Mapa de Riesgos 2015

MAPA DE RIESGOS INSTITUCIONAL

IDENTIFICACIÒN EVALUACION VALORACION

RIESGO

CAUSAS EFECTOS

PROBAB. IMPACTO

POND.DEFINICIÓN DESCRIPCIÓN

5 4 3 2 1 1 2 3 4 5

R 1 CORRUPCCIÓN

GESTION DE GERENCIA Y DIRECCIONAMIENTO ESTRATEGICOOFICINA ASESORA DE PLANEACION

Irregularidad en la contratación de

proveedores: Estudios previos o de factibilidad

manipulados por personal interesado en

el proceso de contratación.

Desconocimiento del manual de contratación

Desconocimiento del código de ética.

Desconocimiento del código disciplinario

Contratación de proveedores sin

experiencia y con procesos de baja

calidad.

Entrega de productos de baja calidad.

Aumento en costos, por favorecer a terceros.

Selección de un oferente o proveedor con criterios diferentes a los que rigen a las Empresas sociales

del Estado.

Violación al régimen contractual

VALORACION

DESCRIPCION DEL CONTROL

HERRAMIENTAS DE CONTROL SEGUIMIENTO Y CONTROL

Cumplimiento del Manual de Contratación X X X X Contratación

X X X X Contratación

x x x x Contratación

ADMINISTRACION

ZONA DE RIESGO

EXISTE HERRAMIENTA

EXISTEN MANUALES

ES EFECTIVA

HAY DEFINIDOS RESPONSABLES

CARGORESPONSABLE

ZONA DE RIESGO

Cumplir con el procedimiento de GCP-PR-001 Adquisición de Bienes y Servicios.

Cumplir con el codigo de etica y el codigo unico disciplinario

MAPA DE RIESGOS INSTITUCIONAL codigo: GGD-FO-130-007

Version: 5

CALIFICACION FINALACCIONES DE MITIGACION

SEGUIMIENTO A LA ACCION

SEGUIMIENTO Y CONTROL

HERRAMIENTAS DE CONTROL

ACCIONES

GESTION DE GERENCIA Y DIRECCIONAMIENTO ESTRATEGICO

ADMINISTRACION

POND. ACTUAL

ZONA DE RIESGO ACTUAL

RESPONSABLE

CRONOGRAMA

INDICADOR

SEGUIMIENTO PERMANENTE

EXISTE HERRAMIEN

EXISTEN MANUALE

ES EFECTIV

ZONA DE RIESGO

MODERADO

codigo: GGD-FO-130-007

Version: 5

SEGUIMIENTO A LA ACCION CALIFICACION FINAL

CRONOGRAMA

IMPACTO

1 2 A / F 4 5

2 4 I 8 10

3 6 9 12 15

4 8 12 16 20

POND. ACTUAL

ZONA DE RIESGO ACTUALACORDE A

LO PROGRAMA

ZONA DE RIESGO

MODERADO

RIESGO

CAUSAS EFECTOS

PROBAB. IMPACTO

5 4 3 2 1 1 2 3 4 5

R 1 CORRUPCCIÓN

R 2 CORRUPCCIÓN

R 3 TRANSPARENCIA

Irregularidad en la contratación de

proveedores: Estudios previos o de factibilidad

manipulados por personal interesado en

el proceso de contratación.

calidad.

Selección de un oferente o proveedor con criterios diferentes a los que rigen a las Empresas sociales

del Estado.

Violación al régimen contractual

Pliegos de condiciones hechos a la medida de una firma en particular:

Estructuración de pliegos de condiciones con especificaciones a

la medida de una empresa en particular y con condiciones que

permiten la participación de un grupo específico.

Concentrar las labores de supervisión de

múltiples contratos en poco personal.

Inexistencia de un proceso que permita la

estructuración y revisión de pliegos por diferentes estamentos dentro de la

institución.

calidad.

Designación de supervisores que no

cuentan con conocimientos específicos y

suficientes para realizar la gestión.: No se realiza selección de

los responsables de supervisar, con las

competencias específicas acorde a

las especificaciones de los contratos.

Concentrar las labores de supervisión de

múltiples contratos en poco personal.

No tener claridad en los objetos del contrato en el mosmtno de asignar las

responsabilidades de supervisión.

No se analiza previamente las

competencias de los supervisiones.

Recepción de productos sin cumplimiento de

especificaciones técnicas acorde al objeto

del contrato.

Recepción de productos de baja calidad.

VALORACION

ADMINISTRACION

ZONA DE RIESGO

EXISTE HERRAMIENTA

EXISTEN MANUALES

ES EFECTIVA

CARGORESPONSABLE

XX X X X CONTRATACION

X X X X X CONTRATACION

X X X X CONTRATACION

XX X X X CONTRATACION

ZONA DE RIESGO

Asignacion de supervisores según el area de responsabilidad.

ZONA DE RIESGO

Asignacion de supervisores según el area de responsabilidad y conocimiento.

ACCIONES

ADMINISTRACION

POND. ACTUAL

RESPONSABLE

CRONOGRAMA

INDICADOR

EXISTE HERRAMIEN

EXISTEN MANUALE

ES EFECTIV

ZONA DE RIESGO

MODERADO

ZONA DE RIESGO

MODERADO

ZONA DE RIESGO

MODERADO

CRONOGRAMA

POND. ACTUAL

LO PROGRAMA

5 10 15 20 25

AD 1 2 A / F 4 5

2 4 I 8 10

3 6 9 12 15

4 8 12 16 20

5 10 15 20 25

1 2 A / F 4 5

2 4 6 8 10

3 6 I 12 15

4 8 12 16 20

5 10 15 20 25

ZONA DE RIESGO

MODERADO

ZONA DE RIESGO

MODERADO

ZONA DE RIESGO

MODERADO

RIESGO

CAUSAS EFECTOS

PROBAB. IMPACTO

5 4 3 2 1 1 2 3 4 5

R 4 TRANSPARENCIA

R 5 OPERATIVO

Utilización indebida de información

privilegiada: El que como empleado,

asesor, directivo o miembro de junta u

órgano de administración de

cualquier entidad en el fin de obtener

provecho para si o para un tercero haga

uso indebido de la información que haya conocido con razón u ocasión de su cargo

Conocimiento de información privilegiada.

Naturaleza del cargo.

Perdida de la custodia y manejo de información de carácter relevante e

importante para el desarrollo de sus metas

y objeto misional

Falta de oportunidad en el proceso de

contratación: Falta de Oportunidad en la

elaboración de contratos;

Falta de oportunidad en la entrega de

documentos a los supervisores

Falta de oportunidad en los procesos de

escogencia de un proveedor.

Falta de oportunidad en la satisfacción de

necesidades

VALORACION

ADMINISTRACION

ZONA DE RIESGO

EXISTE HERRAMIENTA

EXISTEN MANUALES

ES EFECTIVA

CARGORESPONSABLE

x x x x x CONTRATACION

X X X X X CONTRATACION

ZONA DE RIESGO

Conocimiento e implementacion del código de ética.

Custodia y manejo de la informacion privilegiada.

ZONA DE RIESGO

EXTREMO

Establecimiento de tiempos de tramite en la parte contractualVerificación rigurosa de los soportes contractuales

ACCIONES

ADMINISTRACION

POND. ACTUAL

RESPONSABLE

CRONOGRAMA

INDICADOR

EXISTE HERRAMIEN

EXISTEN MANUALE

ES EFECTIV

ZONA DE RIESGO

MODERADO

ZONA DE RIESGO

MODERADO

CRONOGRAMA

POND. ACTUAL

LO PROGRAMA

1 2 A / F 4 5

2 4 6 8 10

3 6 I 12 15

4 8 12 16 20

5 10 15 20 25

1 2 A / F 4 5

2 4 6 8 10

ZONA DE RIESGO

MODERADO

ZONA DE RIESGO

MODERADO

RIESGO

CAUSAS EFECTOS

PROBAB. IMPACTO

5 4 3 2 1 1 2 3 4 5

R 5 OPERATIVO

Falta de oportunidad en el proceso de

contratación: Falta de Oportunidad en la

elaboración de contratos;

documentos a los supervisores

Falta de oportunidad en los procesos de

escogencia de un proveedor.

Falta de oportunidad en la satisfacción de

necesidades

VALORACION

ADMINISTRACION

ZONA DE RIESGO

EXISTE HERRAMIENTA

EXISTEN MANUALES

ES EFECTIVA

CARGORESPONSABLE

ZONA DE RIESGO

EXTREMO

ACCIONES

ADMINISTRACION

POND. ACTUAL

RESPONSABLE

CRONOGRAMA

INDICADOR

EXISTE HERRAMIEN

EXISTEN MANUALE

ES EFECTIV

ZONA DE RIESGO

MODERADO

CRONOGRAMA

POND. ACTUAL

LO PROGRAMA

3 6 9 12 15

4 8 12 16 20

5 10 I 20 25

ZONA DE RIESGO

MODERADO

RIESGO

CAUSAS EFECTOS

PROBAB. IMPACTO

5 4 3 2 1 1 2 3 4 5

R 6 CUMPLIMIENTO

R 7 FINANCIERO

Incumplimiento en las normas de

contratación. Incumplimiento en los requisitos de selección

de contratistas.Incumplimiento en los

requisitos de ejecución.

por parte de los funcionarios encargados.

Sanciones Disciplinarias, Fiscales y

Penales

No elaboración de cláusula con

implicación económica para el hospital:

omisión de clausulas de indemnización

Penales

VALORACION

ADMINISTRACION

ZONA DE RIESGO

EXISTE HERRAMIENTA

EXISTEN MANUALES

ES EFECTIVA

CARGORESPONSABLE

X Cumplimiento del Manual de Contratación X X X X Contratación

X X X X X Contratación

ZONA DE RIESGO

MODERADO

Socialización y cumplimiento del Manual de Contratación

Socialización y cumplir con el procedimiento de GCP-PR-001 Adquisición de Bienes y Servicios.

ACCIONES

ADMINISTRACION

POND. ACTUAL

RESPONSABLE

CRONOGRAMA

INDICADOR

EXISTE HERRAMIEN

EXISTEN MANUALE

ES EFECTIV

ZONA DE RIESGO

MODERADO

ZONA DE RIESGO

MODERADO

CRONOGRAMA

POND. ACTUAL

LO PROGRAMA

1 2 A / F 4 5

2 4 6 8 10

3 6 I 12 15

4 8 12 16 20

5 10 15 20 25

1 2 A / F / I 4 5

2 4 6 8 10

ZONA DE RIESGO

MODERADO

ZONA DE RIESGO

MODERADO

RIESGO

CAUSAS EFECTOS

PROBAB. IMPACTO

5 4 3 2 1 1 2 3 4 5

R 7 FINANCIERO

R 8 OPERATIVO

No elaboración de cláusula con

implicación económica para el hospital:

omisión de clausulas de indemnización

Penales

Desabastecimiento de insumos: Falta de

insumos para prestación de los

servicio.

No abastecimiento por parte del proveedor por

no pago de cartera

No poder garantizar el stock suficiente de

insumos que permita la correcta y oportuna

prestación del servicio.

VALORACION

ADMINISTRACION

ZONA DE RIESGO

EXISTE HERRAMIENTA

EXISTEN MANUALES

ES EFECTIVA

CARGORESPONSABLE

Xx x x x COMPRAS

xX X X X COMPRAS

ZONA DE RIESGO

MODERADO

ZONA DE RIESGO

EXTREMO

Consolidacion de plan de compras según necesidades institucionales

Consolidacion y programacion de pago a proveedores según ejecucion plan de compras.

ACCIONES

ADMINISTRACION

POND. ACTUAL

RESPONSABLE

CRONOGRAMA

INDICADOR

EXISTE HERRAMIEN

EXISTEN MANUALE

ES EFECTIV

ZONA DE RIESGO

MODERADO

ZONA DE RIESGO

CRONOGRAMA

POND. ACTUAL

LO PROGRAMA

3 6 9 12 15

4 8 12 16 20

5 10 15 20 25

1 2 3 A / F 5

2 4 6 8 10

3 6 9 12 15

4 8 12 16 20

5 10 15 I 25

ZONA DE RIESGO

MODERADO

ZONA DE RIESGO

RIESGO

CAUSAS EFECTOS

PROBAB. IMPACTO

5 4 3 2 1 1 2 3 4 5

R 9 FINANCIERO

R 10 CUMPLIMIENTO

No cumplir con la ejecución del Plan de compras: No contar

con el presupuesto que permita atender las necesidades de los

servicios por los diferentes rubros presupuestales

Cuando no se cuenta con el presupuesto

suficiente para cubrir las necesidades requeridas

por los diferentes servicios.

Cancelación de procedimientos por falta

de insumos.

Realizar adquisiciones sin el cumplimiento de formalidades legales y

administrativa: adquisiciones que no

corresponden a la modalidad por

desconocimiento del reglamento interno de

contratación.

No socialización del reglamento interno de

contratación

sanciones disciplinarias, fiscales y penales.

VALORACION

ADMINISTRACION

ZONA DE RIESGO

EXISTE HERRAMIENTA

EXISTEN MANUALES

ES EFECTIVA

CARGORESPONSABLE

X x x x x COMPRAS

xX X X X COMPRAS

ZONA DE RIESGO

EXTREMO

Consolidacion de plan de compras según necesidades institucionales

Consolidacion y programacion de pago a proveedores según ejecucion plan de compras.

ZONA DE RIESGO

ACCIONES

ADMINISTRACION

POND. ACTUAL

RESPONSABLE

CRONOGRAMA

INDICADOR

EXISTE HERRAMIEN

EXISTEN MANUALE

ES EFECTIV

ZONA DE RIESGO

MODERADO

CRONOGRAMA

POND. ACTUAL

LO PROGRAMA

1 2 3 A / F 5

2 4 6 8 10

3 6 9 12 15

4 8 12 16 20

5 10 15 I 25

1 2 A / F 4 5

2 4 I 8 10

3 6 9 12 15

4 8 12 16 20

5 10 15 20 25

ZONA DE RIESGO

MODERADO

RIESGO

CAUSAS EFECTOS

PROBAB. IMPACTO

5 4 3 2 1 1 2 3 4 5

R 11 CORRUPCCIÓN

Inadecuada supervisión e interventoria

contractual: Omisión en la vigilancia y control técnica, administrativa y financiera en la

ejecución contractual.

Desconocimiento normativo

Falta de seguimiento por parte del supervisor o

interventor

Pago de lo no debido.

Detrimento patrimonial.

Producto defectuoso.

VALORACION

ADMINISTRACION

ZONA DE RIESGO

EXISTE HERRAMIENTA

EXISTEN MANUALES

ES EFECTIVA

CARGORESPONSABLE

X X X X X ContrataciónZONA DE RIESGO

EXTREMO

Seguimiento y certificacion de productos y actividades de los proveedores, por parte del superviosor

ACCIONES

ADMINISTRACION

POND. ACTUAL

RESPONSABLE

CRONOGRAMA

INDICADOR

EXISTE HERRAMIEN

EXISTEN MANUALE

ES EFECTIV

X ZONA DE RIESGO

MODERADO

CRONOGRAMA

POND. ACTUAL

LO PROGRAMA

1 2 A / F 4 5

2 4 6 8 10

3 6 9 12 15

4 8 12 16 20

5 10 I 20 25

ZONA DE RIESGO

MODERADO

RIESGO

CAUSAS EFECTOS

PROBAB. IMPACTO

5 4 3 2 1 1 2 3 4 5

R 12 TRANSPARENCIA

R 13 CUMPLIMIENTO

Desconocimiento o desactualizacion con

relación a la normatividad júridica

vigente

Continuos cambios normativos que rigen a

las ESE.Falta de socialización de la normatividad que rigue

a la institución.

Incumplimiento de las normas vigentes.

Sanciones de entes de control.

Defectuoso desarrollo y/o cumplimiento del objteto social de la

institución.Supervicioens y/o

interventorias sin el sustento normativo

oportuno

Imposibilidad en la suscripciónde

contratos por demoras en la remisión de

documentos por parte de los contratistas

Demora en los contratistas en allegar la documental completa en la etapa precontractual.

Demora en los contratistas en allegar

los contratos, las adiciones, prorrogas,

Otrosi y polizas debidamenbtes

legalizadas.

Incorrecta legalización de los contratos.

Que los contratos no queden amparados con registro presupuestal.

Vencimiento de la disponibilidad presupuestal.Reprocesos

administrativos.Que los contratos

queden sin amparo de poliza.

VALORACION

ADMINISTRACION

ZONA DE RIESGO

EXISTE HERRAMIENTA

EXISTEN MANUALES

ES EFECTIVA

CARGORESPONSABLE

XX X X X Contratación

ZONA DE RIESGO

EXTREMO

Actualizacion y socialización del Manual de Contratación

Actualizacion y socialización del procedimiento de Adquisición de Bienes y Servicios.

ZONA DE RIESGO

EXTREMO

Aplicación del procedimiento de Adquisición de Bienes y Servicios.

ACCIONES

ADMINISTRACION

POND. ACTUAL

RESPONSABLE

CRONOGRAMA

INDICADOR

EXISTE HERRAMIEN

EXISTEN MANUALE

ES EFECTIV

ZONA DE RIESGO

MODERADO

ZONA DE RIESGO

CRONOGRAMA

POND. ACTUAL

LO PROGRAMA

1 2 A / F 4 5

2 4 6 8 10

3 6 9 12 15

4 8 12 16 20

5 10 I 20 25

1 2 3 4 5

2 4 6 8 10

3 6 A / F 12 15

ZONA DE RIESGO

MODERADO

ZONA DE RIESGO

RIESGO

CAUSAS EFECTOS

PROBAB. IMPACTO

5 4 3 2 1 1 2 3 4 5

R 13 CUMPLIMIENTO

R 14 CUMPLIMIENTO

R 15 CORRUPCCIÓN Peculado

Imposibilidad en la suscripciónde

contratos por demoras en la remisión de

documentos por parte de los contratistas

Demora en los contratistas en allegar la documental completa en la etapa precontractual.

Demora en los contratistas en allegar

los contratos, las adiciones, prorrogas,

Otrosi y polizas debidamenbtes

legalizadas.

Incorrecta legalización de los contratos.

Que los contratos no queden amparados con registro presupuestal.

Vencimiento de la disponibilidad presupuestal.Reprocesos

administrativos.Que los contratos

queden sin amparo de poliza.

No liquidar oportunanmente los contratos según los

términos que aplican al proceso

Desconocimiento del supervisor de la

normatividad vigente y del Manual de Contratación y

supervisión.Falta de actualización de Formatos de Liquidación

y procedimiento.

Observaciones y sanciones de los entes

de control.

Falta de sistema de control y procesos inadecuados de

selleccion de funcionarios

Sanciones economicas y penales

VALORACION

ADMINISTRACION

ZONA DE RIESGO

EXISTE HERRAMIENTA

EXISTEN MANUALES

ES EFECTIVA

CARGORESPONSABLE

x Implementacion de sistema de control interno X X X X Junta Directiva

ZONA DE RIESGO

EXTREMO

ZONA DE RIESGO

EXTREMO

ZONA DE RIESGO

ACCIONES

ADMINISTRACION

POND. ACTUAL

RESPONSABLE

CRONOGRAMA

INDICADOR

EXISTE HERRAMIEN

EXISTEN MANUALE

ES EFECTIV

ZONA DE RIESGO

MODERADO

ZONA DE RIESGO

CRONOGRAMA

POND. ACTUAL

LO PROGRAMA

4 8 12 16 20

5 10 I 20 25

1 2 A / F 4 5

2 4 6 8 10

3 6 9 12 15

4 8 12 16 20

5 10 I 20 25

1 2 3 4 A / F / I

ZONA DE RIESGO

MODERADO

ZONA DE RIESGO

RIESGO

CAUSAS EFECTOS

PROBAB. IMPACTO

5 4 3 2 1 1 2 3 4 5

R 16 CORRUPCCIÓN Concusion

VALORACION

ADMINISTRACION

ZONA DE RIESGO

EXISTE HERRAMIENTA

EXISTEN MANUALES

ES EFECTIVA

CARGORESPONSABLE

xX X X X Talento Humano

ZONA DE RIESGO

Fortalecimiento de los procesos de selleccion de funcionarios

ZONA DE RIESGO

EXTREMO

ACCIONES

ADMINISTRACION

POND. ACTUAL

RESPONSABLE

CRONOGRAMA

INDICADOR

EXISTE HERRAMIEN

EXISTEN MANUALE

ES EFECTIV

ZONA DE RIESGO

CRONOGRAMA

POND. ACTUAL

LO PROGRAMA

2 4 6 8 10

3 6 9 12 15

4 8 12 16 20

5 10 15 20 25

1 2 3 4 A / F

2 4 6 8 10

3 6 9 12 I

4 8 12 16 20

5 10 15 20 25

ZONA DE RIESGO

RIESGO

CAUSAS EFECTOS

PROBAB. IMPACTO

5 4 3 2 1 1 2 3 4 5

R 17 CORRUPCCIÓN Cohecho

VALORACION

ADMINISTRACION

ZONA DE RIESGO

EXISTE HERRAMIENTA

EXISTEN MANUALES

ES EFECTIVA

CARGORESPONSABLE

xX X X X Talento HumanoZONA DE

RIESGO ALTO

ACCIONES

ADMINISTRACION

POND. ACTUAL

RESPONSABLE

CRONOGRAMA

INDICADOR

EXISTE HERRAMIEN

EXISTEN MANUALE

ES EFECTIV

x ZONA DE RIESGO

CRONOGRAMA

POND. ACTUAL

LO PROGRAMA

AD 1 2 3 4 A / F / I

2 4 6 8 10

3 6 9 12 154 8 12 16 205 10 15 20 25

ZONA DE RIESGO

RIESGO

CAUSAS EFECTOS

PROBAB. IMPACTO

5 4 3 2 1 1 2 3 4 5

R 18 CORRUPCCIÓN Trafico de influencias

R 19 CORRUPCCIÓN Enriquecimiento ilicito

VALORACION

ADMINISTRACION

ZONA DE RIESGO

EXISTE HERRAMIENTA

EXISTEN MANUALES

ES EFECTIVA

CARGORESPONSABLE

ZONA DE RIESGO

ACCIONES

ADMINISTRACION

POND. ACTUAL

RESPONSABLE

CRONOGRAMA

INDICADOR

EXISTE HERRAMIEN

EXISTEN MANUALE

ES EFECTIV

ZONA DE RIESGO

CRONOGRAMA

POND. ACTUAL

LO PROGRAMA

1 2 3 4 A / F / I

2 4 6 8 10

3 6 9 12 15

4 8 12 16 20

5 10 15 20 25

1 2 3 4 A / F / I

2 4 6 8 10

3 6 9 12 15

4 8 12 16 20

ZONA DE RIESGO

RIESGO

CAUSAS EFECTOS

PROBAB. IMPACTO

5 4 3 2 1 1 2 3 4 5

R 20 CORRUPCCIÓN Prevaricato

VALORACION

ADMINISTRACION

ZONA DE RIESGO

EXISTE HERRAMIENTA

EXISTEN MANUALES

ES EFECTIVA

CARGORESPONSABLE

X X X X Talento Humano

ZONA DE RIESGO

MODERADO

ACCIONES

ADMINISTRACION

POND. ACTUAL

RESPONSABLE

CRONOGRAMA

INDICADOR

EXISTE HERRAMIEN

EXISTEN MANUALE

ES EFECTIV

ZONA DE RIESGO

MODERADO

CRONOGRAMA

POND. ACTUAL

LO PROGRAMA

5 10 15 20 25

1 2 A / F / I 4 5

2 4 6 8 10

3 6 9 12 15

4 8 12 16 20

5 10 15 20 25

4 8 12 16 20

5 10 15 20 25

ZONA DE RIESGO

MODERADO

RIESGO

CAUSAS EFECTOS

PROBAB. IMPACTO

5 4 3 2 1 1 2 3 4 5

R 22 ADMINISTRATIVO

R 1 CORRUPCCIÓN

Baja cultura de medicion

Falta o compleja estructura de medición

institucional.

Toma inadecuada de decisiones

Vinculación inadecuada de

personal: Vincular personal con violación

al régimen de inhabilidades e

incompatibilidades.

Falta de control y verificación de

documentos y requisitos establecidos para

ingresar al servicio.

Incumplimiento de los principios y deberes

constitucionales propios de los servidores

públicos; del Estatuto Anticorrupción, así como

Código Disciplinario Único

VALORACION

ADMINISTRACION

ZONA DE RIESGO

EXISTE HERRAMIENTA

EXISTEN MANUALES

ES EFECTIVA

CARGORESPONSABLE

X X X X X

XX X X X

XX X X X TALENTO HUMANO

ZONA DE RIESGO

EXTREMO

Implenetacion de estructura institucion para la medicion y el seguimiento de metas y objetivos

Desarrollo institucional

Sensibilizacion permanente para el desarrollo de una cultura de la medicion.

ZONA DE RIESGO

Fortalecimiento de los procesos de convocatoria, selección, vinculacion seguimiento y evaluacion de personal.

ACCIONES

ADMINISTRACION

POND. ACTUAL

RESPONSABLE

CRONOGRAMA

INDICADOR

EXISTE HERRAMIEN

EXISTEN MANUALE

ES EFECTIV

ZONA DE RIESGO

MODERADO

CRONOGRAMA

POND. ACTUAL

LO PROGRAMA

1 2 3 A / F 5

2 4 6 8 10

3 6 9 I 15

4 8 12 16 20

5 10 15 20 25

1 2 A / F 4 5

2 4 6 8 10

3 6 I 12 15

4 8 12 16 20

5 10 15 20 25

ZONA DE RIESGO

MODERADO

RIESGO

CAUSAS EFECTOS

PROBAB. IMPACTO

5 4 3 2 1 1 2 3 4 5

R 2 TRANSPARENCIA

y objeto misional

VALORACION

ADMINISTRACION

ZONA DE RIESGO

EXISTE HERRAMIENTA

EXISTEN MANUALES

ES EFECTIVA

CARGORESPONSABLE

xx x x x TALENTO HUMANO

x X X X X TALENTO HUMANOZONA DE RIESGO

ACCIONES

ADMINISTRACION

POND. ACTUAL

RESPONSABLE

CRONOGRAMA

INDICADOR

EXISTE HERRAMIEN

EXISTEN MANUALE

ES EFECTIV

X ZONA DE RIESGO

MODERADO

CRONOGRAMA

POND. ACTUAL

LO PROGRAMA

AD 1 2 A / F 4 5

2 4 6 8 10

3 6 I 12 15

4 8 12 16 20

5 10 15 20 25

ZONA DE RIESGO

MODERADO

RIESGO

CAUSAS EFECTOS

PROBAB. IMPACTO

5 4 3 2 1 1 2 3 4 5

VALORACION

ADMINISTRACION

ZONA DE RIESGO

EXISTE HERRAMIENTA

EXISTEN MANUALES

ES EFECTIVA

CARGORESPONSABLE

ACCIONES

ADMINISTRACION

POND. ACTUAL

RESPONSABLE

CRONOGRAMA

INDICADOR

EXISTE HERRAMIEN

EXISTEN MANUALE

ES EFECTIV

CRONOGRAMA

POND. ACTUAL

LO PROGRAMA

RIESGO

CAUSAS EFECTOS

PROBAB. IMPACTO

5 4 3 2 1 1 2 3 4 5

R 3 TRANSPARENCIA

Falta al de meritocracia y transparencia en el proceso de selección de personal : Usar la

influencia de conocidos al interior de la institución, para lograr vinculación a la

institución.

Ausencia de seguimiento continuo al proceso de selección de personal

Vinculación de personal incompetente

TRANSPARENCIA Y CUMPLIMIENTO

Inasistencia de los funcionarios y

colaboradores a los programas de

capacitación : No se evidencia participación

del personal en las actividades de

formación para las cuales han sido

programados y para aquellas que se ofertan mediante convocatoria

abierta.

Comunicación deficiente relacionada con las

actividades a realizar.

Falta de motivación del personal,

Poca disponibilidad de tiempo, además de que

no se cuenta con el permiso suficiente por

parte de los coordinadores de cada

área.

Estancamiento en el desarrollo de las

competencias de los empleados en sus labores y funciones

específicas, requeridas para el cumplimiento de

las metas institucionales..

VALORACION

ADMINISTRACION

ZONA DE RIESGO

EXISTE HERRAMIENTA

EXISTEN MANUALES

ES EFECTIVA

CARGORESPONSABLE

ZONA DE RIESGO

Fortalecimiento de los procesos de convocatoria, selección, vinculacion seguimiento y evaluacion de personal.

ZONA DE RIESGO

EXTREMO

Consolidacion y socializacion de la programacion de actividades de Induccion y reinduccion, bienestar, humanizacion y PIC.

Seguimiento y evaluacion permanente a la participacion en las actividdaes programadas por la institucion

ACCIONES

ADMINISTRACION

POND. ACTUAL

RESPONSABLE

CRONOGRAMA

INDICADOR

EXISTE HERRAMIEN

EXISTEN MANUALE

ES EFECTIV

ZONA DE RIESGO

MODERADO

ZONA DE RIESGO

CRONOGRAMA

POND. ACTUAL

LO PROGRAMA

AD 1 2 A / F 4 5

2 4 6 8 10

3 6 I 12 15

4 8 12 16 20

5 10 15 20 25

1 2 3 A / F 5

2 4 6 8 10

3 6 9 12 15

4 8 12 I 20

5 10 15 20 25

ZONA DE RIESGO

MODERADO

ZONA DE RIESGO

RIESGO

CAUSAS EFECTOS

PROBAB. IMPACTO

5 4 3 2 1 1 2 3 4 5

R 6 SALUD OCUPACIONAL

Ausencia de competencia y

compromiso de los colaboradores de la

Entidad en el mejoramiento continuo

de los servicios asistenciales y

administrativos: Desactualización en

procedimientos asistenciales y

administrativos de la Institución.

Cambios normativos o a la implementación de

nuevos procedimientos y tecnologías.

No existen mecanismos de remoción en aso de

no contar con resultados en las evaluaciones de desempeño negativo y no cumplimiento de las

acciones de mejora propuestas.

Errores en la ejecución de funciones asignadas

que repercuten en el funcionamiento general

de la Institución.

Ausentismo, no compromiso y

desmotivación en la ejecución de funciones.

Funciones desempañadas sin competencias con

resultados de productos de baja calidad y con errores permanentes.

Eventos de agresión entre clientes internos y externos durante la gestion institucional

Diversidad de culturas entre colaboradors y

usuariosConfrontación de

situaciones de conflicoComunicación no

asertivo

Perdida de imagen entre la comunidad y el

hospital.Afectación en la

prestación del servicio. Afectación negativa de la satisfacción del usuario.

VALORACION

ADMINISTRACION

ZONA DE RIESGO

EXISTE HERRAMIENTA

EXISTEN MANUALES

ES EFECTIVA

CARGORESPONSABLE

ZONA DE RIESGO

Consolidacion y desrrollo de procesos de sensibilizacion para la humanizacion y mejora en la prestacion de los servicios.

ZONA DE RIESGO

EXTREMO

Consolidacion y desrrollo de procesos de sensibilizacion para la humanizacion y mejora en la prestacion de los servicios.

ACCIONES

ADMINISTRACION

POND. ACTUAL

RESPONSABLE

CRONOGRAMA

INDICADOR

EXISTE HERRAMIEN

EXISTEN MANUALE

ES EFECTIV

ZONA DE RIESGO

MODERADO

ZONA DE RIESGO

CRONOGRAMA

POND. ACTUAL

LO PROGRAMA

1 2 A / F 4 5

2 4 6 8 10

3 6 I 12 15

4 8 12 16 20

5 10 15 20 25

1 2 3 A / F 5

2 4 6 8 10

ZONA DE RIESGO

MODERADO

ZONA DE RIESGO

RIESGO

CAUSAS EFECTOS

PROBAB. IMPACTO

5 4 3 2 1 1 2 3 4 5

R 8 CORRUPCCIÓN Peculado X X 5

Eventos de agresión entre clientes internos y externos durante la gestion institucional

Diversidad de culturas entre colaboradors y

usuariosConfrontación de

situaciones de conflicoComunicación no

asertivo

Perdida de imagen entre la comunidad y el

hospital.Afectación en la

prestación del servicio. Afectación negativa de la satisfacción del usuario.

Accidentes de trabajo por inadecuadas

condiciones bioseguridad

No cumplir procedimientos,

descuidos, falta de utilizar elementos de

proteccion

Lesiones y enfermedades, incapacidades

VALORACION

ADMINISTRACION

ZONA DE RIESGO

EXISTE HERRAMIENTA

EXISTEN MANUALES

ES EFECTIVA

CARGORESPONSABLE

XX X X X

ZONA DE RIESGO

EXTREMO

ZONA DE RIESGO

EXTREMO

Consolidacion. Socializacion e implementacion del manual de bioseguridad.

