ESTUDIANTE: PABLO MONTERO ZAMORA

DIRECTOR: HÉCTOR LAMADRID FIGUEROA

ASESOR: RAFAEL LOZANO ASCENCIO

Junio del 2016

INSTITUTO NACIONAL DE SALUD PÚBLICA

MAESTRÍA EN CIENCIAS EN EPIDEMIOLOGÍA

CONCENTRACIÓN EN MÉTRICA DE LA SALUD

LA CARGA DE LA CIRROSIS HEPÁTICA EN MÉXICO. TENDENCIAS, FACTORES DE RIESGO E IMPLICACIONES DE 1990 A 2013

1 2 3 4 5

Cirrosis

Antecedentes

1 Murray et al, 2015; 2 Ali A Mokdad, 2014; 3Voss et al, 2015

1 millón de muertes anuales 1

1990 a 2013 - Nº muertes aumentó 50%1

México en 2013 -lugar Nº 10 en mortalidad por cirrosis en

el mundo 2 y Nº1 en hombres a nivel de las Américas3

A nivel Nacional - 4ª causa de muerte

Antecedentes

1 Murray et al, 2015; 2 Ali A Mokdad, 2014; 3Voss et al, 2015

1 2 3 4 5

Es la 5º causa de muerte – más importante que otros

problemas de salud que reciben mucha más atención

como los accidentes de tránsito, la violencia, el suicidio, el,

VIH / Tuberculosis y cualquier tipo de cáncer como el

cervical, de mama y pulmonar

Antecedentes

4 Qurós et al, 2010; 5 Méndez et al, 2010; 6Preston SH,1976; 7Omran et al 1971; 8Salomon J, 2002;9Frenk J, 1989; 10Frenk J, 1991; 11Gonzalez et al, 2002

1 2 3 4 5

Quirós y colaboradores -costo de por vida para el

tratamiento de un paciente con cirrosis en la seguridad

social de 65,520.19 USD4

Méndez et al-la cirrosis seguirá siendo un problema en los

próximos 30 años5

Poca investigación- para entender su epidemiología

Falta de evidencia- Principales factores de riesgo e

información a nivel estatal relevante para entender patrones

de mortalidad y distribuciones6-10

Problema

Entender el problema- Dirigir mejor los recursos a nivel estatal parapromover programas más efectivos en salud pública11

Objetivo1 2 3 4 5

Determinar la carga de la cirrosis hepática en los 32 estados

de México, para 20 grupos de edad, ambos sexos de 1990 a

2013

Metodología

+

1 Murray et al, 2015; 2 Ali A Mokdad, 2014; 3Voss et al, 2015

1Mortalidad, muerte

prematura y discapacidad

Carga de la cirrosis

Análisis secundario de bases de datos

1990 y 2013GBD 2013

Muertes

AVISA(DALYs)

ApMP(YLLs)

AVD(YLDs)

Cargaatribuible

1 2 3

4 5

1 2 3 4 5

ApMP(YLLs)

AVD(YLDs)

AVISA(DALYs)

GBD 2013Estudio de la Carga Mundial de la Enfermedad 2013

Global Burden of Disease Study 2013

Años Perdidos por Muerte Prematura

Years of Life Lost due to premature death

Años Vividos con Discapacidad

Years Lived with Disability

Años de Vida Saludable Perdidos Ajustados por Discapacidad

Years of Life Lost due to premature death

Metodología

MuertesFuente de datos : Registros vitales de México1-3

Evaluación: varios modelos - técnicas de validación predictivas

Clasificación Internacional de Enfermedades

1 Murray et al, 2015; 2 Ali A Mokdad, 2014; 3Voss et al, 2015; 12 CDC , 2014

12

1 2 3 4 5

CIE-10: B18, I85 / K70 / K71.7 / K72.1-K72.9 / K73 / K74 /K75.2 / K75.9 / K76.6‐K76.7, K76.9

CIE-9-MC: 070.22 / 070.23,070.32, 070.33,070.44-070.49, 070.54-070.59 / 456.0 /456.2 / 571 / 572.3‐572.8 / 573

CIE-9LIBRO BÁSICO: 347

Metodología

MuertesCODEm13: modelos ensamblados-Tasas de mortalidad / I.I 95%

Covariables: reportadas en la literatura asociadas a la cirrosis

Consumo de alcohol14, accesibilidad a S.S, prevalencia de hepatitis B y C15,16, esquistosomiasis, diabetes mellitus, IMC, educación, ingreso (LDI) 14

1 Murray et al, 2015; 3Voss et al, 2015; 13 Foreman et al, 2012; 14 FAO; 15Murray, 2012; 16Vos, 2012

PrevalenciaHepatitis C y B

DisMod-MR15,16: software estadístico que utiliza modelos deregresión de efectos mixtos y modelos de regresión binomialnegativa a partir de datos epidemiológicos relevantes

