UNIVERSIDAD NACIONAL DE LOJAÁREA DE LA SALUD HUMANA

Carrera de MedicinaMódulo VII – Paralelo B3

CIRUGÍA

INTEGRANTES: TATIANA LUDEÑA VERÓNICA MERCHÁN MARLON ORDOÑEZ

Dr. Washington Orellana

Litiasis Biliar: Cólico Biliar, Colecistitis

Aguda

2015

Vesícula biliar - Periforme- Tiene cuatro segmentos - Irrigado por la arteria cística

Fisiología La vesícula concentra la bilis, secreta a 20 ml de moco/h y en casos de inflamación también secretan calcio

Bilis

Secretada por el hígado. Presión de 20 a 30 cm de agua.Volumen: 800 a 1500 cc en 24 horas.Ph: 6-8.Densidad: 1,010.97%: agua.1%: sales biliares.0,8% – 0,5%: sales inorgánicas.0,15%: jabones.0,1%: colesterol.0,1%: fosfolípidos.0,1%: lípidos.

Cálculos biliares • Hierro• Fósforo• Carbonato• Proteínas

• Carbohidratos• Moco • Restos celulares

Litiasis biliar: Clasificación

• Por su ubicación:• Colelitiasis.• Coledocolitiasis.

• Primarios.• Secundarios.

Colelitiasis

Coledocolitiasis secundarios

Primarios

• De acuerdo a su constitución: Cálculos mixtos

Colesterol, calcio, bilirrubina, proteínas y ácidos biliares

Cálculos de colesterol

colesterol puro, únicos, grandes y redondos.

Cálculos pigmentarios

pardos o negros, irregulares y duros compuestos de bilirrubina no conjugada, calcio y cantidades variables de sustancias orgánicas (mucina)

Litiasis biliar

Litiasis biliar: Sintomatología

Cólico biliar intenso y sostenido

Irradia a región interescapular,

escapula derecha

15 min-5h, Bilirrubina sérica fosfatasa alcalina

elevadas

Fiebre o escalofríos con dolor vesicular

señalan complicación

Consumo de una comida grasosa

Litiasis biliar: Diagnóstico Ecografía: cálculos de

hasta 1,5 mm de diámetro

Radiografía simple de abdomen: cálculos

biliares de calcio (10-15%)

TAC: Signo de Mercedes Benz y

signo de la pata de cuervo

Litiasis biliar: Tratamiento Tratamiento quirúrgico Tratamiento médico: disolución de

cálculos Colecistectomía en los siguientes factores: - Síntomas que interfieren las

actividades- Complicaciones (colecistitis aguda)- Enfermedades (Vesícula de porcelana) - Cálculos mayores a 3cm de diámetro o

vesículas con anomalías congénitas

UDCA cálculos menores a 10mm Dosis: 10 -15 mg/kg/día. UDCA en cálculos menores a 10mm mayor éxito en cálculos menores a 5 mm

Cólico biliar

- Postprandial.- Intermitente en hipocondrio derecho y epigastrio.- Nausea.- Vomito.

Cólico biliar simple

• Transitoria, espontáneo, inician dos o tres horas después de comida

• Distensión epigástrica con dolor creciente que se irradia

• 15 min – 2 h, sede en forma espontánea, sin resistencia muscular

• Obstrucción que desaparece

Cólico biliar complicado

• Prolongado (horas o días) cede parcial y transitoriamente.

• Vómito escalofrío, fiebre, ictericia y se irradia

• Defensa muscular• Colecistitis aguda,

coledocolitiasis, cálculo en esfínter de Oddi, fístula biliodigestiva y pancreatitis aguda

Cólico biliar

Cólico biliarCólico biliar

después de comida rica en grasa

Liberación de colecistoquinina

Aparición del dolor cálculo con posición adecuada

Dolor gradual o brusco, continuó y

uniforme

COLECISTITIS AGUDA LITIÁSICA

Inflamación aguda de la

pared vesicular

Suele presentarse tras la obstrucción

del conducto cístico por un

cálculo

FISIOPATOLOGÍA Bloqueo por

cálculos

Contracciones bruscas

Dolor cólico

Edema de pared vesicular

Inflamación

Infección

Inflamación vesicular: Química Isquémica Infección

bacteriana

Edema y trauma de mucosa

Lesión c. epiteliales fosfolipasa

Lecitina Lisolecitina

Inflamación local intensa

liberan

convierte

en

Provoca

Enzimas pancreáticas

Prostaglandinas Sales biliares

Si continúa la obstrucción:

Se absorbe el pigmento biliar

Aumenta la secreción de moco y Ca+ por glándulas tubulares del cuello

Intenso infiltrado celular polimorfonucleares formando piocolecisto

Producto de obstrucción y edema:

Colapso de linfáticos y venas de la pared

Sangre entra a pared vesicular sin poder salir de ella

Colapso de arteriolas

Zonas de isquemia

En 24 horas aparecen bacterias

E. coli Proteus

Klebsiella Enterococos

Bacteroides fragilis

Colecistitis

Isquemia

Áreas de gangrena

Necrosis

Perforación

Peritonitis

Plastrón con tej. vecinos

Absceso pericolecístico

Sepsis

Shock séptico

Falla multiorgánica

CLÍNICA

• Dolor Inicial: cólico30 mins-3hrs

Pcte: inquieto

Después: somáticoExacerba: movimientos y

respiración

Náusea y vómito reflejo Íleo paralítico

Deshidratación (sed)

Causado por inflamación de la serosa vesicular y peritoneo

parietal

FIEBRE

absorción de sustancias toxicas es generalmente baja - <38º > Indica complicaciones- piocolecisto

o perforación

SENSIBILIDAD A LA PALPACIÓN

Resistencia muscular –signo de Murphy positivo

20% se palpa una masa (vesícula distendida o plastrón)

Peritonitis generalizada es poco común – perforación vesicular libre

En 25% de pacientes es leve por: inflamación de hígado

Edema del colédocoSíndrome de MirizziProceso infeccioso

En 12% es marcada por:Colédocolitiasis

Ictericia

LABORATORIO • Leucocitosis

– 12000-15000/cc– >15 (empiema o gangrena)

• Amilasa – Elevada pero no significativa

• Bilirrubinas – >4mg/dl (perforación, derrame y absorción de bilis, colédocolitiasis)

• FA, GGT y transaminasas • Elevadas pero rara vez superan el triple

Rayos X

LABORATORIO

Los cálculos son radioopacos -15%

Observar aire en la luz vesicular y

pared – colecistitis enfisematosa

Aire en la vía biliar en la fistula bilio-

digestiva

Excluir otros dx como aire libre o

niveles hidroaereos

Ecosonografía Signos:

• Dilatación vesicular • Engrosamiento de pared >4mm

• Líquido pericolecístico

• Cálculos

• Esfácelo de mucosa • Membranas en luz y pared

• Signo de Murphy ultrasonográfico

Gammagrafía

• Isótopos de bilis se pintan de 15-30 minutos.

• Si se observa el hígado, colédoco, duodeno y no la vesícula en 1 h indica obstrucción del cístico

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Tratamiento Actual

• Restricción VO• Líquidos IV

• Antibióticos • Analgesia

Sonda Nasogástrica: distensión abdominal y vómitos Antibióticos: aerobios gramnegativos y anaerobios

Regímenes típicos

Cefalosporina de 3ra generación

Cefalosporina de 2da generación + Metronidazol

Aminoglucósido + MetronidazolPiperacilina, carbapenems,

fluoroquinolonas

COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA

Pacientes con inflamación aguda

de la vesícula biliar

Beneficios económicos,

sociales y médicos

Inmediatamente después del dx de colecistitis aguda.

Alto grado de seguridad :

mortalidad de 0.2%, morbilidad de

menos de 5%, con una incidencia

lesión iatrogénica de vía biliar menos de

0.4

Se crea el neumoperitoneo con dióxido de carbono

Al inicio se crea una incisión pequeña en el

borde superior del ombligo.

inserta en la cavidad peritoneal una aguja hueca especial para

insuflación

Una vez que se establece el neumoperitoneo

adecuado, se inserta un trocar de 10 mm a través

de la incisión supraumbilical.

En la técnica abierta se lleva la incisión

supraumbilical a través de la fascias y hacia el interior de la cavidad

peritoneal

Se inserta en la cavidad peritoneal una cánula

roma especial

y se fija a la fascias. Se pasa a través del puerto umbilical el laparoscopio con la cámara de video

unida

y se inspecciona el abdomen. Se colocan

tres puertos adicionales bajo visión directa

COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA

prensor a través del puerto más lateral fondo de la vesícula biliar

que se retrae - borde del hígado en sentido cefálico para exponer la vesícula biliar proximal y el área

hiliar.