SALUD OCUPACIONL

ZONA DE RIESGO

ACCIONES

ADMINISTRACION

POND. ACTUAL

RESPONSABLE

CRONOGRAMA

INDICADOR

EXISTE HERRAMIEN

EXISTEN MANUALE

ES EFECTIV

ZONA DE RIESGO

CRONOGRAMA

POND. ACTUAL

LO PROGRAMA

3 6 9 I 15

4 8 12 16 20

5 10 15 20 25

1 2 3 A / F 5

2 4 6 8 10

3 6 9 I 15

4 8 12 16 20

5 10 15 20 25

1 2 3 4 A / F / I

ZONA DE RIESGO

RIESGO

CAUSAS EFECTOS

PROBAB. IMPACTO

5 4 3 2 1 1 2 3 4 5

R 9 CORRUPCCIÓN Concusion X X 15

VALORACION

ADMINISTRACION

ZONA DE RIESGO

EXISTE HERRAMIENTA

EXISTEN MANUALES

ES EFECTIVA

CARGORESPONSABLE

ZONA DE RIESGO

EXTREMO

ACCIONES

ADMINISTRACION

POND. ACTUAL

RESPONSABLE

CRONOGRAMA

INDICADOR

EXISTE HERRAMIEN

EXISTEN MANUALE

ES EFECTIV

ZONA DE RIESGO

CRONOGRAMA

POND. ACTUAL

LO PROGRAMA

2 4 6 8 10

3 6 9 12 15

4 8 12 16 20

5 10 15 20 25

1 2 3 4 A / F

2 4 6 8 10

3 6 9 12 I

4 8 12 16 20

5 10 15 20 25

ZONA DE RIESGO

RIESGO

CAUSAS EFECTOS

PROBAB. IMPACTO

5 4 3 2 1 1 2 3 4 5

VALORACION

ADMINISTRACION

ZONA DE RIESGO

EXISTE HERRAMIENTA

EXISTEN MANUALES

ES EFECTIVA

CARGORESPONSABLE

ZONA DE RIESGO

ACCIONES

ADMINISTRACION

POND. ACTUAL

RESPONSABLE

CRONOGRAMA

INDICADOR

EXISTE HERRAMIEN

EXISTEN MANUALE

ES EFECTIV

ZONA DE RIESGO

CRONOGRAMA

POND. ACTUAL

LO PROGRAMA

1 2 3 4 A / F / I

2 4 6 8 10

3 6 9 12 15

4 8 12 16 20

5 10 15 20 25

1 2 3 4 A / F / I

2 4 6 8 10

3 6 9 12 15

4 8 12 16 20

ZONA DE RIESGO

RIESGO

CAUSAS EFECTOS

PROBAB. IMPACTO

5 4 3 2 1 1 2 3 4 5

VALORACION

ADMINISTRACION

ZONA DE RIESGO

EXISTE HERRAMIENTA

EXISTEN MANUALES

ES EFECTIVA

CARGORESPONSABLE

ZONA DE RIESGO

MODERADO

ACCIONES

ADMINISTRACION

POND. ACTUAL

RESPONSABLE

CRONOGRAMA

INDICADOR

EXISTE HERRAMIEN

EXISTEN MANUALE

ES EFECTIV

ZONA DE RIESGO

MODERADO

CRONOGRAMA

POND. ACTUAL

LO PROGRAMA

5 10 15 20 25

1 2 3 4 A / F / I

2 4 6 8 10

3 6 9 12 15

4 8 12 16 20

5 10 15 20 25

1 2 A / F / I 4 5

2 4 6 8 10

3 6 9 12 15

ZONA DE RIESGO

MODERADO

RIESGO

CAUSAS EFECTOS

PROBAB. IMPACTO

5 4 3 2 1 1 2 3 4 5

VALORACION

ADMINISTRACION

ZONA DE RIESGO

EXISTE HERRAMIENTA

EXISTEN MANUALES

ES EFECTIVA

CARGORESPONSABLE

ZONA DE RIESGO

MODERADO

ZONA DE RIESGO

ACCIONES

ADMINISTRACION

POND. ACTUAL

RESPONSABLE

CRONOGRAMA

INDICADOR

EXISTE HERRAMIEN

EXISTEN MANUALE

ES EFECTIV

ZONA DE RIESGO

MODERADO

ZONA DE RIESGO

MODERADO

CRONOGRAMA

POND. ACTUAL

LO PROGRAMA

4 8 12 16 20

5 10 15 20 25

1 2 A / F 4 5

2 4 I 8 10

3 6 9 12 15

4 8 12 16 20

5 10 15 20 25

ZONA DE RIESGO

MODERADO

ZONA DE RIESGO

MODERADO

RIESGO

CAUSAS EFECTOS

PROBAB. IMPACTO

5 4 3 2 1 1 2 3 4 5

R 15 TECNOLOGICO

Tecnologias obseletas que no se acoplan a las

necesidades de la institución

Falta de inversion o desarrollo de tecnologias

adecuadas a la institucion

Informacion sin control y desarrollo de procesos

lentos.

VALORACION

ADMINISTRACION

ZONA DE RIESGO

EXISTE HERRAMIENTA

EXISTEN MANUALES

ES EFECTIVA

CARGORESPONSABLE

XX X X

ZONA DE RIESGO

Consolidacion y desarrollo de proyectos de renovacion tecnologica instituicional

Sistema de informacion

ACCIONES

ADMINISTRACION

POND. ACTUAL

RESPONSABLE

CRONOGRAMA

INDICADOR

EXISTE HERRAMIEN

EXISTEN MANUALE

ES EFECTIV

ZONA DE RIESGO

Busqueda de fuentes de financiacion

% de financiacion de renovacion tecnologica

CRONOGRAMA

POND. ACTUAL

LO PROGRAMA

1 2 3 4 5

2 4 A / F 8 10

3 6 I 12 15

4 8 12 16 20

5 10 15 20 25

ZONA DE RIESGO

MODERADO

RIESGO

CAUSAS EFECTOS

PROBAB. IMPACTO

5 4 3 2 1 1 2 3 4 5

R 1 TRANSPARENCIA

y objeto misional

Accidentes de trabajo por inadecuadas

condiciones bioseguridad

No cumplir procedimientos,

descuidos, falta de utilizar elementos de

proteccion

Lesiones y enfermedades, incapacidades

VALORACION

ADMINISTRACION

ZONA DE RIESGO

EXISTE HERRAMIENTA

EXISTEN MANUALES

ES EFECTIVA

CARGORESPONSABLE

x x x x

X X X X

XX X X X

ZONA DE RIESGO

LIDERES DE AREA O PROCESO

ZONA DE RIESGO

EXTREMO

Consolidacion. Socializacion e implementacion del manual de bioseguridad.

SALUD OCUPACIONL

ACCIONES

ADMINISTRACION

POND. ACTUAL

RESPONSABLE

CRONOGRAMA

INDICADOR

EXISTE HERRAMIEN

EXISTEN MANUALE

ES EFECTIV

ZONA DE RIESGO

MODERADO

ZONA DE RIESGO

CRONOGRAMA

POND. ACTUAL

LO PROGRAMA

1 2 A / F 4 5

2 4 6 8 10

3 6 I 12 15

4 8 12 16 20

5 10 15 20 25

D 1 2 3 A / F 5

2 4 6 8 10

3 6 9 I 15

4 8 12 16 20

5 10 15 20 25

ZONA DE RIESGO

MODERADO

ZONA DE RIESGO

RIESGO

CAUSAS EFECTOS

PROBAB. IMPACTO

5 4 3 2 1 1 2 3 4 5

R 3 TECNOLOGICO

R 4 TECNOLOGICO

Sistemas de información

susceptibles de acceso indebido a información

confidencial.

Desactualización y falta de formalización de

definición de perfiles, segregación de

funciones y responsabilidades de

usuarios para el uso del sistema de información.

Perdida de la custodia, manejo, integridad, confidencialidad y disponibilidad de

información confidencial.

Daño a la imagen corporativa.

Retrasos y/o errores en procedimientos de las

áreas: Debido al estado obsoleto que

presentan algunos bienes con los que se prestan servicios en el

Hospital.

Obsolescencia en Tecnologías de Información y

Comunicaciones.

Obsolescencia en equipos biomédicos.

Demora en la respuesta

por parte del mantenimiento a los

requerimientos realizados por los clientes internos.

Demoras en atención del cliente interno / externo.

Errores en la generación de resultados médicos, información financiera y

administrativa.

Daño en la imagen corporativa

VALORACION

ADMINISTRACION

ZONA DE RIESGO

EXISTE HERRAMIENTA

EXISTEN MANUALES

ES EFECTIVA

CARGORESPONSABLE

X X X X

X X X X X

X X X X

X X X X INGENIERIA

ZONA DE RIESGO

EXTREMO

Formalizar definición de perfiles, segregación de funciones y responsabilidades de usuarios para el uso del sistema de información.

SISTEMAS DE INFORMACION

ZONA DE RIESGO

Mantenimiento preventivo de Tecnologías de Información y Comunicaciones.

Renovación de Tecnologías de Información y Comunicaciones.

Mantenimiento preventivo de equipos biomédicos.

ACCIONES

ADMINISTRACION

POND. ACTUAL

RESPONSABLE

CRONOGRAMA

INDICADOR

EXISTE HERRAMIEN

EXISTEN MANUALE

ES EFECTIV

ZONA DE RIESGO

MODERADO

CRONOGRAMA

POND. ACTUAL

LO PROGRAMA

1 2 3 A / F 5

2 4 6 8 10

3 6 9 I 15

4 8 12 16 20

5 10 15 20 25

1 2 A / F 4 5

2 4 6 8 10

3 6 I 12 15

ZONA DE RIESGO

MODERADO

RIESGO

CAUSAS EFECTOS

PROBAB. IMPACTO

5 4 3 2 1 1 2 3 4 5

R 4 TECNOLOGICO

R 5 OPERATIVO

R 6 ESTRATEGICO

Retrasos y/o errores en procedimientos de las

áreas: Debido al estado obsoleto que

presentan algunos bienes con los que se prestan servicios en el

Hospital.

Obsolescencia en Tecnologías de Información y

Comunicaciones.

Obsolescencia en equipos biomédicos.

Demora en la respuesta

por parte del mantenimiento a los

requerimientos realizados por los clientes internos.

Demoras en atención del cliente interno / externo.

Errores en la generación de resultados médicos, información financiera y

administrativa.

Daño en la imagen corporativa

Falla de continuidad en el fluido eléctrico regulado para las Tecnologías de Información y

Comunicaciones y para equipos biomédicos

Insuficiencia en la red eléctrica por la

obsolescencia de la misma

Sobrecarga de la UPS actual, por aumento de

equipos

Insuficiente apantallamiento (polo a tierra) de la red eléctrica

Corto eléctrico por manipulación

inadecuada de los componentes de la red regulada (tacos, cables,

tomas, etc.)

Perdida de información.

Daño no recuperable en componentes de Tecnologías de Información y

Comunicaciones.

Eventos adversos en la atención al paciente

Perdida de información y disponibilidad del

sistema de información y de información de los

clientes internos

Carencia de almacenamiento externo del backup del sistema

de información

Carencia de generación automatizada de backup

de información de clientes internos

Perdida de datos.

Perdida de integridad y disponibilidad de la

información.

VALORACION

ADMINISTRACION

ZONA DE RIESGO

EXISTE HERRAMIENTA

EXISTEN MANUALES

ES EFECTIVA

CARGORESPONSABLE

Renovación de equipos biomédicos. X X X X INGENIERIA

X X X X X INGENIERIA

X X X X INGENIERIA

X X X X X INGENIERIA

XX X X

ZONA DE RIESGO

Mantenimiento, renovación y ampliación de la red eléctrica regulada.

Mantenimiento, renovación y ampliación de las UPS actuales.

Mantenimiento, renovación y ampliación del apantallamiento (polo a tierra) de la red eléctrica

Actualización de planos de la red eléctrica, señalización y capacitación del uso adecuado de la red electicaActualización, despliegue y validación mediante simulacro de plan de contingencia por falla eléctrica

ZONA DE RIESGO

Contratación de almacenamiento externo de backups

ACCIONES

ADMINISTRACION

POND. ACTUAL

RESPONSABLE

CRONOGRAMA

INDICADOR

EXISTE HERRAMIEN

EXISTEN MANUALE

ES EFECTIV

ZONA DE RIESGO

MODERADO

ZONA DE RIESGO

MODERADO

ZONA DE RIESGO

Concretar contratacion con proveedor

CONTRATO REALIZADO AL 100%

CRONOGRAMA

POND. ACTUAL

LO PROGRAMA

4 8 12 16 20

5 10 15 20 25

1 2 A / F 4 5

2 4 6 8 10

3 6 9 12 15

4 8 I 16 20

5 10 15 20 25

1 2 3 4 5

ZONA DE RIESGO

MODERADO

ZONA DE RIESGO

MODERADO

ZONA DE RIESGO

MODERADO

RIESGO

CAUSAS EFECTOS

PROBAB. IMPACTO

5 4 3 2 1 1 2 3 4 5

R 6 ESTRATEGICO

9GAFTI

Perdida de información y disponibilidad del

sistema de información y de información de los

clientes internos

Carencia de almacenamiento externo del backup del sistema

de información

Carencia de generación automatizada de backup

de información de clientes internos

Perdida de datos.

Perdida de integridad y disponibilidad de la

información.

VALORACION

ADMINISTRACION

ZONA DE RIESGO

EXISTE HERRAMIENTA

EXISTEN MANUALES

ES EFECTIVA

CARGORESPONSABLE

ZONA DE RIESGO

ACCIONES

ADMINISTRACION

POND. ACTUAL

RESPONSABLE

CRONOGRAMA

INDICADOR

EXISTE HERRAMIEN

EXISTEN MANUALE

ES EFECTIV

ZONA DE RIESGO

CRONOGRAMA

POND. ACTUAL

LO PROGRAMA

2 4 A / F 8 10

3 6 I 12 15

4 8 12 16 20

5 10 15 20 25

ZONA DE RIESGO

MODERADO

RIESGO

CAUSAS EFECTOS

PROBAB. IMPACTO

5 4 3 2 1 1 2 3 4 5

R 7 TECNOLOGICO

R 8 OPERATIVO Fuga de pacientes

Perdida de disponibilidad y

continuidad en la prestación del servicio ante la ocurrencia de

un desastre

No se cuenta con servidores redundantes

que soporta los aplicativos y bases de datos del Sistema de

Información

Daño de Hardware que soporta los aplicativos y

bases de datos del Sistema de Información

Incapacidad de recuperación y

continuidad del servicio.

Pérdida de la información.

Se genera por exceso de confianza y descuido del

guarda, por falta de información inmediata

del servicio de enfermería cuando se presenta ausencia del

paciente.

Daño a la imagen coorporativa,pérdidas

económicas

VALORACION

ADMINISTRACION

ZONA DE RIESGO

EXISTE HERRAMIENTA

EXISTEN MANUALES

ES EFECTIVA

CARGORESPONSABLE

X X X X

ZONA DE RIESGO

EXTREMO

Contratar una solución que permita la recuperación y continuidad de prestación del servicio ante un desastre

ZONA DE RIESGO

EXTREMO

inducción sobre consignas, supervisión por parte del coord. De vigilancia,requiza, verificación de la orden de salida que tenga firmas completas, revisar manilla, listado de chequeo por parte del supervisor del contrato.

COORDINADOR VIGILANCIA

ACCIONES

ADMINISTRACION

POND. ACTUAL

RESPONSABLE

CRONOGRAMA

INDICADOR

EXISTE HERRAMIEN

EXISTEN MANUALE

ES EFECTIV

ZONA DE RIESGO

EXTREMO

Concretar contratacion con proveedor

CONTRATO REALIZADO AL 100%

ZONA DE RIESGO

CRONOGRAMA

POND. ACTUAL

LO PROGRAMA

1 2 3 4 5

2 4 6 8 10

3 6 9 A / F 15

4 8 12 I 20

5 10 15 20 25

1 2 3 4 5

2 4 6 A / F 10

3 6 9 12 15

ZONA DE RIESGO

EXTREMO

ZONA DE RIESGO

RIESGO

CAUSAS EFECTOS

PROBAB. IMPACTO

5 4 3 2 1 1 2 3 4 5

R 8 OPERATIVO Fuga de pacientes

R 9 ADMINISTRATIVO

R 10 ADMINISTRATIVO

Se genera por exceso de confianza y descuido del

guarda, por falta de información inmediata

del servicio de enfermería cuando se presenta ausencia del

paciente.

Daño a la imagen coorporativa,pérdidas

económicas

Inadecuado manejo administrativo y técnico de los

archivos.

No implementar las TRD como instrumento archivístico para el

manejo organizado de los archivos.

investigación, sanción por incumplimiento en la

normatividad archivística.

Uso Inadecuado de los bienes físicos y materiales de la institución: Se

presenta cuando los bienes físicos de la

institución son utilizados de manera inapropiada por los

funcionarios, usuarios y/o colaboradores de la

Falta de sentido de pertenencia de los

funcionarios, usuarios y colaboradores de la

institución.

Falta de capacitaciones para el buen uso de los

bienes físicos de la institución.

Deterioro de los bienes de la institución.

Altos costos de inversión de mantenimiento y

compra de bienes para la institución.

VALORACION

ADMINISTRACION

ZONA DE RIESGO

EXISTE HERRAMIENTA

EXISTEN MANUALES

ES EFECTIVA

CARGORESPONSABLE

XSocializar e implementar las TRD aprobadas. X X X

X X X X X ACTIVOS FIJOS

ZONA DE RIESGO

EXTREMO

ZONA DE RIESGO

GESTION DOCUMENTAL

ZONA DE RIESGO

Realizar inventarios peródicos en las difentes áreas del Hospital.

ACCIONES

ADMINISTRACION

POND. ACTUAL

RESPONSABLE

CRONOGRAMA

INDICADOR

EXISTE HERRAMIEN

EXISTEN MANUALE

ES EFECTIV

ZONA DE RIESGO

Seguimiento a la implementacion de las TRD en las areas

Gestion documental

% de TRD implementadas

ZONA DE RIESGO

MODERADO

CRONOGRAMA

POND. ACTUAL

LO PROGRAMA

SEGUIMIENTO PERMANENTE 8

4 8 12 I 20

5 10 15 20 25

1 2 3 4 5

2 4 6 8 10

3 6 A / F 12 15

4 8 I 16 20

5 10 15 20 25

1 2 A / F 4 5

ZONA DE RIESGO

MODERADO

RIESGO

CAUSAS EFECTOS

PROBAB. IMPACTO

5 4 3 2 1 1 2 3 4 5

R 10 ADMINISTRATIVO

Uso Inadecuado de los bienes físicos y materiales de la institución: Se

presenta cuando los bienes físicos de la

institución son utilizados de manera inapropiada por los

funcionarios, usuarios y/o colaboradores de la

Falta de sentido de pertenencia de los

funcionarios, usuarios y colaboradores de la

institución.

Falta de capacitaciones para el buen uso de los

bienes físicos de la institución.

Deterioro de los bienes de la institución.

Altos costos de inversión de mantenimiento y

compra de bienes para la institución.

Incumplimiento en la generación de respuesta a los usuarios en los

términos establecidos por la ley.

Desconocimiento normas, falta de alarmas vencimiento respuestas.

multas, demandas, investigación, sanción

VALORACION

ADMINISTRACION

ZONA DE RIESGO

EXISTE HERRAMIENTA

EXISTEN MANUALES

ES EFECTIVA

CARGORESPONSABLE

X X X X ACTIVOS FIJOS

X Capacitacion frente a la normatividad vigente X X X X JURIDICA

XX X X X

ZONA DE RIESGO

Sensibilizar y capacitar sobre el uso inadecuado de los bines de la institución.

ZONA DE RIESGO

EXTREMO

Seguimiento a las fechas limite para las respuestas a las solicitudes de usuarios.

ACCIONES

ADMINISTRACION

POND. ACTUAL

RESPONSABLE

CRONOGRAMA

INDICADOR

EXISTE HERRAMIEN

EXISTEN MANUALE

ES EFECTIV

ZONA DE RIESGO

MODERADO

ZONA DE RIESGO

CRONOGRAMA

POND. ACTUAL

LO PROGRAMA

2 4 6 8 10

3 6 9 12 15

4 8 I 16 20

5 10 15 20 25

1 2 3 A / F 5

2 4 6 8 10

3 6 9 12 15

4 8 12 I 20

ZONA DE RIESGO

MODERADO

ZONA DE RIESGO

RIESGO

CAUSAS EFECTOS

PROBAB. IMPACTO

5 4 3 2 1 1 2 3 4 5

16GAFTI

Incumplimiento en la generación de respuesta a los usuarios en los

términos establecidos por la ley.

Desconocimiento normas, falta de alarmas vencimiento respuestas.

multas, demandas, investigación, sanción

VALORACION

ADMINISTRACION

ZONA DE RIESGO

EXISTE HERRAMIENTA

EXISTEN MANUALES

ES EFECTIVA

CARGORESPONSABLE

ZONA DE RIESGO

EXTREMO

ACCIONES

ADMINISTRACION

POND. ACTUAL

RESPONSABLE

CRONOGRAMA

INDICADOR

EXISTE HERRAMIEN

EXISTEN MANUALE

ES EFECTIV

ZONA DE RIESGO

CRONOGRAMA

POND. ACTUAL

LO PROGRAMA

5 10 15 20 25

ZONA DE RIESGO

RIESGO

CAUSAS EFECTOS

PROBAB. IMPACTO

5 4 3 2 1 1 2 3 4 5

R 12 ADMINISTRATIVO

R 13 OPERATIVO

Deterioro y perdida de historias clínicas.

Espacio actual insuficiente para el

volumen de historias que se custodian en el

archivo.

Quejas, insatisfacción de usuarios, multas,

demandas.

Posible deficiencia en el servicio de aseo, que

podría afectar la asepsia en los

servicios y a los clientes internos y

externos: Se presenta por

deficiencia en los procedimientos

de limpieza y desinfección o por la no implementación de medidas de seguridad como la señalización

en el servicio o el seguimiento de

protocolos

Se generan por inadecuado protocolo de

desinfección y señalización en el

momento de la prestación del servicio.

Falta de capacitación y seguimiento a las actividades de las

personas responsables.

Perdidas económicas.

Posibles accidentes con lesiones para los clientes

internos y externos.

Diseminación de virus y bacterias por las diferentes áreas

VALORACION

ADMINISTRACION

ZONA DE RIESGO

EXISTE HERRAMIENTA

EXISTEN MANUALES

ES EFECTIVA

CARGORESPONSABLE

Xidentificar historias inactivas de 5 años. X X X X

XX X X X

X X X X X

XX X X X

ZONA DE RIESGO

EXTREMO

GESTION DOCUMENTAL

trasladar las historias al archivo central con el formato único de inventario.

GESTION DOCUMENTAL

ZONA DE RIESGO

EXTREMO

Capacitacion del personal sobre el adecuado protocolo del servicio de aseo

SERVICIOS GENERALES

Seguimiento a la implementacion de los protocolos y procedimientos del servicio de aseo.

COORDINADOR SERVICIOS DE

ACCIONES

ADMINISTRACION

POND. ACTUAL

RESPONSABLE

CRONOGRAMA

INDICADOR

EXISTE HERRAMIEN

EXISTEN MANUALE

ES EFECTIV

ZONA DE RIESGO

CRONOGRAMA

POND. ACTUAL

LO PROGRAMA

1 2 3 A / F 5

2 4 6 8 10

3 6 9 12 15

4 8 12 I 20

5 10 15 20 25

1 2 3 A / F 5

2 4 6 8 10

3 6 9 12 15

4 8 12 I 20

ZONA DE RIESGO

RIESGO

CAUSAS EFECTOS

PROBAB. IMPACTO

5 4 3 2 1 1 2 3 4 5

R 13 OPERATIVO

R 15 CORRUPCCIÓN Concusion X X 15

Posible deficiencia en el servicio de aseo, que

podría afectar la asepsia en los

servicios y a los clientes internos y

externos: Se presenta por

deficiencia en los procedimientos

de limpieza y desinfección o por la no implementación de medidas de seguridad como la señalización

en el servicio o el seguimiento de

protocolos

Se generan por inadecuado protocolo de

desinfección y señalización en el

momento de la prestación del servicio.

Falta de capacitación y seguimiento a las actividades de las

personas responsables.

Perdidas económicas.

Posibles accidentes con lesiones para los clientes

internos y externos.

Diseminación de virus y bacterias por las diferentes áreas

VALORACION

ADMINISTRACION

ZONA DE RIESGO

EXISTE HERRAMIENTA

EXISTEN MANUALES

ES EFECTIVA

CARGORESPONSABLE

ZONA DE RIESGO

EXTREMO

ZONA DE RIESGO

Fortalecimiento de los procesos de seleccion de funcionarios

ZONA DE RIESGO

EXTREMO

ACCIONES

ADMINISTRACION

POND. ACTUAL

RESPONSABLE

CRONOGRAMA

INDICADOR

EXISTE HERRAMIEN

EXISTEN MANUALE

ES EFECTIV

ZONA DE RIESGO

CRONOGRAMA

POND. ACTUAL

LO PROGRAMA

5 10 15 20 25

1 2 3 4 A / F / I

2 4 6 8 10

3 6 9 12 15

4 8 12 16 20

5 10 15 20 25

D 1 2 3 4 A / F

2 4 6 8 10

3 6 9 12 I4 8 12 16 205 10 15 20 25

ZONA DE RIESGO

RIESGO

CAUSAS EFECTOS

PROBAB. IMPACTO

5 4 3 2 1 1 2 3 4 5

VALORACION

ADMINISTRACION

ZONA DE RIESGO

EXISTE HERRAMIENTA

EXISTEN MANUALES

ES EFECTIVA

CARGORESPONSABLE

ZONA DE RIESGO

ACCIONES

ADMINISTRACION

POND. ACTUAL

RESPONSABLE

CRONOGRAMA

INDICADOR

EXISTE HERRAMIEN

EXISTEN MANUALE

ES EFECTIV

ZONA DE RIESGO

CRONOGRAMA

POND. ACTUAL

LO PROGRAMA

1 2 3 4 A / F / I

2 4 6 8 10

3 6 9 12 15

4 8 12 16 20

5 10 15 20 25

1 2 3 4 A / F / I

2 4 6 8 10

3 6 9 12 15

4 8 12 16 20

5 10 15 20 25

ZONA DE RIESGO

RIESGO

CAUSAS EFECTOS

PROBAB. IMPACTO

5 4 3 2 1 1 2 3 4 5

VALORACION

ADMINISTRACION

ZONA DE RIESGO

EXISTE HERRAMIENTA

EXISTEN MANUALES

ES EFECTIVA

CARGORESPONSABLE

ZONA DE RIESGO

MODERADO

ACCIONES

ADMINISTRACION

POND. ACTUAL

RESPONSABLE

CRONOGRAMA

INDICADOR

EXISTE HERRAMIEN

EXISTEN MANUALE

ES EFECTIV

ZONA DE RIESGO

MODERADO

CRONOGRAMA

POND. ACTUAL

LO PROGRAMA

1 2 3 4 A / F / I

2 4 6 8 10

3 6 9 12 15

4 8 12 16 20

5 10 15 20 25

1 2 A / F / I 4 5

2 4 6 8 10

3 6 9 12 15

ZONA DE RIESGO

MODERADO

RIESGO

CAUSAS EFECTOS

PROBAB. IMPACTO

5 4 3 2 1 1 2 3 4 5

R 21 TECNOLOGICO

lentos.

VALORACION

ADMINISTRACION

ZONA DE RIESGO

EXISTE HERRAMIENTA

EXISTEN MANUALES

ES EFECTIVA

CARGORESPONSABLE

X X X X

ZONA DE RIESGO

MODERADO

ZONA DE RIESGO

Consolidacion y desarrollo de proyectos de renovacion tecnologica instituicional

Sistema de informacion

ACCIONES

ADMINISTRACION

POND. ACTUAL

RESPONSABLE

CRONOGRAMA

INDICADOR

EXISTE HERRAMIEN

EXISTEN MANUALE

ES EFECTIV

ZONA DE RIESGO

MODERADO

ZONA DE RIESGO

MODERADO

ZONA DE RIESGO

CRONOGRAMA

POND. ACTUAL

LO PROGRAMA

4 8 12 16 20

5 10 15 20 25

1 2 A / F 4 5

2 4 I 8 10

3 6 9 12 15

4 8 12 16 20

5 10 15 20 25

1 2 3 4 5

2 4 A / F 8 10

3 6 I 12 15

4 8 12 16 20

ZONA DE RIESGO

MODERADO

ZONA DE RIESGO

MODERADO

ZONA DE RIESGO

MODERADO

RIESGO

CAUSAS EFECTOS

PROBAB. IMPACTO

5 4 3 2 1 1 2 3 4 5

R 21 TECNOLOGICO

R 22 ADMINISTRATIVO X X 12

R 23 GESTION AMBIENTAL

lentos.

Baja cultura de medicion

Falta o compleja estructura de medición

institucional.

Toma inadecuada de decisiones

Inadecuada disposicion de

residuos solidos

Falta de sensibilización del personal de la

institución.Falta de recipientes

ContaminaciónGeneración de impactos

adversos al medio ambiente

VALORACION

ADMINISTRACION

ZONA DE RIESGO

EXISTE HERRAMIENTA

EXISTEN MANUALES

ES EFECTIVA

CARGORESPONSABLE

XX X X X

X X X X X

X X X X X Gestion ambiental

XX X X X Gestion ambiental

ZONA DE RIESGO

EXTREMO

Implenetacion de estructura institucion para la medicion y el seguimiento de metas y objetivos

Sensibilizacion permanente para el desarrollo de una cultura de la medicion.

ZONA DE RIESGO

EXTREMO

Sensibilización y capacitacion del personal de la institución.

Adquisicion e implementacion de recipientes adecuadaos

ACCIONES

ADMINISTRACION

POND. ACTUAL

RESPONSABLE

CRONOGRAMA

INDICADOR

EXISTE HERRAMIEN

EXISTEN MANUALE

ES EFECTIV

ZONA DE RIESGO

CRONOGRAMA

POND. ACTUAL

LO PROGRAMA

5 10 15 20 25

1 2 3 A / F 5

2 4 6 8 10

3 6 9 I 15

4 8 12 16 20

5 10 15 20 25

1 2 3 A / F 5

2 4 6 8 10

3 6 9 12 15

ZONA DE RIESGO

MODERADO

ZONA DE RIESGO

RIESGO

CAUSAS EFECTOS

PROBAB. IMPACTO

5 4 3 2 1 1 2 3 4 5

Inadecuada disposicion de

residuos solidos

Falta de sensibilización del personal de la

institución.Falta de recipientes

ContaminaciónGeneración de impactos

adversos al medio ambiente

Incorrecto uso de los recursos (suelo, energía y agua)

Falta de implementos para el ahorro de estos

recursosFalta de sensibilización

del personal de la institución.

Falta de concienciación por parte del personal al momento de realizar la separación en la fuente.

Aporte al calentamiento global.

Deterioro de la flora y fauna.

Generación de impactos adversos al suelo, agua,

Contaminacion del ambiente por ruido y

Inadecuada planeacion de las actividades de

mantenimiento. Inadecuada separacion de areasen proceso de mejora o mantenimiento

Enfermedades y accidentes de trabajo

VALORACION

ADMINISTRACION

ZONA DE RIESGO

EXISTE HERRAMIENTA

EXISTEN MANUALES

ES EFECTIVA

CARGORESPONSABLE

X X X X X Gestion ambiental

XSensibilización y capacitacion del personal X X X X Gestion ambiental

XX X X X Ingenieria

ZONA DE RIESGO

EXTREMO

ZONA DE RIESGO

EXTREMO

Implementar estrategias para el ahorro de los recursos

ZONA DE RIESGO

EXTREMO

Consolidacion y socializacion del plan de mantenimiento institucional

Implementacion de las barreras adecuadas de seguriodad y proteccion

ACCIONES

ADMINISTRACION

POND. ACTUAL

RESPONSABLE

CRONOGRAMA

INDICADOR

EXISTE HERRAMIEN

EXISTEN MANUALE

ES EFECTIV

ZONA DE RIESGO

CRONOGRAMA

POND. ACTUAL

LO PROGRAMA

4 8 12 I 20

5 10 15 20 25

1 2 3 A / F 5

2 4 6 8 10

3 6 9 I 15

4 8 12 16 20

5 10 15 20 25

1 2 3 A / F 5

2 4 6 8 10

ZONA DE RIESGO

RIESGO

CAUSAS EFECTOS

PROBAB. IMPACTO

5 4 3 2 1 1 2 3 4 5

12GAFTI

Contaminacion del ambiente por ruido y

Inadecuada planeacion de las actividades de

mantenimiento. Inadecuada separacion de areasen proceso de mejora o mantenimiento

Enfermedades y accidentes de trabajo

VALORACION

ADMINISTRACION

ZONA DE RIESGO

EXISTE HERRAMIENTA

EXISTEN MANUALES

ES EFECTIVA

CARGORESPONSABLE

ZONA DE RIESGO

EXTREMO

ACCIONES

ADMINISTRACION

POND. ACTUAL

RESPONSABLE

CRONOGRAMA

INDICADOR

EXISTE HERRAMIEN

EXISTEN MANUALE

ES EFECTIV

ZONA DE RIESGO

CRONOGRAMA

POND. ACTUAL

LO PROGRAMA

3 6 9 I 15

4 8 12 16 20

5 10 15 20 25

ZONA DE RIESGO

RIESGO

CAUSAS EFECTOS

PROBAB. IMPACTO

5 4 3 2 1 1 2 3 4 5

R 1 ESTRATEGICO

R 2 OPERATIVO

Prestación de servicio sin soporte contractual

1. No se llegue a un concenso entre las

partes del acuerdo de voluntades.

2. Inoportunidad en la entrega del acuerdo de voluntades por parte del

Ente contratante.3. inoportunidad en la

revisión del acuerdo de voluntades por parte del

Hospital.4, No legalización de la relación contractual de

venta de servicios

No recuperación financiera de los

servicios prestados.

La socialización de la relación contractual vigente no se haga

oportunamente

1. No se den los espacios para generar la

socialización a los lideres de servicios. 2. Los lideres de servicio

no socialicen de manera oportuna a su equipo de trabajo. 3. Los canales

de comunicación utilizado no sean los

adecuados

1. Negación de servicios que se encuentren

ofertados. 2. No recuperación financiera

de los servicios prestados.

