Hematología I

DRA. EVELYN MEJIA GIL

Tejido sanguíneo y hematopoyético

CIENCIAS BASICAS

Histología

Sangre

Eritrocitos

Leucocitos

Plaquetas

Plasma

MEDULA OSEA

HIGADO

Embriología

Etapa prenatal: sitio de hematopoyesis cambia varias.

Hematopoyesis Primitiva: Hematopoyesis inicial en el feto.

Transitoria: entre el día 19 y la semana 8.

Islotes sanguíneos del saco vitelino.

Provee eritrocitos y macrófagos pero no linfocitos ni granulocitos.

Embriología

Hematopoyesis definitiva: Inicia 1 a 2 días después de la hematopoyesis primitiva.

6 a 7 meses de vida fetal: hígado y bazo son los principales órganos que comandan la hematopoyesis.

Nacimiento: Más del 90% de nuevas células sanguíneas son formadas en la médula ósea.

Histología

Tinción Giemsa: mezcla de colorantes con afinidad por diversos constituyentes celulares.

Frotis o extendido → se cuenta la proporción de los componentes celulares.

Histología

Eritrocitos

Características

Células redondeadas.

Color rosa brillante.

Diámetro 6.5-8.5μm.

Forma bicóncava: Maximiza relación superficie/volumen.

Maximiza el intercambio de oxígeno.

Más pálidos al centro y más oscuros en la periferia.

Eritrocitos

Carecen de núcleo, no organelas.

Obtención de energía: Metabolismo anaeróbico de la glucosa.

Generación de ATP por la vía hexosa-monofosfato.

Deformables: membrana contiene anquirina/espectrina.

Esferocitosis hereditaria

Organización anormal del citoesqueleto → superficie interna de la membrana se apoya en el citoesqueleto por interacción entre anquirina y espectrina.

EH: no unión entre anquirina y espectrina.

Hematíes redondeados y convexos.

Fragilidad: no resisten cambios de presión osmótica.

Destrucción esplénica

Vida media: 100-120 días

Eritrocito: capaz de sintetizar nuevas enzimas

Envejecimiento: Reducción en la eficiencia del mecanismo de bombeo de iones →

Menos deformable →

No pasa por la circulación esplénica →

Fagocitosis

Anemia hemolítica

DESTRUCCION EXCESIVA

BAZO: retira las células prematuramente y en exceso

Alteración de estructura

del hematíe

Mutación en el gen de la Hb

Reacción antígeno -anticuerpo

Leucocitos

Neutrófilos, eosinófilos y basófilos:

Granulocitos.

Células mieloides (origen primario en MO).

Linfocitos y monocitos: En última instancia se originan en MO.

Ganglios linfáticos y bazo.

%

Neutrófilos 40-75%

Eosinófilos 5%

Basófilos 0.5%

Linfocitos 20-50%

Monocitos 1-5%

Distribución

Leucocitos

Cumplen su función cuando salen de la circulación y entran a los tejidos

Monocitos

•Se transforman en macrófagos

Basófilos

•Se transforman en mastocitos

Leucocitos

Gránulos primarios: Similares a lisosomas.

Hidrolasas ácidas.

Mieloperoxidasa.

Gránulos secundarios: Específicos de neutrófilos.

Mediadores inflamatorios.

Gránulos terciarios: Implicadas en fagocitosis.

Leucocitos

Estudio de medula ósea

Estudio de medula ósea

Estudio de medula ósea

Estudio de medula ósea

Pregunta

1. Marque lo correcto en relación con el proceso de hematopoyesis: a) Se inicia en el sexto mes de vida y es predominantemente ósea.

b) El lugar donde se produce hasta el nacimiento es el bazo.

c) El hígado es el órgano que comanda la hematopoyesis fetal.

d) En la tercera semana de gestación la hematopoyesis fetal es exclusivamente de la serie mieloide.

e) Al tercer mes es intravascular en los islotes sanguíneos del saco vitelino.

Pregunta

6. Respecto a los reticulocitos, señale lo verdadero: a) Su tamaño es inferior al de los hematíes.

b) Son células jóvenes de la serie roja.

c) Se tiñen con los colorantes habituales.

d) Su número aumenta en las anemias de origen medular.

e) Permite clasificar las anemias en macrocíticas y microcíticas.

Enfoque de anemia

HEMATOLOGIA CLINICA

Datos Clínicos

Anemia: un síntoma y no una enfermedad.

Avanzar en dx y determinar la causa → tto diferente en cada caso.

Signos y síntomas: Relación directa con severidad y tiempo de evolución.

Mecanismos de adaptación frente a la hipoxia.

Más evidentes en y

El valor normal de Hb varía según: Edad, sexo y altura de residencia.

Síndrome anémico

PALIDEZ

SINTOMATOLOGIA GENERAL

Astenia Disnea Fatiga muscular

MANIFESTACIONES CV

Taquicardia Palpitaciones Soplo sistólico funcional

ALTERACIONES RENALES

Edemas

TRASTORNOS NEUROLOGICOS

Alteraciones de la visión Cefaleas Alteraciones de la conducta Insomnio

ALTERACIONES DEL RITMO MENSTRUAL

Amenorrea

TRASTORNOS DIGESTIVOS

Anorexia Constipación

Clasificación

Clasificación Morfológica: De acuerdo a Constantes Corpusculares y RDW.

