Post on 13-Nov-2014
description
Infección Postoperatoria en Cirugía Ginecológica – Profilaxis Antibiótica
Hospital General Regional No. 36 Dr. Rodolfo González Andérica R2GO
Definición
Infección que resulta directamente de una intervención quirúrgica
Horan TC, Gaynes RP, Martone WJ, et al. CDC definitions of nosocomial surgical site infections, 1992: a modification of CDC definitions of surgical wound infections. Infect Control Hosp Epidemiol 1992;13(10):606–8.
Estas infecciones ocurren dentro de los primeros 30 días de postoperatorio
Se presenta una ventana mayor de 1 año cuando se utilizan prótesis o implantes en la cirugía
Clasificación
Infección incisional superficial- Tejido celular subcutáneo
Infección incisional profunda - Capa muscular- Fascia
Espacio de órgano- Espacio manipulado durante
exploración
Horan TC, Gaynes RP, Martone WJ, et al. CDC definitions of nosocomial surgical site infections, 1992: a modification of CDC definitions of surgical wound infections. Infect Control Hosp Epidemiol 1992;13(10):606–8.
Epidemiología
2% a 5% de todos los procedimientos 60% de las heridas infectadas son admitidas en la UCIA
National Institute for Health and Clinical Excellence. Clinical guideline: surgical site infection prevention and treatment. Available at: http://www.nice.org.uk/cg74. Accessed December 28, 2012.
Factores de Riesgo
Paciente
• Edad avanzada• Obesidad• Diabetes• Tabaquismo• Hiperglicemia• Malnutrición• Inmunosupresión
Enfermedad• Sitio quirúrgico
previamente infectado• ASA I – IV
Procedimiento
• Técnica• Duración del
procedimiento mas alla de la percentil 75
• Manipulación excesiva de tejido
• Isquemia de tejido• Hemostasia
De Lissovoy G, Fraeman K, Hutchins V, et al. Surgical site infection: incidence and impact on hospital utilization and treatment costs. Am J Infect Control 2009;37:387–97.
Patógenos
Piel
Staphylococcus aureus
Staphylococcus spp coagulasa
negativo
Organismos Enterales
Escherichia coli
Pseudomonas spp
Enterobacter spp
Obstet Gynecol Clin N Am 37 (2010) 379–386
Patógenos
Gram-positivos aeróbicos• Estreptococo Grupo B• Enterococo • Estaphylococo
Gram-positivos anaerobios • Peptostreptococos
Gram-negativos Aerobios • Escherichia coli• Klebsiella pneumoniae• Proteus
Gram negativos anaerobios • Bacteroides • Prevotella
Obstet Gynecol Clin N Am 37 (2010) 379–386
Resistencia Antibiótica
S. aureus (49% metilcilina resistente) E coli (23% resistencia a flouroquinolona), Enterococcus spp (20% de resistencia a vancomicina) Pseudomona aeruginosa (16% de resistencia a fluoroquinolona y
12% resistentes a carbapenem)
Bratzler DW, Dellinger EP, Olsen KM, et al. Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery. Surg Infect (Larchmt) 2013;14(1):73–156.
Prevención
Profilaxis antimicrobiana Antisepsia usando solución con alcohol al 70% con clorhexidina Técnica aséptica Manejo apropiado de herida
- Cierre primario: Cubrir herida con textiles estériles por 24 a 48 horas- Cierre por segunda intención: Empacamiento diario con material de
sutura cubierto por textiles estériles
Control glucémico postoperatorio - 140 and 180 mg/dL
Bratzler DW, Dellinger EP, Olsen KM, et al. Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery. Surg Infect (Larchmt) 2013;14(1):73–156.
Profilaxis Antibiótica
Número y virulencia de
agentes
patógeno
s
Material extraño
Respuesta local y sistémica
Resistenci
a bacterianaRiesgo
EL FOCO PRINCIPAL DE INFECCION ES LA FLORA ENDOGENA
Clinical Managemen Guidelines for Obstetricia – Gynecologists. Antibiotic Prophylaxis for Gynecologic Procedures. Number 104, May 2009.
