Post on 24-Jun-2015
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Medicina basada en las evidencias
Prof. Dr. Julio Horacio Carri
Raciocinio clínico
Medicina
Ciencia
Artemejor decisión en presencia de la
incertidumbre
Recolección de datos
Anamnesis: 70 %
Examen físico: 20 %
Exámenes complementarios: 10
%
Predictividad
Cifra o porcentaje que indica la probabilidad
de que algo ocurra o sea cierto.
Probabilidad pre- prueba complementaria
(previa) y post-prueba (posterior)
Valor predictivo positivo: probabilidad de tener
una enfermedad teniendo una prueba positiva
Valor predictivo negativo: probabilidad de no
tener una enfermedad teniendo una prueba negativa
Sensibilidad
Probabilidad de presentar una prueba
positiva estando enfermo
Proporción de pacientes con la
enfermedad que tienen una prueba
positiva
Total de verdaderos positivos
Especificidad
Probabilidad de presentar una prueba
negativa estando sano
Proporción de pacientes sin la enfermedad
que tienen una prueba negativa
Total de verdaderos negativos
Razón de probabilidad (likelihood ratio)
Cociente (LR)
Verdaderos positivos/falsos positivos
Relación entre resultados positivos correctos e
incorrectos
> 10 : alto nivel de confianza
Descartar y aceptar diagnóstico
Snd: sensibilidad negativa descarta diagnóstico
Epa: especificidad positiva acepta diagnóstico
Sackett D L, 1992
Análisis de decisión
Formular pregunta
Construir árbol de decisión
Asignar probabilidades
Determinar utilidades
Calcular los valores estimados
Tomar una decisión
Métodos empíricos en toma de decisiones
Dogmatismo: ésta es la mejor manera de hacerlo
Política: es la forma en que se hace acá
Experiencia: esto funcionó antes
Capricho: esto debería funcionar
Nihilismo: realmente no importa lo que hagamos
Regla del menor disgusto: haz lo que lamentarás
menos
Delegar a expertos: ¿cómo lo haría?
Delegar a pacientes: ¿cómo quiere que procedamos?
Medicina basada en la evidencia
Empleo sensato de la mejor información
científica disponible para la toma de
decisiones clínicas en pacientes individuales
David Sackett, 1996
MBE - Conceptos
Empleo consciente
la investigación publicada es revisada frecuentemente y aplicada al manejo de pacientes.
Mejor evidencia actual de la investigación clínica
implica que el diseño y los resultados del estudio son valorados sistemáticamente.
Uso juicioso
el juicio clínico determina si la investigación puede ser aplicada a un paciente individual y en qué forma.
MBE – Filosofía
Mediante el empleo de la buena evidencia
para adoptar buenas decisiones clínicas, se
mejoran los resultados de la atención de los
pacientes
La MBE provee un esquema sistemático para
facilitar la práctica clínica
Crisis del manejo tradicional de prestación médica
el difícil manejo del crecimiento exponencial en calidad, cantidad y complejidad de la información biomédica,
las dificultades inherentes de acceso a la información y puesta al día por parte del médico,
las evidencias que muestran que, por distintos factores, los resultados de las investigaciones no se ven reflejados con eficiencia y eficacia en la actividad asistencial,
la crisis financiera que soportan los sistemas sanitarios,
el desarrollo explosivo de la tecnología informática, y
el sorprendente fenómeno tecnológico y cultural que acompaña el advenimiento de Internet.
Crisis del manejo tradicional de prestación médica
Favorecida por este contexto, la
Epidemiología clínica se expande, creando,
mejorando y desarrollando estrategias cada vez
más precisas para estudiar la distribución y los
determinantes de la enfermedad en grupos y
poblaciones, formulándolas desde una
perspectiva clínica, y empleándolas para
mejorar el desempeño del proveedor.
Es así como, la Epidemiología Clínica
evoluciona dando origen a la MBE.
La intención de la MBE no es priorizar los
conocimientos contenidos en los artículos
científicos por sobre la práctica sino integrarlo
con el criterio clínico desarrollado en la
asistencia para así ajustar mejor las
decisiones.
Hay otro comportamiento que se basa en las
opiniones de personas reconocidas, sin que la
validez de dichas opiniones sea sometida a una
evaluación crítica.
Es la Medicina Basada en las Opiniones,
que, al igual que la anterior, juega un papel
importante en la elaboración de hipótesis y
suele constituir lo que llamamos experiencia.
Otra actitud es la de fundamentar las
decisiones en los últimos artículos
publicados, pero sin someterlos a una
evaluación crítica ni integrarlos con la
experiencia clínica : Medicina Basada
en la Literatura.