Clasificación Fisiopatológica: De acuerdo al IPM (o IPR).

Clasificación Morfológica

1. Volumen corpuscular medio (VCM): Expresión del tamaño promedio de eritrocitos.

Contadores celulares automatizados.

Valor normal: 80-100fL.

Clasificación:

• Normocíticas, microcíticas y macrocíticas.

Clasificación Morfológica

2. Hb corpuscular media (HCM): Valor promedio de la Hb contenida en cada hematíe.

Valor normal: 28 a 32 pg.

Clasificación: normocrómica o hipocrómica.

Clasificación Morfológica

3. Concentración de Hb corpuscular media (CHCM): Concentración de Hb promedio/mL de eritrocitos.

Valor normal: 32 a 36%.

Clasificación Morfológica

4. Red blood cell Distribution Width (RDW): Índice de anisocitosis.

Variación en tamaño celular de la población de hematíes.

Elevado en anemias hemolíticas, SMD, anemias carenciales (mixtas).

Clasificación Morfológica

VCM DISMI-NUIDO

VCM NORMAL

VCM ELEVADO

RDW NORMAL Talasemia. Normocítica simple. Aplasia medular.

RDW ELEVADO Ferropenia. Anemia inflamatoria Hipotiroidismo.

Anemia megaloblástica.

Clasificación

Clasificación Morfológica: De acuerdo a Constantes Corpusculares y RDW.

Clasificación Fisiopatológica: De acuerdo al IPM (o IPR).

Clasificación Fisiopatológica

Respuesta reticulocitaria: capacidad de la médula ósea para adaptarse a la anemia.

Índice de producción reticulocitaria: IPM < de 2: anemias arregenerativas.

IPM > de 2-3: anemias regenerativas.

Clasificación Fisiopatológica

Hipoproliferación: Anemia de la enfermedad crónica.

Efecto de drogas o toxinas.

Nefropatías.

Endocrinopatías.

Anemia ferropénica.

Sustitución medular.

Anormalidades de la maduración: Anemia megaloblástica.

Anemia sideroblástica.

Anemia Arregenerativa

Clasificación Fisiopatológica

Hemorragias.

Respuesta al suplemento nutricional.

Anemias hemolíticas: Congénitas:

• Membrana, Hemoglobina, Enzimas.

Adquiridas:

• Inmune, Mecánica, Tóxica, Infecciosa.

Anemia regenerativa

Lamina periférica

Alteraciones en la Morfología Eritrocitaria

Acantocitos: Síndrome de Zieve.

Hepatopatía crónica.

Esplenectomía.

Esquistocito: Anemia microangiopática.

Hemólisis por fármacos.

Alteraciones en la Morfología Eritrocitaria

Equinocitos: Insuficiencia renal.

Déficit de piruvato-cinasa.

Dacriocitos: Mielofibrosis.

Esplenomegalia.

Alteraciones en la Morfología Eritrocitaria

Esferocitos: Esferocitosis hereditaria.

AHAI.

Hemólisis mecánica.

Drepanocitos: Anemia de células falciformes (Sickle-Cell).

Alteraciones en la Morfología Eritrocitaria

Dianocitos: Hepatopatía.

Hemoglobinopatía C.

Talasemia.

Esplenectomía.

Eliptocitos: Eliptocitosis congénita.

Anemia ferropénica.

Síndrome mielodisplásico.

Pregunta

31. La anemia normocítica normocrómica se observa en: a) Insuficiencia renal crónica.

b) Trastornos del metabolismo del hierro.

c) Trastornos del metabolismo de vitamina B12.

d) Deficiencia del ácido fólico.

e) Defectos en la membrana del eritrocito.

Anemia ferropénica

Anemia ferropénica

Síntesis defectuosa de hemoglobina Hematíes más pequeños de lo normal y con cantidad de hemoglobina disminuida.

Etapas: Ferropenia prelatente.

Ferropenia latente.

Eritropoyesis ferropénica.

Anemia ferropénica

NORMAL FERRO-PENIA

LATENTE ERITRO-POYESIS FERRO-PENICA

ANEMIA FERRO-PENICA

Eritrocitos (morfología)

Hb (gr/dL) > 12 > 12 12 < 12

VCM 84-97 80-90 < 80 < 75

Datos de interés

Causa más común de anemia a nivel mundial.

La caída de hemoglobina es generalmente un hecho tardío en el curso de una deficiencia de hierro.

No es un diagnóstico. En varones y mujeres postmenopáusicas se debe excluir la pérdida de sangre GI.

Datos de interés

La ferritina sérica es útil para confirmar el diagnóstico. Puede hallarse falsamente elevada al ser un reactante de fase aguda.

El hierro oral es de elección para la terapia de reposición. Ocasionalmente se requiere hierro parenteral.

Distribución del Hierro

Sintomatología de la Ferropenia

PICA: Pagofagia (exclusiva de ferropenia).