Registros hospitalarios de antígenos específicos

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Metodología

ApMP(YLLs)

CODEm:13 modelos ensamblados- estimado del Nº de muertes

Esperanza de vida saludable (EVS): reportadas en la literatura asociadas a la cirrosis15,16

ApMP= EVS * Nº muertespara cada estrato de edad, año, sexo, estado

13 Foreman et al 2012; 15Murray et al, 2012; 16Voss et al, 2012; Wang et al, 2017

AVD(YLDs)

DisMod-MR:15,16 Prevalencia de cirrosis

Ponderador de discapacidad (PD) :encuestas de base poblacional 15,17

AVD= Prevalencia cirrosis * PD para cada estrato de edad, año, sexo, estado

1 2 3 4 5

Metodología

AVISA(DALYs)

15Murray et al, 2012; 16Voss et al, 2012; 17Lim eta al, 2012

Factoresde riesgo

(FRAP)

Comparative Risk Assessment (CRA): 17 evalúa la fracción de lacarga de la enfermedad observada en un año determinadoatribuible a la exposición pasada a un factor de riesgo

ApMP(YLLs)

AVD(YLDs)

15, 16

𝐹𝐹𝐹𝐹𝐹𝐹𝐹𝐹𝑒𝑒,𝑐𝑐 = 𝐹𝐹𝑒𝑒,𝑐𝑐 × 𝑅𝑅𝑅𝑅−1𝑅𝑅𝑅𝑅

DisMod-MR:15,16Prevalencia exposición(Pe,c)-Consumo de alcoholy drogas

𝐶𝐶𝐹𝐹𝑗𝑗𝑗𝑗𝑗𝑗𝑐𝑐𝑗𝑗 = �𝑊𝑊

𝐹𝐹𝐴𝐴𝐴𝐴𝐴𝐴𝐹𝐹𝑜𝑜𝑗𝑗𝑗𝑗𝑐𝑐𝑗𝑗𝐹𝐹𝐹𝐹𝐹𝐹𝐹𝐹𝑗𝑗𝑜𝑜𝑗𝑗𝑗𝑗𝑐𝑐𝑗𝑗

1 2 3 4 5

CargaAtribuible

32 estados1990-2013

20 grupos de edadAmbos sexos

Carga de la Cirrosisen México

Muertes

ApMP(YLLs)

AVD(YLDs)

AVISA(DALYs)

CargaAtribuible

Metodología1 2 3 4 5

1 2 3 4 5

ResultadosTop 25 global age-standardized cirrhosis death rates by location, both sexes, 2013

1 2 3 4 5

ResultadosTop 25 global age-standardized cirrhosis due to alcohol death rates by location, both sexes, 2013

Resultados

7 Puebla (-15.1)

1990-2013 orden % cambio

3 Yucatán (17.6)

11 Querétaro (-9.0)

2 Chiapas (18.6))14 Veracruz (1.4)

1 Hidalgo (-43.1)

10 Oaxaca (2.5)

15 Morelos (-4.9)2 México (-34.1)14 Campeche (-5.1)

Age-standardized cirrhosis death rates per 100,000. Ranks and % of change by state, both sexes, 1990-2013

1 Puebla (65.8)

2013 orden

2 Yucatán (62.8)

3 Querétaro (59.6)

4 Chiapas (59.5)

5 Veracruz (59.3)

6 Hidalgo (59.1)7 Oaxaca (55.3)

8 Morelos (51.5)9 México (50.9)10 Campeche (50.7)

1 Hidalgo (104.0)

1990 orden

2 Puebla (77.5)

3 México (77.2)

5 Querétaro (65.5)

6 Veracruz (58.5)

10 Oaxaca (54.9)

9 Morelos (54.2)

11 Campeche (53.5)

12 Yucatán (53.4)

13 Chiapas (50.2)

41,204 muertes nivel nacional71.4 % H / 28.6 % M

1 2 3 4 5

Resultados1 2 3 4 5

Age-standardized DALYs rates per 100,000. by state, both sexes, 2013

1 Puebla

2013 AVISA orden

2 Yucatán

3 Querétaro

4 Veracruz

5 Hidalgo

6 Chiapas7 Oaxaca

8 Morelos

9 Campeche

10 México

1,181,949 AVISAs nivel nacional

95% ApMP / 5% AVD; 70 % H / 30 % M

ResultadosAge-standardized DALYs rates per 100,000 % of change by state, both sexes, 1990 -2013

1 2 3 4 5

1 Zacatecas(35)

2 Yucatán (12.4)

3 Guerrero (12.2)

4 Quintana Roo (10.4)

5 Chiapas (8.8)

6 Michoacán (6.8)

ResultadosAge-specific contributions of cirrhosis types to total cirrhosis DALYs for males in Mexico, 2013

