CONDICIONES CONDICIONES ANATOMICAS ANATOMICAS DESFAVORABLES DESFAVORABLES PARA EL CIERRE PARA EL CIERRE ESPONTANEO DE ESPONTANEO DE UNA FISTULAUNA FISTULA

FISTULA ENTEROCUTANEA: FISTULA ENTEROCUTANEA: CLASIFICACION FEC CLASIFICACION FEC POSTOPERATORIASPOSTOPERATORIAS

TIPO I : Esofágicas, gástricas y duodenales.TIPO I : Esofágicas, gástricas y duodenales.

TIPO II : Intestino delgadoTIPO II : Intestino delgado

TIPO III : ColonTIPO III : Colon

TIPO IV : Cualquiera de las anteriores drenando a TIPO IV : Cualquiera de las anteriores drenando a través de un defecto de la pared > de 20 cm2.través de un defecto de la pared > de 20 cm2.

FISTULA ENTEROCUTANEA: CLASIFICACIONFISTULA ENTEROCUTANEA: CLASIFICACIONA.A. FISIOLOGICA.FISIOLOGICA.

Drenaje

Escaso < 200 ml/día

Moderado

Abundante >500 ml/día

FAVORABLE

La cantidad de material que sale no es factor pronóstico de cierre.

Sujeto bien nutrido, no hay sepsis, transferrina > 200 mg/dl

DESFAVORABLE

La cantidad que sale no pronostica el cierre.

Sujeto mal nutrido, sepsis, transferrina < 200 mg/dl

FISTULA ENTEROCUTANEA: CLASIFICACIONFISTULA ENTEROCUTANEA: CLASIFICACIONA.A. ETIOLOGICA.ETIOLOGICA.

Proceso Patológico

FAVORABLE

Post operatoria 75-85%

Apendicitis

Diverticulitis

Trauma

DESFAVORABLE

Cáncer

Enfermedad inflamatoria intestinal

Cuerpo extraño

Radiaciones

FISTULA ENTEROCUTANEA: FISTULA ENTEROCUTANEA: COMPLICACIONESCOMPLICACIONES

DESEQUILIBRIO DESEQUILIBRIO HIDROELECTROLITICOHIDROELECTROLITICO

DESNUTRICIONDESNUTRICION

SEPSISSEPSIS


La localización anatómica tiene mucha La localización anatómica tiene mucha importancia.importancia.

Las fístulas mas proximales tienen mayor Las fístulas mas proximales tienen mayor gasto en 24 hrs. Mayor probabilidad de gasto en 24 hrs. Mayor probabilidad de complicaciones hidroelectrolíticas, complicaciones hidroelectrolíticas, nutricionales y sépticas.nutricionales y sépticas.

La localización puede dar datos acerca de La localización puede dar datos acerca de la posibilidad de cierre espontáneo y el la posibilidad de cierre espontáneo y el tiempotiempo que ocurre éste.que ocurre éste.


DESEQUILIBRIO DESEQUILIBRIO HIDROELECTROLITICO: Frecuente en HIDROELECTROLITICO: Frecuente en pacientes con fístulas de GA.pacientes con fístulas de GA.

La depleción hidroelectrolítica y los La depleción hidroelectrolítica y los desequilibrios ácido-básicos desequilibrios ácido-básicos dependen del nivel del intestino dependen del nivel del intestino delgado en que se localiza la fístula.delgado en que se localiza la fístula.


DESNUTRICION: Sus causas: DESNUTRICION: Sus causas: Bajo aporte calórico (ingesta)Bajo aporte calórico (ingesta) Hipercatabolismo por Sepsis Hipercatabolismo por Sepsis Pérdida de proteínas por la Pérdida de proteínas por la

fístula.fístula.


SEPSIS. Consecuencia de:SEPSIS. Consecuencia de:

Presencia de tejido necrótico y Presencia de tejido necrótico y colecciones infectadas. colecciones infectadas.