Escleróticas azules: adelgazamiento de la coroides.

Infecciones a repetición.

Trastornos tróficos epiteliales. Fragilidad y caída del cabello.

Glositis atrófica.

Estomatitis angular.

Coiloniquia.

Síndrome de Plummer-Vinson o Paterson-Kelly.

Diagnóstico de Anemia Ferropénica

Gold-Standard: Hierro en médula ósea – tinción de Perls.

Alternativa: Pruebas indirectas de ferropenia.

Perfil de Hierro

Sideremia: ↓

Índice de saturación de transferrina: ↓

Transferrina: ↑

R-Tf soluble: ↑

Ferritina sérica: ↓

Zinc Protoporfirina eritrocitaria: ↑

NORMAL: Concentraciones bajas en

plasma AUMENTA: Estímulo de la

eritropoyesis

Índice de disponibilidad del Fe por el eritroblasto Zinc reemplaza al hierro en la protoporfirina IX

Diagnostico diferencial

DEFICIENCIA DE HIERRO

ENFERMEDAD CRONICA

RASGO TALASEMICO

ANEMIA SIDEROBLASTICA

GRADO DE ANEMIA Cualquiera > 9.0 g/dL Leve Cualquiera

VCM ↓ N o ↓ ↓↓ N o ↓ o ↑

FERRITINA ↓ N o ↑ N ↑

sTfR ↑ N ↑ N

HIERRO MEDULAR

Ausente Presente Presente Presente

Tratamiento

Objetivos: Aumentar la concentración de hemoglobina.

Restaurar los depósitos de hierro.

Vía Oral:

PREPARADO CANTIDAD (mg) SAL FERROSA (mg)

Fumarato ferroso 200 65

Gluconato ferroso 300 35

Sulfato ferroso 300 60

Tratamiento

Sólo cuando fracasa o no se recomienda VO.

Hierro IM: No recomendado.

Hierro EV: Hierro sacarato. Gluconato férrico.

Hierro dextrano.

Vía Parenteral

Pregunta

36. La causa más frecuente de anemia ferropénica en el adulto joven varón es: a) Pérdida crónica de pequeñas cantidades de sangre.

b) Aumento de las necesidades de hierro.

c) Atransferrinemia congénita.

d) Disminución de la absorción de hierro.

e) Disminución del aporte de hierro.

Pregunta

37. Entre las siguientes alternativas, señale la CORRECTA en relación con la anemia: a) Los hallazgos de hipocromía y microcitosis sólo se presentan en la anemia ferropénica.

b) En la anemia ferropénica la ferritina sérica está incrementada.

c) En la anemia ferropénica se encuentra: hierro sérico disminuido, TIBC incrementado y ferritina sérica disminuida.

d) La aplasia medular primaria se presenta solo en el 20% de casos.

e) La anemia megaloblástica se debe a una alteración en la síntesis de ARN.

Pregunta

39. Una mujer de 52 años presenta un síndrome anémico sin causa clínicamente aparente. En la analítica se aprecia Hb de 8,5 gr/dl, VCM de 75 fl, y CHM de 25 pg. ¿Cuál de las siguientes determinaciones séricas le permitirá orientar con más seguridad el origen ferropénico de la anemia?:

a) Sideremia.

b) Saturación de la transferrina.

c) Hemoglobina A2.

d) Ferritina.

e) Capacidad total de fijación de hierro.

Anemia megaloblástica

Macrocitosis

No Megaloblástica: No suele haber anemia.

Macrocitosis SIN alteración de la maduración.

Macrocitos con forma N → normocitos.

VCM sólo es algo superior a 100 Fl.

Causas:

• Hepatopatía crónica.

• Aplasia medular.

• Hipotiroidismo.

Megaloblástica: Macrocitosis + anemia.

Trastorno de la maduración (MEGALOBLASTOSIS).

Macrocitos ovalados → macroovalocitos.

VCM ↑↑ > 110 fL.

Otras alteraciones:

• Cuerpos de Howell-Jolly.

• Punteado basófilo.

• Hipersegmentación.

• Plaquetopenia.

Anemia Megaloblástica

Síntesis Defectuosa De DNA Déficit de folato o cobalamina / trastornos congénitos o inducidos por medicamentos de la síntesis de DNA.

Etapas Iníciales: Macrocitosis aislada.

Determinación de factores vitamínicos en plasma, o de homocisteína plasmática (HCY).

Anemia Megaloblástica

Causas adquiridas: más frecuentes.

Causas hereditarias: Nacimiento o primera infancia.

Cobalamina: Hígado: reservas para 3 - 5 años.

Folato: Reservas escasas: 3 - 4 meses.

Compuesto termolábil.