VALORACION

ADMINISTRACION

ZONA DE RIESGO

EXISTE HERRAMIENTA

EXISTEN MANUALES

ES EFECTIVA

CARGORESPONSABLE

X mantener actualizada la matriz de contratación X X X

ZONA DE RIESGO

EXTREMO

Cronograma de seguimiento a la contratación de venta de servicios de salud.

Lider de Proceso Comercial

Matriz de contratación que contiene la información poar cada relación contractual

ZONA DE RIESGO

EXTREMO

Cronograma de socialización de contratación vigente de venta de servicios de salud.

ACCIONES

ADMINISTRACION

POND. ACTUAL

RESPONSABLE

CRONOGRAMA

INDICADOR

EXISTE HERRAMIEN

EXISTEN MANUALE

ES EFECTIV

Mensual

x Mensual

MensualX

ZONA DE RIESGO

Comunicaión a los diferentes EAPB, informando el period de la terminación del contrato tanto en tiempo como en dinero

Lider Comercial

Totalde comunicaciones enviadas / total de contratos por vencer en el siguientes mes

Información a EAPB, informando de control en la prestación de servicio posterior al vencimiento de la relación contractual

Lider Comercial

Totalde comunicaciones enviadas / total de contratos vencidos en el mes

ZONA DE RIESGO

MODERADO

Remitir a los lideres de lso procesos los cambios relizasados en los convenios

Lider de Proceso

Comercial

Correos enviados a los lideres/ Cambios realizadazados a los convenios

CRONOGRAMA

POND. ACTUAL

LO PROGRAMA

1 2 3 4 5

2 4 6 8 10

3 6 A / F 12 I

4 8 12 16 20

5 10 15 20 25

AD 1 2 3 4 5

2 4 6 8 10

3 A / F 9 I 15

4 8 12 16 20

5 10 15 20 25

ZONA DE RIESGO

MODERADO

RIESGO

CAUSAS EFECTOS

PROBAB. IMPACTO

5 4 3 2 1 1 2 3 4 5

R 3 FINANCIERO

R 4 OPERATIVO

Incumplimiento en las relaciones

contractuales con los diferentes pagadores

1. Faltas de recursos financieros en la institucion que no permiten tener los

insumos necesarios, mantenimiento oportuno

de los equipos biomedicos y

contratación oportuna del talento humano, para la prestación del servicio2. Desconocimiento de la relación contractual.

3. daño de equipos biomedicos

1. Inoportunidad en la atencion de los usuarios.

2. Aumento de los reclamos por la no prestación de los

servicios.

Perdida de información de los contratos suscritos con los

diferentes pagadores

Fallas en el proceso oporativo para el archivo

y custodia de ésta información.

1. No seguimiento y trazabilidad a la ejecución de los

contratos.

2. Falta de evidencia para el cobro de la venta de los servicios de salud.

VALORACION

ADMINISTRACION

ZONA DE RIESGO

EXISTE HERRAMIENTA

EXISTEN MANUALES

ES EFECTIVA

CARGORESPONSABLE

XSeguimiento al cumpliento del Plande Compras x x x Lider de Suministros

XX X X

ZONA DE RIESGO

EXTREMO

Control de cronograma de mantenimiento de equipos

Lider de Mantenimiento

Cronograma de socialización de contratación vigente de venta de servicios de salud.

ZONA DE RIESGO

Controlde documentacióny escaneo de los contratos y generaciónd e back uo de los contratos

ACCIONES

ADMINISTRACION

POND. ACTUAL

RESPONSABLE

CRONOGRAMA

INDICADOR

EXISTE HERRAMIEN

EXISTEN MANUALE

ES EFECTIV

Mensual

ZONA DE RIESGO

MODERADO

Remitir a los lideres de lso procesos los cambios relizasados en los convenios

Lider de Proceso

Comercial

Correos enviados a los lideres/ Cambios realizadazados a los convenios

ZONA DE RIESGO

CRONOGRAMA

POND. ACTUAL

LO PROGRAMA

1 2 3 4 5

2 4 6 8 10

3 A / F 9 I 15

4 8 12 16 20

5 10 15 20 25

1 2 3 4 5

A / F I 6 8 10

3 6 9 12 15

4 8 12 16 20

5 10 15 20 25

ZONA DE RIESGO

MODERADO

ZONA DE RIESGO

RIESGO

CAUSAS EFECTOS

PROBAB. IMPACTO

5 4 3 2 1 1 2 3 4 5

R 5 OPERATIVO

Sobrejecución contractual de acuerdos de

voluntades de venta de servicios

No control en la ejecución de los

contratos de venta de servicios de salud

No recuperación financiera de los

servicios prestados.

Desarrollo de investigaciones sin

seguimiento institucional.

Desinformación sobre el proceso de investigación

en el Hospital Simón Bolívar. Documentación

incompleta. Tiempo limitado. Asesorías

metodológicas deficientes. Falta de compromiso con la

institución.

Vulneración de derechos de los sujetos de

investigación. Investigaciones sin

seguimiento que pueden desencadenar en

eventos adversos. Omisión del

reconocimiento al Hospital Simón Bolívar

como fuente de información.

Desconocimiento de los resultados de la

investigación.

Realizar investigación unicamente para dar

cumplimiento al requisito de grado.

Desconocimiento de los mecanismos de

publicación. Falta de espacios que permitan la

socialización.No entregar trabajos

finales. No Socializar Ni publicar.

Investigaciones sin trascendencia que no generan beneficio a la

comunidad de pacientes ni a la comunidad

científica. Pérdida de recursos y tiempo al

realizar evaluaciones de proyectos de los cuales

se desconocen los resultados.

VALORACION

ADMINISTRACION

ZONA DE RIESGO

EXISTE HERRAMIENTA

EXISTEN MANUALES

ES EFECTIVA

CARGORESPONSABLE

XX X X

XSocializar procesos X X

ZONA DE RIESGO

Seguimiento a la ejecución contractual, de acuerdo a la facturación mensual, de los egresos de los pacientes

ZONA DE RIESGO

EXTREMO

LÍDER DE SERVICIO REFERENTE DE

INVESTIGACIÓN

ZONA DE RIESGO

Seguimiento a los procesos de investigación registrados ante el hospital

ACCIONES

ADMINISTRACION

POND. ACTUAL

RESPONSABLE

CRONOGRAMA

INDICADOR

EXISTE HERRAMIEN

EXISTEN MANUALE

ES EFECTIV

Mensual

Crear y socializar las sanciones.X

ZONA DE RIESGO

Seguimiento a la ejecución contractual, de acuerdo a la facturación mensual, de los pacientes Hospitalizados que aún no han egresados

Lider Facturación

Número de Seguimientos realizados / Numero de se3guimientos Programados

ZONA DE RIESGO

EXTREMO

Crear nuevos recursos y modalidades para que la información sea conocida por todos los funcionarios y estudiantes.

REFERENTE INVESTIGACIÓN

TRIMESTRAL

Protocolos con Seguimiento registrado/ Protocolos presentados

SUBGERENCIA CIENTIFICA CONTROL DISCIPLINARIO REFERENTE INVESTIGACIÓN

TRIMESTRAL

ZONA DE RIESGO

Registro de seguimiento periódico con compromiso de entrega de trabajo final, socialización y/o publicación.

REFERENTE DE INVESTIGACIÓN

TRIMESTRAL

Trabajos Finales/protocolos aprobados con cronograma de finalización 2015

Crear link de investigación en la página del Hospital y socialización de la misma.

REFERENTE DE INVESTIGACIÓN- SISTEMAS

TRIMESTRAL

CRONOGRAMA

POND. ACTUAL

LO PROGRAMA

AD 1 2 3 4 5

2 A / F 6 I 10

3 6 9 12 15

4 8 12 16 20

5 10 15 20 25

1 2 3 4 5

2 4 6 8 10

3 6 9 12 15

4 8 12 A / F / I 20

5 10 15 20 25

1 2 3 4 5

2 4 6 8 10

ZONA DE RIESGO

EXTREMO

ZONA DE RIESGO

RIESGO

CAUSAS EFECTOS

PROBAB. IMPACTO

5 4 3 2 1 1 2 3 4 5

R 3 ESTRATEGICO

Desconocimiento de los resultados de la

investigación.

Realizar investigación unicamente para dar

cumplimiento al requisito de grado.

Desconocimiento de los mecanismos de

publicación. Falta de espacios que permitan la

socialización.No entregar trabajos

finales. No Socializar Ni publicar.

Investigaciones sin trascendencia que no generan beneficio a la

comunidad de pacientes ni a la comunidad

científica. Pérdida de recursos y tiempo al

realizar evaluaciones de proyectos de los cuales

se desconocen los resultados.

No realizar investigación institucional

Falta de incentivos a los investigadores. (Tiempo-

Reconocimiento- Asignación de recursos

para el servicio)

No lograr el reconocimiento del grupo

de investigación del Hospital Simón Bolívar.

No lograr el reconocimiento como Hospital Universitario.

VALORACION

ADMINISTRACION

ZONA DE RIESGO

EXISTE HERRAMIENTA

EXISTEN MANUALES

ES EFECTIVA

CARGORESPONSABLE

ZONA DE RIESGO

MODERADO

ACCIONES

ADMINISTRACION

POND. ACTUAL

RESPONSABLE

CRONOGRAMA

INDICADOR

EXISTE HERRAMIEN

EXISTEN MANUALE

ES EFECTIV

Anualx

ZONA DE RIESGO

Buscar que en los convenios con las universidades que de estipulado la presentación de la investigación por parte del estudiante

REFERENTE DE INVESTIGACIÓN- DOCENCIA

ZONA DE RIESGO

MODERADO

Promover la investigación a través de incentivos a los investigadores. (Tiempo- Reconocimiento- Asignación de recursos para el servicio)

SUBGERENCIA CIENTIFICA SUBGERENCIA ADMINISTRATIVA

Otorgar capacitación a los investigadores

SUBGERENCIA CIENTIFICA

CRONOGRAMA

POND. ACTUAL

LO PROGRAMA

3 6 9 12 15

4 A / F / I 12 16 20

5 10 15 20 25

1 2 3 4 5

2 4 6 8 10

3 A / F / I 9 12 15

4 8 12 16 20

5 10 15 20 25

ZONA DE RIESGO

MODERADO

RIESGO

CAUSAS EFECTOS

PROBAB. IMPACTO

5 4 3 2 1 1 2 3 4 5

R 4 ESTRATEGICO

R 5 CUMPLIMIENTO

Falta de operatividad del Comete Academico

Regalmentación del Comité deficiente

Se toment deccisiones erronesas. Falta de

directrices del Comité

Modificaciónd e la capacidad instalada

para manejo de estudiantes de pre y

pos grado en las áreas de talento Humano

Desconocimiento de los cupos para estudiabntes

en cada una de las áreas

desborde de la cantidad de personal en las áreas

de prestación de servicio.

Dificulatades en la atención

VALORACION

ADMINISTRACION

ZONA DE RIESGO

EXISTE HERRAMIENTA

EXISTEN MANUALES

ES EFECTIVA

CARGORESPONSABLE

xX X X

ZONA DE RIESGO

EXTREMO

Definición taxativa de la capacidad instalada del Hospital

Coordinador Docencia

Confrontación de cupos asignados frente la capacidad instalada

Coordinador Docencia y Comité de Docencia de Servicio

ACCIONES

ADMINISTRACION

POND. ACTUAL

RESPONSABLE

CRONOGRAMA

INDICADOR

EXISTE HERRAMIEN

EXISTEN MANUALE

ES EFECTIV

Semestral DocuemntoX

ZONA DE RIESGO

Crear su propio reglamento operativo

Comité Academico

ZONA DE RIESGO

Dar a conocer a cada una de las áreas el número de cupos asignados para que se límiten a esta cantidad

CRONOGRAMA

POND. ACTUAL

LO PROGRAMA

1 2 3 4 5

2 4 A / F / I 8 10

3 6 9 12 15

4 8 12 16 20

5 10 15 20 25

1 2 3 4 5

2 A / F 6 8 10

ZONA DE RIESGO

MODERADO

ZONA DE RIESGO

RIESGO

CAUSAS EFECTOS

PROBAB. IMPACTO

5 4 3 2 1 1 2 3 4 5

R 5 CUMPLIMIENTO

R 6 ESTRATEGICO

R 7 OPERATIVO

Modificaciónd e la capacidad instalada

para manejo de estudiantes de pre y

pos grado en las áreas de talento Humano

Desconocimiento de los cupos para estudiabntes

en cada una de las áreas

desborde de la cantidad de personal en las áreas

de prestación de servicio.

Dificulatades en la atención

Poco interes de los profesionales en la participación de la

docencia del Hospital

No reconocimiento econmico a los

profesionales por parte de la Universidad

No se cuenta con suficientes docentes

para la capacitación de los alumnos en el

Hospital

No se cuente con una base de datos

actualizada de los estudiantes en el

Hospital

No se registren el total de los estudiantes en la

oficina de Docencia

VALORACION

ADMINISTRACION

ZONA DE RIESGO

EXISTE HERRAMIENTA

EXISTEN MANUALES

ES EFECTIVA

CARGORESPONSABLE

X X X X

XX Líder de Docencia

x X X X X Secretaía Docencia

xSentrega carnet al mismo X X X X Secretaía Docencia

ZONA DE RIESGO

EXTREMODefinicón y revisión de cupos en los convenion en el Comité de Docencia de Servicio

Coordinador Docencia y Comité de Docencia de Servicio

ZONA DE RIESGO

Revisar los convenios interadministrativos entree l Hospital y las Universidades

ZONA DE RIESGO

MODERADO

Se realiza induicción y capacitación a los estudiantes

ACCIONES

ADMINISTRACION

POND. ACTUAL

RESPONSABLE

CRONOGRAMA

INDICADOR

EXISTE HERRAMIEN

EXISTEN MANUALE

ES EFECTIV

AnualX

ZONA DE RIESGO

Presentar programa de incentivos en tiempo contratado a Junta Directva

Líder de Docencia

propuesta presentada a Junta

ZONA DE RIESGO

CRONOGRAMA

POND. ACTUAL

LO PROGRAMA

3 6 9 12 15

4 8 12 16 20

5 10 15 I 25

1 2 3 4 5

2 4 6 8 10

3 6 A / F / I 12 15

4 8 12 16 205 10 15 20 25

A / F 2 3 4 5

2 4 6 8 10

ZONA DE RIESGO

RIESGO

CAUSAS EFECTOS

PROBAB. IMPACTO

5 4 3 2 1 1 2 3 4 5

R 7 OPERATIVO

R 1 CORRUPCCIÓN

No se cuente con una base de datos

actualizada de los estudiantes en el

Hospital

No se registren el total de los estudiantes en la

oficina de Docencia

Concusión: Cobro de dadivas economicas por parte del personal

medico en contraprestación a la atención integral de la

cirugia.

No cumplimiento al código de ética .

Extralimitación de funciones.

Creación de barreras de acceso.

No se aporta al modelo de atención de salud

humanizado y equitativo.

Imagen Institucional desfavorable.

VALORACION

ADMINISTRACION

ZONA DE RIESGO

EXISTE HERRAMIENTA

EXISTEN MANUALES

ES EFECTIVA

CARGORESPONSABLE

X X X X

x x x x

X X X X

ZONA DE RIESGO

MODERADO

ZONA DE RIESGO

MODERADO

Se realiza el procedimiento Orientación Prequirurgicay se da inforamción verbal sobre pasos a seguir y costos a asumir en los procedimientos quirurgicos por parte del paciente.

Salas de Cirugía y Enfermeria

En la encuesta de satisfacción del Usuario pregutnar si se existieron cobros adicionales a losd pagos establecidos por el hospital y la Ley.

Atención al Usuario y Salas de Cirugía

Programación de salas de cirugías acorde con prioridad quirurgíca por patología y orden cronologíco

Líder de Salas de Cirugía

ACCIONES

ADMINISTRACION

POND. ACTUAL

RESPONSABLE

CRONOGRAMA

INDICADOR

EXISTE HERRAMIEN

EXISTEN MANUALE

ES EFECTIV

ZONA DE RIESGO

CRONOGRAMA

POND. ACTUAL

LO PROGRAMA

3 I 9 12 15

4 8 12 16 20

5 10 15 20 25

2 I 4 5

2 4 6 8 10

3 6 9 12 15

4 8 12 16 20

ZONA DE RIESGO

RIESGO

CAUSAS EFECTOS

PROBAB. IMPACTO

5 4 3 2 1 1 2 3 4 5

R 1 CORRUPCCIÓN

R 2 CORRUPCCIÓN

Concusión: Cobro de dadivas economicas por parte del personal

medico en contraprestación a la atención integral de la

cirugia.

Imagen Institucional desfavorable.

Trafico de influencia(amiguismo, clientelismo): Persona

influyente para generar cambio la fecha de la cirugia

programada

Aumento en la oportunidad para la

atención de los Usuarios.

Afectaría la priorización de los pacientes.

Que las autorizaciones de los pacientes se

venzan

VALORACION

ADMINISTRACION

ZONA DE RIESGO

EXISTE HERRAMIENTA

EXISTEN MANUALES

ES EFECTIVA

CARGORESPONSABLE

XX X X X

xx x x x

xX X X X

ZONA DE RIESGO

MODERADO

ZONA DE RIESGO

MODERADO

Se realiza el procedimiento Orientación Prequirurgicay se da inforamción verbal sobre pasos a seguir y costos a asumir en los procedimientos quirurgicos por parte del paciente.

Salas de Cirugía y Enfermeria

En la encuesta de satisfacción del Usuario pregutnar si se existieron cobros adicionales a losd pagos establecidos por el hospital y la Ley.

Atención al Usuario y Salas de Cirugía

Programación de salas de cirugías acorde con prioridad quirurgíca por patología y orden cronologíco

Líder de Salas de Cirugía

ACCIONES

ADMINISTRACION

POND. ACTUAL

RESPONSABLE

CRONOGRAMA

INDICADOR

EXISTE HERRAMIEN

EXISTEN MANUALE

ES EFECTIV

ZONA DE RIESGO

CRONOGRAMA

POND. ACTUAL

LO PROGRAMA

5 10 15 20 25

A / F2 I 4 5

2 4 6 8 10

3 6 9 12 15

4 8 12 16 20

5 10 15 20 25

ZONA DE RIESGO

RIESGO

CAUSAS EFECTOS

PROBAB. IMPACTO

5 4 3 2 1 1 2 3 4 5

R 3 OPERATIVO

R 4 OPERATIVO

Aumento de tasa infecciones intra

hospitalarias: Incremento de las complicaciones

quirurgicas.

Falta de técnica aséptica.

Falta de conciencia quirúrgica.

Insumos inadecuados.

Aumento ocupacion cama.

Aumento de costos.

Aumento de la tasa de mortalidad.

Imagen Institucional Negativa

Complicaciones postquirúrgicas y

anestesicas: Presencia de complicaciones en cualquier paciente que

ingrese al servicio quirúrgico

Falta de procesos

Falta de Técnica

Insumos inadecuados

Riesgos inherentes a cada paciente

Aumento de estancia hospitalaria

Aumento de costos

Fallecimiento de los pacientes.

VALORACION

ADMINISTRACION

ZONA DE RIESGO

EXISTE HERRAMIENTA

EXISTEN MANUALES

ES EFECTIVA

CARGORESPONSABLE

X X X X

XX X X X

X X X X

XX X X X

ZONA DE RIESGO

EXTREMO

Evaluación del nivel de adherencia a guías de infectología, monitoreo y seguimiento por Coordinadores de Servicios del protocolo de lavado de manos; verificación y seguimiento a estancias hospitalarias.

Comité de Infecciones

Control y seguimiento de los pacientes en cirugia ambulatoria y pacientes intrahospitalarios

Comité de Infecciones Y Salas

de CirugíasExamén Básico de conocimiento de infecciones y heridas a todo el personal de Salas de Cirugia

Realizar control a compra de insumos de asepsia y antisepsia de insumos de alta calidad

Capacitación de personal rotativo rotativos de Salas de Cirugías

Líder de Salas de Cirugúas e

Instrumentación

ZONA DE RIESGO

EXTREMO

Evaluación del nivel de adherencia a guías en cirugía y en recuperación; Seguimiento a evolución de la patología por parte de la especialidad tratante, auditoria medicas y de calidad.

Especialidad tratante, auditoría médica y

Auditoria de Calidad

Oprtimizacion de los pacientes en sus patologias basicas previas a sus cirugias.Seguir protocolos para disminución de infecciones.

Lider de cada servicio responsable del

evento

Reporte, control y seguimiento de las complicaciones en los pacientes del quirofano- Educacion Continuada sobre la importancia del reporte.

Lider de cada servicio responsable del

evento

ACCIONES

ADMINISTRACION

POND. ACTUAL

RESPONSABLE

CRONOGRAMA

INDICADOR

EXISTE HERRAMIEN

EXISTEN MANUALE

ES EFECTIV

ZONA DE RIESGO

CRONOGRAMA

POND. ACTUAL

LO PROGRAMA

AD A / F

2 3 4 5

2 4 6 8 10

3 6 9 12 15

4 8 12 16 20

5 10 15 20 I

2 3 4 5

2 4 6 8 10

3 6 9 12 15

ZONA DE RIESGO

RIESGO

CAUSAS EFECTOS

PROBAB. IMPACTO

5 4 3 2 1 1 2 3 4 5

R 4 OPERATIVO

R 5 OPERATIVO

Complicaciones postquirúrgicas y

anestesicas: Presencia de complicaciones en cualquier paciente que

ingrese al servicio quirúrgico

Falta de procesos

Falta de Técnica

Insumos inadecuados

Riesgos inherentes a cada paciente

Aumento de estancia hospitalaria

Aumento de costos

Cirugía en parte equivocada o en

paciente equivocado: Falta de concentración

en la marcación del sitio operatorio.

Falta de aplicación de la doble listade

chequeo.

Falta de implementación de la seguridad en los

procediminetos.

Falta de adherencia a los procedimientos de

preparación quirurgica.

Falla en la comunicación paciente -equipo de

salud.

Falta de verificación permente de que la

marcación del paciente corresponde a su

identidad.

No realizar el instrumento de Cirugía

Segura

Aumento de estancia hospitalaria., aumento

de costos (nueva intervensión quirurgica), daño moral al paciente,

incapacidad permanente o transitoria.

Aumento de PQRS, demandas y otros

mecanismos jurdicos.

VALORACION

ADMINISTRACION

ZONA DE RIESGO

EXISTE HERRAMIENTA

EXISTEN MANUALES

ES EFECTIVA

CARGORESPONSABLE

XX X X X

Realizar el formato de Cirugía Segura X X X X

X X X X

XX X X X

ZONA DE RIESGO

EXTREMO

Realizar auditorias que determinen si los errores fueron causas humanas o de la institucion realizando acciones correctivas

Seguridad del paciente, Auditría

médica y auditoría de Calidad

Realizar a conciencia las listas de chequeo de Cirugia Segura por parte de todo el personal del equipo quirurgico

Grupo quirurgico de Salas

ZONA DE RIESGO

EXTREMO

Lideres de Servicio, Salas de Cirugia,

Seguridad del Paciente

Oprtimizacion de los pacientes en sus patologias basicas previas a sus cirugias, marcación de sitio opertaorioSeguir protocolos para disminución de infecciones.

Lideres de Servicio, Salas de Cirugia

Educacion Continuada sobre la importancia del proceso de información y comunicación con el paciente.

Realizar a conciencia las listas de chequeo de Cirugia Segura por parte de todo el personal del equipo quirurgico

ACCIONES

ADMINISTRACION

POND. ACTUAL

RESPONSABLE

CRONOGRAMA

INDICADOR

EXISTE HERRAMIEN

EXISTEN MANUALE

ES EFECTIV

ZONA DE RIESGO

CRONOGRAMA

POND. ACTUAL

LO PROGRAMA

4 8 12 16 I

5 10 15 20 25

2 3 4 5

2 4 6 8 I

3 6 9 12 15

4 8 12 16 20

5 10 15 20 25

ZONA DE RIESGO

RIESGO

CAUSAS EFECTOS

PROBAB. IMPACTO

5 4 3 2 1 1 2 3 4 5

R 6 OPERATIVO

R 1 CORRUPCCIÓN

Cancelación de Ciruguías

Programadas

Enfermedad del Paciente.

Ausencia de Preparación del pacientes.

Autorización de la EPS vencida o inacuada.

No asistencia del paciente y/o su compañante.

Asuencia o fallos de equipos, insumos y/o

material médico quirurjicos.

No disponibilidad de recurso humano

Cancelación de la cirugía.

Inoportunidad quirurica de la población.

Perdida de ingresos al hospital.

Aumento de Costos en Salas de Cirugía.

Concusión: Cobro de dadivas economicas por parte del personal en contraprestación a la atención integral.

VALORACION

ADMINISTRACION

ZONA DE RIESGO

EXISTE HERRAMIENTA

EXISTEN MANUALES

ES EFECTIVA

CARGORESPONSABLE

XProgramación Quirurgica X X X X

XX X X X

XVerificación de documentación requerida. X X X X

XOrientación prequirurjica al paciente X X X X

X X X X Medico de turno

ZONA DE RIESGO

EXTREMO

Lideres de Servicio, Salas de Cirugia.

Verificación previa de Insumos, equipos y materia médico quirurgico

Mantenimiento preventivo de dotación de equipos, infraestructura y dotación de Salas de cirugías

Líder de Bioingenieria y Líder

Mantenimientio

ZONA DE RIESGO

MODERADO

Validar que la atención se este dando de manera equitativa.

Disminución de los tiempos de atención de triage.

ACCIONES

ADMINISTRACION

POND. ACTUAL

RESPONSABLE

CRONOGRAMA

INDICADOR

EXISTE HERRAMIEN

EXISTEN MANUALE

ES EFECTIV

ZONA DE RIESGO

CRONOGRAMA

POND. ACTUAL

LO PROGRAMA

A / F2 3 4 5

2 4 6 8 10

3 6 9 12 15

4 8 12 16 20

5 10 I 20 25

AD A / F

2 I 4 5

2 4 6 8 10

3 6 9 12 15

4 8 12 16 20

5 10 15 20 25

ZONA DE RIESGO

RIESGO

CAUSAS EFECTOS

PROBAB. IMPACTO

5 4 3 2 1 1 2 3 4 5

R 2 CORRUPCCIÓN

Trafico de influencia (amiguismo

clientelismo): Persona influyente para

generar atención más rápida o privilegiada.

VALORACION

ADMINISTRACION

ZONA DE RIESGO

EXISTE HERRAMIENTA

EXISTEN MANUALES

ES EFECTIVA

CARGORESPONSABLE

xX X X X Medico de turno

X X X X X Medico de turnoZONA DE RIESGO

Disminución de los tiempos de atención de triage.

ACCIONES

ADMINISTRACION

POND. ACTUAL

RESPONSABLE

CRONOGRAMA

INDICADOR

EXISTE HERRAMIEN

EXISTEN MANUALE

ES EFECTIV

x ZONA DE RIESGO

CRONOGRAMA

POND. ACTUAL

LO PROGRAMA

A / F2 3 4 5

2 4 6 8 10

3 6 I 12 15

4 8 12 16 20

5 10 15 20 25

ZONA DE RIESGO

RIESGO

CAUSAS EFECTOS

PROBAB. IMPACTO

5 4 3 2 1 1 2 3 4 5

R 3 OPERATIVO

R 4 OPERATIVO

Inadecuado suministro de medicamentos: Al

momento de suministrar

medicamentos prescritos

Se presenta por la impericia, negligencia,

descuido o desconocimiento de

enfermera jefe.Omisión de protocolos o

procedimientos suministro de medicamento

Descuido, imprudencia, negligencia o impericia

del personal de enfermería

Impericia en el despacho de medicamentos en

farmacia.Sobrecarga laboral de

enfermería por sobredemanda del

servicio

Reacciones adversas medicamentosas

Deterioro Salud del usuario

Perdida de medicamentos

Sanciones individuales por negligencia.

Eventuales demandasAumento de estancia

HospitalariasAumento eventos

adversos

hospitalarias: Incremento de las

complicaciones en el servicio por IAAS.

Sobreocupacion del servicio

Falta de identificacion de una patologia infecciosaFalta de aislamiento de pacientes con alguna

condicion de vulnerabilidad.

No translado oportuno a Piso de hosptalización

Aumento de costos no contemplados en

tratamiento. Complicaciones clinicas

no previstas. Secuelas en el paciente.

Estancia hospitalaria prolongada.Sanciones

administrativas

VALORACION

ADMINISTRACION

ZONA DE RIESGO

EXISTE HERRAMIENTA

EXISTEN MANUALES

ES EFECTIVA

CARGORESPONSABLE

X X X X

X X X X Auditoria Medica

X X X X

XX X X X

XX X X X Medicos de turno

ZONA DE RIESGO

EXTREMO

Preventivo: Sensibilizacion en personal de enfermeria en administracion de medicamentos, asignacion de recurso adiiconal para contener sobreocupacion y sobredemanda del servicio.

Gestora de enfermería de

Urgencias

Evaluación del nivel de adherencia a guías por parte del personal médico y de auxiliares en los servicios. auditoria de calidad y Médica.

Correctivo: Gestión del evento adverso con la participacion de todos los comprometidos

Seguridad de Paciente

ZONA DE RIESGO

EXTREMO

Monitoreo y seguimiento por Coordinadores de Servicios del protocolo de lavado de manos.

Responsabiliad de perstadores del

servicioCorrectivo: Valoracion inmediata e inicio de tratamiento.

Aislamiento de pacientes con patologías e infecciosas y altamente contagiosas

ACCIONES

ADMINISTRACION

POND. ACTUAL

RESPONSABLE

CRONOGRAMA

INDICADOR

EXISTE HERRAMIEN

EXISTEN MANUALE

ES EFECTIV

Mensual

ZONA DE RIESGO

MODERADO

Capacitación a el personal de Urgencias acerca de los cinco correctos en la prescripción y suministro de medicamentos

Gestora de EnferemeriaLider procesod e Urgencais

Numero de Capacitaciones Realziadas / Numero de capacitaciones Programas

ZONA DE RIESGO

CRONOGRAMA

POND. ACTUAL

LO PROGRAMA

1 2 A / F 4 5

2 4 6 8 10

3 6 9 12 15

4 8 12 16 20

5 10 15 20 I

1 A / F 3 4 5

2 4 6 8 10

3 6 9 12 15

ZONA DE RIESGO

MODERADO

ZONA DE RIESGO

RIESGO

CAUSAS EFECTOS

PROBAB. IMPACTO

5 4 3 2 1 1 2 3 4 5

R 4 OPERATIVO

R 5 OPERATIVO

R 6 OPERATIVO

hospitalarias: Incremento de las

complicaciones en el servicio por IAAS.

Sobreocupacion del servicio

Falta de identificacion de una patologia infecciosaFalta de aislamiento de pacientes con alguna

condicion de vulnerabilidad.

No translado oportuno a Piso de hosptalización

Aumento de costos no contemplados en

tratamiento. Complicaciones clinicas

no previstas. Secuelas en el paciente.

Estancia hospitalaria prolongada.Sanciones

administrativas

Fuga de Pacientes del servicio de Urgencias:

Cuando por falta de agilidad en el proceso

y seguridad los pacientes no dejan

terminar su atención.

Por fallas en el control de egreso e ingreso de pacientes por parte de

vigilanciaPor sobreocupacion del

servicioPor uso de material inadecuado para la

identificacion de pacientes

Deterioro de la imagen institucional cuando se

trata de pacientes vulnerables.

Detrimento economico del hospital por no

cubrimiento de copagos

Riesgo de complicacion y muerte del paciente

Incidentes Transfuncionales:

Incidentes Transfuncionales al monento de realizar

aplicación de componentes

sanguineos requeridos

Reacciones adversas Aplicacion de componentes equivocados

Eleccion errada de componente requerido

Reacciones leves hasta complicaciones severas.

Posibilidades de muerte del paciente

VALORACION

ADMINISTRACION

ZONA DE RIESGO

EXISTE HERRAMIENTA

EXISTEN MANUALES

ES EFECTIVA

CARGORESPONSABLE

XCumplimineto del Acuerdo de Urgencais 24-0 x x X Medicos de turno

XX X X

X X X X

ZONA DE RIESGO

EXTREMO

ZONA DE RIESGO

EXTREMO

Preventivo: Aplicación del manual de vigilancia y seguridad para pacientes.

Compañía de Vigilancia

Control inmediato presencial por parte del personal asistencial de los servicios.

Personal de Urgencias

Controles sobre los puntos de ingreso y egreso del personal y monitoreo de puntos de vigilancia.

Uso de identificacion del personal en el servicio y del sistema de emergencias.

Entrega de fichas de visitante contra documento de identidad de todo visitante.Uso de manillas de dificil ruptura para identificacion de pacientes.

ZONA DE RIESGO

EXTREMO

Preventivo: Evaluación del nivel de adherencia a guías del banco de Sangre.

Lider banco de Sangre

ACCIONES

ADMINISTRACION

POND. ACTUAL

RESPONSABLE

CRONOGRAMA

INDICADOR

EXISTE HERRAMIEN

EXISTEN MANUALE

ES EFECTIV

semestral

ZONA DE RIESGO

Generar programas de concientización en caminados en la seguridad del paciente con respecto a disminuir el numero de fugas mensuales

Líder de Urgencias

Numero de pacietnes fugados en el mes/ Numero de pacientes mensuales atendidos

ZONA DE RIESGO

Generar programas de concientización en caminados en a mejorar la adherencia a guías institucuionale (Transfución)

Líder de Urgencias

CRONOGRAMA

POND. ACTUAL

LO PROGRAMA

4 8 12 16 20

5 10 15 20 I

1 2 3 4 A / F

2 4 6 8 10

3 6 9 12 15

4 8 12 16 20

5 10 15 20 I

AD A / F

2 3 4 5

ZONA DE RIESGO

RIESGO

CAUSAS EFECTOS

PROBAB. IMPACTO

5 4 3 2 1 1 2 3 4 5

R 6 OPERATIVO

R 7 ADMINISTRATIVO

R 8 OPERATIVO

Reacciones adversas Aplicacion de componentes equivocados

Eleccion errada de componente requerido

Incumplimiento en rendición informes internos y externos:

Entrega inoportuna o fuera de los terminos

de los informes internos y externos

solicitados.