Causa más frecuente de tratamiento Causa más frecuente de tratamiento Qx. Qx.

Causa principal de mortalidad.Causa principal de mortalidad.

FISTULA ENTEROCUTANEA: FISTULA ENTEROCUTANEA: MANEJOMANEJO

I.I.ESTABILIZACIONESTABILIZACION: : Corrección HE y Acido - básicaCorrección HE y Acido - básica Drenaje de abscesos Drenaje de abscesos Cobertura con ATB. Cambio ATBCobertura con ATB. Cambio ATB Control de la fístulaControl de la fístula Protección de la pielProtección de la piel Nutrición enteralNutrición enteral NPTNPT


II.II.INVESTIGACIONINVESTIGACION: : Evaluación del tracto Gastro Evaluación del tracto Gastro

Intestinal.Intestinal. Fistulografía.Fistulografía. Serie Gastro Intestinal Alta.Serie Gastro Intestinal Alta. Colon baritadoColon baritado

FISTULA ENTEROCUTANEA: FISTULA ENTEROCUTANEA: ESTUDIOS DE IMAGENESTUDIOS DE IMAGEN

FISTULOGRAFIA: FISTULOGRAFIA: Es el más útil.Es el más útil. Infusión de material de contraste, Infusión de material de contraste,

generalmente hidrosoluble, a través de la generalmente hidrosoluble, a través de la boca fistulosa.boca fistulosa.

Tiene mayor probabilidad de definir la Tiene mayor probabilidad de definir la fístula que los estudios realizados desde el fístula que los estudios realizados desde el interior del intestino.interior del intestino.

FISTULA ENTEROCUTANEA FISTULA ENTEROCUTANEA ESTUDIOS DE IMAGENESTUDIOS DE IMAGEN

FISTULOGRAFIAFISTULOGRAFIA Su eficacia alcanza 90%.Su eficacia alcanza 90%. Debe responder las siguientes preguntas:Debe responder las siguientes preguntas:

Cuál es la causa ?Cuál es la causa ?Cuál es la longitud y anatomía del trayecto ?Cuál es la longitud y anatomía del trayecto ?Si hay presencia de algún abscesoSi hay presencia de algún abscesoTamaño del defecto en el intestinoTamaño del defecto en el intestinoLocalización de la fístulaLocalización de la fístulaSi hay o no oclusión intestinal distal a ella.Si hay o no oclusión intestinal distal a ella.


III.III.DECISIONDECISION:: Estabilización adecuada.Estabilización adecuada. Estado nutricional.Estado nutricional. Características del intestino adyacente.Características del intestino adyacente. Indicaciones de I Qx:Indicaciones de I Qx:

1. Discontinuidad del intestino.

2. Severo compromiso del intestino adyacente.

3. Absceso adyacente.

4. Orificio del intestino > 1 cm2 diámetro.

5. Trayecto fistuloso corto.

6. Presencia de cuerpo extraño adyacente a la fístula.


IV: TERAPIA DEFINITIVA:IV: TERAPIA DEFINITIVA:

Cierre. 5 semanas.Cierre. 5 semanas. Fazio: < morbilidad antes de 10 días y Fazio: < morbilidad antes de 10 días y

post a 4 meses.post a 4 meses. Incisión por abdomen virgen.Incisión por abdomen virgen.

FISTULA ENTEROCUTANEAFISTULA ENTEROCUTANEA CIERRE ESPONTANEO CIERRE ESPONTANEO

Cierre de la fístula sin intervención Qx.Cierre de la fístula sin intervención Qx. Dependerá de gran cantidad de factores.Dependerá de gran cantidad de factores. Con un régimen conservador adecuado la Con un régimen conservador adecuado la

mayoría cerrarán espontáneamente.mayoría cerrarán espontáneamente. Varía: 24,3 % al 71,2%.Varía: 24,3 % al 71,2%. El estado nutricional. 70% con adecuada nutrición El estado nutricional. 70% con adecuada nutrición

tendrán cierre espontáneo. Adm precoz de 3000 tendrán cierre espontáneo. Adm precoz de 3000 a 5000 cal y 100 a 200 gr de AA.a 5000 cal y 100 a 200 gr de AA.

