Manejo endoscópico de fistula de LCRDr. Alan Burgos PáezResidente de Cuarto año ORL y CCC

DEFINICION

Comunicación entre el espacio aracnoideo y el tracto sinonasal, esto

implica que se atravesó el mucoperiostio, hueso craneal, duramadre y

aracnoides.

ETIOLOGIA

POSTRAUMATICA ESPONTANEA

Traumatismo craneoencefálico cerrado con o sin fractura de base de cráneo y cirugíaCirugía endoscópica sinusal. Incidencia de 1%, sin embargo es la causa mas común.

• Realizar una identificación inmediata y reparación de la fistula de LCR para evitar el desarrollo de complicaciones que comprometan la vida. • Transquirurgicamente, el cirujano deberá identificar la fuente de salida de liquido claro y/o la dura pulsátil o el cerebro.

DIAGNOSTICO

Rinorrea Cefalea Neumoencéfalo

Absceso cerebral Meningitis

TEST DE β2 TRANSFERRINA

• La β2 transferrina es una proteína que existe en LCR, perilinfa y en humor ocular. • Se puede detectar utilizando técnicas electroforéticas y su

prescencia corrobora la prescencia de fuga de LCR. • Alta sensibilidad y especificidad • Se requiere un volumen mínimo para detectar la proteína.

DETECCION DE RASTROS DE PROTEINA β• Se ha reportado recientemente y parece ser mejor que la

detección de β2 transferrina. • Tiene las mismas ventajas de la β2 transferrina, pero puede

realizarse más rápido y a menos costo. • En pacientes con enfermedad renal, puede tener

elevación de los niveles de rastros de proteína β y en meningitis estar disminuidos.

Valoración endoscópica

• Puede identificar el sitio exacto de fistula • En estos casos los laboratoriales son innecesarios. • El uso de fluoresceína intratecal es otra alternativa• A pesar de los efectos adversos conocidos, la

fluoresceína es segura cuando se infiltra en el espacio intratecal a bajas concentraciones (menos del 5%) y en bajo volumen (5 ml), ocasionando neurotoxicidad a dosis mayores.

IMAGENOLOGIA

• Útil para identificar la presencia de un defecto de base de cráneo e identificar el sitio y el tamaño. • TC en cortes axiales y coronales

con ventana ósea. • RMN para descartar herniación

cerebral o meningoencefalocele

• Pacientes con TC negativa, puede realizarse cisternografia. • Se realiza inyección de contraste intratecal al mismo

tiempo de la TC, si esto no identifica un defecto de base de cráneo, se puede infiltrar 10 ml de sol. Salina en espacio intratecal para aumentar la presión y aumentar la sensibilidad del test, produciendo una fuga activa de líquido.

REPARACION QUIRURGICA

Hirsch, 1952, describió la primera reparación

endoscópica utilizando un flap septal.

Montgomery describió su experiencia utilizando

flaps septales por abordaje nasal externo.

McCabe, 1976, flap osteomucoperiostico del

septum o el cornete medio a traves de un abordaje

externo de etmoidectomia

1989, una publicación de McCabe reporto un cierre en 100% de los pacientes, con seguimiento de 1.6 a

22 años.

Calcaterra, 1985, describió el uso de

musculo libre o fascia, utilizando abordaje

externo de etmoidectomia.

Papay y colegas en 1989, describieron la técnica

endoscópica.

SELECCIÓN DE PACIENTES

• Distinguir la fuga de LCR de otras fuentes de rinorrea• Localizar la fistula • Descartar hipertensión intracraneal por otra patología

de LCR.

3 PASOS PREVIOS AL DIAGNOSTICO

DIAGNOSTICO CLINICO

•Rinorrea hialina acuosa, usualmente unilateral, asociada a cefalea• La rinorrea aumenta cuando el paciente

se inclina o realiza maniobra de Valsalva.

• Rinitis vasomotora y denervación simpática • CAUSAS DE RINORREA ACUOSA PROFUSA

Irrigaciones nasales durante la cirugía endoscópica puede

acumularse en los senos paranasales y posteriormente

salir por vía nasal.