Anemia Megaloblástica

Clínica:

Manifestaciones neurológicas:

Sindrome anémico 58%

Parestesias 13%

Trastornos GI 11%

Dolor bucal o lingual 7%

Pérdida de peso 5%

Dificultad para deambular 3%

Otros 3%

Síntomas Signos

Parestesias Sensibilidad superficial ↓

Deambulación inestable Sensibilidad profunda ↓

Incoordinación Romberg (+)

Pérdida de fuerza muscular

Hiperreflexia

Espasticidad Clonus

Babinski

Anemia Megaloblástica

Déficit de Cobalamina o de Folato

Cobalamina Malabsorción

Folato

Malnutrición

Hiperconsumo

Déficit de Cobalamina

Malabsorción

Defecto del FI

Anemia perniciosa

Enfermedad del aparato

digestivo

Gastrectomía Enfermedad

celiaca

Ingesta de fármacos

Oxido nitroso IBP

Anemia Perniciosa

Anemia megaloblástica que aparece en el curso de una gastritis atrófica

↓ glándulas secretoras → desaparece HCl → Pepsina → FI

Base genética Asociado a

enfermedades autoinmunes

Gastritis Atrófica: Base Autoinmune

PLASMA Auto-

anticuerpos

Células parietales

Factor intrínseco

Células tiroideas

Más frecuentes Poco específicos

Menos frecuentes Más específicos

Varones

Edad > 60 años

Escandinavos → orientales y

africanos

Anemia Megaloblástica

Déficit de Cobalamina o de Folato.

Cobalamina Malabsorción

Folato

Malnutrición

Hiperconsumo

Déficit de Folato

Malnutrición Hiperconsumo Malabsorción

Alcoholismo y cirrosis

Reservas escasas Embarazo y lactancia -

Recambio celular excesivo

Drogas: citostáticos

Tratamiento

Reposición del factor deficiente.

No administrar ácido fólico hasta demostrar el tipo de déficit vitamínico.

Ajustar la terapia a la concentración de la vitamina deficiente.

Cobalamina debe ser administrada por vía parenteral.

Dosis: Cobalamina: 1mg/semana IM.

Folato: 50 - 100μg/día VO.

Pregunta

40. ¿Cuál de los siguientes apartados es FALSO en relación a la anemia perniciosa?: a) Produce por un déficit de Factor Intrínseco.

b) Con frecuencia aparecen alteraciones neurológicas.

c) La prueba diagnóstica de elección en la “prueba de Schilling”.

d) En el hemograma encontramos anemia severa con VCM elevado y reticulocitos alto.

e) El tratamiento consiste en la administración de vitamina B12 intramuscular.

Pregunta

41. Mujer de 72 años, con debilidad marcada que le impide caminar, diarreas de 3 meses de duración, pérdida de peso 15kg en un año. Antecedentes no contributorios. Al examen: palidez severa de piel y mucosas, glositis, edema de miembros inferiores. Hb: 4 g% VCM: 137; leucocitos: 2,500; plaquetas: 25,00; creatinina: 1 mg% 5; glucosa: 160 mg%; lámina periférica: macrocitosis y polisegmentación de neutrófilos. ¿Cuál es su posibilidad diagnóstica?:

a) Leucemia aguda aleucémica.

b) Anemia Megaloblástica por déficit de folatos.

c) Aplasia medular.

d) Anemia Megaloblástica.

e) Púrpura trombótica trombocitopénica.

Anemia hemolítica

Causas de Anemia Hemolítica

Fisiopatológica:

Extravasculares (RES).

Intravascular.

Etiológica:

Intrínsecas.

Extrínsecas (anti-cuerpos, trauma).

Genética:

Congénitos:

• Membranopatías.

• Enzimopatías.

• Hemoglobinopatías.

Adquiridos.

Inmunes.

Mecánicas.

Infecciosas.

Anemias hemolíticas

Adquiridos: Inmune:

• Anticuerpos calientes.

• Anticuerpos fríos.

• Reacción transfusional.

• HPN.

No inmune:

• Anemia hemolítica. Microangiopática.

• Infección.

• Hiperesplenismo.

• Hemodiálisis.

Congénitos: Membrana del GR:

• Esferocitosis.

• Eliptocitosis.

Deficiencia enzimática:

• G-6-PD.

• Piruvato cinasa.

• Hexoquinasa.

Síntesis de Hb:

• Anemia falciforme.

• Talasemias.

Manifestaciones Clínica

Crónica: Aparición insidiosa

Mecanismos de adaptación.

Síndrome hemolítico crónico.

Palidez.

Ictericia con esplenomegalia palpable.

Adultos versus jóvenes.

Aguda: Sujeto previamente sano.

Fiebre, malestar general, dolor abdominal, ictericia, palidez intensa.

Emisión de orina oscura.

Insuficiencia renal y shock hipovolémico.

Adultos versus jóvenes.

Anemias hemolíticas

Indicadores de hemolisis

Parámetros Bioquímicos

Bilirrubina en plasma

LDH en plasma

Haptoglobina y hemopexina en plasma

Glicohemoglobina

Estercobilinógeno fecal

Urobilinógeno fecal

Regeneración eritroblástica en médula ósea

Hemolisis intravascular

Hemoglobina libre en plasma

Metahemalbúmina

Hemosiderinuria

PRUEBA CONFIRMATORIA DE HEMOLISIS

Vida media eritrocitaria

Síndrome Hemolítico Crónico

Anemia hemolítica moderada: Complicaciones por hipercatabolia de hemoglobina:

• Litiasis biliar.