Teoría de La Profilaxis Antibiótica
La contaminación quirúrgica es inevitable
Los antibióticos en el tejido hospedero pueden aumentar los mecanismos de defensa inmune y coadyuban a eliminar bacterias que fuesen inoculadas.
Clinical Managemen Guidelines for Obstetricia – Gynecologists. Antibiotic Prophylaxis for Gynecologic Procedures. Number 104, May 2009.
Clasificación de Heridas Quirúrgicas
Clase I / Limpia: - Herida no infectada, sin inflamación
Clase II / Limpia – contaminada: - Herida quirúrgica con compromiso de tracto gastrointestinal, genital o
urinario, misma sin evidencia de contaminación
Clase III / Contaminada: - Herida con evidencia de contaminación mayor, que posteriormente
manifestaran inflamación no purulenta
Clase IV / Sucias – contaminadas: - Sitios quirúrgicos que involucran infección clínica o víscera perforada
Townsend CM, Beauchamp RD, Evers BM, et al. Sabiston textbook of surgery. 19th edition. Missouri: Elsevier; 2012.
Farmacología
Cefazolina (1 g)
- Vida media: 1.8 horas- Actividad equivalente a la de otras cefalosporinas
Cefazolina (2g)
- En paciente con IMC > 35- Peso > 100kg
Clinical Managemen Guidelines for Obstetricia – Gynecologists. Antibiotic Prophylaxis for Gynecologic Procedures. Number 104, May 2009.
Reacciones Adversas
Reacciones alérgicas (anafilaxia)- Con betalactámicos 0.2%- Tasa de mortalidad de 0.0001%
Diarrea - Cefalosporinas: Tasa del 3.2% a 29%- Beta lactámicos: Tasa del 15% de los pacientes hospitalizados- Lincosamidas: Tasa de 10% a 25%
Clinical Managemen Guidelines for Obstetricia – Gynecologists. Antibiotic Prophylaxis for Gynecologic Procedures. Number 104, May 2009.
Consideraciones
Indicaciones:- Administrar profilaxis 1 hora previa a la intervención- La profilaxis a razón de la mitad de vida media del antibiótico- Administrar segunda dosis con pérdidas hemáticas > 1500ml
Consideraciones:- El uso de profilaxis presupone que el paciente esta sano- Un retardo de 3 a 4 horas resulta en profilaxis inefectiva
Clinical Managemen Guidelines for Obstetricia – Gynecologists. Antibiotic Prophylaxis for Gynecologic Procedures. Number 104, May 2009.
Consideraciones
El agente profiláctico debe tener las siguientes características:
- Baja toxicidad- Record de seguridad establecido- No de uso rutinario en infecciones mayores- Espectro de actividad que incluya patógenos locales - Viabilidad de lograr concentraciones tisulares- Administración de corta duración - Vía de administración que asegure su presencia tisular
Clinical Managemen Guidelines for Obstetricia – Gynecologists. Antibiotic Prophylaxis for Gynecologic Procedures. Number 104, May 2009.
Evidencias
Nivel A:
- Pacientes programadas para histerectomía deberán recibir profilaxis - No se encuentra indicada la profilaxis para colocación de DIU- LUI – AMEU tienen indicación de profilaxis antibiótica
Clinical Managemen Guidelines for Obstetricia – Gynecologists. Antibiotic Prophylaxis for Gynecologic Procedures. Number 104, May 2009.
Evidencias
Nivel B:
- Pacientes sin antecedente de EPI no deberán recibir profilaxis- Si en la HSG se demuestra dilatación de trompas de Falopio deberá
administrarse profilaxis - La profilaxis antibiótica de rutina no se encuentra recomendada
Clinical Managemen Guidelines for Obstetricia – Gynecologists. Antibiotic Prophylaxis for Gynecologic Procedures. Number 104, May 2009.
