MANEJO DE HIPERGLUCEMIA EN

URGENCIAS

Mercedes H. Núñez R2 MFyC

Daniel Rodríguez Alvarez Adjunto

INTRODUCCION

Un alto porcentaje de los pacientes atendidos en

urgencias son diabéticos, se estima 30-40%.

Los pacientes con diabetes mellitus presentan

mayores tasas de infección, mayor mortalidad

hospitalaria, y permanecen ingresados una media

de 1-3 días más que los no diabéticos.

COMPLICACIONES METABÓLICAS AGUDAS

DE LA DIABETES

Hiperglucemia simple

Cetoacidosis diabética

Situación hiperosmolar

Hipoglucemia

Hiperglucemia reactiva

OBJETIVOS DE CONTROL GLUCÉMICO

Debemos individualizar los objetivos de control

según patología y situación clínica del paciente

▪ Estado crítico: glucemia media 140-180 mg/dl

siempre que sea posible.

▪ No críticos: El objetivo de glucemia en ayunas o

preprandial menor de 140 y al azar menor de 180

parece razonable

OBJETIVOS DE CONTROL GLUCÉMICO

La insulina subcutánea programada, con

componente basal, nutricional y dosis de

corrección, es la terapia recomendada en la

mayoría de los pacientes.

A QUIEN REALIZAR CONTROLES

GLUCÉMICOS

Diabéticos

No diabéticos en tratamiento con alto riesgo de

producir hiperglucemias (corticoides a altas dosis,

nutrición parenteral/enteral)

No diabéticos con valor al azar en urgencias

> 180mg/dl. Si esta persiste debemos tratarlo con

los mismos objetivos que los pacientes Diabéticos.

QUE CONTROLES SE DEBEN REALIZAR

Previa a cada comida principal y al

acostarse. Si no puede ingerir alimento debe

realizarse cada 6 hr., esto en pacientes. Que

ingresen o bien que permanezcan en observación

hospitalaria y que además presenten riesgo de

hipo/hiperglucemias.

Al resto de paciente una determinación en

ayunas o preprandial es suficiente.

HIPERGLUCEMIA. TIPOS DE INSULINAS Y PERFIL

DE ACCIÓN

0 4 12 168 2420

Lispro, aspart, glulisina

Regular

Insulina lispro protamina y NPH

Detemir

Glargina

Tiempo (h)

Niv

ele

s p

lasm

áti

cos

de i

nsu

lin

a

Humalog, Novorapid,

Apidra

Regular, Actrapid

NPH, Insulatard, Basal

Mixtard 30, Humulina 30

Humalog Mix, Novomix

Levemir

Lantus

La insulina es el fármaco mas efectivo y de

elección, en los pacientes hospitalizados.

HIPERGLUCEMIA

Insulina Intravenosa: indicada en la

cetoacidosis diabética y la situación

hiperosmolar, en pacientes críticos, y otras

enfermedades y procesos en el que el control

glucémico es determinante.

HIPERGLUCEMIA

Subcutánea:

Pautas “de rescate” con insulina rápida: antes de

las comidas o cada 4-6 hrs.

Desventajas: Ineficaz, mal control glucémico ,

mayor riesgo de hipoglucemias.

HIPERGLUCEMIA

Pautas con 2 dosis de insulina lipro protamina

(NPL)/insulina isofana humana (NPH) o mezclas

fijas de NPL/NPH con insulinas rápidas.

Ventajas: menor numero de inyecciones y

mediciones de glucemia capilar y menor

necesidad de autoajuste.

Desventajas: menos idóneas en ámbito

hospitalario.

HIPERGLUCEMIA

Pautas “basal- bolo”: se consideran las mas

idóneas para uso hospitalario.

Ventajas: reproducen la secreción fisiológica de

insulina, adaptación precisa a requerimientos

prandiales y basales.