La localización.La localización. OCTEOTRIDE (SandostatinOCTEOTRIDE (Sandostatin®®)): análogo de la : análogo de la

somatostatina. Disminuye el gasto.somatostatina. Disminuye el gasto. Ultrasonido. TACUltrasonido. TAC

NUTRICIÓN PARENTERAL NUTRICIÓN PARENTERAL TOTALTOTAL

Grasas: lípidos IV al 10% en envases de 500cc. No Grasas: lípidos IV al 10% en envases de 500cc. No deben superar el 60% del gasto energético deben superar el 60% del gasto energético calculado y se recomienda administrar por vía calculado y se recomienda administrar por vía periférica.periférica.

Hidratos de carbono: soluciones de dextrosa al Hidratos de carbono: soluciones de dextrosa al 10%, 25% y 50% por 500 cc. Se calcula el 50% del 10%, 25% y 50% por 500 cc. Se calcula el 50% del gasto energético en hidratos de carbono. gasto energético en hidratos de carbono. Soluciones de 25% y de mayores concentraciones Soluciones de 25% y de mayores concentraciones se deben administrar por vía central.se deben administrar por vía central.

Aminoácidos.Aminoácidos. Vitaminas.Vitaminas. Electrolitos y oligoelementosElectrolitos y oligoelementos

NUTRICIÓN ENTERALNUTRICIÓN ENTERAL La vía de elección el tracto gastrointestinal. Estimula la La vía de elección el tracto gastrointestinal. Estimula la

función y recuperación del intestino.función y recuperación del intestino. Se indica en fístulas distales, en las proximales sólo si se Se indica en fístulas distales, en las proximales sólo si se

puede acceder al intestino distal y si no hay obstrucción. puede acceder al intestino distal y si no hay obstrucción. Sonda nasogástrica o nasoenteral, faringostomía o Sonda nasogástrica o nasoenteral, faringostomía o

esofagostomía, gastrostomía, yeyunostomía y transfístula.esofagostomía, gastrostomía, yeyunostomía y transfístula. Tipos:Tipos:

a. Elementales o monoméricasa. Elementales o monoméricas: los nutrientes en forma : los nutrientes en forma molecular pequeña, que se asimila fácilmente y requiere molecular pequeña, que se asimila fácilmente y requiere poca o ninguna digestión. Son hiperosmolares y la poca o ninguna digestión. Son hiperosmolares y la presencia de aminoácidos las hace desagradables.presencia de aminoácidos las hace desagradables.b. Poliméricasb. Poliméricas: Moléculas de alto peso. Menor osmolaridad. : Moléculas de alto peso. Menor osmolaridad. Son más baratas y agradables.Son más baratas y agradables.

Ventajas: Menor riesgo de infección, la posibilidad de Ventajas: Menor riesgo de infección, la posibilidad de utilizar mezclas no estériles, el mayor rendimiento utilizar mezclas no estériles, el mayor rendimiento metabólico, menor riesgo de disbalance del medio interno, metabólico, menor riesgo de disbalance del medio interno, estimulación trófica del aparato digestivo y menor costoestimulación trófica del aparato digestivo y menor costo..

FISTULA ENTEROCUTANEAFISTULA ENTEROCUTANEA CIERRE ESPONTANEO CIERRE ESPONTANEO

La posibilidad del mantenimiento de La posibilidad del mantenimiento de la nutriciónla nutrición

La disminución del débito fistular.La disminución del débito fistular. La no aparición de complicaciones La no aparición de complicaciones

sépticas.sépticas.