Negligencia.

información requerida.

Incumplimiento en la entrega de informes.

Sanciones y/o multas

Inadecuado abastecimiento de medicamentos e

insumos: Al momento de requerir

medicamentos o insumos no se cuenta con los mismos en la farmacia y/o almacén

del Hospital

Errores en la proyección y el manejo del Plan de

compras para la vigencia.

Aumento inesperado de pacientes en el servicio

de Urgencias.Picos epidemiologicos.

Tratamiento inadecuado del paciente.

Aumento eventos adversos.

No resolución de la patología del pacietne

VALORACION

ADMINISTRACION

ZONA DE RIESGO

EXISTE HERRAMIENTA

EXISTEN MANUALES

ES EFECTIVA

CARGORESPONSABLE

XX X X X

X Auditoria medicas y de calidad. X X X X Auditoria médica

XSupervision medica en el inicio de transfusion X X X X Medico tratante

XX X X X Medico tratante

X Cronograma de informes institucionales X X X X Lider de Urgencias

X X X X Lider de Urgencias

ZONA DE RIESGO

EXTREMO

Control previo con lista de chequeo al proceso de transfusión.

Responsables del seguimiento de la

trasfuncion

Correctivo:Suspension de suministro de componente y aplicacion de las medidas de acuerdo al tipo de reaccion

ZONA DE RIESGO

MODERADO

ZONA DE RIESGO

EXTREMO

Planes de contingencia para fechas esperadas de aumento esperado de ingresos de pacientes

ACCIONES

ADMINISTRACION

POND. ACTUAL

RESPONSABLE

CRONOGRAMA

INDICADOR

EXISTE HERRAMIEN

EXISTEN MANUALE

ES EFECTIV

Semestral

Mensual

ZONA DE RIESGO

ESTREMO

Calendario epiddemiolgico con los suministrs requeridos

Lider de Urgencais

Cronograma realizado

Soliocitar a farmacia y almacen los insumos que se requieren para los picos definidos

Lider de Urgencais

Numero de solicitudes realizadas / Numero de solicitudes proyectadas

CRONOGRAMA

POND. ACTUAL

LO PROGRAMA

2 4 6 8 10

3 6 9 12 I

4 8 12 16 20

5 10 15 20 25

AD A / F 2 I 4 5

2 4 6 8 10

3 6 9 12 15

4 8 12 16 20

5 10 15 20 25

1 2 3 4 5

2 4 6 8 A / F

3 6 9 12 15

ZONA DE RIESGO

ESTREMO

RIESGO

CAUSAS EFECTOS

PROBAB. IMPACTO

5 4 3 2 1 1 2 3 4 5

R 8 OPERATIVO

R 1 OPERATIVO

Inadecuado abastecimiento de medicamentos e

insumos: Al momento de requerir

medicamentos o insumos no se cuenta con los mismos en la farmacia y/o almacén

del Hospital

Errores en la proyección y el manejo del Plan de

compras para la vigencia.

Aumento inesperado de pacientes en el servicio

de Urgencias.Picos epidemiologicos.

Tratamiento inadecuado del paciente.

Aumento eventos adversos.

No resolución de la patología del pacietne

Desconocimento de losInstructivosy

formtos del Hospital

Despliegue insuficiente de los documentos del proceso de enfermeria

al personal de enfermeria nuevo y

antiguo.

Falta de adherencia del personal de enfermeria a

los procedimientos guias, formatos y documentos del

programa de seguridad del paciente y del

proceso de enfermería.

falta de un plan institucional de capacitación .

Aumento progresivo de los sucesos de

seguridad del paciente relacionados con el

cuidado de enfermería. siendo los mas

frecuentes: error en la administración de

medicamentos, caidas, ulceras por presión,

flebitis. Fallas en la calidad del cuidado de enfermería

que se traducen en registros de enfermeria

deficientes, no aplicación del plan de cuidaado de

enfermería.

VALORACION

ADMINISTRACION

ZONA DE RIESGO

EXISTE HERRAMIENTA

EXISTEN MANUALES

ES EFECTIVA

CARGORESPONSABLE

ZONA DE RIESGO

EXTREMO

ZONA DE RIESGO

EXTREMO

Se despliegan instructivos y formatos en los servicios a trvés de la gestora de enfermería.

Gestora de enfermeria de cada

servicio

ACCIONES

ADMINISTRACION

POND. ACTUAL

RESPONSABLE

CRONOGRAMA

INDICADOR

EXISTE HERRAMIEN

EXISTEN MANUALE

ES EFECTIV

Semestral

ZONA DE RIESGO

ESTREMO

ZONA DE RIESGO

Plan de capacitación para el Servicio de enfermeria

Jefe de enfermera Cristina Ruis y Lider del Proceso de Enferemeria

Capacitaciones realizadas/ Capacitaciones progamadas

CRONOGRAMA

POND. ACTUAL

LO PROGRAMA

4 8 12 16 I

5 10 15 20 25

1 2 3 4 5

ZONA DE RIESGO

ESTREMO

ZONA DE RIESGO

MODERADO

RIESGO

CAUSAS EFECTOS

PROBAB. IMPACTO

5 4 3 2 1 1 2 3 4 5

R 1 OPERATIVO

R 2 OPERATIVO

Desconocimento de losInstructivosy

formtos del Hospital

Despliegue insuficiente de los documentos del proceso de enfermeria

al personal de enfermeria nuevo y

antiguo.

Falta de adherencia del personal de enfermeria a

los procedimientos guias, formatos y documentos del

programa de seguridad del paciente y del

proceso de enfermería.

falta de un plan institucional de capacitación .

Aumento progresivo de los sucesos de

seguridad del paciente relacionados con el

cuidado de enfermería. siendo los mas

frecuentes: error en la administración de

medicamentos, caidas, ulceras por presión,

flebitis. Fallas en la calidad del cuidado de enfermería

que se traducen en registros de enfermeria

deficientes, no aplicación del plan de cuidaado de

enfermería.

El personal de enfermería sin las compentecias y

conomientos requeridos

No se cuenta con procedimiento para la

realización de inducción y reinducción del

personal de enfermería,no se ha implementado

el programa Institucional de capacitación El personal de

enfermería incorporado presenta falencias en su

formacion

Fallas en la calidad del cuidado de enfermeria.Rotacion de personaldesercion de personal

de enfermería de contrato.

VALORACION

ADMINISTRACION

ZONA DE RIESGO

EXISTE HERRAMIENTA

EXISTEN MANUALES

ES EFECTIVA

CARGORESPONSABLE

XX X X X Enferemera de turno

ZONA DE RIESGO

EXTREMO

Los sucesos de seguridad se reportan a la oficina de seguridad del paciente y se retroalimentan en comites de seguridad del paciente.

Lider de enfermeria y Gestora de

enfermeria de cada servicio

Se realizan planes de mejora y seguimiento a los planes de Mejoramiento

Lider de enfermeria y Gestora de

enfermeria de cada servicio

Verificación de listas de chequeo acerca del cumplimiento de los instructivos, tales como entrega de rurno, carro de paro, de administración de medicamentos y otros

Gestora de enfermeria de cada

servicio

Evaluación del Plan de cuidado de acuerdo a la valoración del riesgo del paciente

ZONA DE RIESGO

EXTREMO

ACCIONES

ADMINISTRACION

POND. ACTUAL

RESPONSABLE

CRONOGRAMA

INDICADOR

EXISTE HERRAMIEN

EXISTEN MANUALE

ES EFECTIV

Semestral

ZONA DE RIESGO

EXTREMO

Definir un procedimiento para la Inducción y reinducción para el servicio de enfermeria

Lider del Proceso de enferemria

Procedimiento

Realizxar programa de capacitación a las enfermeras

Lider del Proceso de enferemriaTalento humano

Capacitaciones realizadas / Capacitaciones programdas

Elabborar examen de conocimiento de acuerdo del área de servicio, para ser evaluados en el momento de ingreso

Lider del Proceso de enferemria.Gestoria del Servicio

Numero de examenes actualizados/ Nuemro de servicios

CRONOGRAMA

POND. ACTUAL

LO PROGRAMA

2 4 6 8 10

A / F 6 9 12 15

4 8 12 16 20

5 10 15 I 25

1 2 3 4 5

2 4 6 8 10

3 6 9 12 15

ZONA DE RIESGO

MODERADO

ZONA DE RIESGO

EXTREMO

RIESGO

CAUSAS EFECTOS

PROBAB. IMPACTO

5 4 3 2 1 1 2 3 4 5

R 2 OPERATIVO

R 3 ESTRATEGICO

R 4 OPERATIVO

El personal de enfermería sin las compentecias y

conomientos requeridos

No se cuenta con procedimiento para la

realización de inducción y reinducción del

personal de enfermería,no se ha implementado

el programa Institucional de capacitación El personal de

enfermería incorporado presenta falencias en su

formacion

Fallas en la calidad del cuidado de enfermeria.Rotacion de personaldesercion de personal

de enfermería de contrato.

Trato deshumanizado al paciente

La politica Institucional de humanización del

paciente y el código de ética no se han desplegado en la

Instiución.

aumento de quejas.Disminución del cumplimiento del

indicador de servicio humanizado en el

cuidado de enfermería.

Falta de Personal para la prestación del

servicio

Deficiencia de recurso humano para cubrir los estandares minimos en

los servicios.Ausentismo laboral.

Alta rotación del Personal de enfermeria

Faltante de personal de enfermería para cubrir

los mínimos requeridos.Aumento de estrés relacionado con el

trabajo.Aumento de carga

laboral.Fallas en la calidad del cuidado de enfermeria.Riesgo de problemas etico legales para el

personal de enfermeía.Aumento de los eventos

adversos.

VALORACION

ADMINISTRACION

ZONA DE RIESGO

EXISTE HERRAMIENTA

EXISTEN MANUALES

ES EFECTIVA

CARGORESPONSABLE

X X X X Gestoriad el Servicio

xProgramación de turnos y actividades X X X X

X Programacion de novedades X X X X

X requisicn de personal GTH-FO-295-002 X X

ZONA DE RIESGO

EXTREMO

ZONA DE RIESGO

Aplicación de encuesta de evaluacion del servicio humanizado en el cuidado de enfermería. Y defifinición de planes de mejoramiento

ZONA DE RIESGO

EXTREMO

Lider del Proceso de Enfermeria

ACCIONES

ADMINISTRACION

POND. ACTUAL

RESPONSABLE

CRONOGRAMA

INDICADOR

EXISTE HERRAMIEN

EXISTEN MANUALE

ES EFECTIV

Semestral

Semestral ProgramaX

ZONA DE RIESGO

EXTREMO

Elabborar prueba de campo de acuerdo del área de servicio, para ser evaluados en el momento de ingreso

Lider del Proceso de enferemria

Numero de Pruebas actualizados/ Nuemro de servicios

ZONA DE RIESGO

Realizxar programa de capacitación a las enfermeras

Lider del Proceso de enferemriaTalento humano

Capacitaciones realizadas / Capacitaciones programdas

ZONA DE RIESGO

MODERADO

Definir y ejecutar Programa que generen bienestar y compromiso en el personal de enferemeria

Lider de Proceso de Enferemria

CRONOGRAMA

POND. ACTUAL

LO PROGRAMA

4 8 12 16 20

5 10 15 A / F / I 25

AD 1 2 3 4 5

A / F I 6 8 10

3 6 9 12 15

4 8 12 16 20

5 10 15 20 25

1 2 3 4 5

2 4 6 8 10

3 6 9 12 15

A / F 8 12 16 20

5 10 15 I 25

ZONA DE RIESGO

EXTREMO

ZONA DE RIESGO

MODERADO

RIESGO

CAUSAS EFECTOS

PROBAB. IMPACTO

5 4 3 2 1 1 2 3 4 5

R 1 CORRUPCCIÓN

R 2 CORRUPCCIÓN

Concusión: Cobro de dadivas economicas por parte del personal en contraprestación a la atención integral.

Incumplimiento a lo establecido en el modelo

de atención de salud humanizado y equitativo.

VALORACION

ADMINISTRACION

ZONA DE RIESGO

EXISTE HERRAMIENTA

EXISTEN MANUALES

ES EFECTIVA

CARGORESPONSABLE

X X X X Auditoria médica

X X X X Atención al Usuario

XX X X X Auditoria médica

XX X X X Atención al Usuario

ZONA DE RIESGO

MODERADO

Realización de encuetas a todos los usuarios externos del servicio.

ZONA DE RIESGO

MODERADO

Realización de encuetas a todos los usuarios externos del servicio.

ACCIONES

ADMINISTRACION

POND. ACTUAL

RESPONSABLE

CRONOGRAMA

INDICADOR

EXISTE HERRAMIEN

EXISTEN MANUALE

ES EFECTIV

Semestral

X Mensual

Semestral

X Mensual

ZONA DE RIESGO

Realizar capacitaciones y sensibilización sobre trato humanizado y equitativo.

Talento Humano

Capacitaciones Realizadas / capacitaciones programadas

Retroalimentar sobre resultados de PQRS

Oficina de Atención al

Usuario

No. De PQRS atentidas por mal trato o inequidad en el servicio / Total PQRS recibidas en el servicio.

ZONA DE RIESGO

Realizar capacitaciones y sensibilización sobre trato humanizado y equitativo.

Talento Humano

Capacitaciones Realizadas / capacitaciones programadas

Retroalimentar sobre resultados de PQRS

Oficina de Atención al

Usuario

No. De PQRS atentidas por mal trato o inequidad en el servicio / Total PQRS recibidas en el servicio.

CRONOGRAMA

POND. ACTUAL

LO PROGRAMA

AD A / F

2 3 4 5

2 4 I 8 10

3 6 9 12 15

4 8 12 16 20

5 10 15 20 25

A / F2 3 4 5

2 4 I 8 10

3 6 9 12 15

4 8 12 16 20

ZONA DE RIESGO

RIESGO

CAUSAS EFECTOS

PROBAB. IMPACTO

5 4 3 2 1 1 2 3 4 5

R 2 CORRUPCCIÓN

VALORACION

ADMINISTRACION

ZONA DE RIESGO

EXISTE HERRAMIENTA

EXISTEN MANUALES

ES EFECTIVA

CARGORESPONSABLE

ZONA DE RIESGO

MODERADO

ACCIONES

ADMINISTRACION

POND. ACTUAL

RESPONSABLE

CRONOGRAMA

INDICADOR

EXISTE HERRAMIEN

EXISTEN MANUALE

ES EFECTIV

ZONA DE RIESGO

CRONOGRAMA

POND. ACTUAL

LO PROGRAMA

5 10 15 20 25

ZONA DE RIESGO

RIESGO

CAUSAS EFECTOS

PROBAB. IMPACTO

5 4 3 2 1 1 2 3 4 5

R 3 OPERATIVO

R 4 OPERATIVO

Aumento de infecciones intra

hospitalarias:Usuarios

hospitalizados con aumento de IAAS.

Incumplimiento de recomendaciones del comité de infecciones.

Inadecuado manejo de protocolos de lavado de

manos.

Inadecuado manejo de protocolos de esterilización.

Inadecuado manejo de guías medicas (aislamiento de pacientes), por

desconocimiento o falta de compromiso.

Deterioro Salud del usuario.

Sanciones individuales por negligencia.

Eventuales demandas

Aumento de estancia Hospitalarias

Aumento eventos adversos

Aumento gastos en la atención (insumos -

medicamentos)

Lesiones personales a usuarios:Al momento de realizar traslados, curaciones, baños,

movimientos, etc del usuario.

- Por el manejo equivocado de

usuarios hospitalizados.

Desconocimientos de protocolo o guía de

manejo del pacientes y seguridad del paciente.

del personal medico y/o de enfermería.

descuido o desconocimiento del personal medico, de

enfermería o de camilleros

Inadecuada prestación del servicio.

-Desmejora salud de usuarios

-Imposición de multas o sanciones

-Eventuales demandas-Aumento de estancia

Hospitalarias- Aumento eventos

adversos

VALORACION

ADMINISTRACION

ZONA DE RIESGO

EXISTE HERRAMIENTA

EXISTEN MANUALES

ES EFECTIVA

CARGORESPONSABLE

XX X X X Audtoria médica

XAuditoria de calidad y Médica. X X X X

XX X X X

X X X X Audirtoría médica

XX X X X

XSeguimiento de eventos adversos. X X X X

ZONA DE RIESGO

EXTREMO

Evaluación del nivel de adherencia a guías por parte del personal médico y de auxiliares en los servicios.

Audtoria médica y Auditoría de Calidad

Busqueda activa de causas de eventos adversos.

Comite de infecciones, comité de seguridad, comité de historias clinicas, comite de farmacologia, Farmacovigilancia, de transfusiones

Subgerencia Cientifica

ZONA DE RIESGO

EXTREMO

Adherencia a guias de manejo, instructivos y procedimientos.

Listas de chequeo en salas de cirugia, listas de chequeo de enfermeria,

Salas de cirugía y/o Enfermeria

Seguridad del Pacietne

ACCIONES

ADMINISTRACION

POND. ACTUAL

RESPONSABLE

CRONOGRAMA

INDICADOR

EXISTE HERRAMIEN

EXISTEN MANUALE

ES EFECTIV

Trimestral

X TrimestralX

Trimestral

X Bimestral

ZONA DE RIESGO

Generar autoevaluaciones del proceso del servicio

Líder del Servicio

Numero de Atuoevaluaciones realizadas / Autoevaluaciones Programadas

Realizar capacitación y actualización al personal en protocolos de seguridad de atención del paciente.

Numero de capacitaciones realizadas / Capacitaciones Programadas

Garantizar la participacion activa en rondas de seguridad

Numeró de rondas realizadas / Numero de rondas programadas

ZONA DE RIESGO

Capacitación permanente sobre seguridad del paciente.

Seguridad del pacietne

Numero de capacitaciones realizadas / Capacitaciones ProgramadasCapacitacion en el instructivo de

autocuidado tanto del personal y el usuario a los funcionarios

Lider Hospitalización

CRONOGRAMA

POND. ACTUAL

LO PROGRAMA

A / F2 3 4 5

2 4 6 8 10

3 6 9 12 15

4 8 12 16 20

5 10 15 I 25

2 3 4 5

2 4 6 8 10

3 6 9 12 15

ZONA DE RIESGO

RIESGO

CAUSAS EFECTOS

PROBAB. IMPACTO

5 4 3 2 1 1 2 3 4 5

R 4 OPERATIVO

R 5 OPERATIVO

R 6 OPERATIVO

Lesiones personales a usuarios:Al momento de realizar traslados, curaciones, baños,

movimientos, etc del usuario.

- Por el manejo equivocado de

usuarios hospitalizados.

Desconocimientos de protocolo o guía de

manejo del pacientes y seguridad del paciente.

del personal medico y/o de enfermería.

descuido o desconocimiento del personal medico, de

enfermería o de camilleros

Inadecuada prestación del servicio.

-Desmejora salud de usuarios

-Imposición de multas o sanciones

-Eventuales demandas-Aumento de estancia

Hospitalarias- Aumento eventos

adversos

Inadecuado suministro de medicamentos: Se

presenta cuando a algún paciente se le

suminitra la medicina incorrecta o en

cantidades inadecuadas.

Desconocimiento de las guías.

Ilegibilidad de la letra de la suscripción médica.

Alta rotación de personal no capacitado

Afecta gravemente la seguridad el paciente.

Aumento de la estancia hospitalaria.

Eventuales demandas.

Presencia de eventos adverso.

Complicaciones posquirúrgicas y medicamentosas:

Riesgos calculados no supervisados

correctamente.

Falta del recurso humano capacitado.

Secuelas en el paciente. Aumento de mortalidad.

Aumento en la morbilidad

Aumento de Quejas y demandas.

Aumento estancia hospitalaria y de costos.

VALORACION

ADMINISTRACION

ZONA DE RIESGO

EXISTE HERRAMIENTA

EXISTEN MANUALES

ES EFECTIVA

CARGORESPONSABLE

X X X X Médico tratante

X X X X

XX X X X Enfermeria

XAuditoria de calidad y Médica. X X X X

XAplicación de listas de chequeo de los correctos X X X X Enfermeria

X X X X X Auditoría Medica

X X X X X

X Auditoria medicas y de calidad. X X X X

ZONA DE RIESGO

EXTREMO

Entrega de información al usuario dándole a conocer al paciente sobre los riesgos de no seguir indicaciones medicas.

Hacer participe a paciente y acompañante del seguimiento adecuado de tratamientos e indicaciones, corresponsabilidad del paciente.

Médico y enfermera tratante

ZONA DE RIESGO

EXTREMO

Evaluación del nivel de adherencia a guías por parte del personal médico y de auxiliares en los servicios

Auditoría Medica y Calidad

ZONA DE RIESGO

EXTREMO

Evaluación del nivel de adherencia a guías en cirugía y en recuperación.

Seguimiento a evolución de la patología por parte de la especialidad tratante.

Auditoría Medica y Calidad

ACCIONES

ADMINISTRACION

POND. ACTUAL

RESPONSABLE

CRONOGRAMA

INDICADOR

EXISTE HERRAMIEN

EXISTEN MANUALE

ES EFECTIV

Enferemria TrimestralX

ZONA DE RIESGO

Capacitación en la apliación permanente de las listas de chequeo usadas para cumplir los correctos

ZONA DE RIESGO

CRONOGRAMA

POND. ACTUAL

LO PROGRAMA

4 8 12 I 20

5 10 15 20 25

1 A / F 3 4 5

2 4 6 8 10

3 6 9 12 15

4 8 12 I 20

5 10 15 20 25

A / F 2 3 4 5

2 4 6 8 10

3 6 9 12 15

ZONA DE RIESGO

RIESGO

CAUSAS EFECTOS

PROBAB. IMPACTO

5 4 3 2 1 1 2 3 4 5

R 6 OPERATIVO

R 7 OPERATIVO

R 8 OPERATIVO

Complicaciones posquirúrgicas y medicamentosas:

Riesgos calculados no supervisados

correctamente.

Falta del recurso humano capacitado.

Secuelas en el paciente. Aumento de mortalidad.

Aumento en la morbilidad

Aumento de Quejas y demandas.

Aumento estancia hospitalaria y de costos.

Cirugía en parte equivocada o en

paciente equivocado: Falta de concentración

en la marcación del sitio operatorio.

Falta de implementación de la seguridad en los

procediminetos.

Falta de adherencia a los procedimientos de

preparación quirurgica.

Falla en la comunicación paciente -equipo de

salud.

Falta de verificación permanente en el diligenciamiento

completo y adecuado de los datos de

identificacion del paciente corresponde a

su identidad. Falta de aplicación de la doble listade chequeo y seguridad del paciente

Aumento de estancia hospitalaria., aumento

de costos (nueva intervensión quirurgica), daño moral al paciente,

incapacidad permanente o transitoria.

Aumento de PQRS, demandas y otros

mecanismos jurdicos.

Reacciones adversas a la

aplicacion de componentes sanguineos.

Apliacacióm de componentes

sanguineos equivocados Eleccion errada de

componente sanguineos requerido

VALORACION

ADMINISTRACION

ZONA DE RIESGO

EXISTE HERRAMIENTA

EXISTEN MANUALES

ES EFECTIVA

CARGORESPONSABLE

X X X X X

XX X X X Auditoría medica

XX X X X Talento Humano

XX X X X Enfermeria

XX X X X

XAuditoria medicas y de calidad. X X X X Auditoría medica

ZONA DE RIESGO

EXTREMORealizar seguimiento y gestión a eventos adversos.

Líder del servicio donde sucede el evento adverso

Generar retroalimentación permanente de eventos causados.

ZONA DE RIESGO

EXTREMO

Evaluación del nivel de adherencia a guías en cirugía y adherencia listas de chequeo y seguridad del paciente.

Educacion Continuada sobre la importancia del proceso de información y comunicación con el paciente.

Realizar listas de chequeo que crucen con las epicrisis.

Validar de manera permanente que el paciente tiene la marcación que en realidad coincide con su identiidad.

ZONA DE RIESGO

EXTREMO

Evaluación del nivel de adherencia a guías del banco de Sangre.

Líder de transfusiones

Control previo con lista de chequeo al proceso de transfusión.

Médico y/o enfermera tratante

ACCIONES

ADMINISTRACION

POND. ACTUAL

RESPONSABLE

CRONOGRAMA

INDICADOR

EXISTE HERRAMIEN

EXISTEN MANUALE

ES EFECTIV

ZONA DE RIESGO

CRONOGRAMA

POND. ACTUAL

LO PROGRAMA

4 8 12 I 20

5 10 15 20 25

A / F2 3 4 5

2 4 6 8 10

3 6 9 12 I

4 8 12 16 20

5 10 15 20 25

A / F2 3 4 5

2 4 6 8 10

3 6 9 12 15

ZONA DE RIESGO

RIESGO

CAUSAS EFECTOS

PROBAB. IMPACTO

5 4 3 2 1 1 2 3 4 5

R 8 OPERATIVO

R 9 OPERATIVO

Reacciones adversas a la

aplicacion de componentes sanguineos.

Apliacacióm de componentes

sanguineos equivocados Eleccion errada de

componente sanguineos requerido

Hurto, extravío o intercambio de recien nacidos: En cualquier

momento de la hospitalización de un neonato, por descuido en el seguimiento del

recién nacido.

Inadecuado seguimiento al

recién nacido hospitalizado y en

alojamiento conjunto.

Fallas de seguridad interna

Inadecuado manejo de las

marquillas madre e hijo

Fallas en el entrenamiento del

personal.

Eventuales demandas

No pago de servicios prestados

Eventuales sanciones a los responsables

Imposición de multas o sanciones

Desprestigio de la institución

VALORACION

ADMINISTRACION

ZONA DE RIESGO

EXISTE HERRAMIENTA

EXISTEN MANUALES

ES EFECTIVA

CARGORESPONSABLE

XX X X X Médico tratante

XX X X X

ZONA DE RIESGO

EXTREMOSupervision medica permanente durante la transfusión.Suspension de suministro de componente y aplicacion de las medidas de acuerdo al tipo de reaccion

ZONA DE RIESGO

Aplicación del manual de vigilancia y seguridad para pacientes y funcionarios del Hospital.

Servicios Generales y Vigilancia

ACCIONES

ADMINISTRACION

POND. ACTUAL

RESPONSABLE

CRONOGRAMA

INDICADOR

EXISTE HERRAMIEN

EXISTEN MANUALE

ES EFECTIV

ZONA DE RIESGO

CRONOGRAMA

POND. ACTUAL

LO PROGRAMA

4 8 12 I 20

5 10 15 20 25

A / F2 3 4 I

ZONA DE RIESGO

RIESGO

CAUSAS EFECTOS

PROBAB. IMPACTO

5 4 3 2 1 1 2 3 4 5

R 9 OPERATIVO

R 10 OPERATIVO

Hurto, extravío o intercambio de recien nacidos: En cualquier

momento de la hospitalización de un neonato, por descuido en el seguimiento del

recién nacido.

Inadecuado seguimiento al

recién nacido hospitalizado y en

alojamiento conjunto.

Fallas de seguridad interna

Inadecuado manejo de las

marquillas madre e hijo

Fallas en el entrenamiento del

personal.

Eventuales demandas

No pago de servicios prestados

Atencion durante la hospitalizacion insuficiente e inadecuada.

No se cuenta con el personal asistencial suficiente para un

seguimiento, manejo, atencion adecuada y

vigilancia de los pacientes

VALORACION

ADMINISTRACION

ZONA DE RIESGO

EXISTE HERRAMIENTA

EXISTEN MANUALES

ES EFECTIVA

CARGORESPONSABLE

X X X X

X X X X X Auditoría Médica

XX X X X

ZONA DE RIESGO

Control inmediato presencial por parte de la Jefe del servicio y del Coordinador sobre los recien nacidos, cumplimiento de procesos de identificacion de recien nacidos.

Auditoria de servicios y controles y puntos de vigilancia.Verificar permanentemente la marquilla madre e hijo correctamente dililgenciada y su respectiva correspondencia.

Restringir la entrada en unidad de recien nacidos a personal no autorizado

Médico y/o enfermera tratante y vigilacia

ZONA DE RIESGO

EXTREMO

Reorganizar programación asistencial en los diferentes turnos

Líder de servicio y subgerencia cientifica

Consecución del recurso humano de acuerdo a las necesidades de los servicios

Subgerencia Cientifica y Talento

Humano

Disminución de la oferta de acuerdo al recurso humano para la prestación del servicio

Convenios interadministrativos Distritales para mejorar la oportunidad en pacietnes

Subgerencia Cientifica, Gerencia

ACCIONES

ADMINISTRACION

POND. ACTUAL

RESPONSABLE

CRONOGRAMA

INDICADOR

EXISTE HERRAMIEN

EXISTEN MANUALE

ES EFECTIV

ZONA DE RIESGO

CRONOGRAMA

POND. ACTUAL

LO PROGRAMA

2 4 6 8 10

3 6 9 12 15

4 8 12 16 20

5 10 15 20 25

A / F2 3 4 5

2 4 6 8 10

3 6 9 12 15

4 8 12 I 20

5 10 15 20 25

ZONA DE RIESGO

RIESGO

CAUSAS EFECTOS

PROBAB. IMPACTO

5 4 3 2 1 1 2 3 4 5

R 11 OPERATIVO

R 1 OPERATIVO

Fuga de pacientes: En cualquier momento de hospitalización de un

usuario.

Inadecuado seguimiento a usuario hospitalizado

- Falta de seguridad interna

-No identificacion adecuada del paciente Ej: uso de manillas no

adecuadas.-Por descuido en el

seguimiento y monitoreo del usuario.

-Incumplimiento instructivos de seguridad

interna

*Aumento eventos adversos

*No pago de servicios prestados

*Eventuales sanciones

No realizar diagnóstico Anatomopatológico y

Citológico con la oportunidad

establecida en el servicio.

No cumplimiento de procedimientos del

servicio. No contar con el suficiente recurso

humano, insuficientes insumos o equipos

biomedicos con problemas en su funcionamiento.

Incumplimiento en las metas propuestas para el servicio en relacion a la entrega inoportuna de

resultados.

VALORACION

ADMINISTRACION

ZONA DE RIESGO

EXISTE HERRAMIENTA

EXISTEN MANUALES

ES EFECTIVA

CARGORESPONSABLE

XX X X

X X X X

XX X X X

ZONA DE RIESGO

EXTREMO

Preventivo: Aplicación del manual de vigilancia y seguridad para pacientes.

Control inmediato presencial por parte del personal asistencial de los servicios.

Controles sobre los puntos de ingreso y egreso del personal y monitoreo de puntos de vigilancia.

Uso de identificacion del personal en el servicio y del sistema de emergencias.

Entrega de fichas de visitante contra documento de identidad de todo visitante.Uso de manillas de dificil ruptura para identificacion de pacientes.

ZONA DE RIESGO

EXTREMO

Listado quincenal de los casos sin diagnostico de mas de 8 días habiles de ingresados sin diagnostico y seguimiento a ellos.

Lider de Servicio Patologia

Seguimiento a las novedades que se presentan en insumos, talento humano y funcionamiento de equipos biomedicos.

ACCIONES

ADMINISTRACION

POND. ACTUAL

RESPONSABLE

CRONOGRAMA

INDICADOR

EXISTE HERRAMIEN

EXISTEN MANUALE

ES EFECTIV

semestral

ZONA DE RIESGO

Generar programas de concientización en caminados en la seguridad del paciente con respecto a disminuir el numero de fugas mensuales

Líder de Urgencias

ZONA DE RIESGO

INFORME EN CASOS DE NECESIDAD DE TALENTO HUMANO O PROBLEMAS EN FUNCIONAMIENTO DE EQUIPOS BIOMEDICOS O INSUFICIENCIA DE INSUMOS

INFORME A NECESIDAD

Numero de casos sin diagnósticos de mas de 8 días en el mes/ Total de casos recibidos en el mismo periodo X 100.

CRONOGRAMA

POND. ACTUAL

LO PROGRAMA

1 2 A / F 4 5

2 4 6 8 10

3 6 9 12 I

4 8 12 16 20

5 10 15 20 25

D 1 A / F 3 4 5

2 4 6 8 10

3 6 9 I 15

ZONA DE RIESGO

MODERADO

ZONA DE RIESGO

RIESGO

CAUSAS EFECTOS

PROBAB. IMPACTO

5 4 3 2 1 1 2 3 4 5

R 1 OPERATIVO

R 2 OPERATIVO

R 3 OPERATIVO

No realizar diagnóstico Anatomopatológico y

Citológico con la oportunidad

establecida en el servicio.

humano, insuficientes insumos o equipos

biomedicos con problemas en su funcionamiento.

Incumplimiento en las metas propuestas para el servicio en relacion a la entrega inoportuna de

resultados.

No garantizar una adecuada Histotecnia: No brindar el material

histotecnológico adecuado para su interpretacion y de

forma oportuna.

humano o competente, insuficientes insumos o equipos con problemas en su funcionamiento.

No se podría realizar en su totalidad diagnósticos anatomopatológicos y/o

citológicos, se generarian reprocesos en nuevas obtención de material histotecnológico hasta tener la posibilidad

extrema de perdida muestras procesadas.