Complicaciones por hiperesplenismo:

• Leucopenia.

• Plaquetopenia.

• Crisis hemolítica.

Complicaciones infecciosas:

• Crisis aplásica por Parvovirus B19.

Síndrome Hemolítico Crónico

Anemia hemolítica intensa. Complicaciones por hipoxia crónica:

• Retraso de desarrollo óseo.

• Retraso de desarrollo gonadal.

• Ulceras maleolares.

Complicaciones por exceso de eritropoyesis:

• Deformaciones craneofaciales.

• Expansiones óseas: diploe.

• Hiperconsumo de ácido fólico.

• Sobrecarga de hierro.

Tratamiento

Congénitos: Suplemento de ácido fólico.

Esplenectomía.

Evitar factores desencadenantes.

Adquiridos: Corticoides.

Casos refractarios a corticoides:

• Esplenectomía.

• Rituximab a bajas dosis.

Pregunta

42. El diagnóstico de la anemia hemolítica se realiza gracias a cinco signos biológicos característicos: elevación de los reticulocitos, hiperregeneración eritroblástica, hiperbilirrubinemia no conjugada, incremento de LDH y descenso de la haptoglobina. ¿Cuáles de estos signos biológicos pueden observarse también en las pérdidas de sangre por hemorragia?:

a) Descenso de la haptoglobina e hiperregeneración eritroblástica.

b) Elevación de LDH y bilirrubina no conjugada.

c) Hiperregeneración eritroblástica y elevación de la cifra de reticulocitos.

d) Elevación de la bilirrubina no conjugada y descenso de la haptoglobina.

e) Descenso de la haptoglobina y elevación de la LDH.

Pregunta

43. Varón de 33 años de edad, que presenta palidez, ictericia, coluria, dolor abdominal difuso a la palpación, fiebre, taquicardia y acrocianosis al contacto con el frío. Exámenes de laboratorio: hemoglobina 8 mg/dl, reticu-locitosis, Coombs directo positivo. Frotis de sangre periférica: esferocitosis y policromía. El tratamiento inmediato más adecuado es:

a) Transfusión de plaquetas.

b) Esplenectomía.

c) Transfusión de sangre.

d) Glucocorticoides.

e) Transfusión de plasma fresco.

Pregunta

44. Respecto a las anemias hemolíticas, las siguientes entidades son hereditarias, EXCEPTO:

a) Hemoglobinuria paroxística nocturna.

b) Esferocitosis.

c) Talasemias.

d) Hemoglobinopatías.

e) Eliptocitosis.

Aplasia medular

HEMATOLOGIA CLINICA

Anemia Aplásica

ANEMIA APLASICA

ADQUIRIDA

CONGENITA

Anemia Aplásica Adquirida

Idiopática: < 3 casos por año y millón de habitantes.

70% de casos.

Secundaria: Radiación.

Medicamentos.

Benceno y tóxicos.

Virus.

Autoinmunes.

Gestación.

Aplasia Medular Adquirida

CLINICA

• No signos específicos

• Fallo hematopoyético

• Intensidad: relación a profundidad de pancitopenia

1. Sindrome anémico + Hemorragia en piel y/o mucosas

2. Infección aislada vs. Sindrome anémico 3. Revisión de rutina

Diagnóstico diferencial

HPN

Sindrome

mielodisplásico

Anemia Aplásica Adquirida

Tratamiento: Inmunosupresión.

TPH alogénico:

• Edad < 50 años.

• Donante disponible.

• Citopenia grave.

Mecanismo:

Anemia Aplásica

ANEMIA APLASICA

ADQUIRIDA

CONGENITA

Anemia de Fanconi

Síndrome con mutación de varios genes: múltiples malformaciones – sin malformaciones.

Procesos de reparación del DNA

Roturas cromosómicas: DEB Sobrevida: 25 años

Piel – Pulgar Riñón – Retraso Microcefalia

TPH alogénico

Síndromes Mieloproliferativos Crónicos

HEMATOLOGIA CLINICA

Síndromes Mieloproliferativos Crónicos

SMPC clásicos: Policitemia vera.

Trombocitemia esencial.

Mielofibrosis idiopática.

Leucemia mieloide crónica.

Síndromes Mieloproliferativos Crónicos

Leucemia Neutrofílica Crónica.

Mastocitosis Sistémica.

Leucemia Eosinofílica Crónica.

Neoplasia Mieloproliferativa Inclasificable.

Síndromes Mieloproliferativos Crónicos

Potencial a transformar en LMA

Desorden clonal Stem-cell hematopoyética neoplásica

Policitemia

Causas de Policitemia

Familiar

Familiar

Chuvash

Adquirida

Primaria

Secundaria

Sensor anómalo de O2

Hipoxia crónica

Enfermedad pulmonar

Cardiopatía congénita cianótica

Transporte anormal de O2

EPO ectópica

Neoplasia renal

Hepatoma

Hemangio-ma cerebelar

Criterios Diagnósticos

A1. Masa de eritrocitos ↑

A2. Ausencia de causas secundarias

- Oxígeno arterial DLN

- No aumento de EPO

A3. Esplenomegalia palpable

A4. JAK2 V617F u otra anomalía genética

B1. Trombocitosis

B2. Neutrofilia

B3. Esplenomegalia radiológica

B4. EPO sérica baja

A1 + A2 + A3 / A4 / Bx2

Policitemia vera

Clínica:

Hallazgo incidental.

