Fracturas abiertas

Andrés J. Arango MejíaResidente Ortopedia

UPB

Definición

“Comunicación del foco de fractura a través de la piel y tejidos blandos lesionados con el exterior.”

“ Es la penetración del hueso a través de la piel con una lesión acompañante de gravedad variable del tejido blando subyacente. “ gustillo

¿ Qué ocurre…?

Pérdida de funciónAlteración en

consolidaciónNo cobertura ósea

Susceptibilidad a

infección

Desvascularización de

estructurasContaminación

Pérdida continuidad

De la piel

Pérdida continuidad

De la piel

Frecuencia

Tibia 20% Fémur 12% Antebrazo 9% Humero 6%

Comorbilidades

Ancianos Diabéticos Fumadores Malignidad Patología

pulmonar Inmunosupresión

sistémica

Es el ortopedista en Cirugía quien determina realmente que tipo de fractura tiene el paciente, la clasificación debe hacerse luego de el lavado, el desbridamiento.

Clasificación

Rockwood & Green`s Fracturas del Adulto

GUSTILO & ANDERSON

Evaluación Inicial

ClasificaciónTratamiento

Evaluación inicial

PolitraumatizadoResucitar y evaluar prioridadA,B,C,D,E

Evaluación clínica, Radiológica y fotográfica …

Gustillo (1976 – 1987)Criterios Grado I Grado II Grado III A Grado III B Grado III C

EnergíaTrauma

Baja Baja Alta Alta Alta

TamañoHerida

< 1 cm > 1 cm > 1 cm, No permite cubrimient

o

Daño vascular

reparable

Comprom.Óseo

Simple Simple Complejo Complejo Complejo

Comprom.T. Blandos

No ó Mínimo

Leve ó Moderado

Severo Severo Severo

EstadoNeurVSC

Normal NormalNormal ó daño NV

Normal ó daño NV

Amputaciones

Grado contaminac

Bajo Mediano Alto Alto Alto

GUSTILO & ANDERSON Infección I 0 - 2 %

II 2 – 5 %

III A 5 – 10 % III B 10 – 50 % III C 25 – 50 %

Se deben clasificar en sala de cirugía luego de lavado y desbridamiento

Se deben clasificar en sala de cirugía luego de lavado y desbridamiento

Clasificación

Otros criterios para grado III

Contaminación extensa

Carga múltiple Alta velocidad Segmentarias Lesión vascular Agrícolas Mordedura

animal

Aplastamiento Alta energía Sindrome

compartimental > 6 horas Lesión en guante Catástrofes

Rockwood & Green`s Fracturas del Adulto

Fracturas Abiertas Capitulo 10

Pág 285 – 317

Principios de tratamiento

1. Enfoque inicial de trauma2. Prevenir infección3. Estabilizar4. Manejo de herida5. Promover cicatrización6. Conservar funciónExiste discusion si laS GRADO i SE LAVAN

O NO , EN NIÑOS NO, TAMPOCO LAS DE PAF BAJA VELOCIDAD PORQUE SE CONSIDERAN GRADO I

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Protocolo1. Antibióticos

o Reduce el riesgo de infección 59 %o Iniciar lo más pronto posible (< 3hr)o Terapéuticos

2. Lavado y Desbridamiento 3. Antitetánica4. Analgésicos 5. Inmovilización

Current Concepts Review Trends in the Managementof Open FracturesTHE JOURNAL OF BONE & JOINT SURGERY · JBJS.ORGVOLUME 88-A · NUMBER 12 · DECEMBER 2006

Gérmenes

Gram positivoso Staphylococcus aureus (más común)

Gram negativos Anaerobios

oClostridium

La mayoría de las infecciones son nosocomiales

La mayoría de las infecciones son nosocomiales

CULTIVOS

ANTES, se tomaba pre y post desbridamiento

En la actualidad no se recomienda de rutina

Antibióticos

I y II Cefalotina (1 – 2 g iv c/ 6 hr)