Complicaciones en la toma de muestra: (Doble pución o hematoma) :Se

presenta en el servicio de consulta externa en

el momento de la flebotomía.

No aplicacion de los procedimientos y

documentos o manuales del servicio de

laboratorio clinico.Pacientes de dificil

acceso venoso (pediatricos, adultos

mayores y otros)

Insatisfacción del usuario

VALORACION

ADMINISTRACION

ZONA DE RIESGO

EXISTE HERRAMIENTA

EXISTEN MANUALES

ES EFECTIVA

CARGORESPONSABLE

Programa de control de calidad en histotecnia. X X X X

XX X X X

x X X X Lider del Laboratoria

xMedir adeherencia del documento socializado x X X X Lider del Laboratorio

ZONA DE RIESGO

EXTREMO

ZONA DE RIESGO

EXTREMO

Seguimiento a las novedades que se presentan en insumos, talento humano y funcionamiento de equipos biomedicos.

ZONA DE RIESGO

Socializar periodicamente al personal del servicio de laboratorio clinico los documentos relacionados con la preparación, toma, conservación y transporte de muestras.

ACCIONES

ADMINISTRACION

POND. ACTUAL

RESPONSABLE

CRONOGRAMA

INDICADOR

EXISTE HERRAMIEN

EXISTEN MANUALE

ES EFECTIV

ZONA DE RIESGO

INFORME EN CASOS DE NECESIDAD DE TALENTO HUMANO O PROBLEMAS EN FUNCIONAMIENTO DE EQUIPOS BIOMEDICOS O INSUFICIENCIA DE INSUMOS

INFORME A NECESIDAD

Numero de placas histológicas de mala calidad durante el mes/ Total de laminas histológicas del mes.

ZONA DE RIESGO

CRONOGRAMA

POND. ACTUAL

LO PROGRAMA

4 8 12 16 205 10 15 20 25

1 A / F 3 4 5

2 4 6 8 10

3 6 9 I 15

4 8 12 16 20

5 10 15 20 25

1 2 3 4 5

A / F 4 6 8 10

3 6 9 12 15

ZONA DE RIESGO

RIESGO

CAUSAS EFECTOS

PROBAB. IMPACTO

5 4 3 2 1 1 2 3 4 5

R 3 OPERATIVO

Complicaciones en la toma de muestra: (Doble pución o hematoma) :Se

presenta en el servicio de consulta externa en

el momento de la flebotomía.

No aplicacion de los procedimientos y

documentos o manuales del servicio de

laboratorio clinico.Pacientes de dificil

acceso venoso (pediatricos, adultos

mayores y otros)

Insatisfacción del usuario

VALORACION

ADMINISTRACION

ZONA DE RIESGO

EXISTE HERRAMIENTA

EXISTEN MANUALES

ES EFECTIVA

CARGORESPONSABLE

ZONA DE RIESGO

ACCIONES

ADMINISTRACION

POND. ACTUAL

RESPONSABLE

CRONOGRAMA

INDICADOR

EXISTE HERRAMIEN

EXISTEN MANUALE

ES EFECTIV

ZONA DE RIESGO

CRONOGRAMA

POND. ACTUAL

LO PROGRAMA

4 I 12 16 20

5 10 15 20 25

ZONA DE RIESGO

RIESGO

CAUSAS EFECTOS

PROBAB. IMPACTO

5 4 3 2 1 1 2 3 4 5

R 4 OPERATIVO

R 5 OPERATIVO

Error en el procesamiento de la

muestra : Puede ocurrir desde el

momento que ingresa la muestra, hasta el

momento en el que se procesa la muestra

Error de identificación de la muestra.

Error en la orden medicaDaño previo de la

muestra.Falla en el equipo.

Procesamiento de muestra equivocada.Emision de resultado

equivocado.Falla en el manejo

terapeutico derivado de falla en el resultado de

laboratorio.Entrega de resultado al paciente equivocado.

Incumplimiento de normas de

bioseguridad o uso inadecuado de

elementos de bio seguridad

Posibilidad de accidente biológico: Ocurre durante la toma o manipulación

de una muestra por parte del personal del

laboratorio.

Ocurrencia de accidente biológico durante la toma o manipulacion de una muestra por parte del

personal del laboratorio.

VALORACION

ADMINISTRACION

ZONA DE RIESGO

EXISTE HERRAMIENTA

EXISTEN MANUALES

ES EFECTIVA

CARGORESPONSABLE

X X X X Lider del Laboratorio

XX X X X Lider del Laboratorio

X X X X Lider del Laboratorio

X Uso de los elementos de protección personal. X X X X Lider del Laboratorio

XX X X X Lider del Laboratorio

ZONA DE RIESGO

EXTREMO

Revisión de la concordancia entre la orden y la muestra por parte de todo el personal del servicio que interviene desde en el recorrido de la muestra (recepcion, procesamiento y entrega de resultado) en el laboratorio clinico.

Mantenimientos programados de equipos y conocimiento en el manejo de los mismos.

Socializar periodicamente al personal de laboratorio clinico sobre los documentos del servicio relacionados con la recepcion y el procesamiento de las muestras por seccion.

ZONA DE RIESGO

Socializacion periodica al personal del laboratorio clinico del manual de bioseguridad.

ACCIONES

ADMINISTRACION

POND. ACTUAL

RESPONSABLE

CRONOGRAMA

INDICADOR

EXISTE HERRAMIEN

EXISTEN MANUALE

ES EFECTIV

ZONA DE RIESGO

CRONOGRAMA

POND. ACTUAL

LO PROGRAMA

1 A / F 3 4 5

2 4 6 8 10

3 6 9 12 15

4 8 12 I 20

5 10 15 20 25

A / F 2 3 4 5

2 4 6 8 10

3 6 I 12 15

ZONA DE RIESGO

RIESGO

CAUSAS EFECTOS

PROBAB. IMPACTO

5 4 3 2 1 1 2 3 4 5

R 5 OPERATIVO

R 6 ADMINISTRATIVO

Incumplimiento de normas de

bioseguridad o uso inadecuado de

elementos de bio seguridad

Posibilidad de accidente biológico: Ocurre durante la toma o manipulación

de una muestra por parte del personal del

laboratorio.

Ocurrencia de accidente biológico durante la toma o manipulacion de una muestra por parte del

personal del laboratorio.

Falta de insumos. Problemas en

funcionamiento de equipos biomedicos

disponibles.Recurso Humano no

competente o insuficiente.

No disponer de alguno de los requisitos para el

funcionamiento del servicio de laboratorio

clinico tales como insumos, equipos

biomedicos y recurso humano.

Inadecuado funcionamiento del

servicio al No disponer de alguno de los

insumos que permitan la emision de resultados

solicitados, al no disponer de inmsumos, de equipos biomedicos

del servicio funcionales y recurso humano

competente o sufienciente para

desempeñarse en este servicio.

VALORACION

ADMINISTRACION

ZONA DE RIESGO

EXISTE HERRAMIENTA

EXISTEN MANUALES

ES EFECTIVA

CARGORESPONSABLE

XX X X

ZONA DE RIESGO

Revision diaria de las situaciones que pueden generar alteraciones en el funcionamiento del servicio en relacion a disponibilidad de insumos, funcionamiento de equipo biomedico y disponibilidad de personal sufienciente y competente.

Lider del LaboratorioSubgerencia

Adminsitrativa

Reporte a las areas competentes en dar solucion a la situación.

Subgerencia Admisnitrativa

ACCIONES

ADMINISTRACION

POND. ACTUAL

RESPONSABLE

CRONOGRAMA

INDICADOR

EXISTE HERRAMIEN

EXISTEN MANUALE

ES EFECTIV

ZONA DE RIESGO

SOLICITUD OPORTUNIDA DE NECESIDADES: EN RELACION A INSUMOS DISPONIBLES, FUNCIONAMIENTO DE EQUIPOS BIOMEDICOS Y RECURSO HUMANO COMPETENTE.

Lider Laboratorio

Clinico

SEGÚN NECESID

Dias del mes con novedad en el funcionamiento del servicio (asociadas a disponibilidad de insumos, funcionamiento de equipos biomedicos y personal) / Dias del mes

CRONOGRAMA

POND. ACTUAL

LO PROGRAMA

4 8 12 16 20

5 10 15 20 25

1 2 3 4 5

2 4 6 8 10

3 6 9 12 15

4 A / F I 16 20

5 10 15 20 25

ZONA DE RIESGO

RIESGO

CAUSAS EFECTOS

PROBAB. IMPACTO

5 4 3 2 1 1 2 3 4 5

R 7 OPERATIVO

Entrega equivocada de componente sanguíneo.

No cumplir los procedimientos

establecidos en el servicio transfusional.

Desde un riesgo transfusional para el

paciente (transfusion no necesaria, tranfusion equivocada), pasando

por la posibilidad de que el servicio responsable

de la transfusion no verifique el registro

transfusional, el componente sanguineo, el paciente correcto y el componente correcto, hasta el maximo riesgo

de generar daño extremo o la muerte del

paciente.

VALORACION

ADMINISTRACION

ZONA DE RIESGO

EXISTE HERRAMIENTA

EXISTEN MANUALES

ES EFECTIVA

CARGORESPONSABLE

X X X X Bacteriloga

ZONA DE RIESGO

EXTREMO

Verificacion de los datos del paciente en relacion con la orden medica y la muestra recibida y confirmacion con el servicio que solicita el componente.

Realizacion de pruebas pretrasnfusionales, registro y seleccion del componente.

Mecarcion de rotulos o etiquetas para cada componente.

Confirmación de datos del paciente y del componente con la persona que retira el componente del servicio transfusional.

Diligenciemiento inicial por servicio transfusional de lista de chequeo para que posteriormente se diligencie por los servicios asistenciales.

ACCIONES

ADMINISTRACION

POND. ACTUAL

RESPONSABLE

CRONOGRAMA

INDICADOR

EXISTE HERRAMIEN

EXISTEN MANUALE

ES EFECTIV

Semestral

ZONA DE RIESGO

MODERADO

Caacitaciones al recurso humano del servicio

Lider Serivicio de Transfución

Numero de capacityaciones realizadas7 Numero de capacitaciones programadas

CRONOGRAMA

POND. ACTUAL

LO PROGRAMA

1 2 A / F 4 5

2 4 6 8 I

3 6 9 12 15

4 8 12 16 20

5 10 15 20 25

ZONA DE RIESGO

MODERADO

RIESGO

CAUSAS EFECTOS

PROBAB. IMPACTO

5 4 3 2 1 1 2 3 4 5

R 8 OPERATIVO

R 9 ADMINISTRATIVO

Posibilidad de accidente biológico

durante la manipulación de la

muestra y/o componente sanguineo por parte del personal

del servicio de transfusion.

Incumplimiento de normas de bioseguridad

o uso inadecuado de elementos de bio

seguridad

Ocurrencia de accidente biológico en un

funcionario durante la realizacion de los

procedimientos del servicio transfusional.

Falta de insumos. Problemas en

funcionamiento de equipos biomedicos

disponibles.Recurso Humano no

competente.

Falta de insumos, alimentos y

medicamentos. Falta de Recurso

Humano.

servicio que conlleva a inoportunidad en la

respuesta del servicio al No disponer de alguno

de los insumos, alimentos,

medicamentos y recurso humano para la

prestacion del servicio según las necesidades

del Hospital.

VALORACION

ADMINISTRACION

ZONA DE RIESGO

EXISTE HERRAMIENTA

EXISTEN MANUALES

ES EFECTIVA

CARGORESPONSABLE

X Uso de los elementos de bioseguridad. X X X X Bacteriloga

XX X X X Bacteriloga

XX X X

ZONA DE RIESGO

Socializacion periodica al personal del servicio transfusional del manual de bioseguridad.

ZONA DE RIESGO

EXTREMO

Revision diaria de las situaciones que pueden generar alteraciones en el funcionamiento del servicio en relacion a disponibilidad de insumos, funcionamiento de equipo biomedico y disponibilidad de personal competente.

Lider del LaboratorioSubgerencia

Adminsitrativa

Reportando oportunamente a las areas competentesde solucion la situación.

ACCIONES

ADMINISTRACION

POND. ACTUAL

RESPONSABLE

CRONOGRAMA

INDICADOR

EXISTE HERRAMIEN

EXISTEN MANUALE

ES EFECTIV

ZONA DE RIESGO

Lider Laboratorio

Clinico

SEGÚN NECESID

CRONOGRAMA

POND. ACTUAL

LO PROGRAMA

AD A / F 2 3 4 I

2 4 6 8 10

3 6 9 12 15

4 8 12 16 20

5 10 15 20 25

AD 1 2 3 4 5

2 4 6 8 10

3 6 9 12 154 8 A / F I 205 10 15 20 25

ZONA DE RIESGO

RIESGO

CAUSAS EFECTOS

PROBAB. IMPACTO

5 4 3 2 1 1 2 3 4 5

R 10 OPERATIVO

R 11 OPERATIVO

No atencion por terapia respiratoria: No

atención a pacientes con orden medica de terapia respiratoria.

No cumplimiento de ordenes medicas

La inatencion del paciente que requiere

manejo terapeutico por terapia respiratoria

puede conllevar a torpida respuesta en la evolucion de su

enfermedad o en caso extremo a

complicaciones asociadas a la no

atención.

Accidente biológico: Ocurre durante la toma, transporte y

entrega de la muestra ( Nasofaringeas o

sanguineas) por parte de los Terapeutas

respiratorios

Incumplimiento a normas de bioseguridad o uso

inadecuado de elementos de bio

seguridad

Ocurrencia de accidente biológico en un

funcionario del servicio de terapia respiratoria

durante la toma, transporte y entrega de

la muestra ( Nasofaringeas o

sanguineas)

VALORACION

ADMINISTRACION

ZONA DE RIESGO

EXISTE HERRAMIENTA

EXISTEN MANUALES

ES EFECTIVA

CARGORESPONSABLE

XX X X X

X X X X

XCumplimiento de la orden medica. X X X X

XX X X X

x Uso de los elementos de bioseguridad. X X X X

X X X X X

X Proporcionar elementos de bioseguridad X X X X

ZONA DE RIESGO

Cumplimiento de los procedimientos del servicio de terapia respiratoria.

Lider Servicio de Respiratorio

Revision diaria de historias clinicas y ordenes medicas en los servicios donde hay profesional en terapia respiratoria permanentemente.

Listas de chequeo periodica para verificacion de cumplimiento a ordenes medicas.

Analisis de causas de quejas recibidas al servicio de terapia respiratoria.

ZONA DE RIESGO

EXTREMO

Socializacion periodica al personal del servicio de terapia respiratoria del manual de bioseguridad.

Lider del Servicio RespiratorioSubgerencia

AdminsitrativaLider Servicio de Respiratorio

ACCIONES

ADMINISTRACION

POND. ACTUAL

RESPONSABLE

CRONOGRAMA

INDICADOR

EXISTE HERRAMIEN

EXISTEN MANUALE

ES EFECTIV

ZONA DE RIESGO

CRONOGRAMA

POND. ACTUAL

LO PROGRAMA

A / F2 3 4 5

2 4 6 8 10

3 6 I 12 15

4 8 12 16 20

5 10 15 20 25

AD A / F 2 3 4 5

2 4 6 8 I

3 6 9 12 15

4 8 12 16 20

5 10 15 20 25

ZONA DE RIESGO

RIESGO

CAUSAS EFECTOS

PROBAB. IMPACTO

5 4 3 2 1 1 2 3 4 5

R 12 ADMINISTRATIVO

R 1 CUMPLIMIENTO X X 20

No disponer de alguno de los requisitos para el funcionamiento del

servicio de terapia respiratoria tales como

insumos, medicamentos,

equipos biomedicos funcionales y recurso

humano.

Falta de insumos y medicamentos. Problemas en el

funcionamiento de equipos biomedicos.

Falta de Recurso Humano.

servicio que conlleva a inoportunidad en la

respuesta del servicio al No disponer de alguno

de los insumos, medicamentos, equipos

biomedicos funcionales y recurso humano para la prestacion del servicio según las necesidades de los pacientes y de

acuerdo a la documentacion

institucional.

Porcentaje de inasistencia elevado:no asistencia de los usuarios a la

consulta.

Olvido de la cita por parte del usuario.

Llegada tarde del

usuario a la consulta. Falta de dinero para

desplazamiento y copago.

Problemas Administrativos

( Reprogramación de la Consulta por parte del

Especialista, Demora en la Facturación,

Documentos vencidos, Falta de Historia Clinica)

Disminución de la Productividad del

Servicio

VALORACION

ADMINISTRACION

ZONA DE RIESGO

EXISTE HERRAMIENTA

EXISTEN MANUALES

ES EFECTIVA

CARGORESPONSABLE

XX X X

X X X Personal Reubicado

X X Personal Reubicado

ZONA DE RIESGO

EXTREMO

Revision diaria de las situaciones que pueden generar alteraciones en el funcionamiento del servicio en relacion a disponibilidad de insumos, funcionamiento de equipo biomedico y disponibilidad de personal competente.

Lider del Servicio RespiratorioSubgerencia

Adminsitrativa

Reportando oportunamente a las areas competentesde solucion la situación.

ZONA DE RIESGO

EXTREMO

Seguimiento Confirmación de Citas: Diligenciamiento formatos CEX- FO-005 , CEX- FO-014, CEX- FO-015.

Seguimiento Inasistencia: Diligenciamiento formatos CEX- FO-0054, CEX- FO-011, CEX- FO-012.

Personal en entrenamineto

Control de Novedades de Agendas Medicas: Analisis de Indicadores de Reprogramaciones, Diligenciamiento Formato CEX- FO-002

ACCIONES

ADMINISTRACION

POND. ACTUAL

RESPONSABLE

CRONOGRAMA

INDICADOR

EXISTE HERRAMIEN

EXISTEN MANUALE

ES EFECTIV

ZONA DE RIESGO

Lider del Servicio

RespiratorioSubgerencia Adminsitrativ

SEGÚN NECESID

ZONA DE RIESGO

Aumentar el numero de llamadas de Confirmación realizadas mensualmente

Subgerencia Administriva- Profesional

Especializado Consulta

Externa

No. De consultas inasistidas mensualmente/ Total de citas asignadas mensualmenteDar cumplimiento a la Directriz dew

CRONOGRAMA

POND. ACTUAL

LO PROGRAMA

1 2 3 4 5

2 4 6 8 10

3 6 9 12 15

4 8 A / F I 20

5 10 15 20 25

1 2 3 4 5

2 4 6 8 10

3 6 9 12 15

ZONA DE RIESGO

RIESGO

CAUSAS EFECTOS

PROBAB. IMPACTO

5 4 3 2 1 1 2 3 4 5

R 1 CUMPLIMIENTO X X 20CEX

Porcentaje de inasistencia elevado:no asistencia de los usuarios a la

consulta.

Olvido de la cita por parte del usuario.

Llegada tarde del

usuario a la consulta. Falta de dinero para

desplazamiento y copago.

Problemas Administrativos

( Reprogramación de la Consulta por parte del

Especialista, Demora en la Facturación,

Documentos vencidos, Falta de Historia Clinica)

Disminución de la Productividad del

Servicio

VALORACION

ADMINISTRACION

ZONA DE RIESGO

EXISTE HERRAMIENTA

EXISTEN MANUALES

ES EFECTIVA

CARGORESPONSABLE

X X XZONA DE RIESGO

EXTREMO

ACCIONES

ADMINISTRACION

POND. ACTUAL

RESPONSABLE

CRONOGRAMA

INDICADOR

EXISTE HERRAMIEN

EXISTEN MANUALE

ES EFECTIV

ZONA DE RIESGO

CRONOGRAMA

POND. ACTUAL

LO PROGRAMA

4 A / F 12 16 20

5 10 15 I 25

ZONA DE RIESGO

RIESGO

CAUSAS EFECTOS

PROBAB. IMPACTO

5 4 3 2 1 1 2 3 4 5

Duplicidad de Historias Clinicas:Generacion de

Inconsistencias en el Sistema

Inadecuada Admisión del Usuario por digitación

errada.

-Inadecuada Facturación de Consulta.

- No verificación de ingresos anteriores del

usuario por diferente tipo de documento.

No atención del Usuario en consulta.

-Registro inadecuado de

Evolución medica en Historia Clinica.

-Intercambio de cargos de Historia

Clinica. -Perdida de Registro de Historia

Clinica.

Incumplimiento de los Estandares de Oportunidad:No

programación de agendas en el término de tiempo

establecido.

La no programación de las agendas por parte

del líder de cada Unidad Funcional para

programar la consulta según cronograma

establecido.

Capacidad Instlada insuficiente para cubrir la demanda del servicio.

No prestar los servicios de salud ofertados.

-Indicadores fuera del estandar establecido.

Incumplimiento de análisis de los indicadores del

servicio:No consolidación de la información necesaria

para el análisis de los indicadores.

Por la no validación de la consulta por parte del

profesional de la salud.

Demora en la generación d e Estadisiticas de

Producción del servicio lo cual impide generar

los los cobros y enviar informes a las diferentes

entidades.

VALORACION

ADMINISTRACION

ZONA DE RIESGO

EXISTE HERRAMIENTA

EXISTEN MANUALES

ES EFECTIVA

CARGORESPONSABLE

Seguimiento Indicadores de Oportunidad x x x x

Seguimiento a la Validación de Consulta x x x x

ZONA DE RIESGO

Seguimiento a admisión del usuario en asignación de citas.

Auxiliares Administrativos

-Asignadores deCitas

ZONA DE RIESGO

EXTREMO

Subgerencia cientitifica- Profesional

Especializado Consulta Externa.

Verificación de apertura de agendas. -Informe Oferta demanda

ZONA DE RIESGO

Subgerencia cientitifica- Profesional

Especializado Consulta Externa.

ACCIONES

ADMINISTRACION

POND. ACTUAL

RESPONSABLE

CRONOGRAMA

INDICADOR

EXISTE HERRAMIEN

EXISTEN MANUALE

ES EFECTIV

Mensual

xx x x

Mensual

Diario

ZONA DE RIESGO

Verificar el cumplimiento del procedimiento de Asignación de Citas.

Profesional Especializado Consulta Externa

No. De duplicidades mensuales detectadas/ Numero de consultas de prmera vez mensuales.

ZONA DE RIESGO

Verificar el diligenciamiento de Fichas de Indicadores. - Realizar el analisis de Oferta Demanda

Subgerente Cientifico-Profesional Especializado Consulta Externa

Oportundad de Consulta

ZONA DE RIESGO

Realizar la validación de todas las consultas por parte de los Especialistas para generar las estadisiticas.

Profesional de la Salud reponsable de la consulta

Total consulta validada el primer dia de cada mes/Consulta Asignada del mes anteriror

CRONOGRAMA

POND. ACTUAL

LO PROGRAMA

AD 1 2 3 4 5

2 4 6 8 10

3 6 9 12 15

4 A 12 16 205 F / I 15 20 25

AD 1 2 3 4 5

2 4 6 8 10

3 6 A / F 12 15

4 8 12 16 20

5 10 I 20 25

AD 1 2 3 4 5

ZONA DE RIESGO

RIESGO

CAUSAS EFECTOS

PROBAB. IMPACTO

5 4 3 2 1 1 2 3 4 5

R 5 CUMPLIMIENTO x x 16

Incumplimiento de análisis de los indicadores del

servicio:No consolidación de la información necesaria

para el análisis de los indicadores.

Por la no validación de la consulta por parte del

profesional de la salud.

Demora en la generación d e Estadisiticas de

Producción del servicio lo cual impide generar

los los cobros y enviar informes a las diferentes

entidades.

Ocurrencia de eventos adversos o

complicaciones:Inadecuado suministro de medicamentosDaño a estructuras adyacentes

Caìda del paciente del SillònFuga de cuerpo extraño a vìas

digestivasCirugía en estructura oral equivocada o en paciente

equivocadoBroncoaspiración

Fractura de instrumentos en cavidad oral

Sobrepaso del ápice con hipoclorito de sodio

Caída de elemento extraño en el globo ocular

Infiltración inadecuada del Anestésico

Quemaduras o lesiones al paciente Reacciones alérgicas a

clorhexidina, hipoclorito, latex y anestésicossodio

Caìda de elemento extraño en el globo ocular.

Diligenciamiento inadecuado de la historia clinica. Diligenciamiento

ilegible de la formula medica

Inadecuada Planeación de la atención

Falta de recurso humano que permita velar por la seguridad del paciente

en sillón (pacientes discapacitados) No aplicación de

barreras de protección orofaringea

Insuficiencia de información en la elaboración de la Historia Clínica

Descuido del profesionalPor falta de medidas

protectoras como tela de caucho o cumplimiento

de vida util del instrumental

Por técnica inadecuadaFalta de suministros para la proteccion ocular del operador y del paciente

Insatisfaccion del usuario

Quejas y reclamos

Demandas o posibles sanciones

Perdidas financieras

desprestigio de la entidad

Incumplimiento en rendición informes

internos y externos:Entrega

inoportuna de informes requeridos

Inoportunidad en la entrega de informacion.

Falta de compromiso para la entrega de

material

Posibles sanciones o llamados de atencion por

parte de los entes de control

VALORACION

ADMINISTRACION

ZONA DE RIESGO

EXISTE HERRAMIENTA

EXISTEN MANUALES

ES EFECTIVA

CARGORESPONSABLE

xAuditoria de Historias Clinicas x x x x Auditoria Medica

x x x x Lideres Funcionales

x Cronograma de informes instiucionales x x x

ZONA DE RIESGO

EXTREMO

Evaluación del nivel de adherencia a guías por parte del personal médico y de auxiliares en los servicios

ZONA DE RIESGO

Profesional Especializado

Consulta Externa.

ACCIONES

ADMINISTRACION

POND. ACTUAL

RESPONSABLE

CRONOGRAMA

INDICADOR

EXISTE HERRAMIEN

EXISTEN MANUALE

ES EFECTIV

Mensual

ZONA DE RIESGO

Socializacion continua de guias y protocolos.

Numero de eventos adversos/total de consultas realizadas*100

Supervision permanente por parte del coordinador del servicio para el cumplimiento de los requisitos establecidos

Numero de eventos adversos/total de consultas realizadas*100

ZONA DE RIESGO

Verificación del cronograma de informes

Profesional Consulta Externa.

CRONOGRAMA

POND. ACTUAL

LO PROGRAMA

2 A / F 6 8 10

3 6 9 12 15

4 I 12 16 20

5 10 15 20 25

1 2 3 4 5

2 A / F 6 8 10

3 6 9 12 15

4 8 12 I 20

5 10 15 20 25

AD 1 2 3 A / F 5

ZONA DE RIESGO

RIESGO

CAUSAS EFECTOS

PROBAB. IMPACTO

5 4 3 2 1 1 2 3 4 5

R 7 CORRUPCCIÓN x x 4

R 8 CORRUPCCIÓN x x 4

Incumplimiento en rendición informes

internos y externos:Entrega

inoportuna de informes requeridos

Inoportunidad en la entrega de informacion.

Falta de compromiso para la entrega de

material

Posibles sanciones o llamados de atencion por

parte de los entes de control

Concusión:Cobro de dadivas economicas por parte

del personal en contraprestación a la atención integral y mas rápida de la cita

Trafico de influencia(amiguismo, clientelismo):Persona

influyente para generar cambio la la fecha de la

citaprogramada.

VALORACION

ADMINISTRACION

ZONA DE RIESGO

EXISTE HERRAMIENTA

EXISTEN MANUALES

ES EFECTIVA

CARGORESPONSABLE

ZONA DE RIESGO

Supervisión de la programación de citas validando que la programación obedece a las prioridades dadas por estados de salud y/o a las fechas establecidas acorde a la capacidad instalada y las fechas de la solicitud

Consulta Externa.-Auxiliar Adminsitrativo

ZONA DE RIESGO

Supervisión de la programación de citas validando que la programación obedece a las prioridades dadas por estados de salud y/o a las fechas establecidas a corde a la capacidad instalada y las fechas de la solicitud

Consulta Externa.-Auxiliar Adminsitrativo

ACCIONES

ADMINISTRACION

POND. ACTUAL

RESPONSABLE

CRONOGRAMA

INDICADOR

EXISTE HERRAMIEN

EXISTEN MANUALE

ES EFECTIV

Mensual

ZONA DE RIESGO

Realizar seguimiento a la oportunidad en la asignación de citas, estableciendo estrategias de mejoramiento en caso de no cumplir las metas

Profesional Especializado Consulta Externa.-Auxiliar

Adminsitrativo

Sumatoria total de los días calendario transcurridos entre la fecha en la cual el se solicita la cita y la fecha para la cual es asignada la cta / No. Total de consultas realizadas.

ZONA DE RIESGO

Analizar si se presentan incoherencias o brechas significativas, en los tiempos dados a ciertos pacientes.

Profesional Especializado Consulta Externa.-Auxiliar

Adminsitrativo

Sumatoria total de los días calendario transcurridos entre la fecha en la cual el se solicita la cita y la fecha para la cual es asignada la cta / No. Total de consultas realizadas.

CRONOGRAMA

POND. ACTUAL

LO PROGRAMA

2 4 6 I 10

3 6 9 12 15

4 8 12 16 20

5 10 15 20 25

1 A / F 3 4 5

2 I 6 8 10

3 6 9 12 15

4 8 12 16 20

5 10 15 20 25

1 A / F 3 4 5

ZONA DE RIESGO

RIESGO

CAUSAS EFECTOS

PROBAB. IMPACTO

5 4 3 2 1 1 2 3 4 5

R 8 CORRUPCCIÓN x x 4CEX

Trafico de influencia(amiguismo, clientelismo):Persona

influyente para generar cambio la la fecha de la

citaprogramada.

VALORACION

ADMINISTRACION

ZONA DE RIESGO

EXISTE HERRAMIENTA

EXISTEN MANUALES

ES EFECTIVA

CARGORESPONSABLE

XZONA DE RIESGO

ACCIONES

ADMINISTRACION

POND. ACTUAL

RESPONSABLE

CRONOGRAMA

INDICADOR

EXISTE HERRAMIEN

EXISTEN MANUALE

ES EFECTIV

ZONA DE RIESGO

CRONOGRAMA

POND. ACTUAL

LO PROGRAMA

AD 2 I 6 8 10

3 6 9 12 15

4 8 12 16 20

5 10 15 20 25

ZONA DE RIESGO

RIESGO

CAUSAS EFECTOS

PROBAB. IMPACTO

5 4 3 2 1 1 2 3 4 5

R 1 TRANSPARENCIA

R 2 CORRUPCION

Inadecuado manejo de la información: Reporte falto de integralidad y

veracidad de la información, buscando

obtener beneficio de este ejercicio

Excesiva reserva en el manejo y reporte de

informacion.Falta de transparencia.Discrecionalidad en el

uso y manejo de la información.

Ausencia de una estrategia de

comunicación, canales y medios que permitan el

flujo de información.Falta de controles a la veracidad y objetividad

de la información.Sistemas de información

suceptibles de manipulación o adulteración.

Deficiencias en el manejo documental.

Fraude en el reporte de la información.

Sanciones adeministrativas, penales y legales.

Crisis Reputacional.

Utilizacion indebida de informacion

organo de administracion de

uso indebido de la informacion que haya conocido con razon u ocacion de su cargo

Conocimiento de informacion privilegiada.

Centralización de la información en una sola

persona.

Perdida de la custodia y manejo de informacion de carácter relevante e

y objeto misional

VALORACION

ADMINISTRACION

ZONA DE RIESGO

EXISTE HERRAMIENTA

EXISTEN MANUALES

ES EFECTIVA

CARGORESPONSABLE

X X X X

XX X X X

XX X X

ZONA DE RIESGO

El jefe de cada área o proceso se encargará de revisar la información reportada por su personal.

Jefe Oficina de Planeación y Funcionarios

Realizar capacitaciones sobre responsabilidades en el uso de la información, asi como del codigo de ética de la institucion.

El jefe de cada área o proceso

Talento Humano

Realizar capacitaciones sobre responsabilidad en el uso de la información, asi como del codigo de ética de la institucion.

ZONA DE RIESGO

Entrega detallada del cargo y las actividades por parte de los supervisores.

Cada empleado independiente de su nivel, hará cumplimiento irrestricto al código de ética de la institución.

ACCIONES

ADMINISTRACION

POND. ACTUAL

RESPONSABLE

CRONOGRAMA

INDICADOR

EXISTE HERRAMIEN

EXISTEN MANUALE

ES EFECTIV

ZONA DE RIESGO

MODERADO

ZONA DE RIESGO

CRONOGRAMA

POND. ACTUAL

LO PROGRAMA

1 2 A / F 4 I

2 4 6 8 10

3 6 9 12 15

4 8 12 16 20

5 10 15 20 25

A / F2 3 4 I

2 4 6 8 10

ZONA DE RIESGO

MODERADO

ZONA DE RIESGO

RIESGO

CAUSAS EFECTOS

PROBAB. IMPACTO

5 4 3 2 1 1 2 3 4 5

R 2 CORRUPCION

R 3 TRANSPARENCIA

R 4 CORRUPCCIÓN

Centralización de la información en una sola

persona.

y objeto misional

Ocultar a la ciudadanía la información

considerada pública: Cuando a pesar de lo

que diga la normatividad, la

información que debe ser pública no se

presenta.

Falta de transparencia de la institución.

No existencia de mecanismos que

permitan la publicación y rendición de cuentas permanentemente.

Sanciones y multas.

No transparencia.

Concentración de autoridad o exceso de

poder. Usar el nivel jerárquico del cargo, para sacar provecho,

tomar decisiones amañadas o buscar

beneficio propio o de terceros.