Oclusión vascular: Stroke, AIT

Necrosis digital

Trombosis venosa

Cefalea.

Confusión mental.

Enrojecimiento facial.

Prurito.

Sangrado anómalo.

Gota.

Policitemia vera

Esplenomegalia: US.

Nivel de EPO.

Mutación JAK2 V617F.

AMO + biopsia de hueso + citogenética.

Diagnostico:

Aumento del volumen eritrocitario.

Volumen eritrocitario: > 0.6 varón / > 0.56 mujer.

Causa primaria: + neutrofilia > 10 000.

+ trombocitosis > 400 000.

Ferritina sérica.

Excluir policitemia secundaria

Policitemia vera

Pronostico:

Sobrevida > 10 años.

Transformación: 20% a mielofibrosis.

5% a leucemia aguda.

Tratamiento:

Sangría terapéutica RBC < 0.45.

↓ riesgo de episodios trombóticos.

Frecuencia: cada 6 a 10 semanas.

Aspirina en bajas dosis.

Hidroxiurea 0.5-1.5g/día.

Trombocitemia

Diagnostico diferencial

Trombocitosis reactiva: Esplenectomía, hipoesplenismo, agenesia esplénica.

Anemia ferropénica.

Hemorragia aguda.

Anemia hemolítica.

Infecciones.

Diagnostico diferencial

Trombocitosis reactiva: Neoplasias epiteliales.

Linfoma de Hodgkin y no Hodgkin.

Cirugía

Vincristina.

Rebote post-tratamiento en déficit de vitamina B12 / ácido fólico.

Síndrome mieloproliferativo crónico caracterizado por aumento persistente de la cifra de plaquetas, con hiperplasia megacariocítica de la médula ósea

Trombocitemia esencial

Biopsia de Hueso

Trombocitemia esencial

CLINICA

Ninguna 50%

Trombosis/isquemia grave 11 – 25%

• Arterial: SNC, vascular periférica, cardiaca

• Venosa: TVP, esplácnica, senos ce-rebrales, sindrome de Budd-Chiari

Trombocitemia esencial

CLINICA

Oclusión microvascular 36%

• Vascular periférico: eritromelalgia, isquemia digital, cianosis, gangrena

• Neurológica: AIT, cefaleas, parestesias, alteraciones visuales, vértigo

Hemorragia 5%

• Sangrado digestivo, cutáneo, partes blandas

Abortos 26 – 36%

Trombocitemia esencial

Riesgo de transformación aguda: < 1% Intervalo promedio: 6 años.

Más frecuente: subtipos mieloides.

Evolución a mielofibrosis post- trombocitémica: 5-10%

Trombocitemia esencial

Trombocitoaféresis.

Quimioterapia.

Anagrelida.

Interferón α.

Antiagregantes plaquetarios

Transplante de progenitores hematopoyéticos

Leucemia Mieloide Crónica

Epidemiología

15% de leucemias en adultos.

Tasa de mortalidad: Reducción significativa < 2 – 3% al año

Edad media: 66 años

Mecanismo: Stem-cell hematopoyética adquiere el cromosoma Ph (porta el gen de fusión BCR-ABL)

• Progenie: ventaja proliferativa

Leucemia Mieloide Crónica

Signos y Síntomas

Curso bifásico o trifásico

Fase crónica inicial y fase blástica terminal

Fase blástica es precedida por fase acelerada en 60 a 80%

Fase crónica

Sin tratamiento: Mediana de supervivencia: 3.5 – 5 años.

Asintomático: 25 - 60% de casos.

Sintomático: Fatiga.

Dolor o masa en cuadrante superior izquierdo.

Pérdida de peso.

Esplenomegalia palpable.

Manifestaciones de hiperviscosidad.

Fase crónica

Sintomático: Fatiga.

Dolor o masa en cuadran-te superior izquierdo.

Pérdida de peso.

Esplenomegalia palpable.

Manifestaciones de hiperviscosidad.

Fase acelerada

Frecuentemente sintomática: Fiebre.

Sudoración nocturna.

Pérdida de peso.

Esplenomegalia progresiva.

Terapia con Imatinib: Supervivencia a 4 años > 50%

Fase blastica

Morfológicamente semeja leucemia aguda.

% blastos en sangre periférica: 20%.

Depósito extramedular de células leucémicas: SNC, ganglios linfáticos, piel, huesos.

Mayor presencia de síntomas: Síntomas de anemia.

Complicaciones infecciosas.

Complicaciones hemorrágicas.

Tratamiento

Busulfán.

Hidroxiurea: Control de WBC mientras se confirma el diagnóstico de LMC.

No reduce porcentaje de células que portan cromosoma Ph+: Riesgo de transformación a crisis blástica no cambia.

Control temporal de manifestaciones hematológicas antes de tratamiento definitivo.

