CIRUGÍA DE TÓRAX CARDIOPULMONAR

FISTULA TRAQUEOESOFAGICA

ALUMNO: RUDY TTITO QUISPE

DOCENTE: Dr. AMÉRICO MORALES ALFARO

SEMESTRE: 2013-I

FISTULA TRAQUEOESOFAGICA

La FTE constituye la anomalia mas frecuente de las vias respiratorias se trata de la comunicación entre el esofago y la traquea por medio de un pliegue o conducto.

Para fines descriptivos el esófago se divide en tres áreas: Cervical Torácico Abdominal

Generalidades

Porción cervical: En la parte superior con el borde

inferior del cartílago cricoides anteriormente, y posteriormente con C6.

Más inferior la cara anterior del esófago colinda con la tráquea y el N. laríngeo recurrente izquierdo; la cara posterior con la columna vertebral; y lateralmente con los lóbulos tiroideos y la arteria tiroidea inferior.

Relaciones anatómicas

Arteria esofágica superior procede de arteria tiroideas inferiores

Arterias esofágicas medias nacen de la aorta

Arterias esofágicas inferiores por arterias frénicas inferiores

Arteria gástrica izquierda

Irrigación del esófago

Superiormente Vena cava superior por

medio Venas tiroideas inferiores Ácigos Pericardiofrénica

inferiormente Vena porta por:

Vena gástrica izquierda

Drenaje venoso

Porción cervical Nódulos linfáticos

cervicales laterales profundos

Porción torácica Nódulos linfáticos

paratraqueales Traqueobronquiales

inferiores Mediastinicos posteriores

Porción abdominal Nódulos gástricos

izquierdos

Drenaje linfático

Extrínseca Nervios vagos por los

plexos esofágicos Tronco simpático

Intrínseca Plexo Mientérico ( Plexo

de Auerbach) Plexo Submucoso (Plexo

de Meissner)

Inervación

TRAQUEA

SITUACION En la parte anterior e inferior del cuello y

parte superior del torax por detrás del esternon debajo de la larige y delante del esofago entre C6 y T4

VASOS1. RAMOS PROVENIENTES DE LA

TIROIDEA SUPERIOR E INFERIOR2. TIMICAS3. BRONQUIAL DERECHA NERVIOS1. RAMAS DEL NEUMOGASTRICO

PROCEDENTE DEL PLEXO PULMONAR2. RAMAS SIMPATICAS PROCEDENTES DE

GANGLIOS CERVICALES Y TRES PRIMEROS TORAXICOS

EMBRIOLOGÍA

Se deriva del endodermo embrionario, a las 4 semanas como un tubo de 4 mm de longitud, que se extiende desde la boca a la cloaca.

Hacia la 3a semana se produce la ruptura de la membrana bucofaríngea.

La perforación de la membrana cloacal se produce alrededor de la 7a semana.

EMBRIOLOGÍA Y ETIOLOGÍA

Intestino anterior hacia el día 22Tráquea Esófago

Endodermo del intestino anterior formaÁrea ventral o pliegue pulmonar Área dorsal o esofágica

Pliegues laterales del intestino anterior comienzan a aproximarse y dan origen a la tráquea ventral y al intestino anterior dorsal

En la parte distal del primordio traqueal aparecen los botones pulmonares

DESARROLLO EMBRIONARIO

DESARROLLO EMBRIONARIO

El intestino se elonga rápidamente entre las semanas 8 y 12, se encuentra herniado en la base

CU

La rotación intestinal se

completa en la semana 10 -12 de la gestación, en 270°.

La luz esofágica e intestinal se forma por un proceso de

proliferación y vacuolización de la

mucosa.

Pueden ocurrir accidentes

vasculares que provocan necrosis

localizadas y reabsorción total del segmento afectado.

Ceriani J., NEONATOLOGÍA PRÁCTICA. Editorial médica panamericana, 3era. edición, 1999

FISIOPATOLOGÍA

INCIDENCIA

• La incidencia es variable: 1 / 4000 nacidos vivos.• Si hay un hermano afectado: Riesgo de 0.5-2%,.• Si el padre es el afectado: 3-4% riesgo• Si hay más de un hermano afectado: 20% riesgo. • El riesgo está ligeramente aumentado en el 1er

nacimiento, y con la > edad de la madre.• Hay anomalías cromosómicas en 6.6%, lo que

indica que es un problema que inicia al mismo momento de la gestación ya que está acompañado de muchas otras anormalidades.