4.00 h 8.00 h 12.00 h 16.00 h 20.00 h 24.00 h 4.00 h 8.00 h

Desayuno Comida Cena

Insu

lin

a p

lasm

áti

caFisiología

humana

4.00 h 8.00 h 12.00 h 16.00 h 20.00 h 24.00 h 4.00 h 8.00 h

Desayuno Comida Cena

Insu

lin

a p

lasm

áti

caPauta bolo-basal

Basal lenta

Ultra-rápida con cada

comida

HIPERGLUCEMIA

A menudo los pacientes requieren aportes

adicionales de insulina rápida por aumentos

inesperados de glucemia. Para ello se emplean

pautas de corrección.

HIPERGLUCEMIA SIMPLE

TENGO UN DIABÉTICO

QUE PASA A

OBS./INGRESA… ¿AHORA

QUE?

HIPERGLUCEMIA

Calculo de la dosis necesaria de insulina en

pacientes hospitalizados.

HIPERGLUCEMIA. EJEMPLOS DE APLICACIÓN DEL PROTOCOLO

Paciente con ADO en domicilio que ingresa en dieta absoluta

Suspender ADO

Calculamos dosis total de insulina (DTI) y ponemos el 80 % de esta dosis en forma basal. Además suero glucosado 10% (1000 cc en 24hrs.)

Luego añadimos pauta correctora.

HIPERGLUCEMIA. EJEMPLOS DE APLICACIÓN DEL PROTOCOLO

Paciente tratado solo con dieta diabética que

ingresa por neumonía. Pesa 80 kg y tiene

glucemia en Urgencias de 241 mg/dl. Ingresa

con dieta oral

Pautaremos bolobasal y su dosis diaria de insulina

sería 24 U (0,3 x 80), que repartiríamos así:

12 unidades de insulina basal a las 23.00 horas y

tres bolos de análogo rápido de 4 unidades cada

uno (4 U antes de desayuno, comida y cena).

Finalmente, corregiría desviaciones con la pauta

correctora que le corresponda por el peso (en este

caso pauta B).

HIPERGLUCEMIA. EJEMPLOS DE APLICACIÓN DEL PROTOCOLO

Paciente con bolobasal en domicilio (14

unidades de basal a las 23.00 horas y tres bolos

de análogo rápido de 4 unidades cada uno).

Ingresa en ayunas.

DTI: es de 26 U (14+4+4+4), le administraremos

en el ingreso el 80% de esas 26 U (es decir, 21 U

de insulina basal a las 23.00 horas)

Suero glucosado 10% (1000 cc en 24 hrs.)

Pauta correctora (la que le corresponda por su

peso).

RECORDAR

En casa puede estar con muchos tipos distintos de

insulina. Se pueden tomar dos actitudes

Mantener su tipo de insulina

Cambiarlo a Glargina + Ultra-rápida

Si no come o come pero está bien controlado y la

glucemia en urgencias no es muy alta: 80% dosis

total en casa

Si mal control domicilio o en Urgencias > 180

mg/dL usar 100% de su dosis

HIPERGLUCEMIA ESTEROIDEA

Situación muy frecuente, aunque poco estudiada.

La favorecen: la edad, tipo, dosis y duración del

corticoide; la existencia de una alteración de

glucemia previa o historia de diabetes y tener un

índice de masa corporal alto.

Los objetivos de control glucémico:

basal/prepandrial <140 mg/dl. Postpandrial/al

azar < 180 mg/dl.

Deben realizarse control glucémicos a TODOS

los pact. Que vayan a recibir tto. Corticoide.

HIPERGLUCEMIA ESTEROIDEA

El momento en el que se desarrolle la hiperglucemia, dependerá

del tipo y de la posología del corticoide administrado.

HIPERGLUCEMIA ESTEROIDEA

Por lo tanto la medición de una glucemia basal

aislada no seria suficiente. Se deben realizar al

menos 4 controles en 24 hrs. : cada 6 horas en

pacientes en dieta absoluta y en pacientes con

dieta oral: prepandriales y a las 23 hrs.

Estos controles pueden suprimirse en pacientes

no diabéticos que tras 48 hrs. De tratamiento

esteroideo no han necesitado rescate insulínico.

HIPERGLUCEMIA ESTEROIDEA

MUCHAS GRACIAS