Imatinib

Potente inhibidor de actividad tirosina kinasa de BCR-ABL.

Actividad en todas las fases, con tratamiento previo o no.

Dosis: 400mg/día: fase crónica.

600mg/día: fase acelerada y blástica.

No se recomienda dosis menor a 300mg/día.

Imatinib

Dasatinib y Nilotinib

Tasas significativamente más altas y más rápidas de respuesta citogenética completa y respuesta molecular

mayor

Mutación T315I

Pregunta

54. Señale la respuesta que mejor define a un síndrome mieloproliferativo agudo: a) Aumento celular en médula ósea y aumento de células maduras en sangre.

b) Aumento celular en médula ósea y aumento de células inmaduras en sangre.

c) Aumento de blastos en médula ósea y descenso de células maduras en sangre.

d) Aumento de blastos en médula ósea y aumento de células maduras en sangre.

e) Aumento de células maduras en médula ósea y presencia de blastos en sangre.

Pregunta

57. En relación con la leucemia mieloide crónica, Indique cuál de las siguientes afirmaciones es CORRECTA:

a) La fibrosis medular que acompaña a esta enfermedad tiene valor pronóstico.

b) El cromosoma Philadelphia es el cromosoma 9 con material genético del cromosoma 22.

c) La basofilia es un indicador de buen pronóstico.

d) La fosfatasa alcalina leucocitaria se encuentra normal a incrementada.

e) Es recomendable el trasplante modular en la fase aguda de la enfermedad.

Pregunta

58. Respecto a la trombocitemia esencial, es FALSO: a) La eritromelalgia puede ser una manifestación clínica.

b) En personas jóvenes, puede no ocasionar síntomas.

c) Una forma de tratamiento es la esplenectomía.

d) Puede causar accidentes isquémicos transitorios cerebrales.

e) La hidroxiurea es el fármaco más empleado junto a los antiagregantes plaquetarios.

Leucemia Linfática Crónica

HEMATOLOGIA CLINICA

Clasificación

Síndromes Linfoproliferativos

LINFOMA HODGKIN

LINFOMA NO HODGKIN

Bajo grado

Leucemia linfática crónica

Alto grado

Linfoma de células B grande difuso

Grado intermedio

Linfoma de células del manto

Linfocitos

Distribución

NORMAL LINFOPROLIFERATIVO

Linfocitos B 10% 85%

Linfocitos T 90% 15%

Clasificación OMS

FRECUENCIA (%)

Linaje B

• Linfoma células B grande difuso • Linfoma folicular • Linfoma de la zona marginal de células B/MALT • Leucemia linfática crónica • Linfoma de células del manto • Linfoma mediastinal de células B • Linfoma de Burkitt

30.6 22.0 7.6 6.7 6.0 2.4 2.5

Linaje T

• Linfoma de células T periférico • Linfoma de células grandes anaplásico • Linfoma linfoblástico

7.0 2.4 1.7

Linfoma de Hodgkin 30%

Leucemia Linfática Crónica

Tipo de leucemia más común en occidente.

Edad promedio: 65 años.

Varones.

Células linfoides neoplásicas (células B).

Infiltración en MO, SP, ganglios, bazo, hígado.

Leucemia Linfática Crónica

Células linfoides neoplásicas (células B): semejan linfocitos maduros normales.

Smudge cells.

Recuentos celulares: 50 000 – 200 000.

Complicaciones: AHAI.

Hipogammaglobulinemia.

Hallazgos Clínicos

Indolente.

Linfadenopatía generalizada.

Moderada hepatoesplenomegalia.

Sobrevida: 3-7 años.

Clasificación de Rai

Estadio 0 Linfocitosis absoluta (>15.000/mm3) sin adenopatía, hepatoespleno-megalia, anemia o trombocitopenia.

Estadio I Linfocitosis absoluta con linfadenopatía sin hepatoesplenomegalia, anemia o trombocitopenia.

Estadio II Linfocitosis absoluta, ya sea con hepatomegalia o esplenomegalia con linfadenopatía o sin esta.

Estadio III Linfocitosis absoluta y anemia (hemoglobina <11 g/dL) con linfadenopatía, hepatomegalia, esplenomegalia o sin estas.

Estadio IV Linfocitosis absoluta y trombocitopenia (<100.000/mm3) con linfadenopatía, hepatomegalia, esplenomegalia, anemia o sin estas.

Clasificación de Binet

Estadio clínico A Ausencia de anemia o trombocitopenia y menos de tres áreas de compromiso linfoide (estadios Rai 0, I, y II).

Estadio clínico B Ausencia de anemia o trombocitopenia con tres o más áreas de implicación linfoide (estadios Rai I y II).

Estadio clínico C Anemia o trombocitopenia independientemente del número de áreas con aumento de volumen linfoide (estadios Rai III y IV).