Amiguismo y clientelismoCentralización en las decisiones de la alta

dirección. No encontrarse planes definidos que permitan estandarizar y delegar funciiones, evitando

toma de decisiones sin control

Toma de decisiones que lleven al detrimento

patrimonial o al daño de la imagen corporativa

VALORACION

ADMINISTRACION

ZONA DE RIESGO

EXISTE HERRAMIENTA

EXISTEN MANUALES

ES EFECTIVA

CARGORESPONSABLE

XX X X

X X X X

XX X x X Gerencia

ZONA DE RIESGO

Realizar supervisión de la información, a cargo de cada supervisor o cada jefe de area.

ZONA DE RIESGO

EXTREMO

Cronograma con fechas claras para entrega y presentación de información pública.

Uso de la web, de manera interactiva, para que la ciudadanía pueda consultar de manera permanente la informacion.

Ejecutar el nivel de seguimiento que corresponde a todos los informes y planes.

Comunicar a cada área las fechas de entrega de información y publicación de la misma.

Realizar seguimiento a que las fechas de publicación se cumplan

ZONA DE RIESGO

Descentralización de las funciones, delegando tareas que a las vez tengan supervisión.

Realización de comités directivos donde se tomen decisiones en consenso

Realizar los comités drectivos acorde a lo programado.

ACCIONES

ADMINISTRACION

POND. ACTUAL

RESPONSABLE

CRONOGRAMA

INDICADOR

EXISTE HERRAMIEN

EXISTEN MANUALE

ES EFECTIV

ZONA DE RIESGO

CRONOGRAMA

POND. ACTUAL

LO PROGRAMA

3 6 9 12 15

4 8 12 16 205 10 15 20 25

1 A / F 3 4 5

2 4 6 8 10

3 6 9 12 I

4 8 12 16 20

5 10 15 20 25

A / F 2 3 4 I

2 4 6 8 10

3 6 9 12 15

ZONA DE RIESGO

RIESGO

CAUSAS EFECTOS

PROBAB. IMPACTO

5 4 3 2 1 1 2 3 4 5

R 4 CORRUPCCIÓN

R 5 TRANSPARENCIA

R 6 ESTRATEGICO

Concentración de autoridad o exceso de

poder. Usar el nivel jerárquico del cargo, para sacar provecho,

tomar decisiones amañadas o buscar

beneficio propio o de terceros.

Amiguismo y clientelismoCentralización en las decisiones de la alta

dirección. No encontrarse planes definidos que permitan estandarizar y delegar funciiones, evitando

toma de decisiones sin control

patrimonial o al daño de la imagen corporativa

Ausencia de canales de comunicación: Por lo cual la información

se centra exclusivamente en la

alta dirección sin proyección a los

subgerentes y líderes.

Centralzación en las decisiones de la alta

dirección. No existencia de mecanismos, que

permitan la comunicación y rendición

de cuentas de la gerencia

patrimonial o al daño de la imagen corporativa;

sin que hayan sido analizadas en concenso

Inadecuada formulación del Plan

de Desarrollo Institucional.

Inconsistencias conceptuales y

metodológicas en la formulación del Plan

No participación de todos los niveles de la

entidad requeridos.

No contemplar la totalidad de insumos para la formulación.

Falta de articulación con lineamientos del Plan de Desarrollo Distrital, Plan territorial de Salud, Plan

Nacional de Salud Pública, y Objetivos del

Milenio entre otros.

Asignacion y ejecución inadecuada de recursos.

Reprocesos en la Gestión.

Pérdida de credibilidad en el medio.

Desarticulación entre las dependencias de la

entidad.

Posibles hallazgos por los entes de control.

VALORACION

ADMINISTRACION

ZONA DE RIESGO

EXISTE HERRAMIENTA

EXISTEN MANUALES

ES EFECTIVA

CARGORESPONSABLE

X X X X

XX X X X

XX X X

XX X X X

X X X X

ZONA DE RIESGO

EXTREMO

Descentralización de las funciones, delegando tareas que a las vez tengan supervisión.

Realización de comités directivos donde se tomen decisiones en consenso

Trabajar coordinada y conjuntamente con los líderes de las áreas y servicios de todo el Hospital.

ZONA DE RIESGO

EXTREMO

Elaboración del plan en concenso con cada una de las áreas funcionales y aprobación del mismo en Comités Directivos.

El jefe de cada área o procesoOficina de Planeación

Revisión y aprobación por Junta Directiva del Plan de Desarrollo Institucional.

Realizar despliuege de plataforma estratégica y de metodología de proyección de planes.

ACCIONES

ADMINISTRACION

POND. ACTUAL

RESPONSABLE

CRONOGRAMA

INDICADOR

EXISTE HERRAMIEN

EXISTEN MANUALE

ES EFECTIV

ZONA DE RIESGO

CRONOGRAMA

POND. ACTUAL

LO PROGRAMA

4 8 12 16 20

5 10 15 20 25

1 2 3 4 5

A / F 4 6 8 I

3 6 9 12 15

4 8 12 16 20

5 10 15 20 25

A / F2 3 4 5

2 4 6 8 10

3 6 9 12 I

ZONA DE RIESGO

RIESGO

CAUSAS EFECTOS

PROBAB. IMPACTO

5 4 3 2 1 1 2 3 4 5

R 6 ESTRATEGICO

R 7 OPERATIVO

Inadecuada formulación del Plan

Inconsistencias conceptuales y

metodológicas en la formulación del Plan

No participación de todos los niveles de la

entidad requeridos.

No contemplar la totalidad de insumos para la formulación.

Falta de articulación con lineamientos del Plan de Desarrollo Distrital, Plan territorial de Salud, Plan

Nacional de Salud Pública, y Objetivos del

Milenio entre otros.

Asignacion y ejecución inadecuada de recursos.

Reprocesos en la Gestión.

Pérdida de credibilidad en el medio.

Desarticulación entre las dependencias de la

entidad.

Posibles hallazgos por los entes de control.

Inadecuado seguimiento,

monitoreo y evaluacion de planes

institucionales: Fallas en los procedimientos

de seguimiento, monitoreo y evaluación

de los planes institucionales

Lineamientos impresisos para el seguimiento,

monitoreo y evaluacion de planes institucionales.

Presentacion irregular de informacion por parte de

las dependencias.

Dificultad para conocer el estado actual del

desempeño en la gestion de la entidad lo que no permite una toma de decisiones oportuna y

pertinente.

Hallazgos por parte de los entes de control.

Reprocesos en la gestion de la entidad.

Seguimiento inadecuado al uso de los recursos de

la entidad.

VALORACION

ADMINISTRACION

ZONA DE RIESGO

EXISTE HERRAMIENTA

EXISTEN MANUALES

ES EFECTIVA

CARGORESPONSABLE

X X X X

ZONA DE RIESGO

EXTREMO

Implementar el procedimiento de elaboracion de planes estratégicos de accion y operativos.

Realizar asistencia metodológica permanente desde la oficina asesora de planeacion.

ZONA DE RIESGO

EXTREMO

Aplicación del procedimiento para el seguimiento de planes institucionales.

Establecer metodología que permita que mensualmente se genere entrega y retroalimentación de la informacion de los planes.

ACCIONES

ADMINISTRACION

POND. ACTUAL

RESPONSABLE

CRONOGRAMA

INDICADOR

EXISTE HERRAMIEN

EXISTEN MANUALE

ES EFECTIV

Mensual

X Mensual

ZONA DE RIESGO

Generar canales de comunicación internos que permitan el seguimiento.

Oficina asesora de planeación

No.de informes solicitados y presentados sin erroes y oportunamente / Total de informes solicitados. * 100

Establcer políticas de manejo de la información que establezca controles, y a la vez regularidad en la presentación de información.

Oficina asesora de planeación

No.de informes solicitados y presentados sin erroes y oportunamente / Total de informes solicitados. * 100

CRONOGRAMA

POND. ACTUAL

LO PROGRAMA

4 8 12 16 20

5 10 15 20 25

1 2 3 4 5

2 A / F 6 8 10

ZONA DE RIESGO

RIESGO

CAUSAS EFECTOS

PROBAB. IMPACTO

5 4 3 2 1 1 2 3 4 5

R 7 OPERATIVO

Inadecuado seguimiento,

monitoreo y evaluacion de planes

institucionales: Fallas en los procedimientos

de seguimiento, monitoreo y evaluación

de los planes institucionales

Lineamientos impresisos para el seguimiento,

monitoreo y evaluacion de planes institucionales.

Presentacion irregular de informacion por parte de

las dependencias.

Dificultad para conocer el estado actual del

desempeño en la gestion de la entidad lo que no permite una toma de decisiones oportuna y

pertinente.

Hallazgos por parte de los entes de control.

Reprocesos en la gestion de la entidad.

Seguimiento inadecuado al uso de los recursos de

la entidad.

VALORACION

ADMINISTRACION

ZONA DE RIESGO

EXISTE HERRAMIENTA

EXISTEN MANUALES

ES EFECTIVA

CARGORESPONSABLE

XX X Oficina de Planeacion

ZONA DE RIESGO

EXTREMO

Exigir la entrega del análisis de los resultados de las mediciones, para poder establecer estrategias de mejoramiento.

Validar permanentemente la información reportada por las dependencias.

ACCIONES

ADMINISTRACION

POND. ACTUAL

RESPONSABLE

CRONOGRAMA

INDICADOR

EXISTE HERRAMIEN

EXISTEN MANUALE

ES EFECTIV

ZONA DE RIESGO

CRONOGRAMA

POND. ACTUAL

LO PROGRAMA

3 6 9 12 I

4 8 12 16 20

5 10 15 20 25

ZONA DE RIESGO

RIESGO

CAUSAS EFECTOS

PROBAB. IMPACTO

5 4 3 2 1 1 2 3 4 5

R 1 TRANSPARENCIA

R 2 CORRUPCCIÓN

flujo de información.

Falta de controles a la veracidad y objetividad

de la información.

Sistemas de información suceptibles de manipulación o adulteración.

Deficiencias en el manejo documental.

Sanciones adeministrativas, penales y legales.

uso indebido de la informacion que haya conocido con razon u ocasión de su cargo

y objeto misional

VALORACION

ADMINISTRACION

ZONA DE RIESGO

EXISTE HERRAMIENTA

EXISTEN MANUALES

ES EFECTIVA

CARGORESPONSABLE

X X X Lider del Proceso

x X X Lider del Proceso

Xx x x

XX X X

ZONA DE RIESGO

Realizar capacitaciones sobre responsabilidades en el uso de la información, asi como del codigo de ética de la institucion.

Revisar oportunamente la información a ser reportada.

Funcionarios responsables del

proceso

ZONA DE RIESGO

Entrega detalladas del cargo y las actividades por parte de los supervisores.

Transversal a todas las áreas. Lider del

Proceso

Transversal a todas las áreas.

ACCIONES

ADMINISTRACION

POND. ACTUAL

RESPONSABLE

CRONOGRAMA

INDICADOR

EXISTE HERRAMIEN

EXISTEN MANUALE

ES EFECTIV

ZONA DE RIESGO

CRONOGRAMA

POND. ACTUAL

LO PROGRAMA

1 A / F 3 4 5

2 4 6 8 10

3 6 I 12 15

4 8 12 16 20

5 10 15 20 25

1 2 3 4 5

2 A / F 6 8 10

ZONA DE RIESGO

RIESGO

CAUSAS EFECTOS

PROBAB. IMPACTO

5 4 3 2 1 1 2 3 4 5

R 2 CORRUPCCIÓN

R 3 ESTRATEGICO

R 4 ESTRATEGICO

uso indebido de la informacion que haya conocido con razon u ocasión de su cargo

y objeto misional

Perdida o deterioro de los documentos de

archivo: Perdida de los documentos

Errores humanos en la recepción, transporte o

almacenamiento

Defectuoso traslado de archivos

Deterioro de materiales

Acceso a los archivos por personal ajeno a la

institucion

Perdida de los documentos

Deterioro de los materiales de archivo.

Deterioro de los documentos de archivo

consignados a la oficina.

Inconsistencia en el registro documental del archivo de la institución

Pérdidas y demandas

Inadecuada integración de los sistemas de

Gestión de Calidad.Falta de

integración de los sistemas de gestión.

La no actualización de la normatividad vigente.

Falta de lineamientos, metodologías del

sistema integrado de gestión.

No integración de los sistemas de gestión a

nivel centrat

Presentación de reprocesos.

Inadecuado uso de los recursos financieros, tecnológicos, físicos y

humanos.

Perdida de credibilidad en los sistemas de

gestión de la entidad.

VALORACION

ADMINISTRACION

ZONA DE RIESGO

EXISTE HERRAMIENTA

EXISTEN MANUALES

ES EFECTIVA

CARGORESPONSABLE

XX X X

X X Funcionario Calidad

XX X X Funcionario Calidad

XX X X Lideres de Proceso

XX X X Lideres de Sistema

ZONA DE RIESGO

ALTORealizar supervisión de la información, a cargo de cada supervisor o cada jefe de area.

Transversal a todas las áreas. Lider del

Proceso

ZONA DE RIESGO

Realizar una adecuada recepcion, traslado, almacenamiento e inventario de las unidades de conservacion recibidos en consignacion

Actualización permanente del listado Maestro de Documentos

ZONA DE RIESGO

Revisión de actividades a través de la mesa de trabajo del Sistema Integrasdo de Gestión

Desarrollo de capacitaciones para fortalecer la integración de los sistemas de la institución de aceurdo a matriz de seguimiento a programas

ACCIONES

ADMINISTRACION

POND. ACTUAL

RESPONSABLE

CRONOGRAMA

INDICADOR

EXISTE HERRAMIEN

EXISTEN MANUALE

ES EFECTIV

Semestral

x Organización de Archivo de Gestión SemestralX

SemestralX

ZONA DE RIESGO

Actualizar Tablas de Retención Documental

Lider del Proceso

Tabla Actualizada

Lider del Proceso

Archivo Organizado

ZONA DE RIESGO

MODERADO

Realizar acciones de capacitación sobre integración de los sistemas de gestión de la entidad.

Grupo funcional de calidad.

Capacitaciones realizadas / Capacitaciones programadas

CRONOGRAMA

POND. ACTUAL

LO PROGRAMA

3 6 I 12 15

4 8 12 16 20

5 10 15 20 25

1 2 3 4 5

2 4 6 8 10

3 6 9 12 15

4 A / F I 16 20

5 10 15 20 25

1 2 3 4 5

2 4 6 8 10

ZONA DE RIESGO

MODERADO

RIESGO

CAUSAS EFECTOS

PROBAB. IMPACTO

5 4 3 2 1 1 2 3 4 5

R 4 ESTRATEGICO

R 5 OPERATIVO

R 6 OPERATIVO

Inadecuada integración de los sistemas de

Gestión de Calidad.Falta de

integración de los sistemas de gestión.

La no actualización de la normatividad vigente.

Falta de lineamientos, metodologías del

sistema integrado de gestión.

No integración de los sistemas de gestión a

nivel centrat

Presentación de reprocesos.

Inadecuado uso de los recursos financieros, tecnológicos, físicos y

humanos.

Perdida de credibilidad en los sistemas de

gestión de la entidad.

Emisión y uso de documentos fuera del sistema de gestión de

calidad:Que la documentacion

existente no esté incluido dentro de los

parametros establecidos del

sistema de gestión de calidad

Multiplicidad de documetos dentro de la

institución

Falta de control sobre uso de los documentos.

Duplicidad de documentos

No conformidades.

Reprocesos: Repetir o realizar actividades

innecesarias o improductivas con el

deber ser del proceso.

Cambios frecuentes de Directivos de la Entidad

y alta rotación de personal

Cambios de administración

Forma de contratación

Perfil no adecuado al servicio

Falta de experiencia en el servicio

Retrasos en la ejecución de actividades

Uso inadecuado de recursos humanos,

físicos y tecnológicos.

VALORACION

ADMINISTRACION

ZONA DE RIESGO

EXISTE HERRAMIENTA

EXISTEN MANUALES

ES EFECTIVA

CARGORESPONSABLE

X X X Lideres de Sistema

XListado maestro de documentos X X X X Funcionario Calidad

XAuditoria interna de calidad X X X Lider OGPA

xX X Funcionario Calidad

XX X Funcionario Calidad

ZONA DE RIESGO

ALTO Establecer cornograma de actividades y seguimiento de los mismos

ZONA DE RIESGO

Revisiones con los lideres de los procesos en cuanto a la documentacion con la que cuentan

Grupo Funcionald e Calidad y Lideres de

Proceso

Hacer seguimiento al diligenciamiento adecuado de los registros.

ZONA DE RIESGO

Registros de Seguimiento a la eficacia de los procesos, acciones correctivas, preventivas, indicadores, productos y servicios no conformes.

ACCIONES

ADMINISTRACION

POND. ACTUAL

RESPONSABLE

CRONOGRAMA

INDICADOR

EXISTE HERRAMIEN

EXISTEN MANUALE

ES EFECTIV

SemestralX

ZONA DE RIESGO

MODERADO

ZONA DE RIESGO

Realizar capacitación al personal sobre el SIG

Grupo funcional de calidad.

Capacitaciones realizadas / Capacitaciones programadas

CRONOGRAMA

POND. ACTUAL

LO PROGRAMA

3 A / F 9 12 15

4 8 I 16 20

5 10 15 20 25

1 2 3 4 5

A / F 4 6 8 10

3 6 I 12 15

4 8 12 16 20

5 10 15 20 25

1 2 3 4 5

2 A / F 6 8 10

ZONA DE RIESGO

MODERADO

ZONA DE RIESGO

RIESGO

CAUSAS EFECTOS

PROBAB. IMPACTO

5 4 3 2 1 1 2 3 4 5

R 6 OPERATIVO

R 7 ESTRATEGICO

Reprocesos: Repetir o realizar actividades

innecesarias o improductivas con el

deber ser del proceso.

Cambios frecuentes de Directivos de la Entidad

y alta rotación de personal

Cambios de administración

Forma de contratación

Perfil no adecuado al servicio

Falta de experiencia en el servicio

Retrasos en la ejecución de actividades

Uso inadecuado de recursos humanos,

físicos y tecnológicos.

Disminución de la satisfacción de nuestro

cliente interno y externo: Cuando no son satisfechas las

necesidades y expectativas

Falta de información del cliente tanto interno

como externo.Tramites o barreras

administrativas de entes externos.

Falta de orientación al usuario por parte del

personal de la institución.

Falta de recurso humano especializado.

Recursos tecnológicos insuficientes.

Deserción de usuarios disminuyendo los

ingresos al Hospital

Insatisfacción del usuario interno y

externo.

Aumento de demandas por no calidad

VALORACION

ADMINISTRACION

ZONA DE RIESGO

EXISTE HERRAMIENTA

EXISTEN MANUALES

ES EFECTIVA

CARGORESPONSABLE

X X x X

ZONA DE RIESGO

ALTO Revisón de Planes de mejora de cada uno lsd ´strsd

ZONA DE RIESGO

Encuestas de satisfacción y seguimiento a las PQRS y planes de mejoramiento a partir de estas

Ofocona de Atebnción al Usuario

Caopacitacionesy adeherencias a los funcionarios para manejo del cliente interno y externo

Grupo Funcional de Calidad

Responder oportunamente las PQRS del cliente externo.

Ofocona de Atebnción al Usuario

ACCIONES

ADMINISTRACION

POND. ACTUAL

RESPONSABLE

CRONOGRAMA

INDICADOR

EXISTE HERRAMIEN

EXISTEN MANUALE

ES EFECTIV

ZONA DE RIESGO

CRONOGRAMA

POND. ACTUAL

LO PROGRAMA

3 6 I 12 15

4 8 12 16 20

5 10 15 20 25

1 2 3 4 5

A / F 4 6 8 10

3 6 I 12 15

4 8 12 16 20

5 10 15 20 25

ZONA DE RIESGO

RIESGO

CAUSAS EFECTOS

PROBAB. IMPACTO

5 4 3 2 1 1 2 3 4 5

R 8 OPERATIVO

R 9 CUMPLIMIENTO

Falta de Seguimiento a Planes de Mejora y

Acciones Correctivas: No evidencia del

seguimiento a Planes de Mejora y Acciones

Correctivas.

Falta de un sistema de Monitoreo sobre los

planes de mejora y las acciones correctivas.

Alta rotación de personal.

Falta de continuidad del procedimiento.

No ejecución de los Planes de Mejora.

Identificación inoportuna de acciones de mejora.

Disminución en la ejecución de la mejora

continua.

Sanciones por parte de los entes de control.

Incumplimiento en rendición informes internos y externos: Daños del sistema

eventos extraordinarios

internos y externos que impidan el

desarrollo de las actividades

No entrega de informes a los entes externos e

internos

Sanciones y multas.

VALORACION

ADMINISTRACION

ZONA DE RIESGO

EXISTE HERRAMIENTA

EXISTEN MANUALES

ES EFECTIVA

CARGORESPONSABLE

XSeguimiento a acciones de mejora X X X X Llider Calidad

XSeguimiento a la eficacia de los procesos X X X X Llider Calidad

XX X X X

XX X X

ZONA DE RIESGO

Realizar oportunamente los informes para los diferentes entes de control.

Proceso

Solicitar y presentar oportunamente la documentación requerida

Proceso

ACCIONES

ADMINISTRACION

POND. ACTUAL

RESPONSABLE

CRONOGRAMA

INDICADOR

EXISTE HERRAMIEN

EXISTEN MANUALE

ES EFECTIV

ZONA DE RIESGO

CRONOGRAMA

POND. ACTUAL

LO PROGRAMA

A / F2 3 4 5

2 4 6 8 10

3 6 I 12 15

4 8 12 16 20

5 10 15 20 25

A / F2 3 4 5

2 4 6 8 10

3 6 I 12 15

4 8 12 16 20

ZONA DE RIESGO

RIESGO

CAUSAS EFECTOS

PROBAB. IMPACTO

5 4 3 2 1 1 2 3 4 5

R 9 CUMPLIMIENTO

R 10 OPERATIVO

R 11 OPERATIVO

Incumplimiento en rendición informes internos y externos: Daños del sistema

eventos extraordinarios

internos y externos que impidan el

desarrollo de las actividades

No entrega de informes a los entes externos e

internos

Sanciones y multas.

Procedimientos no actualizados de acuerdo a las

actividades que realiza el hospital

Diseños Defectuosos de procedimientos.

Procedimentos formales sin implentación.

Procedimientos no revisados despues de su vencimiento de tiempode

publicación

Adherencia Incorrecta a los procedimientos.

No exista uniformidad en el procedimiento.

Inadecuado diligenciamiento y actualizacion del

listado Maestro de Documentos

Multiplicidad de documentos dentro de la

institución

Falta de comunicación entre las areas y la

Oficina de Calidad para la actualizacion de los

documentos

Deficiencias en el manejo documental

Duplicidad de Documentos.

Falta de control en el registro Documental

Inoportuna actualización de los documentos.

Utilizacion de Documentos Obsoletos

VALORACION

ADMINISTRACION

ZONA DE RIESGO

EXISTE HERRAMIENTA

EXISTEN MANUALES

ES EFECTIVA

CARGORESPONSABLE

XX X X X

xx x x x

xx x x

ZONA DE RIESGO

Actualización y revisión de los procesos del Hospital

ProcesoActualización permanente del listado Maestro de Documentos

ZONA DE RIESGO

Actualización permanente del listado Maestro de Documentos

ProcesoRevisión y actualización de los documentos del Hospital

ACCIONES

ADMINISTRACION

POND. ACTUAL

RESPONSABLE

CRONOGRAMA

INDICADOR

EXISTE HERRAMIEN

EXISTEN MANUALE

ES EFECTIV

ZONA DE RIESGO

CRONOGRAMA

POND. ACTUAL

LO PROGRAMA

5 10 15 20 25

1 2 3 4 5

A / F 4 6 8 10

3 6 I 12 15

4 8 12 16 20

5 10 15 20 25

1 A / F 3 4 5

2 4 6 8 10

3 6 I 12 15

4 8 12 16 20

5 10 15 20 25

ZONA DE RIESGO

RIESGO

CAUSAS EFECTOS

PROBAB. IMPACTO

5 4 3 2 1 1 2 3 4 5

R 12 CUMPLIMIENTO X

Incumplimiento en la prsentacion de los

Indicadores de Gestion por parte de las areas

responsables

Entrega inoportuna parte de los responsables en

la remision de los indicadores.

Falta de Capacitacion a los responsables del

diligenciamiento de los indicadores de gestion

Error en la medicion de los resultados obtenidos

No se puede realizar seguimiento y trazabilidad.

No se pueden establecer politicas a mediano y

largo plazo

Imposibilita el analisis entre el desmpeño

efectuado y el programado.

VALORACION

ADMINISTRACION

ZONA DE RIESGO

EXISTE HERRAMIENTA

EXISTEN MANUALES

ES EFECTIVA

CARGORESPONSABLE

XMatriz de seguimiento de Indicadores x x x x

xx xZONA DE

RIESGO ALTO

Proceso

Correo institucional recordando la fecha establecida pera el envio de los indicaores.

ACCIONES

ADMINISTRACION

POND. ACTUAL

RESPONSABLE

CRONOGRAMA

INDICADOR

EXISTE HERRAMIEN

EXISTEN MANUALE

ES EFECTIV

x ZONA DE RIESGO

CRONOGRAMA

POND. ACTUAL

LO PROGRAMA

1 A / F 3 4 5

2 4 6 8 10

3 6 I 12 15

4 8 12 16 20

5 10 15 20 25

ZONA DE RIESGO

RIESGO

CAUSAS EFECTOS

PROBAB. IMPACTO

5 4 3 2 1 1 2 3 4 5

R 13 OPERATIVO

Inadecuado diligenciamiento y seguimiento de los

planes de mejoramiento

Inadecuado diligenciamiento del plan

de mejoramiento por parte de responsable de

su elaboracion

No se realiza seguimiento por parte

del responsable.

Las acciones de mejora no son acorde con el

hallazgo

No se establecen tiempos para acciones

de mejora.

La no correccion y continuidad de los

hallazgos presentados.

CORRUPCION(Transversal a todos los

procesos)

privilegiada:El que como empleado, asesor, directivo o miembro de junta u organo de

administracion de cualquier entidad en el fin de obtener provecho para si o para un

tercero haga uso indebido de la informacion que haya

conocido con razon u ocacion de su cargo

y objeto misional.

TRANSPARENCIA(Transversal a todos los

procesos)

Inadecuado manejo de la información:Reporte

falto de integralidad y veracidad de la información,

buscando obtener beneficio de este ejercicio

Falta de independencia del equipo de trabajo de la oficina de Oficina de

Gestión Pública y Autocontrol

Resultados de Auditorias no confiables.

VALORACION

ADMINISTRACION

ZONA DE RIESGO

EXISTE HERRAMIENTA

EXISTEN MANUALES

ES EFECTIVA

CARGORESPONSABLE

xx x x x Lidres de Proceso

xElaboracion de Actas de Compromiso x x x

X X X X

ZONA DE RIESGO

EXTREMO

Realizar seguimiento a los planes de mejoramiento semaforizado

Lideresde ProcesoCalidad

Control Interno

Soportar las acciones realizadas para subsanar los hallazgos evidecniados en las auditorias

Lideresde ProcesoCalidad

Control Interno

ZONA DE RIESGO

MODERADO

Los resultados de las actividades de auditoria desarrollados por la Oficina de Control Interno, o quien haga sus veces, se debe comunicar a la Gerencia del HSB en el mismo momento en el que se comunica a los lideres y/o responsables de proceso, con el fin de asegurar que la Gerencia cuente con la información oportunamente para la toma de sus decisiones.

Jefe Oficina de Gestión Pública y

Autocontrol

Equipo Auditor

ZONA DE RIESGO

MODERADO

Confirmar que los servidores públicos que presten sus servicios a la Oficina de Control Interno no han prestado sus servicios a las áreas a las que va a auditar dentro del año inmediatamente anterior. (No aplica para servidores públicos nuevos o que han prestado sus servicios a la Oficina durante el año inmediatamente anterior).

Autocontrol

Equipo Auditor

ACCIONES

ADMINISTRACION

POND. ACTUAL

RESPONSABLE

CRONOGRAMA

INDICADOR

EXISTE HERRAMIEN

EXISTEN MANUALE

ES EFECTIV

ZONA DE RIESGO

Dejar evidencia de las auditorias realizadas con sus respectivos soportes

Equipo Auditor

Programa Anual de Auditoría

(% Cumplimient

o al Plan Anual de Auditorias

aprobado) / (% de

asignación de recursos requeridos

para la ejecución del Plan Anual

de Auditorias)

ZONA DE RIESGO

MODERADO

Equipo Auditor

(% Cumplimient

aprobado) / (% de

de Auditorias)

CRONOGRAMA

POND. ACTUAL

LO PROGRAMA

1 A / F 3 4 5

2 4 6 8 10

3 6 9 I 15

4 8 12 16 20

5 10 15 20 25

A / F 2 I 4 5

2 4 6 8 10

3 6 9 12 15

4 8 12 16 20

5 10 15 20 25IMPACTO

AD A 2 F / I 4 5

2 4 6 8 10

3 6 9 12 15

ZONA DE RIESGO

RIESGO

CAUSAS EFECTOS

PROBAB. IMPACTO

5 4 3 2 1 1 2 3 4 5

procesos)

Falta de independencia del equipo de trabajo de la oficina de Oficina de

Gestión Pública y Autocontrol

procesos)

Información inexacta entregada por los lideres

y/o responsables de proceso, o por quien

ellos designen

procesos)

Ocultar a la ciudadanía la información considerada

pública:Cuando a pesar de lo que diga la normatividad, la

información que debe ser públicar no se presenta.

Falta de transparencia de la institución.

Sanciones y multas.

No transparencia.

VALORACION

ADMINISTRACION

ZONA DE RIESGO

EXISTE HERRAMIENTA

EXISTEN MANUALES

ES EFECTIVA

CARGORESPONSABLE

X X X X

ZONA DE RIESGO

MODERADO

Confirmar que los servidores públicos que presten sus servicios a la Oficina de Control Interno no han prestado sus servicios a las áreas a las que va a auditar dentro del año inmediatamente anterior. (No aplica para servidores públicos nuevos o que han prestado sus servicios a la Oficina durante el año inmediatamente anterior).

Autocontrol

Equipo Auditor

ZONA DE RIESGO

MODERADO

La información suministrada por los lideres y/o responsables de proceso, o por quien ellos designen, a la Oficina de Control Interno se considerará como información completa, con base en el principio de buena fe de los servidores públicos que ejercen autocontrol. Con base en esta información se desarrollarán las actividades de auditoria a que haya lugar.

Servidores Publicos del Hospital Simón

Bolívar III Nivel ESE

ZONA DE RIESGO

EXTREMO

Incluir en el cronograma de auditorias el Informe de seguimiento al cumplimiento de la Ley 1712 de 2014.

Autocontrol

Equipo Auditor

ACCIONES

ADMINISTRACION

POND. ACTUAL

RESPONSABLE

CRONOGRAMA

INDICADOR

EXISTE HERRAMIEN

EXISTEN MANUALE

ES EFECTIV

X X X X

ZONA DE RIESGO

MODERADO

Equipo Auditor

(% Cumplimient

aprobado) / (% de

de Auditorias)

ZONA DE RIESGO

MODERADO

Realizar las actividades de auditoria a que haya lugar de acuerdo con el Programa Anual de Auditorias, reportando los resultados a al (la) Gerente, para conocimiento y su toma oportuna de decisiones.

Equipo Auditor

(% Cumplimient

aprobado) / (% de

de Auditorias)

ZONA DE RIESGO

EXTREMO

Los servidores públicos del HSB que sean responsables del cumplimiento de parte o todo lo contenido en la Ley 1712 de 2014, deben realizar las acciones a que haya lugar para su cumplimiento oportuno .

Todos los servidores

públicos del HSB

Públicación de

información actualizada

CRONOGRAMA

POND. ACTUAL

LO PROGRAMA

4 8 12 16 20

5 10 15 20 25

A 2 F / I 4 5

2 4 6 8 10

3 6 9 12 15

4 8 12 16 20

5 10 15 20 25

1 2 3 4 5

2 4 6 8 10

3 6 9 12 15

4 8 A F 20

5 10 15 I 25

ZONA DE RIESGO

RIESGO

CAUSAS EFECTOS

PROBAB. IMPACTO

5 4 3 2 1 1 2 3 4 5

R 6 OPERATIVO

R 7 OPERATIVO

procesos)

Ocultar a la ciudadanía la información considerada

pública:Cuando a pesar de lo que diga la normatividad, la

información que debe ser públicar no se presenta.

No existencia de mecanismos que

permitan la publicación y rendición de cuentas permanentemente.

Sanciones y multas.

No transparencia.

Baja cobertura en el control y evaluacion: A

falta de continuidad a las auditorias internas de gestión.

Personal insuficiente para el cumplimiento de

auditorias.

Grado de insatisfacción e incertidumbre en la

continuidad de las auditorias.

La entidad no cumple con los objetivos y metas

institucionales.

Sanciones administrativas y legales.

Perdida de credibilidad ante la institución.

Carencia de un Estatuto de Auditoría o Control

Interno

institucionales.

VALORACION

ADMINISTRACION

ZONA DE RIESGO

EXISTE HERRAMIENTA

EXISTEN MANUALES

ES EFECTIVA

CARGORESPONSABLE

X X X X

ZONA DE RIESGO

EXTREMO

Realizar la actividad de auditoria de seguimiento al cumplimiento de la Ley 1712 de 2014 (Ley de Transparencia y del Derecho de Acceso a la Información Pública Nacional).