Evidencias
Nivel C:
- La profilaxis antibiótica no se encuentra recomendada en pacientes programadas para laparotomía exploradora
- La profilaxis para procedimientos transcervicales, únicamente se encuentra indicada si existe antecedente de EPI
- Pacientes con historia de hipersensibilidad inmediata a penicilina no deberían recibir cefalosporinas
Clinical Managemen Guidelines for Obstetricia – Gynecologists. Antibiotic Prophylaxis for Gynecologic Procedures. Number 104, May 2009.
Infección Postoperatoria en Cirugía Ginecológica
Diagnóstico
Infección incisional superficial- Eritema- Dolor localizado- Calor y/o dolor- Descarga purulenta- Hipersensibilidad periférica a sitio quirúrgico
Townsend CM, Beauchamp RD, Evers BM, et al. Sabiston textbook of surgery. 19th edition. Missouri: Elsevier; 2012.
Diagnóstico
Infección incisional profunda- Fiebre- Leucocitosis- Taquicardia- Taquipnea- Dehiscencia de sitio quirúrgico
Townsend CM, Beauchamp RD, Evers BM, et al. Sabiston textbook of surgery. 19th edition. Missouri: Elsevier; 2012.
Diagnóstico
Infección en espacio de órgano- Íleo- Intolerancia a vía enteral- Síntomas en 4 a 5 días de postoperatorio- Celulitis progresiva y significativa- Dolor- Enfisema
Townsend CM, Beauchamp RD, Evers BM, et al. Sabiston textbook of surgery. 19th edition. Missouri: Elsevier; 2012.
Tratamiento
Check List
1. Drenaje de piel 2. Exploración • Celulitis sin evidencia de drenaje manejo
medicoo No mejoría en 24 a 48 Resolución quirúrgica3. Elección de medicamentos4. Control de fuente de infección 5. Drenaje, debridación, evacuación
Antibioticoterapia es suficiente en abcesos de <2.5 cm
Townsend CM, Beauchamp RD, Evers BM, et al. Sabiston textbook of surgery. 19th edition. Missouri: Elsevier; 2012.
Complicaciones Quirúrgicas
Infección postoperatoria
Celulitis pélvica
Absceso pélvico
Tromboflebitis
Townsend CM, Beauchamp RD, Evers BM, et al. Sabiston textbook of surgery. 19th edition. Missouri: Elsevier; 2012.
Manejo Antibiótico
Medicamento Dosis IV Posología
Carbapenem
Ertrapenem 1 g Cada 24 h
Imipenem-cilastatina 500 mg Cada 6 h
Meropenem 1 g Cada 8 h
Cefalosporinas
Cefoxitina 2 g Cada 6 h
Cefotetan 2 g Cada 12 h
Ceftizoxima 2 g Cada 8–12 h
Cefotaxima 2 g Cada 8 h
Cefipime 1–2 g Cada 12 h
Penicilinas
Ampicillina-sulbactam 3 g Cada 6 h
Piperacillina-tazobactam 3.375 g Cada 6 h
Ticarcillina-clavulanato 3.1 g Cada 6 h
Obstet Gynecol Clin N Am 37 (2010) 379–386
Régimen Combinado
Clindamicina 900 mg cada 8 horas + Gentamicina (7 mg/kg peso ideal cada 24 horas)
Metronidazol (500 mg cada 12 horas) + Penicilina (5 millones cada 6 horas)
Ampicilina (2 g cada 6 horas) + gentamicina (7 mg/kg peso ideal cada 24 horas)
Obstet Gynecol Clin N Am 37 (2010) 379–386
Metas de Tratamiento
Mejoría clínica dentro de un plazo de 48 a 72 horas Remisión de cuadro febril Remisión de sintomatología por mas de 24 horas
Los régimenes de antibioticoterapia oral extendida no son necesarios
Duff P. A simple checklist for preventing major complications. Obstet Gynecol 2010; 116: 1393-6.
