HERNIA HIATAL Y

ENFERMEDAD POR

REFLUJO

GASTROESOFAGICO

DR. SANTINO FIGUEROA ANGEL

HERNIA

HIATAL

DEFINICIÓN

Prolapso del estómago

proximal hacia el tórax a través del

hiato esofágico del diafragma.

La hernia hiatales una condición

esencialmente adquirida

Frecuente de las hernias

diafragmáticas,

Anormalidades más frecuentes que afectan el TGI superior

CLASIFICACIÓN

• Dislocación cefálica del cardias en el mediastino posterior

• Tiene un saco de peritoneo parietal parcial, cuya pared posterior está formada por el estómago

Tipo I (deslizante)

• Dislocación cefálica del fondo gástrico con cardias en posición normal

• Unión esófago-gástrica localizada en su posición intraabdominal normal

Tipo (paraesofágica o por rodamiento)

CLASIFICACIÓN

• Dislocación cefálica del cardias en el mediastino posterior

• Tiene un saco de peritoneo parietal parcial, cuya pared posterior está formada por el estómago

Tipo I (deslizante)

• Dislocación cefálica del fondo gástrico con cardias en posición normal

• Unión esófago-gástrica localizada en su posición intraabdominal normal

Tipo (paraesofágica o por rodamiento)

• Dislocacion cefálica de cardias y el fondo gástrico

Mixta (combinada)

epidemiologíaLa incidencia de hernia hiatal se estima en 5 por

1000 en la población general

La edad de presentación más

frecuente es entre 4ª a 6ª década de la vida

No existe diferencia en cuanto al sexo

Hernias paraesofágicasson más frecuentes en

mujeres 4:1

FISIOPATOLOGIA

Fisiopatología

Incompetencia del EEI

Defectos anatómicos

Pruebas fisiológicas de vigilancia del pH

esofágico

60% HPE

71% HD

EEI

PRESION DEL EEI

EXTENSION INTRABDOMINAL

LONGITUD TOTAL

Perdida de fijación esofágica

normal

• Disminuye

capacidad del

cuerpo del

esófago para

movimientos de

propulsión.

• Mayor

exposición jugo

gástrico

X anomalías

funcionales RGE y

mecánicas de EEI

PIROSIS

REGURGITACION

DISFAGIAEdema de la mucosa

Anillo de schatzki

Estenosis

Alteracions peristalticasBRONCOASPIRACION

ASINTOMATICOS

ERUCTOS

DOLOR

RETROESTERNAL

SINTOMATICOS

> manifestaciones

PIROSIS

REGURGITACION

DISFAGIA Y PLENITUD

POSTPRANDIAL

ANEMIA

COMPLICACIONES

RESPIRATORIAS

DISNEA

SECUNDARIA

NEUMONIA

RIESGO;

Sangrado exesivo

Volvulo

Infarto de estomago

Ulceracion, perforacion y sepsis

TOS

DOLORINSPIRATORIO

DIAGNOSTICO

•Rx de tórax.

•Niveles

hidroaéreos

• Serie

esofagogastrica.

• Hernia hiatal

por

deslizamiento.

• Hernia

paraesofágica

• Esofagoscopia

• Hernia hiatal por

deslizamiento:

• Bolsa con pliegues

gástricos .

• arriba de impresión

diafragmática.

• 2cm unión escamo

columnar - borde

diafragma.

• Hernia mixta: ½ bolsa

unión GE

• Esofagoscopia

• Hernia

paraesofágica.

• Orificio adyacente

a unión

gastroesofágica.

• Ascienden pliegues

gástricos.

Diagnóstico

diferencial

colelitiasis Diverticulitis Úlcera péptica

acalasiaEstenosis esofágica

Espasmo esofágico

Lesión neoplasica

Cardiovasculares Esofagitis

Dolor esofágico vs patología cardiaca:

• Dolor retroesternal

• Dolor de la primera deglución.

Hernia esofágica vs angina:

• Dolor postprandial en decúbito

• Calma al ponerse de pie y caminar

Hernia

• Dolor desaparece con antiácidosHernia

• Dolor consecutivo a esfuerzos

• Calma con vasodilatadores y repósoAngina

¿?

ECG Y

Enzimas

cardiacas

TRATAMIENTO

MEDICODependera de las manifestaciones clinicasmuchos de los cuales tienen hernia directa, asintomaticos y no requieren tratamiento.