Amikacina (15mg/kg día)

Gentamicina (5mg/kg día)

III Cefalosporina Aminoglicósido

Agrícola Penicilina Lesión vascular Ampicilina

Patzakis & Wilkins demostraron tasas de infección de 4.5% en ptes que

Iniciaron antibióticos antes de 3 horas, frente a 7.5% luego de tres horas

Patzakis & Wilkins demostraron tasas de infección de 4.5% en ptes que

Iniciaron antibióticos antes de 3 horas, frente a 7.5% luego de tres horas

EstabilizaciónEsquelética

AntibióticoInmunización

Lavado yDesbridamiento

TRATAMIENTO

DURACIÓNo Controversiao 48 – 72 horaso 24 hr luego de cerrar

heridao 48h (I),o 72h (II)o 5 días (III) ?o En alergicos

Clindamicina.

Antibióticos

DuraciónControversial !!! 1 a 3 Días Adicionar 3 días mas si:oProcedimiento ortopédico mayor

oInjerto óseo oCierre de heridas

Management of Open FracturesCharalampos G. Zalavras, Md.

Infectious Disease Clinics of Noth America 2005

Inmunización

Toxoide tetánicooNiños DPTo3 dosis: Inmediata – 4 semanas – 1 año

AntitoxinaoGamaglobulina humana 250 - 500 Ud

I.M

Toxoide tetánicooNiños DPTo3 dosis: Inmediata – 4 semanas – 1 año

AntitoxinaoGamaglobulina humana 250 - 500 Ud

I.M

• Jeringas Separadas• Diferente Sitio• Pruebas Cutáneas

Tétanos

INMUNIZACIONCaracterístic

asNo

TétanogenaTétanogena

Antigüedad < 6 h. > 6 H.

Configuración lineal Estrellada, Avulsión

Profundidad < 1 cm > 1 cm

Mecanismo Borde cortante Proyectil, aplastam.

Signos Infección Ausente Presente

Tej. Desvitalizado Ausente Presente

Contaminantes Ausente Presente

Tejido Isquemico Ausente Presente

ATLS

INMUNIZACIONDOSIS

TOXOIDE

NO TETANOGENO

TETANOGENO

Desconocido o < 3

> 3 Dosis

TD GAH

SI NO

NO NO

TD GAH

SI SI

NO NO

ATLS

Lavado y desbridamiento

“Seis horas”?? O siete? Clave para disminuir concentración de

bacterias- dilución y hacer barrido mecanico.

Remueve cuerpos extraños Cuánto líquido: I: 3 L – II: 6 L – III 9L Alta presión?? Pulsátil* Obtener heridas limpias con tejido

viable.

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La solucion a la infeccion es la dilucion.

EL LAVADO SIRVE PARA:1.Retirar material extraño2.Flotar restos necroticos sueltos3.Restablece color normal y permite,

diferenciar tej viable4.Reduce la poblacion bacteriana

LAVADO Y DESBRIDAMIENTO

Solución salina estéril (Aditivos)o Antibiótico =

Bacitracinao Antiséptico =

Povidona, Clorhexidine

Desbridamiento

oPiel lo menos posibleoTejido celular subcutáneo la

mayor posible

Desbridamiento

Piel y T. subcutáneoo Bisturí hasta dermis

sangranteo Extirpar grasa

Fascia

Huesoo Fragmentos

desvascularizados Vasos: accesorios

trombosados Nervios: epineuro Fracturas en el Adulto

Rockwood y GreenCap 14 pag 415-462

REPETIR A LAS 24-48

HORAS, SEGÚN LA CONTAMINACIÓN

FIJACIÓN Y ESTADO DE LA LESIÓN

Músculo

COLOR CAPACIDAD DE

SANGRAR CONTR<CTILIDAD CONSISTENCIA

Fasciotomías

Sindrome compartimental 9%

Daño vascular Profilacticas? Pantorrilla más

común

Yo No debo Suturar !!!Yo No debo Suturar !!!