• Se cree que hay teratógenos ambientales implicados (anticonceptivos, progesterona y estrógenos)

TIPOS

Tipo I

8 %

Tipo II

< 1 %

Tipo III

87 %

Tipo IV

< 1 %

Tipo V

4 %

Clasificación de Rickham

ATRESIA DE ESOFAGO YFÍSTULA TRAQUEOESOFÁGICA

TIPO I

Atresia de esófago aislada sin fístula traqueosofágica o “atresia pura”

No tiene comunicación con la vía aérea

Segunda en frecuencia 5-8% Más fácil dg prenatal:

Polihidramnios Ausencia de imagen gástrica en

ecografia Nacimiento

Abdomen excavado Difícil la anastomosis por

extremos muy alejados “long gap”

TIPO II

Poco frecuente 1- 2% Fístula traqueosofágica

desde el cabo superior a la tráquea cervical

No hay pase de aire al intestino distal

Se comporta como “long gap”, muy alejedos

TIPO III

Más frecuente 90% Se observa una bolsa

esofágica superior ciega y una comunicación entre extremo distal esofágico y tráquea (fístula)

Fístula puede nacer a cualquier altura de la tráquea y excepcionalmente los bronquios – 0.5 a 1 cm de la carina

Permite el pasaje de líquido amniótico inspirado al estómago fetalSe observa cámara gástrica

Nacimiento:Abdomen distendidoRiesgo de aspiración del contenido gástrico por la

fístula inferior Coexistir con atresia de duodeno o

malformación anorectal

TIPO IV

Presencia de fístulas en ambos cabos esofágicos

Poco frecuente 1- 2%Fístula superior se

encuentra por accidente y puede pasar en ocasiones por inadvertida y su dg efectuarse en forma tardía

TIPO V

No es en realidad una atresia de esófago

Esófago permeable y de buen calibre

FTE aislada de ubicación cervical o torácica alta

Sintomatología aparece pasado el período neonatal

PORCENTAJES

ANOMALÍAS ASOCIADAS

Las anomalías asociadas graves son en orden de frecuencia:

- Anomalías cardiovasculares: ductus permeable, CIV, Coartación aórtica, Tetralogía de Fallot (Sospechar ante anomalías vertebrales y/o costales).

- Anomalías digestivas: atresia duodenal (muestra la característica imagen de doble burbuja en la Rx abdomen), atresia anal, onfalocele.

- Anomalías urológicas: hidronefrosis, agenesia renal, riñón poliquístico.

- Otras. Cromosómicas: trisomía 21, trisomía 13, 15, 18; neurológicas: meningocele, hidrocefalia,

- craneoestenosis.

CLINICA: PRENATAL Polihidramnios

Hallazgo inconsistente Atresia tipo I (sin fístula) Fístula obturada o es de muy pequeño calibre

Ausencia de visualización de cámara gástrica

POSTNATALRecién nacido

con sialorrea y cianosis secundaria a ello.

No pasa la sonda gástrica durante la atención inmediata.

Distensión abdominal (AE tipo III)

Abdomen escavado (AE tipo I)

DIAGNOSTICO: PRENATAL Ecografía prenatal Estudio genético Ecocardiografía fetal

Ante la sospecha de FTE debeos solicitar estudio genético para descartar cromosomopatías y una ecocardiografía fetal para pesquisar malformaciones cardiovasculares asociadas

VENTAJAS DEL DG PRENATAL

Pesquisar alteraciones cromosómicas incompatibles con la vida

Detectar malformaciones congénitas asociadas

Evita complicaciones postnatales secundarias a la omisión diagnóstica en sala de partos

DIAGNOSTICO: POSTNATAL Diagnóstico presuntivo inicial Confirmación diagnóstica radiológica Confirmación diagnóstica prequirúrgica

CONFIRMACIÓN DIAGNÓSTICA PREOPERATORIA

Endoscopía de la vía aérea

Confirma la presencia o la ausencia de fístula inferior, la altura de ésta y la coexistencia de anillos traqueales o compresiones extrínsecas