Autocontrol

Equipo Auditor

ZONA DE RIESGO

EXTREMO

Requerir a la Subgerencia Administrativa el personal necesario para el cumplimiento de las auditorias aprobadas en el Programa Anual de Auditoria.

Autocontrol

ZONA DE RIESGO

MODERADO

Establecer un Estatuto o Procedimiento de Auditoria o de Control Interno que guíe las actividades de auditoria a realizar en el proceso de Evaluación Independiente.

Autocontrol

ACCIONES

ADMINISTRACION

POND. ACTUAL

RESPONSABLE

CRONOGRAMA

INDICADOR

EXISTE HERRAMIEN

EXISTEN MANUALE

ES EFECTIV

Bimestral

ZONA DE RIESGO

Los servidores públicos del HSB que sean responsables del cumplimiento de parte o todo lo contenido en la Ley 1712 de 2014, deben realizar las acciones a que haya lugar para su cumplimiento oportuno, incluyendo la rendición de cuentas.

Todos los servidores

públicos del HSB

Públicación de

información actualizada

ZONA DE RIESGO

EXTREMO

Comunicar al Comité de Control Interno los incumplimientos al cronograma y recursos requeridos para lograr el cumplimiento del Programa Anual de Auditoría, con el objetivo de decidir el plan de acción a realizar para asegurar su cumplimiento.

Comité de Control Interno

Decisiones tomadas en el Comité

(Acta)

ZONA DE RIESGO

MODERADO

Cumplir con lo establecido en el Estatuto o Procedimiento de Auditoria o de Control Interno.

Equipo Auditor

(% Cumplimient

aprobado) / (% de

de Auditorias)

CRONOGRAMA

POND. ACTUAL

LO PROGRAMA

1 2 3 4 5

2 4 A F 10

3 6 9 I 15

4 8 12 16 20

5 10 15 20 25

1 2 3 4 5

2 4 6 8 10

3 6 A 12 15

4 8 12 F / I 20

5 10 15 20 25

X X 1P

A 2 F / I 4 5

2 4 6 8 10

3 6 9 12 15

ZONA DE RIESGO

MODERADO

ZONA DE RIESGO

RIESGO

CAUSAS EFECTOS

PROBAB. IMPACTO

5 4 3 2 1 1 2 3 4 5

R 7 OPERATIVO

Carencia de un Estatuto de Auditoría o Control

Interno

institucionales.

VALORACION

ADMINISTRACION

ZONA DE RIESGO

EXISTE HERRAMIENTA

EXISTEN MANUALES

ES EFECTIVA

CARGORESPONSABLE

X X X XZONA DE RIESGO

MODERADO

Establecer un Estatuto o Procedimiento de Auditoria o de Control Interno que guíe las actividades de auditoria a realizar en el proceso de Evaluación Independiente.

Autocontrol

ACCIONES

ADMINISTRACION

POND. ACTUAL

RESPONSABLE

CRONOGRAMA

INDICADOR

EXISTE HERRAMIEN

EXISTEN MANUALE

ES EFECTIV

ZONA DE RIESGO

MODERADO

Cumplir con lo establecido en el Estatuto o Procedimiento de Auditoria o de Control Interno.

Equipo Auditor

(% Cumplimient

aprobado) / (% de

de Auditorias)

CRONOGRAMA

POND. ACTUAL

LO PROGRAMA

SEGUIMIENTO PERMANENTEX X 1

4 8 12 16 20

5 10 15 20 25

ZONA DE RIESGO

RIESGO

CAUSAS EFECTOS

PROBAB. IMPACTO

5 4 3 2 1 1 2 3 4 5

R 8 OPERATIVO

R 9 OPERATIVO

Incumplimiento del cronograma de auditoria por parte de los lideres

y/o responsables de procesos respecto su

atención a los auditores.

institucionales.

Incumplimiento de la programación de auditorias: A falta de

continuidad a las auditorias internas de gestión.

Personal insuficiente para el cumplimiento de

auditorias.

institucionales.

VALORACION

ADMINISTRACION

ZONA DE RIESGO

EXISTE HERRAMIENTA

EXISTEN MANUALES

ES EFECTIVA

CARGORESPONSABLE

ZONA DE RIESGO

EXTREMO

Enviar el cronograma de auditorias aprobado por el Comité de Control Interno a los lideres de los procesos para asegurar su disponibilidad.

Autocontrol

ZONA DE RIESGO

EXTREMO

Requerir a la Subgerencia Administrativa el personal necesario para el cumplimiento de las auditorias aprobadas en el Programa Anual de Auditoria.

Autocontrol

ACCIONES

ADMINISTRACION

POND. ACTUAL

RESPONSABLE

CRONOGRAMA

INDICADOR

EXISTE HERRAMIEN

EXISTEN MANUALE

ES EFECTIV

Bimestral

ZONA DE RIESGO

EXTREMO

Comunicar al Comité de Control Interno los incumplimientos al cronograma, con el objetivo de decidir el plan de acción a realizar para asegurar el cumplimiento del cronograma de auditoria.

(Acta)

ZONA DE RIESGO

EXTREMO

Comunicar al Comité de Control Interno los incumplimientos al cronograma y recursos requeridos para lograr el cumplimiento del Programa Anual de Auditoría, con el objetivo de decidir el plan de acción a realizar para asegurar su cumplimiento.

(Acta)

CRONOGRAMA

POND. ACTUAL

LO PROGRAMA

1 2 3 4 5

2 4 6 8 10

3 6 A 12 15

4 8 12 F / I 20

5 10 15 20 25

1 2 3 4 5

2 4 6 8 10

3 6 A 12 15

4 8 12 F / I 20

5 10 15 20 25

ZONA DE RIESGO

RIESGO

CAUSAS EFECTOS

PROBAB. IMPACTO

5 4 3 2 1 1 2 3 4 5

R 1 TRANSPARENCIA

R 2 CORRUPCION

Dilatación de los procesos: Esto sucede con el fin de obtener el

vencimiento de términos o la

prescripción del mismo, con el fin de

favorecer a un tercero.

Falta de supervisión de los procesos a ejecutar.

Aumento de los casos probados en contra de la

institución.

Cohecho: Se presenta cuando se aceptan

beneficios económicos para generar fallos

amañados y en contra de la institución.

Falta de supervisión de los procesos a ejecutar.

No cumplimiento de lo establecido en el código de ética y buen gobierno.

institución.

VALORACION

ADMINISTRACION

ZONA DE RIESGO

EXISTE HERRAMIENTA

EXISTEN MANUALES

ES EFECTIVA

CARGORESPONSABLE

X X X X

XX X X X

ZONA DE RIESGO

EXTREMO

Se realizan supervisiones a todos los procesos de manera permanente.

Abogado responsable del proceso

Descentralización de la información para que su manejo no se concentre en una sola persona.

ZONA DE RIESGO

Se realizan supervisiones a todos los proceos de manera permanente.

Descentralización de la información para que su manejo no se concentre en una sola persona.

ACCIONES

ADMINISTRACION

POND. ACTUAL

RESPONSABLE

CRONOGRAMA

INDICADOR

EXISTE HERRAMIEN

EXISTEN MANUALE

ES EFECTIV

MENSUAL

X MENSUAL

Semestral

X Mensual

Mensual

ZONA DE RIESGO

Realizar análisis del No. De procesos que se contesta fuera de los términos de ley.

Numero de procesos fuera de ley analizados/ Numero de proceso fuera de leyRealizar supervisión y seguimiento

a todos los procesos por medio de cronogramas establecidos para cada uno.

Numero de seguimientos realizados / Numero de Seguimientos cronograma programados

ZONA DE RIESGO

Realizar socialización y concientización de la importancia del cumplimiento del cófdigo de ética.

Lider Oficina Asesora Jurídica

Numero de Capacitaciones Realizadas / Capacitaciones ProgramadasRealizar análisis de los procesos

que no se fallan a favor de la institución. generarndo retroalimentación.

Numero de procesos encotnra analizadas/ numero de procesos encontraRealizar supervisión y seguimiento

a todos los procesos por medio de cronogramas establecidos para cada uno.

Numero de seguimientos realizados / Numero de Seguimientos cronograma programados

CRONOGRAMA

POND. ACTUAL

LO PROGRAMA

1 A / F 3 4 5

2 4 6 8 10

3 6 9 I 15

4 8 12 16 20

5 10 15 20 25

A F 3 I 5

X 2 4 6 8 10

X 3 6 9 12 15

4 8 12 16 20

5 10 15 20 25

ZONA DE RIESGO

RIESGO

CAUSAS EFECTOS

PROBAB. IMPACTO

5 4 3 2 1 1 2 3 4 5

R 3 CORRUPCION

R 4 ESTRATÉGICO

Manipulación de la ley (Fraude): Lo que

conlleva a interpretaciones subjetivas de las

normas vigentes para evitar o postergar su

aplicación.

Ausencia de capacitaciones y

actualizaciones que prevengan el daño

antijurídico.

No cumplimiento de lo establecido en el código de ética y buen gobierno.

institución.

Sanciones administrativas legales y

penales.

Demora en la contestación a

Demandas, Investigaciones Administrativas,

Derechos de Petición y acciones de Tutela: Se

presenta con frecuencia por falta de

control y algunas veces por compromiso

institucional.

Información no generada a tiempo por parte de las

áreas.

Sanciones administrativas y

financieras para la entidad.

Perdida de credibilidad del paciente en la

institución.

VALORACION

ADMINISTRACION

ZONA DE RIESGO

EXISTE HERRAMIENTA

EXISTEN MANUALES

ES EFECTIVA

CARGORESPONSABLE

XX X X

ZONA DE RIESGO

Comité de capacitación actualización y retroalimentación.

Evaluaciones de seguimiento pemanente, sobre normatividad vigente.

ZONA DE RIESGO

EXTREMO

Cumplimiento estricto a los requisitos jurídicos de las solicitudes efectuadas

Documento Excel de relación de informes con el estado actual de cada proceso

ACCIONES

ADMINISTRACION

POND. ACTUAL

RESPONSABLE

CRONOGRAMA

INDICADOR

EXISTE HERRAMIEN

EXISTEN MANUALE

ES EFECTIV

AnualX

Diariox

X Diariox

ZONA DE RIESGO

Realizar capacitaciones y actualizaciones que prevengan el daño antijurídico.

No. Capacitacion

es de actualización ejecutados /

No. Capacitacion

es de programaas

Ejecutar los comités juridicos, de acuerdo a lo programado.

No. Comités jurídicos

ejecutados / No. Comités

Jurídicos programados

ZONA DE RIESGO

Controlar los términos de respuesta de las solicitudes emitidas por parte de la oficina

No. de solicitudes efectuadas

en el periodo / No.

de respuestas allegadas /

Registro de respuestas y solicitudes emitidas por parte de la oficina

No. de solicitudes efectuadas

en el periodo / No.

de respuestas allegadas /

CRONOGRAMA

POND. ACTUAL

LO PROGRAMA

1 2 3 A / F / I 5

2 4 6 8 10

3 6 9 12 15

4 8 12 16 20

5 10 15 20 25

1 2 3 4 A / F

X X 2 4 6 8 10

3 6 9 12 I

4 8 12 16 20

ZONA DE RIESGO

RIESGO

CAUSAS EFECTOS

PROBAB. IMPACTO

5 4 3 2 1 1 2 3 4 5

R 4 ESTRATÉGICO

R 5 TRANSPARENCIA

R 6 OPERATIVO

R 7 CORRUPCIÓN

Demora en la contestación a

Demandas, Investigaciones Administrativas,

Derechos de Petición y acciones de Tutela: Se

presenta con frecuencia por falta de

control y algunas veces por compromiso

institucional.

Información no generada a tiempo por parte de las

áreas.

Sanciones administrativas y

financieras para la entidad.

Perdida de credibilidad del paciente en la

institución.

obtener beneficio de este ejercicio.

flujo de información.Falta de controles a la veracidad y objetividad

de la información.

Sanciones administrativas, penales

y legales.

Pérdida de la documentación:

Cuando no se hace cumplimiento estricto de la normatividad de archivo en cuanto a

recepción, custodia y manejo de la información.

Desconocimiento de las normas de archivistica.

Ausencia de tablas de retención documental.

Incumplimiento de 5S.

Perdida de información.

Respuesta inoportuna y/o fuera de los términos

de ley,

Fallos en contra de la institución.

organo de administración de

y objeto misional

VALORACION

ADMINISTRACION

ZONA DE RIESGO

EXISTE HERRAMIENTA

EXISTEN MANUALES

ES EFECTIVA

CARGORESPONSABLE

X X X X X

XX X X X

xOrganización del archivo de gestión. X X X

Creación de TRD. X X X

xX X X

xX X X X

ZONA DE RIESGO

EXTREMO

ZONA DE RIESGO

EXTREMO

Realizar capacitaciones sobre responsabilidades en el uso de la información, asi como del codigo de ética de la institucion

ZONA DE RIESGO

EXTREMO

Depuración de archivo de gestión acorde a lo establecido en las TRD

ZONA DE RIESGO

ACCIONES

ADMINISTRACION

POND. ACTUAL

RESPONSABLE

CRONOGRAMA

INDICADOR

EXISTE HERRAMIEN

EXISTEN MANUALE

ES EFECTIV

Semanal X X

X Anual X X

Mensual x x x

X Semanal x x x

Mensual x x

ZONA DE RIESGO

Revisar oportunamente la información a ser reportada.

Lider Oficina Asesora Jurídcia/Abogado responsable del proceso

No. De revisiones de informacion efectuadas/

Total revisiones

programadas periodicas

Realizar capacitaciones permanentes sobre el código de ética de la institucion

Lider Oficina Asesora Jurídcia

No. De capacitacion

es sobre código de

ética / Total capacitacion

es institucionale

ZONA DE RIESGO

Participar activa y oportunamente en la elaboración de las TRD del área.

Grupo Funcional de Gestion Documental

No de Procesos Judiciales, Tutelas y demás

requerimientos

contestados fuera de los terminos de

ley, por pérdida de

documentol. / No de total

de Procesos Judiciales, Tutelas y demás

requerimientos

recepcionados

oficialmente * 100

Conrolar el ingreso y gestión de la documentación que ingresa e la oficina

Lider Oficina Asesora Juridica

No de documentos ingresa y salen registrados en correspondencia/ No. de correspondencia extraviada o sin destinatario

ZONA DE RIESGO

MODERADO

Realizar supervisión de la información, a cargo de cada supervisor o cada jefe de area.

LiderOficina Asesora Juridica

Oficios e informes con las firmas de seguimiento

/ Total información auditada.

CRONOGRAMA

POND. ACTUAL

LO PROGRAMA

5 10 15 20 25

AD 1 2 3 A / F 5

X 2 4 6 8 10

3 6 9 I 154 8 12 16 205 10 15 20 25

1 A / F 3 4 5

x 2 4 6 8 10

3 6 9 I 15

4 8 12 16 20

5 10 15 20 25

1 2 A / F 4 5

ZONA DE RIESGO

MODERADO

RIESGO

CAUSAS EFECTOS

PROBAB. IMPACTO

5 4 3 2 1 1 2 3 4 5

R 7 CORRUPCIÓN

R 8 TECNOLOGÍA

organo de administración de

y objeto misional

Demora en la generación de los

documentos de respuesta: El numero de Equipos es inferior

al numero de funcionarios y en

algunas oportunidades presentan fallas

técnicas y carecen de la tecnología adecuada

Falta de Equipos de computo y actualización

de los sistemas operativos

Sanciones administrativas y riesgo

financiero para la entidad.

VALORACION

ADMINISTRACION

ZONA DE RIESGO

EXISTE HERRAMIENTA

EXISTEN MANUALES

ES EFECTIVA

CARGORESPONSABLE

x X X X X

ZONA DE RIESGO

Solicitar a la Subgerencia administrativa dotación con equipos actualizados o revisión técnica de los equipos de la oficina.Documentos: Oficios de solicitud de equipos y mantenimiento por medio de AMBAR

ACCIONES

ADMINISTRACION

POND. ACTUAL

RESPONSABLE

CRONOGRAMA

INDICADOR

EXISTE HERRAMIEN

EXISTEN MANUALE

ES EFECTIV

Anual x x

Mensual X

ZONA DE RIESGO

MODERADO

Realizar capacitaciones permanentes sobre el código de ética de la institucion.

Grupo Funcional Gestion Documental

ZONA DE RIESGO

Controlar los términos de respuesta de las solicitudes emitidas por parte de la oficina

No.de respuestas a solicitudes de

manera oportuna /

No. De solicitudes emitidas de la oficina. *

CRONOGRAMA

POND. ACTUAL

LO PROGRAMA

2 4 6 8 10

3 6 I 12 15

4 8 12 16 20

5 10 15 20 25

1 2 3 4 5

X X 2 A / F 6 8 10

3 6 9 12 15

4 8 I 16 20

5 10 15 20 25

ZONA DE RIESGO

MODERADO

ZONA DE RIESGO

RIESGO

CAUSAS EFECTOS

PROBAB. IMPACTO

5 4 3 2 1 1 2 3 4 5

R 9 CUMPLIMIENTO

R 2 CORRUPCCIÓN

Incumplimiento en el envío oportuno de correspondencia

externa: Todos los días, ya que solo se

recibe correspondencia

externa hasta las 9:00 am, se deja sin

oportunidad de envió lo que se genere

posterior a esta hora.

Deficiente manejo de Horarios de envió de

correspondencia.

Sanciones administrativas de los

entes de control y financieras para la

institución

DESCONFIANZA CIUDADANA

Nuestro usuario al encontrarse dentro de

nuestro hospital requiere tener claridad

de información y facilidad para acceder a la atención en salud.

La facilidad en el acceso está centrada un mapa de procesos

que despliega procedimientos y actividades que direccionan el

quehacer de los funcionarios para que le brinde al usaurio el soporte requerido de manera organizada, disminuyendo pasos innecesarios. Cuando esta información está reglamentada se debe divulgar a los usuarios

y garantizar que los funcionarios conozcan

actualizaciones de procedimientos y los

cumplan en el quehacer laboral de

cara al usuario.

Procedimiento desactualizados y

desintegrados. Inadecuada planeación diseño, socialización y

medición de adherenica a trámites y servicios

institucionales. Incumplimiento de mapa

de procesos, procedimientos, trámites y servicios de acuerdo a

conveniencia del funcionario.

Creación de barreras de acceso. Disminución de la calidad del servicio. Insatisfacción en los usuarios. Perdida de

usuarios. Desgaste en la relación funcionario

usuario basada de agresividad verbal y en

ocasiones física.

La corrupción se refleja en diferentes

aspectos tanto de parte de funcionarios como

de usuarios que aprovechan diferentes

situaciones para recibir trato privilegiado,

aprovechar del poder para proyectar trato

deshumanizado y por desconocimiento al no

adoptar elementos como el código de

ética y buen gobierno para hacer uso de

atención al ciudadano.

Uso indebido del poder. Desconocimiento del

código de ética. Manejo de influencias para acceder a servicios. Cultura de ilegalidad

Subutilización de recursos tanto materiales

como humanos. Disminución de la

calidad del servicio. Cultura de la ilegalidad lo que genera ejemplo en

otros y aumenta el número de personas que

no sienten corresponsabilidad con

la institución.

VALORACION

ADMINISTRACION

ZONA DE RIESGO

EXISTE HERRAMIENTA

EXISTEN MANUALES

ES EFECTIVA

CARGORESPONSABLE

X XX X X X

xX X X

XX X X

ZONA DE RIESGO

EXTREMO

Ajustar al Horario de Correspondencia y prever la información oportuna para el envio de respuestas.

Subgerencia Administrativa

ZONA DE RIESGO

EXTREMO

Identificación de las barreras de acceso y seguimiento a las mismas a través de planes de mejora.

Jefe Oficina de Atención al Usuario y Pariticipación Social

Análisis de resultados de aplicación de encuestas de satisfacción y elaboración de planes de mejora.

ZONA DE RIESGO

Seguimiento a cumplimiento de tiempos de trabajo a los profesionales.

Líderes de Servicios tanto Administrativos

como científicos

ACCIONES

ADMINISTRACION

POND. ACTUAL

RESPONSABLE

CRONOGRAMA

INDICADOR

EXISTE HERRAMIEN

EXISTEN MANUALE

ES EFECTIV

Diario X X

Semestral

X Semestral

Semestral

ZONA DE RIESGO

Realizar ajuste a procedimientos y políticas del área de correspondencia.

Sub-gerencia Administrativa

Numero de correspondencia enviada oportunamente /Total de

Correspondencia

generada *100

ZONA DE RIESGO

MODERADO

Actualizar el Mapa de procesos y procedimentos de cada área. Realizar inventario de trámites de la institución y actualizarlos de manera constante. Priorizar trámites de mayor impacto, para realizar su intervención y racionalización, acorde a la normatividad vigente. Hacer seguimiento al cumplimiento de trámites y servicios

Jefe Oficina de Atención al Usuario y Pariticipació

n Social

No. De trámites actualizados / Total de Trámites de la institución. No de procedimientos actualiizados / total de procedimientos del mapa de procesos institucional.

Elaboración de informes de resultados de encuestas de satisfacción

Oficina de Atención al Usuario y

Pariticipación Social

No. De usuarios

satisfechos / Total de

encuestas realizadas.

ZONA DE RIESGO

Realizar el Inventario de tramite de las institución

No. De trámites racionalizados / Total de Trámites de la institución.

CRONOGRAMA

POND. ACTUAL

LO PROGRAMA

1 A / F 3 4 5

2 4 6 8 10

3 6 9 I 15

4 8 12 16 20

5 10 15 20 25

1 2 3 4 5

2 4 6 8 10

A / F 6 9 12 15

4 8 12 16 20

5 10 I 20 25

1 2 3 4 5

ZONA DE RIESGO

MODERADO

ZONA DE RIESGO

RIESGO

CAUSAS EFECTOS

PROBAB. IMPACTO

5 4 3 2 1 1 2 3 4 5

R 2 CORRUPCCIÓN

La corrupción se refleja en diferentes

aspectos tanto de parte de funcionarios como

de usuarios que aprovechan diferentes

situaciones para recibir trato privilegiado,

aprovechar del poder para proyectar trato

deshumanizado y por desconocimiento al no

adoptar elementos como el código de

ética y buen gobierno para hacer uso de

atención al ciudadano.

Uso indebido del poder. Desconocimiento del

código de ética. Manejo de influencias para acceder a servicios. Cultura de ilegalidad

Subutilización de recursos tanto materiales

como humanos. Disminución de la

calidad del servicio. Cultura de la ilegalidad lo que genera ejemplo en

otros y aumenta el número de personas que

no sienten corresponsabilidad con

la institución.

PRODUCTOS Y SERVICIOS NO CONFORMES

Insatisfacción de los usuarios: Como

veedores de la calidad en la prestación de los servicios de salud a los

usuarios del hospital Simón Bolívar,

evidenciamos día a día el riesgo que

representan las dificultades que se presentan para el cumplimiento de

necesidades de los usuarios.

Esta situación se debe a causas externas e

internas tales como: Ausencia de planes de mejora. Ausencia en la

actualización de los Cambios en

normatividad para la atención en salud. La existencia de trámites

engorrosos en tiempo y requerimientos. Falta de cultura por parte de los

funcionarios, en cuanto a atención al usuario y su

familia.

No cumplimiento de las metas de satisfacción

del usuario. Aumento de quejas y reclamos.

Deserción del servicio. Afectación de la

imagen corporativa.

VALORACION

ADMINISTRACION

ZONA DE RIESGO

EXISTE HERRAMIENTA

EXISTEN MANUALES

ES EFECTIVA

CARGORESPONSABLE

ZONA DE RIESGO

Seguimiento a uso de servicios públicos y recursos físicos técnicos y tecnológicos.

como científicosSeguimiento a esrategias dirigidas a aumentar la corresponsabilidad con nuestra institucion

como científicos

ZONA DE RIESGO

EXTREMO

Realizar seguimiento a las mesas de trabajo de los productos y servicios no conformes con

el fin de evidenciar mejoras en la prestación de servicios.

Líder Oficina de Calidad, Jefe Oficina

de Atención al Usuario y

Pariticipación SocialRealizar encuentas de satisfacción, que incluyan

todos los ámbitos de la atención, para poder tomar decisiones con base en los resultados.

Pariticipación SocialIncluir dentro de los POAS, acciones tendientes a la disminución de PQRS y su gestión en caso

de ocurrencia, en cada servicio.

ACCIONES

ADMINISTRACION

POND. ACTUAL

RESPONSABLE

CRONOGRAMA

INDICADOR

EXISTE HERRAMIEN

EXISTEN MANUALE

ES EFECTIV

SemestralX

Sistematizacion de la Información SemestralX

ZONA DE RIESGO

Priorizar tramites de mayor impacto para relizar su intervención y racionalización acorde con la normatividad vigente

ZONA DE RIESGO

EXTREMO

CRONOGRAMA

POND. ACTUAL

LO PROGRAMA

2 4 6 8 10

3 6 A / F / I 12 15

4 8 12 16 20

5 10 15 20 25

1 2 3 4 5

2 4 6 8 10

3 6 9 12 15

4 8 12 16 20

5 10 15 20 A / F / I

ZONA DE RIESGO

EXTREMO

RIESGO

CAUSAS EFECTOS

PROBAB. IMPACTO

5 4 3 2 1 1 2 3 4 5

FALTA DE PARTICIPACIÓN

SOCIAL Y COMUNITARIA

En un sistema donde no se promueve la

participación ciudadana es dificil

generar comportamientos de veeduría ciudadana

que permitan el mejormiento continuo. De cara a los procesos

de acreditación en salud se hace

necesario centrar la atención en el usuario

y su familias.

Subvaloración de expectativas y

necesidades del usuario y su familia. Ausencia

de mecanismos de participación cudadana. Desvinculación de los representantes de

usuarios en espacios de planeación de

plataforma estratégica institucional.

Incumplimiento en la proyección estratégica basada en el usuario y

su familia. Toma de decisiones equivocadas

al no contar con las espectativas y

necesidades de los usuarios.

DESINFORMACIÓN AL USUARIO

Inadecuado manejo de la información: Entrega de información errada

al usuario

Desactualización de los funcionarios de la

institución en cuanto a portafolio de servicios,

cambios de la normatividad vigente y

trámites requeridos para acceder a los servicios.

Creación de barreras de acceso, disminución de la calidad del servicio, insatisfacción en los usuarios. Pérdida de

tiempo y recursos ecocómicos al

desinformar al usuario.

VALORACION

ADMINISTRACION

ZONA DE RIESGO

EXISTE HERRAMIENTA

EXISTEN MANUALES

ES EFECTIVA

CARGORESPONSABLE

X X X X

XX X X

XRealizar talleres de atención al usuario. X X X

Brindar información clave y precisa al Usuario

ZONA DE RIESGO

EXTREMO

Seguimento a las actas de plenarias de la Asociación de Usuarios.

Acompañamiento a los comités de asociados en la elaboración de planes de mejora con respecto a los hallazgos encontrados en la visita.

Realizadas las retroalimentaciones, se realizarán informes que sirvan de insumo para los planes de mejoramiento.

ZONA DE RIESGO

EXTREMO

Capacitar de manera permanente al personal sobre la normatividad, trámites y procedimientos de la institución.

Jefe Oficina de Atención al Usuario y Pariticipación Social,

Jefe FinancieraJefe Oficina de

Atención al Usuario y Pariticipación Social

Hacer seguimiento a manejo de portafolio de servicios a todos los funcionarios de la institución.

Jefe Oficina de Atención al Usuario y Pariticipación Social, Líderes de Procesos

ACCIONES

ADMINISTRACION

POND. ACTUAL

RESPONSABLE

CRONOGRAMA

INDICADOR

EXISTE HERRAMIEN

EXISTEN MANUALE

ES EFECTIV

ZONA DE RIESGO

CRONOGRAMA

POND. ACTUAL

LO PROGRAMA

1 2 3 4 5

2 4 6 8 10

3 6 9 12 15

4 8 12 16 20

A / F 10 15 20 I

1 2 3 4 5

2 4 A / F 8 10

3 6 9 I 15

4 8 12 16 20

ZONA DE RIESGO

MODERADO

RIESGO

CAUSAS EFECTOS

PROBAB. IMPACTO

5 4 3 2 1 1 2 3 4 5

R 1 OPERATIVO

DESINFORMACIÓN AL USUARIO

Inadecuado manejo de la información: Entrega de información errada

al usuario

Desactualización de los funcionarios de la

institución en cuanto a portafolio de servicios,

cambios de la normatividad vigente y

trámites requeridos para acceder a los servicios.

Creación de barreras de acceso, disminución de la calidad del servicio, insatisfacción en los usuarios. Pérdida de

tiempo y recursos ecocómicos al

desinformar al usuario.

Error en digitación e ingresos de datos: Al

ingreso de datos de los usuarios se presentan errores en la digitación de la información. La

incorrecta digitación de la información del

Usuario, con lleva a duplicidad de Historia Clínica, identificación errónea del pagador,

generando facturas con errores, como

consecuencia el no pago de la factura o

devoluciones de la maims apar efectos de cambio de pagador. En

el momento de la asignacion de la cita, no

se verifica y digita la infromacion correcta, lo

que genera que la reserva de dicha atencion quede registrada con

inconsistencias en el sismeta.

Factor humano sin competencia para el

manejo de las admisiones, asignacion

de citas y facturacion. Errores de

digitacion en el momento de la aperrtunra de

historia clinica. Errores de digitacion

en el momento de la asignacion de la cita.

Sistema de informacion Hipocrates genera inconsistencias

por falta de controles en la parametrizacion.

Duplicidad en Historia Clínica.

Información desactualizada.

Generación de glosas.

VALORACION

ADMINISTRACION

ZONA DE RIESGO

EXISTE HERRAMIENTA

EXISTEN MANUALES

ES EFECTIVA

CARGORESPONSABLE

ZONA DE RIESGO

EXTREMO

ZONA DE RIESGO

Segumiento continuo y retroalimentacion a cada uno de los fucncionarios que generan inconsitencias en la digitacion de informacion en el sistema.

Procedimeinto de admisiones, en el que se evidencia la verificacionde informacion antes de generar la apertura de la historia clinica. Prcedimiento de facturacion consukta externa. Procedimiento de asignacion de citas. Capacitacion contante y retroalimentacion a los auxiliares por parte de los usuarios lideres de cada modulo.

Manual de admsiones y

autorizaciones

Auxiliar de admisiones,

asignacion de citas y facturacion y lideres de cada uno de los

modulos de informacion.

Parametrizacion del sistema de informacion en la que se restringan permisio, que permitan evitar errores e inconsistencias en la informacion.

ACCIONES

ADMINISTRACION

POND. ACTUAL

RESPONSABLE

CRONOGRAMA

INDICADOR

EXISTE HERRAMIEN

EXISTEN MANUALE

ES EFECTIV

ZONA DE RIESGO

Realizar seguimiento al trabajo realizado en el Modulo de Admisiones, generando retroalimentación a la persona que digita mal y efectue las correcciones y revisión por el personal de asigancion de citas, admisiones y facturacion antes de generación de la factura.

usuario de admisiones, facturacion y citas, lideres de modulos y coordinadores

A partir de la fecha, en el momento de la apertura de historia clinica para pacientes nuevos, el facturador debera verificar que el numero y tipo del documento de didentidad registrado en la reserva corresponda al docuemnto fisico presentando por el usuario, de lo contrario no se podra fayurar los servicios y sera devuleto al modulo de citas quien genero la reserva.

usuario, lider de modulo y coordinacion de citas

CRONOGRAMA

POND. ACTUAL

LO PROGRAMA

5 10 15 20 25

1 2 3 4 5

2 4 6 8 10

3 6 A / F / I 12 15

4 8 12 16 20

5 10 15 20 25

ZONA DE RIESGO

MODERADO

ZONA DE RIESGO

RIESGO

CAUSAS EFECTOS

PROBAB. IMPACTO

5 4 3 2 1 1 2 3 4 5

R 2 OPERATIVO

R 3 ESTRATEGICO Factores Externos No recaudo de la cartera

Desactualizacion bases de datos establecdidas

para la definicion de linea de pago junto con

las bases de las diferentes Entidades

Responsables de Pago.

Inconsistencia en las bases de datos externas para la comprobaciòn de derechos y definir lìnea

de pago.

Dificultad tènicas (paginas en contstante actualizacion que no

permite la verificacion del usuario,

desactualizacion, entre otras) en el ingreso a las páginas web externas y

de las ERP.

Errore en la definciion de linea de pago durnate la estancia del paciente.

Mal direccionamiento en la

factura. Negacion de servicios

de las ERP.

No recaudo oportuno de los dineros facturados.

Generación de Glosas.

No recaudo de la cartera: Se da cuando entidades responsables

de pago entran en procesos de liquidación

o ley 550.

VALORACION

ADMINISTRACION

ZONA DE RIESGO

EXISTE HERRAMIENTA

EXISTEN MANUALES

ES EFECTIVA

CARGORESPONSABLE

Bases de datos si si

xsi si

xsopoirte fisico si si

xsi si

xno si si Ejecvutivo de cuentas

si no NA si Abogada de cartera

ZONA DE RIESGO

EXTREMO

Realizar verificacion de las diferentes bases de datos con una fracuencia minima de cada tercer dia en el area de autorizaciones para pacientes con estancias superiores.

autorizaciones

Auxiliar de amisiones y autorizaciones

Registro de bitacora interna de registro del ingreso de los pacientes para la atencion incial de urgencias.

bitacoras en formato excel

autorizaciones

Auxiliar de autorizaciones

Imprensión de los pnatallazos en la comprobación de derechos en el momento de la atención.

autorizaciones

Auxiliar de amisiones y autorizaciones

Reportes a las entidades de control y notificacioon a las ERP de las barreras de acceso y negacion de servicios.

paginas Web de los Entes de

Control y ERP

autorizaciones

Auxiliar de autorizaciones

Escaner y foliacion de los documentos adminsitrativo que soportan la factura, que a la vez se deben regitar en la observacion de la factura.