• Comidas frecuentes y de poca cantidad con alimentos bajos en grasas y altos en proteinas

• Procurar dieta que ayude a disminuir indice de masa corporal

• FARMACOLOGICO:

• Bloqueadores H2 o de la bomba de protones durante 8 - 12 semanas produce remision de los sintomas pero hay recurrencia despues de suspenderse

• Procineticos como CISAPRIDA Y METOCLOPRAMIDA para aumentar el tono del esfinter y peristalsis gastrica y esofagica

Si hay sintomaspor insuficiencia

del esfinter el tratamiento sera

semejante a esofagitis por

reflujo:

QUIRURGICO

Indicado en el 15% que tienen sintomatologiapersistente aun con tratamiento

medico adecuado.

Cuando la presion del

esfinter esofagicoinferior es menor de 6mm de Hg o con desarrollo de

estenosis.

Cuando se realiza el tratamiento quirurgicoexisten tres aspectos discutibles

• Las indicaciones para la reparacion

• El procedimiento quirurgico

• Función de la fundoplicatura

• La mayoria de

los cirujanos

recomienda la

adicion de un

procedimiento

antireflujo

sistematico

despues de la

reparacion de la

hernia.

• La más utilizada

es la de Nissen

ENFERMEDAD POR

REFLUJO

GASTROESOFAGICO

Definiciones

• Reflujo gastroesofágico

(RGE)

– Paso de contenido gástrico

o intestinal a la luz del

esófago en ausencia de

náuseas, vómitos o

eructos.

– El reflujo es un fenómeno

fisiológico que sucede

especialmente después de

las comidas, durante un

breve período de tiempo

Definiciones

• Enfermedad por reflujo

gastroesofágico (ERGE)

– Pacientes que

experimentan síntomas

molestos relacionados

con el RGE.

– Pacientes que sufren

complicaciones como

consecuencia del RGE

Definiciones

• Esofagitis por reflujo

– Consecuencia de la

existencia de RGE

patológico que

produce

alteraciones

inflamatorias de la

mucosa esofágica

– 60% de los

pacientes con

síntomas típicos no

presentan alteración

alguna en la

endoscopia

• Prevalencia esofagitis– 2-5 % de la

población general

– 30-50 % entre población con síntomas de reflujo

• Sexo – ERGE masculino =

femenino

– Esofagitis masculino > femenino (2-3:1)

CLASIFICACION

Epidemiología de la ERGE

ERGE leve

ERGE moderada

ERGE grave

Gran mayoría de los

pacientes:

- Síntomas leves y

esporádicos

- No suelen requerir

asistencia médica

Pequeña proporción de pacientes

- Complicaciones de la esofagitis

Proporción moderada de pacientes

- Síntomas más molestos y/o

persistentes

Detectados

por encuestas

Tratados

ambulatoriamente

Hospitalizados

Fisiopatología de la ERGE

Disfunción

EEI

Incompetencia

barrera antirreflujoFactores

anatómicos

Reflujo

patológico

Hipotonía

basal

Relajaciones

transitorias

H+ Pepsina Bilis

Enzimas Pancreáticas

Barrera mucosa

Aclaramiento Esofágico

Factores

Agresivos

Factores

DefensivosNo ERGE ERGE

No Esofagitis

Esofagitis

Factores

Permisivos

Clasificación Manifestaciones RGE

Reflujo típico

Dolor torácico por reflujo

Síndromes sintomáticos

Esofagitis por reflujo

Estenosis por reflujo

Esófago de Barrett

Adenocarcinoma esofágico

Síndromes con daño esofágico

Síndromes esofágicos

Tos por reflujo

Laringitis por reflujo

Asma por reflujo

Erosión dental por reflujo

Asociación establecida

Faringitis

Sinusitis

Fibrosis pulmonar idiopática

Otitis media recurrente

Asociación propuesta

Síndromes extraesfágicos

Reflujo Gastroesofágico

Clínica

• Síntomas típicos

– Pirosis (40% NO signos esofagitis)

• Quemazón retroesternal

– Regurgitación ácida

• Retorno sin esfuerzo del contenido gástrico hacia

orofaringe y boca

- SINTOMAS no relación con lesión / endoscopía

Predominantemente después de las comidasPuede haber dolor epigástricoCon frecuencia existen alteraciones del sueño

Clínica• Otros síntomas

– Dolor torácico(mas común)

– Disfagia sin alteración identificable

– Hipersalivación

– Sensación de globo faríngeo

– Odinofagia

– Eructo, náusea, hipo

Clínica• Manifestaciones

extraesofágicas

– Laringitis

posterior

– Asma inducida

por reflujo

– Tos crónica

– Erosiones

dentales

– Posibles

• Faringitis,

sinusitis, otitis

media

Historia Natural

• Enfermedad crónica

benigna.