El LCR es alto en glucosa y Proteínas, por lo que se deberá de realizar estudio

citoquimico.

TECNICA QUIRURGICA

• Si la fistula se sospecha durante la cirugía endoscópica sinusal, la mucosa se deberá retirar del defecto y examinar el área y determinar lesión. • La exposición del defecto completo es esencial• Se deberá hacer énfasis en la toma de injerto que se

utilizara.• Se puede obtener de: fascia lata, musculo temporal, grasa

abdominal, mucosa septal o de cornete medio o injertos compuestos, periostio y pericondrio.

Injerto INLAY

• La dura se elevara sobre los bordes del defecto con un pequeño elevador• El injerto se coloca entre la dura y

el hueso de la base de cráneo • Alternativamente, la dura se separa

del cerebro y el injerto inlay se coloca en el espacio subdural

• Cuando el injerto inlay no es posible por dificultades técnicas o por que la fistula involucra una fractura lineal que no expone el defecto dural o por que la disección de la dura puede poner en riesgo estructuras neurovasculares, el injerto se coloca Onlay sobre el defecto, fuera de la cavidad craneal.

• Musculo libre o injertos grasos se colocan como un injerto de “tapón de bañera”. • Pegamento fibrinoide, plaquetas,

u otro pegamento biológico puede ser utilizado para aumentar la adhesividad del injerto de musculo o la fascia.

• El injerto se apoya con 2 capas de gelfoam, seguido por taponamiento de esponja impregnado con bacitracina. • El gelfoam previene la

adherencia del taponamiento al injerto, previniendo la avulsión accidental cuando se retire el taponamiento (3-7 días después de la cirugia)

Flap Hadad-Bassagasteguy

• Flap mucopericondrico septal/mucoperiostico base a nivel de la arteria septal posterior. El mucopericondrio/mucoperiostio se cultiva de un lado para cubrir defectos grandes de base de cráneo.

SENO ESFENOIDAL

• Reparación y obliteración del seno.• Abordaje via transeptal, transetmoidal o por abordaje

endoscópico directo. • Despues de la identificación de las referencias quirúrgicas (Canal

Carotideo, Canal del N. óptico, receso carotideo) se establece que exista la prescencia de un defecto anatómico, la mucosa sinusal se reseca, Se pueden utilizar injertos libres Inlay u Onlay y posteriormente se oblitera con grasa abdominal. • Anteriormente, la grasa expuesta se cubre con una capa de

surgicel seguida por Gelfoam, y se realiza taponamiento nasal impregnado con antibiótico.

SENO FRONTAL

• Requiere por lo común una sinosutomia extensa y exposición adecuada para reparación del defecto mientras se preserva la vía de drenaje. • Se utiliza el abordaje Draf III, el cual involucra ampliación medial del receso frontal y resección de la porción superior nasal septal y de la porción septal inferior del seno frontal, otorgando adecuada exposición y permitiendo la reparación endoscópica.

MANEJO POSTQUIRURGICO

• Evitar actividades que aumenten la presión intracraneal, reposo, elevación cefálica de 20-45 grados, toser y estornudar con la boca abierta, evitar sonarse la nariz. • Se utiliza la “extubacion profunda” para prevenir esfuerzos

y tos, se contraindica mascara de ventilación de presión positiva. • Uso de antibióticos para prevención de meningitis es

controversial. No se ha probado que el uso rutinario tenga buena eficacia y puede que solo otorgue resistencia bacteriana.

• Se deberá realizar una TC sin contraste en las primeras 24 hrs postquirúrgicas para valorar sangrado intracraneal, daño parenquimatoso o neumoencefalo. • Se recomienda el uso rutinario de TC de cráneo aun en

ausencia de déficit neurológico. • Se deberá trabajar en conjunto con servicio de

neurología/Medicina interna. Puede ser necesario realizar punción lumbar para disminuir la presión intracraneal. • Irrigaciones nasales y debridacion de costras, se deberán iniciar

1 semana postquirúrgico.