1 2 3 4 5

ResultadosAge-specific contributions of cirrhosis types in number of DALYs for males in Mexico, 2013

1 2 3 4 5

Resultados1 2 3 4 5

Age-specific contributions of cirrhosis types to total cirrhosis DALYs for females in Mexico, 2013

ResultadosAge-specific contributions of cirrhosis types in number of DALYs for females in Mexico, 2013

1 2 3 4 5

Age-standardized DALYs rates for cirrhosis due to alcohol use in the 32 states of Mexico, males, 2013

Resultados1 2 3 4 5

Percent of change in DALYs rates for cirrhosis due to alcohol use in the 32 states of Mexico, males, 1990 to 2013

Resultados1 2 3 4 5

ResultadosAge-standardized cirrhosis attributable to the main behavioral risks factors

for males and females in the 32 states of Mexico, 2013

1 2 3 4 5

Discusión1 2 3 4 5

Preguntas de investigación

Variabilidad

Causas másimportantes de

pérdida en salud

4ª causa de muerte 8ªde AVISA

HipótesisEcológicas

Alcohol VHC - VHB F.Hospedador NSE

Patrones heterogéneosCENTRO-SUR

Discusión

Alcohol

1 2 3 4 5

18Alfonso, 2010; 19Torres-Poveda, 2011; 21Mendez-Sanchez, 2004; 22WHO, 2014; 23 Roman, 2013; 24Sandoval,1997

Causa principal de cirrosis en América Latina: no obstante la carga por cirrosis ha ido aumentando y el consumo de alcohol permanece igual 18-21

Top 25 global age-standardized cirrhosis due to alcohol death rates by location, both sexes, 2013

México ocupa el lugar 72º en consumo de alcohol percápita:muy por debajo de países como Rusia 22

El “pulque”- Bebida más consumida en la región central y con alto consumo en el sureste del país 23,24

Importante estudiar tipo de alcohol y patrones de bebida

http://www.projectknow.com/discover/alcohol-map/

Discusión

VHC / VHB

Cerca del 80 % de la carga de la cirrosis (AVAD ) es atribuible al consumo de alcohol ( 46 % ) y de la hepatitis C ( 35 % )-hepatitis B (3%)

Consideraciones especiales por los nuevos medicamentos altamente eficaces para tratar VHC

25Roman, 2010; 26Alvarez-Muñoz,1989; 27Cisneros, 2001; 28Echeverria, 2003

1 2 3 4 5

Roman et al (2010)- subdiagnóstico de Hept B en indígenas25

Posible mala clasificación de cirrosis por alcohol26-28

Discusión

FACTORES DEL HOSPEDADOR

1 2 3 4 5

32 Monto et al, 2004; 33 Patton et al, 2004

Powell et al ,2000- Proceso de fibrosis se asocia conpolimorfismos específicos-PoTGF -b1 y la angiotensina -mayor riesgo de fibrosis 29

Benhamou Y, 2000- Sujetos VIH –”Fenotiposinmunológicos críticos en la progresión de fibrosis 30

Farci, 2004- Infecciones inminentes o co-infecciones-pueden estar asociados con un mayor riesgo de cirrosis31

Otros factores asociados- mayor edad en el momento de la infección ; enfermedad recurrente hepática por VHB 32

alcohol y alto índice de masa corporal ( IMC ) 33

Discusión

NSEBorrell en 2010 a nivel estatal en España -asociacióndirecta ( RR > 2,0 ) entre ser hombre y la mortalidad enzonas con bajo nivel NSE 34

Nolasco, 2009- mortalidad por cirrosis en hombres ymujeres , fue significativamente menor en las zonasurbanas de NSE alto en comparación con un nivelsocioeconómico bajo 35

Ruiz - Ramos , 2004- mortalidad por cirrosis en los hombresespañoles fue mayor en áreas con alto desempleo 36

32 Monto et al, 2004; 33 Patton et al, 2004; 34 Farci et al, 2004

México 2013-Alto índice de marginación-Puebla,Chiapas, Veracruz, Hidalgo, Oaxaca y Campeche-todos en el top 10 de carga por cirrosis a nivelmundial y nacional

1 2 3 4 5

Conclusiones1 2 3 4 5

• México es de los países con mayor carga por cirrosis en el

mundo ostentando los primeros lugares en mortalidad por

cirrosis

• Distribución heterogénea-centro y sureste del país (Puebla

primero) y alrededor del 70 % de la carga corresponde a

cirrosis por alcohol en hombres

• Se recomienda el diseño más estudios para indagar sobre

la epidemiología de la cirrosis en México