Gangrena gaseosa Mió-necrosis por Clostridium CatastróficooPerdida de la extremidadoMuerteCierre primario +

Desbridamiento inadecuadoPatzakis MJ, Dorr LD, Hammond W, et al.

The efect of antibiotics, primary and secondaryclosure on clotridial contaminated open fracture wounds in rats.

J Trauma 1978;18:

Estabilización

Restaurar longitud y alineación

Protege tej. Blandos Promueve

cicatrización Rehabilitación precoz Ayuda Tto definitivo Evita infección

Yeso Tracción

esquelética Placa + tornillo Clavos Fijadores

externos

Estabilización

Amputación

Decisión difícil III C, aplastamiento Temprana salva

vidas Tiempo de lesión Lx nervio tibial

MESS > 7

La puntuación se duplica en isquemia > 6 hRockwood & Green`s Fracturas del Adulto

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Cuando cerrar la herida

PRIMARIOo Herida limpiao Mínima

contaminacióno Circulación

íntegrao Nervios intactoso Estado general

adecuadoo Mínima tensióno No espacio

muerto

PRIMARIO DIFERIDOo Primeros 5 díaso Reduce infección por anaerobioso Vigila evolución

Se ha demostrado que cerrar en la primera semana reduce considerablemente el riesgo de infección

Cuando cerrar la herida

CLASIFICACION GUSTILO TRATAMIENTO

TIPO I < 1cm Sin > lesion de tej balndo

Sin conminucion ni lux

Risgo infx 3%

------------------- 24-48h CEF 1G

TIPO II 1-5cm Sin daño extenso Sin conminucion

ni lux

10% ------------------- 48-72h CEF 1G +/- AMG

TIPO III >5cm MachacamientoA piel cubre adecuada/B piel insuficiente para cobertura oseaC lx vascualr arterial = cx

Conminucion y lux

30-40% Asociada a:1.Exposicion >6h2.Lx n-v3.Amputacion tx4.Desastre natural5.HAF6.Contaminacion agricola, heces, tierra, pavimento

72h-5d CEF 1G +AMG+ P.Cristalina si Clostridium

*Cefalotina 1gr IM o IV*Cefalexina 500-1 gr VO*Cefazolina 500-1gr IM o IV

GENERALIDADES CALLE:•Buscar lesiones que comprometan la vida•Cubnr herida•NO reducir, aplicar nada•NO ingesta de liq ni alimentos•inmovilizar

URGENCIASAB! Terapecutico NO profilactcoTetanolAnalgesiaLavar con lo suficiente!! Inmovilizar: ↓ dolor, pfofilaxis infx, > rehabilitacion

•LEV -LAB con RH- RX•Debridamiento: retirar todo lo que impida la cicatrizacion -piel: macerada, machacada, desvitalizada, volver herida en “ elipse” -TCS: retirar lo > posible pues su ↑ consumo o2, ↓ curacion -fascia y tendon: contaminado o desvitalizado -musculo: criterios de viabilidad:1.Color2.Consistencia (pinza)3.Contractilidad (pinza)4.Capacidad para sangrar (cortar) -hueso: exponer, lavar•Cultivo: tomar solo despues de lavar pues 70% germnes sin lavado son nosocomieales.•Afrontar herida: NUNCA CERRAR!!!

DEFINICIONEs la penetración del hueso a través de la piel con una lesión acompañante del tejido blando subyacente.

OBJETIVORetorno de la funcion completa en el < tiempo posible.

TODAS las FX-A son contaminadas, si pasan >6h se convierten en infectadas

4 ERAS DE MANEJO:1.Conservar la vida2. conservar la extrenmidad3.Conservar la funcion4.Evitar la infeccion

MANEJAR LAS FX CON HERIDAS ASOCIADAS COMO FX-A

FRACTURAS ABIERTAS (FX-A)