– Complicaciones

rara vez causa

de muerte

– Morbilidad

considerable

• Interfiere

con vida

cotidiana:

calidad de

vida

• Enfermedad

crónica.

– Síntomas

episódicos de

intensidad

variable

– Periodos

intermitentes

de remisión

Historia Natural

Sin Esofagitis

Esofagitis Erosiva

30-50 %

50-70 %

Prevalencia esofagitis: 2-5 % de la Población general

Historia Natural

• Evolución:

– No esofagitis:

• No la desarrollan en futuro 85-95 %.

• Empeoran 5-15 %

– Esofagitis:

• Raramenteagravamiento delesiones.

• Poca tendencia acuraciónespontánea.

• Recurrenciaelevada

– 80 % a las30 semanasdesuspendertratamiento

Persisten síntomas

Evolucionan aesofagitis erosiva

Curan o mejoranespontaneamente

Reflujo Sin Esofagitis

50 %

35-45 %

5-15 %

Reflujo Con Esofagitis

Curación

Recurrenciasíntomas y/o dañotisular

70-90%

10-30 %

20 % tendrá complicaciones

–Barret 8-20% (40% estenosis)

–Estenosis 10% (1/3 distal, encima UEG)

–Úlceras 2-7 %

–Hemorragia < 2%.

Diagnósticos

Diferenciales

• Esofagitis infecciosa

• Esofagitis por fármacos

• Enfermedad coronaria

• Trastornos motores esofágicos

• Úlcera péptica

• Enfermedad tracto biliar

• Neoplasia esofágica

Diagnóstico• Valor de los síntomas:

– Sensibilidad 75-83 %

Especificidad 55-63 %

– Interpretación poco

precisa de los términos.

– Paciente con síntomas

típicos generalmente no

requiere exploraciones

diagnósticas

• Valor del ensayo

empírico con fármacos

inhibidores de la

bomba de protones.

– Simple y mejor

tolerada que

cualquier

exploración.

– Sensibilidad 78 %,

especificidad 54 %

Diagnóstico:

Endoscopia• Técnica de

elección para

evaluar esofagitis

• Sensibilidad baja:

> 50% sin

lesiones

• No correlación

gravedad /

frecuencia de

síntomas y

gravedad de las

lesiones

• No indicada en

pacientes con

síntomas típicos

– Baja

probabilidad de

complicaciones.

• No necesaria,

generalmente, en

seguimiento.

• Biopsia no

necesaria

diagnóstico

rutinario

Indicaciones Endoscopia

• Síntomas de

alarma:

– Pérdida de peso

– Anemia

– Hemorragia

digestiva

– Disfagia

• Síntomas

persistentes/progresivos a

pesar de ttº.

• Síntomas esofágicos en

inmunodeprimidos.

• Úlceras, estenosis o masas

en radiología

Diagnóstico:

pHmetría• Mejor método para :

– Determinar la

exposición ácida

esofágica.

– Relación síntomas

con reflujo.

• Suficientemente sensible

para patrón oro

• Indicaciones:

– Confirmar RGE en

pacientes no responden

a tratamiento y con

endoscopia normal.

– Documentar RGE ácido

en pacientes con

endoscopia normal y

considerados para

cirugía antirreflujo.

– Síntomas no típicos y

extraesofágicos de RGE.

– Sospecha RGE tras

cirugía antirreflujo

Diagnóstico:

Manometría• Utilidad en síntomas

no típicos:

– Dolor torácico

atípico.

– Disfagia

intermitente.