Complicaciones Mayores
Absceso Pélvico
Tromboflebitis
Endometritis
Celulitis
Prevention and Management of Complications from Gynecologic Surgery Prevention, Diagnosis, and Treatment of Gynecologic Surgical Site Infections . Gweneth B. Lazenby, and David E. Soper . Obstetrics and
Gynecology Clinics, 2010-09-01, Volume 37, Issue 3, Pages 379-386
Celulitis
Diagnóstico- Eritema- Calor- Rubor- Dolor localizado
Fisiopatología- S aureus- Staphilococo coagulasa negativo- Estreptococo
Diferencial- No se asocia con fluido de
colección- No requiere drenaje
Tratamiento
Celulitis Tratamiento
Tratamiento ambulatorio
Cefalexina 500 mg cada 08 h por 7 d
Dicloxacilina, 500 mg cada 08 h por 7 d
Ciprofloxacino, 500 mg cada 08 h por 7 d
Tratamiento HospitalarioTPM –SMX a requerimiento por 7 d
Doxiciclina, 100 mg cada 12 h por 7 d
Clindamicina 300 mg cada 08 h por 7 d
Celulitis de cúpula vaginal
Amoxicilina/clavulanato, 875/125 mg cada 06 horas por 7 d
Ciprofloxacino, 500 mg; con Metronidazol, 500 mg cada 12 h por 7 d
Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft-tissue infections. Clin Infect Dis 2005;41(10):1373–406.
Absceso Pélvico
Epidemiología:- En < 1% de los casos
Factores de riesgo:- Antecedente de endometritis o
celulitis pélvica
Fisiopatología:- Bacterias aerobias, anaerobias y
bacilos gram negativos- Ligamentos, fondo de saco
posterior, tabique vesicovaginal, ápex vaginal o en anexos
Diagnóstico:- De pendiendo del sitio de
absceso se podrá palpar masa- Hallazgo ecosonográfico
Tratamiento- Drenaje de absceso- Tratamiento antibiótico
Larsen JW, Hager WD, Livengood CH, et al. Guidelines for the diagnosis, treatment and prevention of postoperative infections. Infect Dis Obstet Gynecol 2003;11(1):65–70.
Tratamiento
Infección de Tejidos Blandos
Tratamiento sugerido
Infección de Herida
Cefazolina, 1–2 g IV cada 6h
Ceftriaxona, 1–2 g IV cada 24h
Cefoxitina, 2 g IV cada 6h
Ampicilina/sulbactam, 3 g IV q 6h
Piperacilina/tazobactam, 3.375 g IV cada 6h
Abscesos
Clindamicina, 900 mg IV cada 8h - Gentamicina, 5 mg/kg IV cada 24h
Ceftriaxona, 2 g IV cada 24h – Clindamicina 900 mg IV cada 8h
Ampicilina, 2 g IV cada 4h Gentamicina 5 mg/kg IV cada 24h and Metronidazol 500 mg IV cada 8h
Ciprofloxacino 400 mg IV cada 12h Metronidazol 500 mg IV cada 8h
Piperacilina/tazobactam, 3.375 g IV cada 6h
Vancomicina 10mg/kg IV cada 12h
Larsen JW, Hager WD, Livengood CH, et al. Guidelines for the diagnosis, treatment and prevention of postoperative infections. Infect Dis Obstet Gynecol 2003;11(1):65–70.
Tromboflebitis
Epidemiología:- En aproximadamente 0.5–1%
Fisiopatología:- Bacterias aerobias, anaerobias y
bacilos gram negativos- Formación local de trombo con
posterior infección de sitio
Diagnóstico:- Diagnóstico de exclusión- Masa palpable en sitio de
trombo- TAC estándar para diagnóstico- Respuesta positiva a tratamiento
empírico con heparina
Tratamiento:- Heparina no fraccionada o de
bajo peso molecular de 7 a 10 días
- Tratamiento antibiótico para absceso pelvico
Larsen JW, Hager WD, Livengood CH, et al. Guidelines for the diagnosis, treatment and prevention of postoperative infections. Infect Dis Obstet Gynecol 2003;11(1):65–70.
¿?