Confirmar o descartar fístulas al cabo superior

TRATAMIENTO PREOPERATORIO

Una vez diagnosticado el neonato se debe monitorizar y establecer una serie de cuidados antes de llevarlo al quirófano, siempre que se encuentre en condiciones de soportar la cirugía:

1. Asegurar vía aérea (intubación). Ante neumonía severa o SDR: ventilación y soporte vital.

2. Aspiración continua de secreciones orofaríngeas y del bolsón superior con un tubo de doble luz.

3. Posición en decúbito prono y antitrendelenburg; o bien semisentado.

4. Mantenimiento de la temperatura y prevención de hipoglucemia neonatal.

5. Antibioterapia I.V. profiláctica: vancomicina + gentamicina; clindamicina + amikacina, ampicilina + gentamicina, etc.

6. Balance de líquidos y electrolitos mediante fluidoterapia IV hasta la nutrición enteral introducida inicialmente por sonda nasogástrica (si es posible) o gastrostomía.

TRATAMIENTO QUIRURGICO

El cirujano mediante toracotomía a través del 4º espacio intercostal derecho y vía extrapleural, llega al esófago, cierra y secciona la fístula traqueoesofágica y practica una anastomosis terminoterminal entre los bolsones esofágicos, dejando un drenaje bajo agua. Si la distancia entre los dos extremos es muy amplia y no es posible la anastomosis, se le practicará solamente el cierre de la fístula y una gastrostomía para alimentación, dejando para más tarde (3er-4º mes) el intentar unir los dos bolsones esofágicos.

TECNICA QUIRURGICA El paciente se coloca en

posición decúbito lateral izquierda.

Abordaje por toracotomía derecha.

Disección por planos hasta los cuerpos vertebrales.

Se localiza el nervio vago. Se identifica el esófago

distal y se diseca. Se corta la fistula y se cierra

el defecto traqueal. Se identifica el saco superior

y se diseca. Se realiza anastomosis

termino terminal. Cierre por planos.

Anastomosis esofágica término-terminal

Vendaje y drenaje toráxico

Anastomosis T-T

CIRUGIAFÍSTULA TRAQUEOESOFÁGICA

Tratamiento quirúrgico

CUIDADOS POSTOPERATORIOS Si el estado general del paciente así lo permite, no

se requiere ventilación mecánica de rutina Manejo del dolor aproximadamente 24 horas Debe evitarse la hiperextensión del cuello y el paso

de sondas al estómago Cuidado en las maniobras de aspiración de la vía

aérea debido a que el catéter puede introducirse al esófago y ocasionar daño de la anastomosis

Evolución favorable: estudio radiológico con contraste entre el 5to -7mo día postoperatorio.

Después de la cirugía, el paciente debe ir a ventilación mecánica por unos días en la UCI, asimismo queda con un drenaje torácico hasta ver su esofagograma 1. ventilador 2.

bomba de infusión 3. monitor saturación de oxigeno 4. incubadora radiante 5. recipiente de drenaje toráxico

POSTQUIRURGICO UCI

El seguimiento post operatorio es importante para definir complicaciones tardías como la estenosis de

la anastomosis, el reflujo gastroesofágico, etc.

CONTROL POSTOPERATORIO

COMPLICACIONES

Dehiscencia de la anastomosis

- Inquietud- Cianosis - Dificultad respiratoria.Neumotórax intra o extrapleural.

Estenosis

-Complicación a largo plazo

- Ocurre hasta en el 35% de los casos.

Recurrencia de la fístula

-Ocurre en el 10 a 15% de los casos.

PRONÓSTICO

Depende de tres factoresPeso al nacimiento.Tipo de Atresia esofágicaMalformaciones asociadas

BIBLIOGRAFÍA Manual de Cuidados Neonatales. Cloherty J.

Edición Española Molina Iván Darío, Atresia de Esófago,

Sociedad Colombiana de Pediatría Gupta AK, Guglani B. Imagin of congenital

anomalies of the gastrointestinal tract. Indian J Pediatr 2005 May; 72 (5): 403 -14

Martínez Ferro Marcelo, Neonatología quirúrgica, Editorial Grupo Guía, Argentina, noviembre 2004