1. CASO CLNICO CIRUGA GENERAL Julio 2013 Md. Sebastin Pstor Residente Ciruga HPGDR

2. DATOS DE FILIACIN CI: 0600765119 HCL: 206620 Edad: 63 aos Genero: Femenino Estado civil: Casada Mestiza Catlica Instuccin: Primaria incompleta Ocupacin: QQDD Residencia: San Pablo San Andrs Fecha de Nacimiento: 30-011951 Lugar de Nacimiento: Guano, Ecuador Grupo sanguneo: desconoce 3. MOTIVO DE CONSULTA Y ENFERMEDAD ACTUAL (08/07/2013) MC Salida de liquido por pared abdominal y fiebre HEA Dolor abdominal de aproximadamente 15 das de evolucin Intervenida quirrgicamente por apendicitis aguda complicada + Peritonitis, se realiz laparotoma exploratoria 8 das antes del ingreso Al momento refiere salida de liquido fecaloide a nivel de herida en FID 4. ANTECEDENTES APP: Ninguno de importancia APQx: Cesrea hace 30 aos Laparotoma Exploratoria hace 8 das por Apendicitis Complicada. APF: Ninguno de importancia 5. EXAMEN FSICO Signos Vitales TA: 80/54FC:98xFR:19xT:36C Conciente, orientada, palidez generalizada, caquctica Mucosas orales secas y plidas Abdomen: suave, depresible, doloroso a la palpacin a nivel de sitio qx, herida quirrgica infraumbilical suturada, se observa dren y herida de aproximadamente 3cm de dimetro a nivel de FID con produccin de material fecaloide cubierto por funda de colostoma, alrededor piel irritada, RHA disminuidos. Extremidades: edema + en miembros inferiores 6. DIAGNSTICO SINDRMICO Agrupacin Sindromolgica Sd. Anemico Sd. Febril Agudo Sd. Doloroso abdominal Sd. de Desgaste 7. DIAGNOSTICO NOSOLOGICO Fistula entero-cutnea (estercorcea) Anemia PostQx Laparotoma Exploratoria por apendicitisDIAGNSTICO DIFERENCIAL Absceso de pared Peritonitis (ER 8-7-2013) 8. PLAN DE TRATAMIENTO Estabilizacin Hidratacin Soporte Nutricional Antibiotico-terapia Analgesia Proteccin de piel Investigacin Rehabilitacin 9. TRATAMIENTO Tratamiento ER: valoracin por ciruga (ER 8-7-2013) CIRUGIA EN EMERGENCIA (2013-7-8) 19:20 Dieta General Levofloxacina 750 mg VO c/12h Paracetamol 1g VO c/8h 10. EXAMENES 2013-07-08 GB: 9100 N: 75,5 % L: 16,9 % Hb: 10,3 g/dl Hcto: 31,8 % Plaquetas: 429000 TP: 16,4 TTP: 25,6 BUN: 46 mg/dl Creatinina: 0,6 mg/dl Glucosa: 112 mg/dl 11. EPICRISIS CLINICA METROPOLITANA Cuadro de evolucin de +/- 15 Acudi a facultativo quien diagnostica miomatosis uterina y prescribe tratamiento con Ofloxacina, Estriol, Diclofenaco Operaciones: Laparotoma Exploratoria (30-6-2013) Hallazgos: Absceso en Fosa Iliaca Derecha +/- 100cc de pus hacia retroperitoneo, perforacin y necrosis apendicular con base aparentemente viable. 12. EPICRISIS CLINICA METROPOLITANA Tratamiento Plasma Fresco Refrigerado 2 diarios por 4 das Levofloxacino 750 mg vo c/12h (tab #80) Furosemida 1tab vo c/12h (tab #14) Paracetamol 1g vo c/8h (tab #30) Control de drenaje en 48 horas Formula enteral BID vo tomar (#2) 13. ECO ABDOMINAL 09-07-2013 Higado sin imgenes ocupativas en su interior, Vesicula biliar 70 x 19 mm Coledoco de 5 mm, Pncreas de morfologa normal Bazo y riones normales Liquido libre en cavidad abdominal y plvica 14. EXAMENES 2013-07-10 Glucosa 86 mg/dl Proteinas totales: 4,1 g/dl Albumina: 1,5 g/dl Globulina en suero: 2,6 g/dl Hipoproteinemia + Hipoalbuminemia 15. EVOLUCIN CONTROL DE INGESTA Y EXCRETA 2013/7/9 (ingreso a ciruga) Ingesta: Oral 1000 Eliminacin: Orina 480 dren 362 total 842 2013-7-10 Alza trmica 38,2C Familiares solicitan el alta (22:32) 2013/7/10 Ingesta: Maana 950 Tarde 150 Excreta Maana orina 300 dren 200 Tarde Orina 100 dren 100 16. ER 008 2013-7-11 TA: 87/51 FC:87 FR:28 Sat:74% T:36C Cardiopulmonar normal Dg Fistula en pared abdominal Tratamiento NPO SS 0,9% 1000cc + complejo B 10cc IV a 42 gts x O2 por CN a 3 lxm 17. EVOLUCIN 2013-07-11 Dieta blanda hiperproteica O2 por CN para Sat > 88% SS 0,9% 1000cc IV a 80cc/h SRO 2000cc en 24 horas Levofloxacina 500mg VO QD Paracetamol 500mg VO