FISTULA ENTEROCUTANEA: FISTULA ENTEROCUTANEA: CIERRE ESPONTANEOCIERRE ESPONTANEO

FISTULAS COLONICAS: 47-78%FISTULAS COLONICAS: 47-78% FISTULAS GASTRODUODENALES: > FISTULAS GASTRODUODENALES: >

50%50% FISTULAS INTESTINO DELGADO: 31%FISTULAS INTESTINO DELGADO: 31% FISTULAS YEYUNALES: 39%FISTULAS YEYUNALES: 39% FISTULAS ILEALES: 26%FISTULAS ILEALES: 26%

FISTULA ENTEROCUTANEA: FISTULA ENTEROCUTANEA: TRATAMIENTO QXTRATAMIENTO QX

39-80% necesitan algún tipo de Tto. Qx.39-80% necesitan algún tipo de Tto. Qx. PRINCIPAL INDICACION QX: PRINCIPAL INDICACION QX:

Control de la Sepsis Control de la Sepsis

OTRAS INDICACIONES: OTRAS INDICACIONES:

1. Factores de mal pronóstico para el cierre 1. Factores de mal pronóstico para el cierre espontáneo: Trayecto corto o epitelizado, espontáneo: Trayecto corto o epitelizado, oclusión distal, eversión de la mucosa.oclusión distal, eversión de la mucosa.2. Deterioro del paciente secundario al gasto de 2. Deterioro del paciente secundario al gasto de la fístula también es indicación para tto Qx.la fístula también es indicación para tto Qx.3. En pacientes con persistencia de la fístula por 3. En pacientes con persistencia de la fístula por más de seis semanas después del control o más de seis semanas después del control o eliminación de la sepsis.eliminación de la sepsis.


Se sugiere esperar un mínimo de 06 Se sugiere esperar un mínimo de 06 semanas sin sepsis para el manejo Qx.semanas sin sepsis para el manejo Qx.

La cirugía de elección en FIEC La cirugía de elección en FIEC persistentes, si es posible, debe ser persistentes, si es posible, debe ser radical y agresiva.radical y agresiva.

Objetivos:Objetivos:1.1. Extirpación del tracto fistuloso.Extirpación del tracto fistuloso.2.2. Restauración de la continuidad de los organos Restauración de la continuidad de los organos

asociadosasociados

OPCIONES QUIRURGICAS PARA EL MANEJO DE UNA FISTULA

OPCIONES QUIRURGICAS PARA EL MANEJO DE UNA FISTULA


Se aborda al enfermo a través de una Se aborda al enfermo a través de una

incisión que dista 5 cm. de la cicatriz Qx incisión que dista 5 cm. de la cicatriz Qx original.original.

Se debe liberar todo el intestino proximal Se debe liberar todo el intestino proximal y distal para asegurar que no esté ocluido. y distal para asegurar que no esté ocluido.

La resecciòn del segmento afectado brinda La resecciòn del segmento afectado brinda mejores resultados y a pesar que está mejores resultados y a pesar que está expuesta a mayores complicaciones, es expuesta a mayores complicaciones, es más segura.más segura.


FISTULAS GASTRICAS:FISTULAS GASTRICAS:

Alto débito Alto débito Reparación Reparación QXQX

Bajo débitoBajo débito Cierre Cierre espontáneoespontáneo

QX: Reconstrucción primaria o plastía QX: Reconstrucción primaria o plastía con con serosa serosa


FISTULAS DUODENALES:FISTULAS DUODENALES:

La mayoría cierran La mayoría cierran espontáneamente.espontáneamente.

Cierre primario de pequeñas Cierre primario de pequeñas laceraciones.laceraciones.

Si son grandes defectos estenosis.Si son grandes defectos estenosis. Plastías. DuodenoenterostomíasPlastías. Duodenoenterostomías


FISTULAS BILIARES Y PANCREATICAS:FISTULAS BILIARES Y PANCREATICAS:

La mayoría cierran espontáneamente.La mayoría cierran espontáneamente.