Factura y docuentos en formato PDF

autorizaciones

Auxiliar de autorizaciones, admisiones y facturacion

ZONA DE RIESGO

EXTREMO

Seguimiento a la cartera y conciliación de la misma.

Manual de administracion y cobro de cartera

Revisión permanente ante el Ministerio y la Superintendencia de salud, el estado de las entidades que estan intervenidas.

ACCIONES

ADMINISTRACION

POND. ACTUAL

RESPONSABLE

CRONOGRAMA

INDICADOR

EXISTE HERRAMIEN

EXISTEN MANUALE

ES EFECTIV

si si si

ZONA DE RIESGO

EXTREMO

Solicitar a los usuarios, al tomar los servicios de salud , los documentos requeridos para la atención, Admisiones, Autorizaciones;acorde a los trámites establecidos en la institución.

glosa inicial y definitiva por el concepto de linea de pago y autorizaciones. Anexo tecnico 6 Resolucion 3047 de 2008/total facturacion*100

Actuar conforme a los procedimientos y a la norma que los regula: facturacion, admisiones y autorizaciones.

ZONA DE RIESGO

EXTREMO

Realizar seguimiento y conciliación de la cartera.

ejecutivo de cuentas

Realizar Seguimiento a la contestación de la glosa y conciliación de la misma.

area de cuentas medicas

Glosa contestada/glosa radicadas ante el Hospital

CRONOGRAMA

POND. ACTUAL

LO PROGRAMA

1 2 3 4 5

2 4 6 8 10

3 6 9 A / F / I 15

4 8 12 16 20

5 10 15 20 25

1 2 3 4 5

2 4 6 8 10

ZONA DE RIESGO

EXTREMO

ZONA DE RIESGO

EXTREMO

RIESGO

CAUSAS EFECTOS

PROBAB. IMPACTO

5 4 3 2 1 1 2 3 4 5

R 3 ESTRATEGICO Factores Externos No recaudo de la cartera

R 4 OPERATIVO

No recaudo de la cartera: Se da cuando entidades responsables

de pago entran en procesos de liquidación

o ley 550.

No Radicacion de la facturación generada:

Se radican facturas cuando se pasa el

tiempo establecido para cobro ante la entidad

responsable.

No entrega adecuada oportuna de soportes y facturas por parte de: - Personal Asistencial.

- Historias Clínicas.- Grupo Funcional de

Facturación.

Seguimiento de facturas a radicar, para realizar

solicitud de documentos a tiempo.

Por el desconocimiento de la matriz de

contratación por parte del recurso humano

asistencial y administrativo, se deja de cobrar actividades y se cobran otras que no.

Dificultades para el cobro de la cartera corriente por el no

óptimo soporte de la facturación generada.

No cumplimiento en las metas de recaudo. Extemporaneidad en el

proceso de radicacion de cuentas.

VALORACION

ADMINISTRACION

ZONA DE RIESGO

EXISTE HERRAMIENTA

EXISTEN MANUALES

ES EFECTIVA

CARGORESPONSABLE

xno no NA si Abogada de cartera

xsi si si

X Informe mensual del valor radicado en el mes. si si si

xsi si si Auxiliar de radicacion

ZONA DE RIESGO

EXTREMO Presentacion de la cartera en el procesos de liquidacion ante la entidad intervenida, y presentacion de los recursos a que haya lugar.

ZONA DE RIESGO

EXTREMO

Seguimiento de la facturación generada durante el mes.

Resolucion interna

Auxiliar de radicacion y facturacion

Resolucion interna

Auxiliar de radicacion y facturacion

Infrome detallado de la facturacion pendiente por entregar durante el mes causado.

Resolucion interna

ACCIONES

ADMINISTRACION

POND. ACTUAL

RESPONSABLE

CRONOGRAMA

INDICADOR

EXISTE HERRAMIEN

EXISTEN MANUALE

ES EFECTIV

si Informes

ZONA DE RIESGO

EXTREMO Realizar seguimiento a la facturación generada y entrega para su radicación.

Facturacion y radicacion

facturacion radicada / facturacion causdaRealizar seguimiento ante la Super

intendencia de Salud para verificar estado de las entidades.

Abogada de cartera

Valor entidades en liquidación / valor total de cartera

ZONA DE RIESGO

EXTREMO

Realizar seguimiento a la facturación generada y entregada para su radicación.

Valor facturación mensual radicada / valor facturación mensual generada

Generar informes de facturacion radicada y seguimiento hasta el cierre de aquella que no se radico

CRONOGRAMA

POND. ACTUAL

LO PROGRAMA

3 6 9 A / F / I 15

4 8 12 16 20

5 10 15 20 25

1 2 3 4 5

2 4 6 8 10

3 6 9 A / F / I 15

4 8 12 16 20

5 10 15 20 25

ZONA DE RIESGO

EXTREMO

ZONA DE RIESGO

EXTREMO

RIESGO

CAUSAS EFECTOS

PROBAB. IMPACTO

5 4 3 2 1 1 2 3 4 5

R 5 ESTRATEGICO

R 6 OPERATIVO

No gestion al cobro de la cartera

No conciliacion contable ante las ERP. No conciliacion

medica ante las ERP. Falta de

seguimiento a la cartera que se encuentra en

cobro. Falta de gestion de

cobro a los titulos valores

Afectacion de flujo de caja. Incremento de

la antigüedad de la cartera. Prescripcion

de la cartera.

Inconsitencias en la base de datos manual (formato excel) en la que se registran los

titulos valores suscritos con personas

naturales por efecto del cobro de los

servicios de salud prestados

No digitacion diara de los titulos valores emitidos.

No registro de los abonos generados a los titulos valores suscritos. Error de digitacion.

Desactualizacion de bases de datos para

seguimiento del cobro de la cartera de las

personas naturales.

VALORACION

ADMINISTRACION

ZONA DE RIESGO

EXISTE HERRAMIENTA

EXISTEN MANUALES

ES EFECTIVA

CARGORESPONSABLE

xsi si si

Gestion de cobro persuasivo si si si

Conciliacion contable ERP si si si

xConciliacion medica ERP si si si

xsi si si

xSistema de infromacion Hipocrates si si si

Base de datos en formatro excel si si si

ZONA DE RIESGO

EXTREMO

Circularizacion de cartera a las ERP y personas naturales.

Resolucion interna y Manual

de administracion y cobro de cartera

Ejecutivo de cuenta y abogado de cartera.

Para deudas de dificil convro, se remite a proceso ejecutivo o coactivo

oficina asesora juridica / firma

tercerizada para cobro de cartera

ZONA DE RIESGO

Auxiliar financiero tesoreria y pagares

ACCIONES

ADMINISTRACION

POND. ACTUAL

RESPONSABLE

CRONOGRAMA

INDICADOR

EXISTE HERRAMIEN

EXISTEN MANUALE

ES EFECTIV

ZONA DE RIESGO

EXTREMO

Rotacion de cartera

ZONA DE RIESGO

verificacion en el sistema de infomacion Hipocrates

Auxiliar financiero pagares

Ingreso de infromacion contante en la base de datos en formatro excel

CRONOGRAMA

POND. ACTUAL

LO PROGRAMA

1 2 3 4 5

2 4 6 8 10

3 6 9 12 A / F / I

4 8 12 16 20

5 10 15 20 25

1 2 3 4 5

2 4 6 8 10

ZONA DE RIESGO

EXTREMO

ZONA DE RIESGO

RIESGO

CAUSAS EFECTOS

PROBAB. IMPACTO

5 4 3 2 1 1 2 3 4 5

R 6 OPERATIVO

R 7 OPERATIVO

Inconsitencias en la base de datos manual (formato excel) en la que se registran los

titulos valores suscritos con personas

naturales por efecto del cobro de los

servicios de salud prestados

No digitacion diara de los titulos valores emitidos.

No registro de los abonos generados a los titulos valores suscritos. Error de digitacion.

Desactualizacion de bases de datos para

seguimiento del cobro de la cartera de las

personas naturales.

No contestar el 100% de las glosas

notificadas por los diferentes pagadores con el fin de lograr el

recaudo de los servicios de salud prestados por el

hospital. Disminuir el % de glosa

en la Insitutcion

Estar alejado del CORE del negocio (estar alejado del HSB).-

Sistema de información ineficiente, inadecuado (No permite ver quien facturó, no siempre se ve el servicio tratante,

informes incompletos por lo que se tienen que

arreglar manualmente). - Exceso de informes

solicitados internamente y por terceros. - Demoras en las respuestas a las

solicitudes de la oficina Glosas por las demás áreas. - Retardos en la

consecución de las HC, - No se generan planes de mejoramiento con base en la retroalimentacion

de Glosas a los servicios, - No hay historias clinicas

digitalizadas- Falta de auditores en los puntos

de autorizaciones y facturación que

garanticen que la factura se radique cumplimiendo

los requisitos de la norma, para disminuir el

nivel de glosa y Devolucion. Central de

cuentas no realiza auditoria al 100% de las facturas previo envio a

EPS, arguementando la inoportunidad en la

entrega de las facturas

Disminución de los ingresos de la institución por concepto de venta de servicios de salud.

Aumento del monto de la cartera de la institución por venta de servicios de

VALORACION

ADMINISTRACION

ZONA DE RIESGO

EXISTE HERRAMIENTA

EXISTEN MANUALES

ES EFECTIVA

CARGORESPONSABLE

Recibos de caja o notas credito si si si

ZONA DE RIESGO

ALTO Manual de administracion y cobro de cartera

ZONA DE RIESGO

EXTREMO

Dar respuesta a la glosa dentro de lo términos establecidos en el Decreto 4747 y la Resolución 3047, cumpliendo con los 15 días hábiles establecidos para la respuesta inicial y de igual manera la glosa reiterada y así evitar demoras y pago no oportunos por parte de las entidades responsables de pago.

Lider de Auditoria Cuentas Medica

Que las areas den contestacion oportuna a los requerimientos

Traslado a la sede principal donde se encuentran los documentos necesarios para contestar la glosa

ACCIONES

ADMINISTRACION

POND. ACTUAL

RESPONSABLE

CRONOGRAMA

INDICADOR

EXISTE HERRAMIEN

EXISTEN MANUALE

ES EFECTIV

ZONA DE RIESGO

ALTORegistro de los recibos de caja o notas credito

Archivo cronologico de los titulos valores suscritos

ZONA DE RIESGO

MODERADO

Respuesta oportuna de la glosas y devoluciones radicadas por las Empresas Resposables de Pago según los tèrminos establecidos dentro de la normatividad vigente.

Glosas inicial/facturación generada

Glosas definitivas/ facturación generada

Retroalimentación a los servicios de la glosa definitiva acepta por la Institución.

CRONOGRAMA

POND. ACTUAL

LO PROGRAMA

3 6 A / F / I 12 15

4 8 12 16 20

5 10 15 20 25

1 2 3 4 5

2 4 6 8 10

3 6 9 12 15

ZONA DE RIESGO

MODERADO

RIESGO

CAUSAS EFECTOS

PROBAB. IMPACTO

5 4 3 2 1 1 2 3 4 5

R 7 OPERATIVO

R 8 OPERATIVO

R 9 OPERATIVO

No contestar el 100% de las glosas

notificadas por los diferentes pagadores con el fin de lograr el

recaudo de los servicios de salud prestados por el

hospital. Disminuir el % de glosa

en la Insitutcion

Estar alejado del CORE del negocio (estar alejado del HSB).-

Sistema de información ineficiente, inadecuado (No permite ver quien facturó, no siempre se ve el servicio tratante,

informes incompletos por lo que se tienen que

arreglar manualmente). - Exceso de informes

solicitados internamente y por terceros. - Demoras en las respuestas a las

solicitudes de la oficina Glosas por las demás áreas. - Retardos en la

consecución de las HC, - No se generan planes de mejoramiento con base en la retroalimentacion

de Glosas a los servicios, - No hay historias clinicas

digitalizadas- Falta de auditores en los puntos

de autorizaciones y facturación que

garanticen que la factura se radique cumplimiendo

los requisitos de la norma, para disminuir el

nivel de glosa y Devolucion. Central de

cuentas no realiza auditoria al 100% de las facturas previo envio a

EPS, arguementando la inoportunidad en la

entrega de las facturas

Disminución de los ingresos de la institución por concepto de venta de servicios de salud.

Aumento del monto de la cartera de la institución por venta de servicios de

Incumplimiento en Conciliaciones

programadas por la Entidades

Responsables de pago,

Incumplimiento citas de conciliación mèdica por

falta auditores para efectuar esta actividad,

Demora en la agenda de citas para conciliacion

con EPS (ellos agendan las citas).- Retardos en la consecución de las

Falta de oportunidad en el recaudo de cartera.

Disminución de ingresos para el Hospital.

Reportes de inasistencia a Entes de Control

No entrega oportuna de las facturas a cargo de los proveedores con

la certificación por parte del supervisor para su respectiva

causación.

Causación inoportuna dentro del modulo de

contabilidad para el pago de impuestos en los

términos establecidos.

Posibles sanciones por parte de los entes de

Control,

No suministro oportuno de suministros

medicamentos y reactivos, poniendo en peligro incluso la salud

de los usuarios.

VALORACION

ADMINISTRACION

ZONA DE RIESGO

EXISTE HERRAMIENTA

EXISTEN MANUALES

ES EFECTIVA

CARGORESPONSABLE

Mejorar el sistema de informacion x x

xContar con HC digitalizada x x

xX X Lider Contabilidad

X X X Lider Contabilidad

X X X X Tesoreria

ZONA DE RIESGO

EXTREMO

ZONA DE RIESGO

Cronograma conciliaciones teniendo encuenta la programación mensual para efectuar esta actividad y la disponibilidad del area.

ZONA DE RIESGO

EXTREMO

Capacitación Supervisores en el cumplimiento de causación oportuna de las obligaciones.Seguimiento por parte de las àreas involucradas de las obligaciones que se deben causar durante el mes.

Lider ContabilidadSupervisores

Generación de una programación de pagos que decida la prioridad.

ACCIONES

ADMINISTRACION

POND. ACTUAL

RESPONSABLE

CRONOGRAMA

INDICADOR

EXISTE HERRAMIEN

EXISTEN MANUALE

ES EFECTIV

Semestral X

X mensualq X

ZONA DE RIESGO

MODERADO

ZONA DE RIESGO

Garantizar el cumplimiento del cronograma de conciliaciones médicas.

Inasistencia conciliaciones mèdicas / conciliaicones trimestrales programads * 100

ZONA DE RIESGO

Socializaciónd e entrega oportuna de facturas a Subgerencia Adminsitrativa

Lider Contabilidad

Capacitaciones realziadas/ Capacitaciones Programadas

Registrar el cien por ciento de facturas allegadas al área

Lider Contabilidad

Factuas registradas / Facturas allegadas

CRONOGRAMA

POND. ACTUAL

LO PROGRAMA

A / F 8 12 I 20

5 10 15 20 25

1 2 3 4 5

2 A / F I 8 10

3 6 9 12 15

4 8 12 16 20

5 10 15 20 25

1 2 3 4 5

2 4 6 8 10

3 6 A / F 12 15

4 8 12 16 20

ZONA DE RIESGO

MODERADO

ZONA DE RIESGO

RIESGO

CAUSAS EFECTOS

PROBAB. IMPACTO

5 4 3 2 1 1 2 3 4 5

R 9 OPERATIVO

R 10 OPERATIVO

R 11 OPERATIVO Información no confiable

No entrega oportuna de las facturas a cargo de los proveedores con

la certificación por parte del supervisor para su respectiva

causación.

Causación inoportuna dentro del modulo de

contabilidad para el pago de impuestos en los

términos establecidos.

Control,

de los usuarios.

Sanciones por parte de los entes de control

por la no entrega oportuna de la

información financiaera al área contable para la

generación de los Estados Financieros de

la Institución.

Sanciones de las entidades de vigilancia y control por no entregar

oportunamente la información financiera

Posibles sanciones por parte de las entidades de vigilancia y control por la no entrega de la

información financiera a tiempo.

No cumplimiento de los procedimientos del

Hospital.

Distribución de costos en cuenta contable

incorrecta y/o centro de costo incorrecto

Errores Humano en la digilatación de cuenta contable y/o centro de

costos

VALORACION

ADMINISTRACION

ZONA DE RIESGO

EXISTE HERRAMIENTA

EXISTEN MANUALES

ES EFECTIVA

CARGORESPONSABLE

xX X X Lider Contabilidad

xCronograma de entrega de informes X X X Lider Contabilidad

xSeguimientio a depuraciónd e saldos X X X Lider Contabilidad

X X X X

ZONA DE RIESGO

EXTREMO

ZONA DE RIESGO

Seguimiento de la informaciónárea a traves de conciliaciones mensuales

ZONA DE RIESGO

Autocontrol en las actividades de distribución y digitación

Lider de costos y Técnico

administrativo

Realizar conciliación de cuenta de costos por distribuir.

Lider de costos, Técnico

administrativo de costos, Líder de contabilidad y

Auxiliar administrativo contabilidad

ACCIONES

ADMINISTRACION

POND. ACTUAL

RESPONSABLE

CRONOGRAMA

INDICADOR

EXISTE HERRAMIEN

EXISTEN MANUALE

ES EFECTIV

ZONA DE RIESGO

CRONOGRAMA

POND. ACTUAL

LO PROGRAMA

5 10 15 I 25

AD A / F

2 3 I 5

2 4 6 8 10

3 6 9 12 15

4 8 12 16 205 10 15 20 25

IMPACTO

1 2 3 4 5

A / F 4 6 8 10

3 6 9 12 15

4 I 12 16 20

5 10 15 20 25

ZONA DE RIESGO

RIESGO

CAUSAS EFECTOS

PROBAB. IMPACTO

5 4 3 2 1 1 2 3 4 5

R 12 OPERATIVO

Estimación inadecuada de los costos

No contar con metodologías precisas

para el cálculo y la distribución de los

elementos y recursos de los costos.

No contar con fuentes de informaciones precisas, confiables y oportunas.

No contar con una información fuente

debidamente fluida y suministrada en forma normal a través de los

sistemas de información.No contar con un

sistema de información integral que genere el

correcto registro y consolidación de los

datos.

No parametrizar de forma correcta, total y coherente los modulos

que registran información en

contabilidad y que son proveedores de

información al área de costos:Almacen,

Farmacia, Facturación, Talento Humano,

Estadística, entre otros

Resultados financieros no acordes a la realidad de los costos.

Inexactitud de los datos

Retrasos de la información

Generación de déficits operacionales.

Toma decisiones inadecuadas frente a la

productividad de las Unidades de Negocio y

Centros de Costos.

VALORACION

ADMINISTRACION

ZONA DE RIESGO

EXISTE HERRAMIENTA

EXISTEN MANUALES

ES EFECTIVA

CARGORESPONSABLE

X X X X

X X X X Lider de Costos

X X X X

5, Aplicación de la normatividad vigente X X X X

ZONA DE RIESGO

1. Revisión de los inductores y bases de distribución periodicamente.

2, Registrarar de mano de obra según participación % por centro de costos reportada por el servicio.

Líderes de los servicios, Técnico Operativo de Costos y Técnico Administrativo de Costos

3, Se registrar información de gastos generales según reporte de los supervisores de contrato.

Líderes de los servicios y personal de las áreas responsables de reportar información y Técnico Administrativo de Costos

4, Conciliaciones con contabilidad: * Causación de costos y gastos. * Conciliación por cuenta contable. * Conciliación con Estados Financiros

Lider de Costos, Técnico Operativo de Costos, Técnico Administrativo, Líderes e los servicios y personal de las áreas responsables de reportar informaciónLider de Costos, Técnico Operativo de Costos, Técnico Administrativo de Costos

ACCIONES

ADMINISTRACION

POND. ACTUAL

RESPONSABLE

CRONOGRAMA

INDICADOR

EXISTE HERRAMIEN

EXISTEN MANUALE

ES EFECTIV

ZONA DE RIESGO

CRONOGRAMA

POND. ACTUAL

LO PROGRAMA

2 3 4 5

2 4 6 8 10

3 6 I 12 15

4 8 12 16 20

5 10 15 20 25

ZONA DE RIESGO

RIESGO

CAUSAS EFECTOS

PROBAB. IMPACTO

5 4 3 2 1 1 2 3 4 5

R 13 CORRUPCIÓN

R 14 ESTRATÉGICO

Manejo indebido de dineros: Apropiación

de dineros para si mismo o terceros;

ejecución presupuestal amañada.

Falta de supervisión en el manejo de los dineros. (auditorias contables, de manera permanente y a

diferentes niveles)

No control de pagos errados.

Inexistencia de registros auxiliares que permitan identificar y controlar los

rubros de inversión.

Inclusión de gastos no autorizados.

Eventos de corrupción.

Detrimento Patrimonial

Sanciones administrativas, legales o

penales.

Fraude en el reporte de información.

Faltas al cumplimiento del código de ética.

Crisis reputacional.

Carencia del personal capacitado en el

proceso de facturacion, personal

que realiza las actividdaes propias de facturacion no tiene los

conocimientos necesarios para que los procesos sean

eficaces.

Fallas en el proceso de contratación del talento humano en el area de

facturacion

Retraso en los procesos.Reprocesos.

VALORACION

ADMINISTRACION

ZONA DE RIESGO

EXISTE HERRAMIENTA

EXISTEN MANUALES

ES EFECTIVA

CARGORESPONSABLE

X X X X

XRealización de arqueos de caja X X X X Lider de tasorería

XX X X X Lider de tasorería

ZONA DE RIESGO

Manejo de los dineros descentralizado, no en una sola persona.

Lider Tesoría y Gerencia

Supervisión permanente de facturas, egresos y demás documentos contables.

líderes modulo Cuentas por pagar

ZONA DE RIESGO

EXTREMO

Realizar capacitación al funcionario en el sitio de trabajo

Lider de Facturación y Tesorería

Se realiza traslado de caja a la caja principal diariamente

ACCIONES

ADMINISTRACION

POND. ACTUAL

RESPONSABLE

CRONOGRAMA

INDICADOR

EXISTE HERRAMIEN

EXISTEN MANUALE

ES EFECTIV

Semestral

ZONA DE RIESGO

Realización de Auditorias externas al proceso para su seguimiento

Líder tesorería

Numero de Auditorías realizadas/ Numero de Auditorias programadas

ZONA DE RIESGO

Realizar acciones conjumntas con la lider de Facturación para la no rotacion de los facturadoes de caja

Lider de tesoreria

Semesntral

CRONOGRAMA

POND. ACTUAL

LO PROGRAMA

1 A / F 3 I 5

2 4 6 8 10

3 6 9 12 15

4 8 12 16 20

5 10 15 20 25

1 2 3 4 5

2 4 6 8 10

3 6 9 12 15

4 8 12 16 20

A / F 10 15 I 25

ZONA DE RIESGO

RIESGO

CAUSAS EFECTOS

PROBAB. IMPACTO

5 4 3 2 1 1 2 3 4 5

R 15 OPERATIVO

R 16 CORRUPCCIÓN

Causación inoportuna dentro del modulo de contabilidad para el

pago de impuestos en los términos establecidos.

No entrega oportuna de las facturas a cargo de los proveedores con la

certificación por parte del supervisor para su

respectiva causación.

Control,

de los usuarios.

Conductas irregulares constitutivas de riesgo de corrupción: Acción

u omisión de actividades

relacionadas con el área financiera que

atenten contra el uso de los bienes y

recursos del Estado.

Elaboración irregular del Presupuesto de la

entidad.

Ordenación irregular del gasto.

Ejecución irregular del presupuesto.

Manejo irregular de recursos (Pagares y

Recaudo en puntos de pago).

Modificación inadecuada del presupuesto.

Atraso en la información contable y financiera.

Falta de planeación y programación del área

financiera.

Falta de controles oportunos.

penales.

VALORACION

ADMINISTRACION

ZONA DE RIESGO

EXISTE HERRAMIENTA

EXISTEN MANUALES

ES EFECTIVA

CARGORESPONSABLE

X X X X Líder de Contratación

XX X X X Supervisores

XX X X X

XX X X Contabilidad

XX X X Lider Tesoreria

XX X X X

Reporte de indicadores X X X X

X X X X

ZONA DE RIESGO

EXTREMO

Capacitación Supervisores en el cumplimiento de causación oportuna de las obligaciones.

Seguimiento por parte de las àreas involucradas de las obligaciones que se deben causar durante el mes.

Generación de una programación de pagos que decida la prioridad.

Gerente y Subgerente Financiero

Comunicacón a los supervisores para la entrega oportuna de las facturas para su respectiva causación.Seguimiento y generación de matriz de las obligaciones que se encuentran a cargo de la Institución.

ZONA DE RIESGO

MODERADO

Reporte periodico a entes de control internos y externos sobre comportamiento financiero de la institucion.

SubGerencia Financiera

Lideres de los grupos funcionales

Analisis de los informes mensuales de presupuesto y contabilidad.

ACCIONES

ADMINISTRACION

POND. ACTUAL

RESPONSABLE

CRONOGRAMA

INDICADOR

EXISTE HERRAMIEN

EXISTEN MANUALE

ES EFECTIV

ZONA DE RIESGO

CRONOGRAMA

POND. ACTUAL

LO PROGRAMA

AD A / F

2 3 4 5

2 4 6 8 10

3 6 9 I 15

4 8 12 16 20

5 10 15 20 25

A / F2 I 4 5

2 4 6 8 10

3 6 9 12 15

ZONA DE RIESGO

RIESGO

CAUSAS EFECTOS

PROBAB. IMPACTO

5 4 3 2 1 1 2 3 4 5

R 16 CORRUPCCIÓN

Conductas irregulares constitutivas de riesgo de corrupción: Acción

u omisión de actividades

relacionadas con el área financiera que

atenten contra el uso de los bienes y

recursos del Estado.

Elaboración irregular del Presupuesto de la

entidad.

Ordenación irregular del gasto.

Ejecución irregular del presupuesto.

Manejo irregular de recursos (Pagares y

Recaudo en puntos de pago).

Modificación inadecuada del presupuesto.

Atraso en la información contable y financiera.

Falta de planeación y programación del área

financiera.

Falta de controles oportunos.

penales.

VALORACION

ADMINISTRACION

ZONA DE RIESGO

EXISTE HERRAMIENTA

EXISTEN MANUALES

ES EFECTIVA

CARGORESPONSABLE

X X X X

ZONA DE RIESGO

MODERADO

Evaluación del Plan Operativo de las areas adscritas a la Subgerencia Financiera.

ACCIONES

ADMINISTRACION

POND. ACTUAL

RESPONSABLE

CRONOGRAMA

INDICADOR

EXISTE HERRAMIEN

EXISTEN MANUALE

ES EFECTIV

ZONA DE RIESGO

CRONOGRAMA

POND. ACTUAL

LO PROGRAMA

4 8 12 16 20

5 10 15 20 25

ZONA DE RIESGO

RIESGO

CAUSAS EFECTOS

PROBAB. IMPACTO

5 4 3 2 1 1 2 3 4 5

R 17 CORRUPCCIÓN

R 18 TRANSPARENCIA

informacion.

Falta de transparencia.

Discrecionalidad en el uso y manejo de la

información.

flujo de información.

Falta de controles a la veracidad y objetividad

de la información.

penales.

y objeto misional

VALORACION

ADMINISTRACION

ZONA DE RIESGO

EXISTE HERRAMIENTA

EXISTEN MANUALES

ES EFECTIVA

CARGORESPONSABLE

XX X X X

Reporte de indicadores X X X X

X X X X

XX X X X

XX X X

ZONA DE RIESGO

MODERADO

Reporte periodico a entes de control internos y externos sobre comportamiento financiero de la institucion.

Analisis de los informes mensuales de presupuesto y contabilidad.

Evaluación del Plan Operativo de las areas adscritas a la Subgerencia Financiera.

ZONA DE RIESGO

MODERADO

Cada supervisor o cada jefe de area.

Transversal a todas las áreas

ACCIONES

ADMINISTRACION

POND. ACTUAL

RESPONSABLE

CRONOGRAMA

INDICADOR

EXISTE HERRAMIEN

EXISTEN MANUALE

ES EFECTIV

ZONA DE RIESGO

CRONOGRAMA

POND. ACTUAL

LO PROGRAMA

A / F2 I 4 5

2 4 6 8 10

3 6 9 12 15

4 8 12 16 20

5 10 15 20 25

A / F2 I 4 5

2 4 6 8 10

3 6 9 12 15

ZONA DE RIESGO

RIESGO

CAUSAS EFECTOS

PROBAB. IMPACTO

5 4 3 2 1 1 2 3 4 5

R 18 TRANSPARENCIA

R 19 CORRUPCCIÓN

y objeto misional

Acceder a cohecho: Realizar pagos a los

proveedores por servicios no prestados o por cuantía superior a lo legal con el fin de

obtener provecho propio y/o a cambio de

dineros, dádivas o beneficios particulares.

Falta de supervisión en el manejo de los dineros. (auditorias contables, de manera permanente y a

diferentes niveles)

No control de pagos errados.

Archivos contables con vacios de información.

penales.

VALORACION

ADMINISTRACION

ZONA DE RIESGO

EXISTE HERRAMIENTA

EXISTEN MANUALES

ES EFECTIVA

CARGORESPONSABLE

XX X X X

X X X X

ZONA DE RIESGO

MODERADO

ZONA DE RIESGO

Manejo de los dineros descentralizado, no en una sola persona.

Cada supervisor o cada jefe de area. Transversal a todas

las áreas

Supervisión permanente de facturas, egresos y demás documentos contables.

Cada supervisor o cada jefe de area. Transversal a todas

las áreas

ACCIONES

ADMINISTRACION

POND. ACTUAL

RESPONSABLE

CRONOGRAMA

INDICADOR

EXISTE HERRAMIEN

EXISTEN MANUALE

ES EFECTIV

ZONA DE RIESGO

CRONOGRAMA

POND. ACTUAL

LO PROGRAMA

4 8 12 16 20

5 10 15 20 25

A / F2 3 4 I

2 4 6 8 10

3 6 9 12 15

4 8 12 16 20

5 10 15 20 25

ZONA DE RIESGO

RIESGO

CAUSAS EFECTOS

PROBAB. IMPACTO

5 4 3 2 1 1 2 3 4 5

NOMENCLATURA PROCESO NOMENCLATURA PROCESOGPC GESTION DE COMPRAS ADT APOYO DIAGNOSTICOGHT GESTION DE TALENTO HUMANO CEX CONSULTA EXTERNAGFT GESTION DE AMBIENTE FISICO Y TECNOLOGIC CGD GERENCIA Y DIRECCIONAMGCM GESTION COMERCIAL GMC MEJORAMIENTO CONTINUOGD GESTION DOCENCIA GCI CONTROL INSTITUCIONALCRG CIRUGIA GRU RIESJO JURIDICOURG URGENCIAS GUF USUARIO Y SU FAMILIAENF ENFERMERIA GSF SOSTENIBILIDAD FINANCIEHSP HOSPITALIZACION

ELABORÓ: REVISO: REVISO:

OFICINA ASESORA DE PLANEACIÓN GRUPO FUNCIONAL DE CALIDAD GERENCIAOFICINA ASESORA DE PLANEACIÓN GRUPO FUNCIONAL DE CALIDAD GERENCIAFECHA: 1 DE AGOSTO DE 2015 FECHA: 1 DE AGOSTO DE 2015 FECHA: 1 DE AGOSTO DE 2015

VALORACION

ADMINISTRACION

ZONA DE RIESGO

EXISTE HERRAMIENTA

EXISTEN MANUALES

ES EFECTIVA

CARGORESPONSABLE

GERENCIA

ACCIONES

ADMINISTRACION

POND. ACTUAL

RESPONSABLE

CRONOGRAMA

INDICADOR

EXISTE HERRAMIEN

EXISTEN MANUALE

ES EFECTIV

CRONOGRAMA

POND. ACTUAL

LO PROGRAMA

IDENTIFICACIÒN EVALUACION

RIESGO

CAUSAS EFECTOS

PROBAB. IMPACTO

DEFINICIÓNDESCRIPCIÓN

5 4 3 2 1 1 2

GPC R 1

GPC R 2

CORRUPCCIÓN

Irregularidad en la

contratación de

proveedores: Estudios

previos o de factibilidad

manipulados por personal interesado en el proceso de contratación.

Desconocimiento del manual

de contratación

Desconocimiento del código

de ética.

Contratación de proveedores sin experiencia y con procesos de baja calidad.

Selección de un oferente o proveedor con

criterios diferentes a los que rigen a las

Empresas sociales del

Estado.

Violación al régimen

contractual

CORRUPCCIÓN

Pliegos de condiciones hechos a la

medida de una firma en

particular: Estructuración de pliegos

de condiciones

con especificaciones a la medida

de una empresa en particular y

con condiciones que permiten

la participación de un grupo específico.

Concentrar las labores de

supervisión de múltiples

contratos en poco personal.

Inexistencia de un proceso que

permita la estructuración y revisión de pliegos por diferentes

estamentos dentro de la institución.

Contratación de proveedores sin experiencia y con procesos de baja calidad.

Aumento en costos, por favorecer a

terceros.

EVALUACION VALORACION

IMPACTO

ZONA DE RIESGO

ZONA DE RIESGO ALTO

MAPA DE RIESGOS INSTITUCIONALGESTION DE GERENCIA Y DIRECCIONAMIENTO ESTRATEGICO

OFICINA ASESORA DE PLANEACION

Mapa de Riesgos 2015

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Transcript of Mapa de Riesgos 2015

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