Leucemias Agudas

HEMATOLOGIA CLINICA

Leucemias Agudas

LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA LEUCEMIA LINFOBLASTICA AGUDA

Desorden maligno de los leucocitos

Falla en la diferenciación normal de las stem-cells hematopoyéticas

en células maduras

Acumulación de células primitivas inmaduras

Definición

Desorden maligno en el cual los blastos constituyen > 20% de células en MO

Leucemias Agudas

Progenitores mieloides

Leucemia mieloide aguda

Transformación maligna - GENETICA

Progenitores linfoides

Leucemia linfoblástica aguda

Transformación maligna - GENETICA

Clasificación

LMA: Progenitores mieloides → MO:

• Neutrófilos Monocitos

• Eosinófilos Basófilos

• Megacariocitos Eritrocitos

Acúmulo de mieloblastos en MO

Clasificación

LLA:

- Progenitores linfoides → ganglios

Linfocitos inmaduros.

- Infiltración por linfoblastos en MO.

Hematología

Hematología

Epidemiología

Niños: LLA: Mayor incidencia: 0-4 años.

Ligero aumento en incidencia: mayores de 40 años.

Adultos: LMA: Mayor incidencia: mayores de 60 años.

Factores de riesgo

Exposición: Benzeno.

Radiación.

Desorden hematológico previo: Síndrome mielodisplásico.

Síndrome mieloproliferativo.

Hemoglobinuria paroxística nocturna.

Síndrome de Down.

Anemia de Fanconi.

Sindrome de Wiskott-Aldrich.

Ataxia telangiectasia.

Osteogénesis imperfecta.

Neurofibromatosis tipo 1.

Hermano gemelo de un niño afectado.

Hereditarios Adquiridos

Características clínicas

Refleja la infiltración de médula ósea u otros órganos

por células leucémicas

INFILTRACION: • Dolor óseo • Meninges: cefalea, pará-lisis de

nervios craneales • Hepatoesplenomegalia • Ensanchamiento mediastinal • Masas testiculares dolorosas • Piel y encías

Hallazgos Clínicos

Linfadenopatía y hepatoesplenome-galia (LLA).

Infiltración de meninges o testículo (LLA).

Infiltración de piel, encías (LMA).

Historia corta de síntomas.

Falla de MO.

Catabolismo ↑: sudoración, fiebre, malestar.

CID: LMA M3 (promielocítica).

Síntomas de fallo medular:

Anemia +

Neutropenia +

Trombocitopenia

Hallazgos Clínicos

Trombocitopenia: Desorden de la coagulación.

Manifestaciones: Equimosis.

Sangrado gingival.

Hemorragias retinales y en paladar.

Epistaxis.

Menorragia.

Sangrado tras venopunción.

Neutropenia: Número Función.

Infecciones fúngicas: Candidiasis oral.

Aspergilosis pulmonar invasiva.

Infecciones bacterianas: Faringe.

Piel.

Región perianal.

Infección Sangrado

Diagnostico

Hemograma completo.

Perfil de coagulación.

Fibrinógeno.

Perfil de lisis tumoral.

Función renal.

Función hepática.

Aspirado de médula ósea:

- Muestra hemodiluida

- Muestra no aspirable

Dry-tap: biopsia de hueso.

Inmunofenotipo.

Citogenética.

Estudios moleculares.

Inmunofenotipo

Inmunofenotipo

Inmunofenotipo

Tratamiento

Trasplante Alogénico de Progenitores Hematopoyéticos.

Quimioterapia: LMA: 7 + 3 (Citarabina + Daunorubicina).

LMA M3: ATRA.

LLA: Vincristina + PDN + Daunorubicina.

Inducción + Consolidación.

Profilaxis del SNC.

Pregunta

66. Con respecto a Leucemia Aguda, marque lo INCORRECTO: a) Se caracteriza por hallazgo de pancitopenia con blastos circulantes.

b) La leucemia linfoblástica aguda corresponde a aproximadamente el 80% de leucemias agudas del adulto.

c) Los blastos pueden estar ausentes en Frotis de sangre periférica en aprox. 10% de los casos de leucemia aleucémica.

d) Para el diagnóstico se requiere el 20% de blastos en el aspirado de médula ósea.

e) La leucemia mielogénica aguda tiene una edad media de presentación de 60 a y su incidencia avanza con la edad.

Pregunta

67. ¿Cuál de los siguientes no es un factor pronóstico desfavorable en una leucemia aguda linfoblástica?:

a) Presencia de hepatoesplenomegalia en el momento del diagnóstico.

b) Edad avanzada.

c) Leucocitosis acusada.

d) Determinadas anomalías citogenéticas.

e) Lentitud en la obtención de la remisión completa.

Pregunta

68. ¿Cuál de los siguientes trastornos bioquímicos es el que se detecta con mayor frecuencia en una leucemia aguda linfoblástica?

a) Hipocalcemia.

b) Hiperfosfatemia.

c) Hiperpotasemia.

d) Incremento de la actividad sérica de la láctico-deshidrogenasa.

e) Hiperuricemia.

Pregunta

69. Señale cuál de las siguientes medidas terapéuticas no es necesaria en el tratamiento de inducción de una leucemia aguda:

a) Soporte transfusional.

b) Descontaminación intestinal.

c) Prevención de la nefropatía urémica.

d) Profilaxis de la infección por Pneumocystis.

e) Utilización de antieméticos.