Drenaje percutáneo y técnicas Drenaje percutáneo y técnicas endoscópicas.endoscópicas.

OcteótrideOcteótride

FISTULA ENTEROCUTANEA:FISTULA ENTEROCUTANEA: TRATAMIENTO QX TRATAMIENTO QX

FISTULAS DE INTESTINO DELGADO:FISTULAS DE INTESTINO DELGADO:

Ileon más frecuente.Ileon más frecuente. El deseq H-E y AB depende del nivel de El deseq H-E y AB depende del nivel de

I.D en que se localiza la fístulaI.D en que se localiza la fístula Resección con anastomosis primaria.Resección con anastomosis primaria. En casos graves En casos graves Enterostomía.Enterostomía. En fístulas internas si aperturas están En fístulas internas si aperturas están

próximas, resección en continuidad.próximas, resección en continuidad.


FISTULAS DE INTESTINO GRUESO:FISTULAS DE INTESTINO GRUESO:

Indice de sepsis altoIndice de sepsis alto En CX debe haber adecuada En CX debe haber adecuada

preparación preparación del intestino.del intestino. Resección y anastomosis primaria Resección y anastomosis primaria

depende de condiciones depende de condiciones asociadas.asociadas.

Factores de riesgo.Factores de riesgo. LevyLevy

Fístulas muy proximales.Fístulas muy proximales. Gran dehiscencia de la pared abdominal.Gran dehiscencia de la pared abdominal. Fístulas de gran gasto.Fístulas de gran gasto. Fístulas múltiples.Fístulas múltiples. Sepsis intraabdominal.Sepsis intraabdominal. Septicemia.Septicemia. Obstrucción intestinal.Obstrucción intestinal. Infección respiratoria.Infección respiratoria. Hemorragia intra o extraintestinal.Hemorragia intra o extraintestinal. Enfermedad tromboembólica.Enfermedad tromboembólica. Insuficiencia renal o hepática.Insuficiencia renal o hepática. Resección intestinal>150 cm.Resección intestinal>150 cm.

DISMINUCION DE LA DISMINUCION DE LA MORTALIDADMORTALIDAD

Cuidados intensivos.Cuidados intensivos. Los antimicrobianosLos antimicrobianos Nutrición adecuada.Nutrición adecuada. Adecuada técnica quirúrgica.Adecuada técnica quirúrgica.

PREVENCIONPREVENCION

Técnica depurada.Técnica depurada. Soporte nutricional adecuadoSoporte nutricional adecuado Preparación del intestino.Preparación del intestino. Técnica meticulosa de anastomosis.Técnica meticulosa de anastomosis. Antibioticoprofilaxis.Antibioticoprofilaxis. Mantener buena perfusión tisular.Mantener buena perfusión tisular.

FISTULAS PANCREATICASFISTULAS PANCREATICAS

INTERNASINTERNAS PseudoquistesPseudoquistes PancreatoentéricasPancreatoentéricas Ascitis pancreáticaAscitis pancreática PancreatopleuralesPancreatopleurales PancreatobronquialPancreatobronquial

eses

EXTERNASEXTERNAS PancreatocutáneasPancreatocutáneas

FISTULAS PANCREATICASFISTULAS PANCREATICASMANEJOMANEJO

DXDX EstabilizaciónEstabilización Corregir deseq hidroelectrolíticoCorregir deseq hidroelectrolítico NutriciónNutrición


““EL MEDICO TRATANTE DEBE EL MEDICO TRATANTE DEBE ESTAR PENDIENTE EN TODO ESTAR PENDIENTE EN TODO MOMENTO DE LA POSIBILIDAD DE MOMENTO DE LA POSIBILIDAD DE SEPSIS EN EL PACIENTE CON FIEC”SEPSIS EN EL PACIENTE CON FIEC”

GRACIASGRACIAS

8 Fistula Gi

Health & Medicine

Transcript of 8 Fistula Gi