Otro prensor retrae el infundíbulo de la vesícula

biliar de forma posteroexterna a fin de

exponer mejor el triángulo de Calot

COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA

Se abrió el triángulo de Calot y se disecaron el

cuello de lavesícula biliar y parte del conducto cístico.

identificar la arteria cística, que corre

paralela al conducto cístico

Se colocó una pinza hemostática en launión del conducto

cístico con la vesícula biliar

se practica una colangiografía

intraoperatoria, se traza una incisión pequeña

en la superficie anterior del conducto cístico

justo proximal a la pinza, y se introduce en

él un catéter para colangiografía.

COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA

se extrae el catéter, se colocan dos pinzas

proximales a la incisión y se corta el conducto

cístico.

se diseca la vesícula biliar de su fosa misma con un

gancho o tijera con electrocauterio.

y se inspecciona la colocación de las pinzas

en el conducto y la arteria císticos

Se extrae la vesícula biliar a través de la incisión umbilical.

Aspira cualquier bilis o sangre; se recuperan los cálculos,

se colocan dentro de la bolsa para recuperación y se extraen

COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA

COLECISTECTOMÍA ABIERTA

Se libera la vesícula biliar del lecho hepático, primero en el fondo

Disección de forma proximal hacia la arteria y el conducto cístico

Se ligan y cortan

COMPLICACIONES

• Empiema: 5-15% • Gangrena

Infección- peritonitis localizada.

• Perforación:Frecuente en ancianos y diabéticos.Quedar taponado-

plastrón y absceso pericolecistico.

Libre a la cavidad.

Fistula biliar: I. Colédoco (Síndrome de Mirizzi)

II. Tubo digestivo ( fistula biliodigestiva) o 1-2% de colecistitis aguda

o 79% perfora al duodeno

o 17% al colon y yeyuno y estómago.

Orificio de fístula gastrobiliar en el nivel de cara anterior de antro (curvatura mayor).

Grados Tratamiento

I.- Compresión externa del hepatocoledoco enclavado en el cístico o bolsa de Hartman.

Colecistectomía

II.- Fistula colecistobiliar con erosión de menos de un 1/3 de la vía biliar.

SuturaColedocoplastia

III.- Fistula compromete 2/3 de la vía biliar Coledocoplastia con la vesícula biliar.

IV.- Completa destrucción de la vía biliar Anastomosis bilioenterica (coledocoyeyunoanastomosis)

CLASIFICACION ALITA CSENDES

Se presenta en un 13%-fístula biliodigestiva.Cálculo > 2.5cmRx: - aerobilia - imagen calcificada en el cuadrante inferior derecho - niveles dependientes de yeyuno e íleonEnterolitotomía

Íleo biliar

COLECISTITIS ALITIÁSICA

Se presenta en pacientes muy graves (UCI) oEnfermos con nutrición parenteral oQuemaduras extensas

o Cirugias mayores oPolitraumatizados

• Se desconoce la causa • Factores etiológicos:

• Distención de la vesícula biliar con estasis de bilis

• Isquemia

• Examen anatomopatológico

• Paredes de la vesícula biliar:

Edema de la serosa y capas musculares

Trombosis dispersa de arteriolas y vénulas

• Signos y síntomas dependen del estado del paciente• Similares a colecistitis aguda por cálculos:

• Dolor • Hipersensibilidad

• Fiebre• Leucocitosis• > FA

Cuadrante superior derecho

Individuos sedados e inconscientes

CUADRO CLINICO

Engrosamiento de la paredExistencia de líquido perivesicularPresencia o ausencia de absceso. 

DIAGNOSTICO.

De elección:

• Colecistostomia percutánea guiada con ecografía o CT

• 90% de los paciente mejora

• Cuando no hay mejoría• Colecistostomia abierta

Intervención quirúrgica de urgencia

TRATAMIENTO

COLECISTITIS ENFISEMATOSA

• Inicia- colecistitis aséptica- infecta.• Bacilos formadores de gas. (Clostridium,

E.coli, klebsiella.)• Rx (gas en la luz vesicular)• Colecistectomía

• Hombre- mujer: 4:1• Diabéticos• Evolución severa y

fulminante

Gracias