c/6h 2013-07-12 Paracetamol 500mg VO QD I/E Ingesta: Parenteral 1852 Oral 1000 Total 3250 Eliminacin: orina 1090 dren 250 total 1340 18. EXAMENES 2013-07-11 GB: 5800 N: 73 % L: 17,9 % Hb: 9,4 g/dl Hcto: 29,3 % Plaquetas: 503000 TP: 14,6 TTP: 34,4 Creatinina: 0,5 mg/dl Glucosa: 149 mg/dl BUN: 17 mg/dl 19. EVOLUCIN 2013-7-14 Nota: paciente no desea SRO por lo que se suspende Visita Nocturna Tos que moviliza secresiones esporadicamente 2013/7/13 Ingesta: Parenteral 1750 Oral 2250 Total 4300 Eliminacin: orina 1950 dren 275 Total 2225 2013/7/14 Ingesta: Parenteral 2000 Oral 1700 Total 3700 Eliminacin: orina 2290 dren 236 Total 2526 20. EXAMENES 2013-07-13 Na: 134,9 mmol/L K: 2,63 mmol/L Ca: 2,45 mmol/L Hipokalemia Albumina: 1,6 g/dl Proteinas totales: 4,3 g/dl Globulina en suero: 2,7 g/dl Hipoproteinemia + Hipoalbuminemia 21. EVOLUCIN 2013-07-15 Neumonia Tratamiento Levofloxacina 500mg VO QD Visita General Se sugiere traslado a MI Claritromicina 200mg IV c/12h Levofloxacina 500mg VO QDIngesta: Parenteral 1630 Oral 810 Total 2460 Eliminacin: Orina 3130 dren 170 Total 3300 Tratante Valoracion por MI Restringir liquidos a 40cc/h Ampicilina + Sulbactam 1,5g IV c/6h (0) 22. EVOLUCIN 2013-07-16 18:20 Alza trmica T 39C, adems taquicardia, disnea Sat:75%; 89% con O2 a 4 lxm Rp. Bajar T por medios fsicos Metamizol 1g IV STAT O2 por CN para Sat>90%Ingesta: Parenteral 1302 Oral 550 Total 1852 Eliminacin: orina 1500 dren 463 total 1963 I/C MI 16h40 Fistula enterocutanea + SIRS de posible origen abdominal, anasarca por hipoalbuminemia que amerita reposicin nutricional y de ser necesario nutricin parenteral total Tratamiento Dieta hiperproteica + 2 claras de huevo Semifowler Furosemida 20mg IV c/12h Incentivometro y terapia respiratoria Valoracin por nutricin 23. EVOLUCIN 2013/7/17 Tratamiento Ingesta: Parenteral 1207 Oral 1100 Total 2307 Eliminacin: orina 1250 dren 1050 total 2300 2013-07-18 FC 80 lpm TA 105/80FR: 22 rpm LR cc/cc de perdidas por fstula c/4h Loperamida (Imodium) 1 cap VO c/12h 24. EVOLUCIN 2013-07-18 Evolucin Nocturna Disnea + Sat 85% O2 a 7L Rp O2 por mascarilla para Sat> 88% NBZ 2cc Dexametazona + 2cc SS c/6h Metamizol 1g si T> 38,5 Bajar T por medios fsicos SS 0,9% 1000cc pasar a 14 gxm NOTA 23h55 Regular estado general, desorientada en tiempo y espacio, con disnea, MV disminuido en bases pulmonares, rales diseminados MI 2013-07-192:21 Sat: 92% (venturi a 10 L) FC: 100 lpm FR: 17 rpm DG Sepsis de origen abdominal y pulmonar + Sd anmico Rp Monitorizacin continua Semifowler O2 por venturi para Sat > 90% SS 0,9% 1000cc + 10cc K IV a 60ml/h Ceftriaxona 2g IV c/12h Metronidazol 500mg IV c/8h Furosemida 20mg IV c /12h Evaluacion por UTI 25. EVOLUCIN 2013-07-19 UCI DG Neumonia nosocomial + Postquirurgico de laparotoma por apendicitis complicada con peritonitis Fistula enterocutanea Ingreso a UCI Ceftriaxona 2g IV c/12h (0) Amikacina 500mg IV c/12h 23h00 Intubacin y via central (Midazolam 30mg IV STAT + iniciar sedoanalgesia a 15cc/h) 26. APACHE UCI 19-07-2013MORTALIDAD 3 = 4% 8 = 8% 27. UCI 2013-7-20 Ensure 800 Kcal/24h por SNG iniciar a 20cc/h incrementar segn tolerancia 8h00 24h00 SS 0,9% 1000cc + 20cc K IV a 100 ml/h Omeprazol 40mg IV QD Ceftriaxona 2g IV c/12h (1) Amikacina 500mg IV c/12h Furosemida 10mg IV PRN Metamizol 2g IV si T>38,3C Insulina Rpida, 1UI por cada 10mg/dl de glucosa >150mg/dl Ventilacin mecanica NBZ 2cc SS 0,9% + Atrovent 1cc c/6h 28. EXAMENES 2013-07-22 GB: 6400 N: 69,5 % L: 24,3 % Hb: 9 g/dl Hcto: 28,6 % Plaquetas: 241000 TP: 15,5 seg TTP: 113,8 seg EMO Hematies numerosos x/c Cilindros hialinos, cilindros granulosos, cilindros leucocitarios BG+ 2.3 x/c BUN: 20 mg/dl Creatinina: 0,5 mg/dl Glucosa: 82 mg/dl BT: 0,47 BD: 0,19 BI:0,28 TGO: 21 Proteinas totales en suero: 4,4 g/dl Albumina en suero: 1,5 g/dl Globulina en suero: 2,9 g/dl 29. MUCHAS GRACIAS