• Tono EEI /

descartar otras

patologías

esofágicas

• Evaluación

trastornos

motilidad

esofágica:

– Primarios /

Secundarios /

Inespecíficos

• Previo a Cirugía:

– Exclusión de

trastornos de la

motilidad

esofágica

Diagnóstico:

Impedanciometría

• Técnica de reciente desarrollo

• Simultánea con pHmetría

• Permite detectar cualquier tipo de RGE

– Ácido

– No ácido

– Débilmente ácido

ERGE CLÍNICO

Endoscopia digestiva alta

Normal Hernia Hiatal Esofagitis erosiva

No síntomas alarmaSíntomas refractarios

Síntomas alarma

Refractariedad

Tratamiento

Síntomas no típicos

Síntomas refractarios

Evaluación pre-cirugÍa

Manometría

pHmetría

Tratamiento Barret Estenosis

Seguimiento

Radiología Baritada

Tratamiento Médico• Estilo de vida:

– Evitar fármacos que

empeoren el reflujo

– Evitar comidas copiosas y

ricas en grasas

– Evitar sobrepeso y tabaco

– Evitar ejercicio físico

intenso

– Evitar decúbito hasta >1

hora después de comer

– Dormir con cabecera

elevada 15-30 cm

Tratamiento Farmacológico

• Antiácidos y

alginatos:

– Control puntual

de síntomas leves.

– No impacto sobre

curación

esofagitis.

• Procinéticos:

– Metoclopramida,

Domperidona,

Cinitaprida

– Evidencia limitada

¿regurgitación?.

• Antisecretores:

– Antagonistas H2

(Anti H2)

– Inhibidores

bomba protones

(IBP)

TRATAMIENTO

QUIRURGICO

• Objetivo:

–Reconstruiruna barreraantirreflujo.

• Indicaciones:

– Fracaso medicación.-

• Recurrencia frecuentes.

• Intolerancia al tratamiento. farmacológico

• Complicaciones sin respuesta a tratamiento médico.

– Deseo expreso del paciente

• Contraindicaciones:

– Edad avanzada con enfermedades asociadas.

– Sintomatología funcional importante.

– ¿Función peristáltica esofágica pobre o inexistente?

– Éxito 90 % :

• Control síntomas, exposición ácida, ausencia lesiones endoscópicas.

– Experiencia cirujano determinante resultados a corto y largo plazo

• Eficacia comparable al tratamiento médico:

– Pero hasta 40 % precisan tomar alguna dosis IBP

Flujograma de tratamiento.

Sin endoscopíao

endoscopía negativa

oesofagitis

grado A y B

Anti-H2 o cisaprida

IBP a dosis normal2-4 semanas

IBP a altas dosis1-2 semanas

Realizar endoscopía(si no se ha hecho)

Revisar síntomas,pH-metría

Control de lossíntomas

Síntomaspersistentes

Síntomaspersistentes

Síntomaspersistentes

Flujograma de tratamiento.

Prueba deretiro del

medicamento

Tratamientofarmacológico

exitoso

Sin recurrenciade los síntomas

Recurrenciade los síntomas

Descontinuartratamiento

Endoscopía previa:

negativa ogrados A y B

Sin endoscopíaprevia

Endoscopía

Reiniciartratamiento

Esofagitis grados C y D

Prueba para disminuir dosis

Cirugíaantireflujo

Flujograma de tratamiento.

Esofagitisgrados C y D

IBP dosis normal8 semanas

Síntomaspersistentes

IBP dosis doble8 semanas

Endoscopía

Síntomaspersistentes

Endoscopía

Control de lossíntomas

Control de lossíntomas

Esofagitisnegativa

Esofagitisnegativa

Esofagitis

Esofagitis

Revisar síntomas,pH-metría

Cirugíaantireflujo

IBP dosisnormal

IBP dosisdoble

Cirugíaantireflujo

IBP dosisdoble o mayor

CONCLUSIONES

• El reflujo suele ser asintomático si no

existe esofagitis. La pirosis es el

síntoma más frecuente.

• Las mediciones de pH mediante un

pequeño electrodo colocado 5 cm por

encima del EEI permite diagnosticar la

presencia de RGE ácido y cuantificarlo

mediante mediciones ambulatorias de

24 horas.

Cirugía antirreflujo.

Indicaciones:

• ERGE refractaria.

• Esofagitis grado 2 o superior

• Estenosis que no se controla con

dilataciones.

• Hemorragia.

• Síntomas respiratorios.

• Hernia hiatal paraesofágica

• La cirugía obtiene un mejor y más

duradero control del reflujo que los

tratamientos médicos.

• Disminuye la aparición de displasia y la

progresión de la ya existente (aunque

no elimina por completo el riesgo de

malignización, que queda reducido a un

6%).

UN VERDADERO

PLACER

CONOCERLES

COMPROMISO,

ENTREGA Y

CORAJE