Existe una actitud que exige de la experiencia
clínica para poder interpretar al paciente y sus
necesidades; se nutre de la literatura, para rescatar
la mejor información aplicable al caso a tratar;
requiere la posesión de sólidos conocimientos
epidemiológicos y una amplia experiencia para
seleccionar aquéllos que sean aplicables al paciente
en cuestión.
Todo ello constituye la Medicina Basada en las
Evidencias.
El médico debe ser capaz de:
•identificar el problema del paciente y sus intereses
• formular la pregunta científica que lo defina
• seleccionar el mejor conocimiento existente al
respecto
• adecuarlo para su aplicación al paciente a su cargo
• verificar la utilidad de la acción adoptada
La actitud que mejor concilia estos propósitos es
la llamada Medicina Basada en las evidencias
Lo que hacemos a diario es:
relevar datos clínicos
elaborar un diagnóstico
adoptar una decisión en base a nuestra
opinión
(que está conformada principalmente por
observaciones no sistemáticas)
La MBE propone:
relevar los datos clínicos e intereses del paciente
elaborar un diagnóstico
plantear una pregunta científica
seleccionar la respuesta analizando críticamente la literatura específica e integrándola con el criterio clínico
verificar la eficacia de la acción adoptada
Ejemplos de errores por falta de consideración de las evidencias
Beneficios inexistentes: episiotomía sistemática
Evidencias básicas, no clínicas: tratamiento de la eclampsia con sulfato de
magnesio vs. diazepam
Rápida difusión sin utilidad:AAS a dosis bajas para prevención de eclampsia; ecografía sistemática en el embarazo de bajo riesgo; monitoreo electrónico continuo de la FCF
Razones de la continuidad de prácticas inútiles, riesgosas o costosas
Falta de capacidad para el acceso, análisis y
jerarquización de las publicaciones médicas
Resistencia al cambio de hábitos o atracción por
los cambios
Fascinación por la tecnología
Sistematización acrítica de las tareas asistenciales
Práctica de la MBE
La práctica de la MBE, requiere la integración
de:
capacidad clínica
la mejor evidencia publicada
Su práctica exige un médico que no sólo
sea capaz de ejecutar técnicas, sino que
además sepa interpretar críticamente la
información científica y maneje con
soltura los actuales recursos
informáticos.
Capacidad clínica
Es la excelencia del juicio y de la
capacidad de apreciación de la realidad
del paciente que adquieren los individuos
a partir de su práctica reflexiva.
Se traduce en mejores diagnósticos y en una
más inteligente identificación de las
preferencias del paciente para la toma final
de la decisión sobre su atención.
La mejor evidencia publicada
Es la orientada hacia los resultados de
investigaciones pragmáticas sobre la
capacidad de las pruebas clínicas, el poder
de los criterios pronósticos y la eficacia y
seguridad de las conductas terapéuticas, de
rehabilitación y preventivas.
Éticos, pues deben respetar el derecho de
las personas a recibir lo más apropiado
para sus dolencias y circunstancias
Equitativos, pues deben ser provistos de
manera tal que la asistencia de unos no
perjudique la asistencia de otros
Eficientes, pues deben ser los que hayan
demostrado poseer la mayor capacidad
para contribuir a resolver el problema al
menor costo posible, y no se refiere a
costo económico únicamente, sino
también a costo de riesgo, molestias,
esfuerzos, etc.
Componentes
Métodos de búsqueda
Fuentes de información
Criterios de evaluación de la validez de la información
¿Por qué es la MBE de interés?
Explosión del conocimiento desde los 1970
Textos antiguos antes de ser publicados
Caos científico
Calidad metodológica de los ensayos clínicos
Meta-análisis
Cochrane Collaboration
Revisiones sistemáticas
Hechos clave en estudios de Terapéutica
Los estudios epidemiológicos han probado que la
aleatorización, el ocultamiento de la asignación
y el doble ciego evitan estimaciones exageradas
del beneficio del tratamiento
Chalmers TC, et al. N EnglJ Med 1983; 309: 1358Schultz K, et al. JAMA 1995; 273: 408
Muchos ensayos clínicos tienen poca fuerza que les
permita adquirir significación estadística (error tipo
II)
Los ensayos tienen diferentes resultados
Los ensayos individuales generalmente incluyen
pocos pacientes
Metaanálisis
Síntesis formal, cualitativa y cuantitativa de
diferentes investigaciones clínicas controladas
aleatorizadas que poseen en común una misma
intervención y un mismo punto final de resultado
Meta-análisis
Combina matemáticamente ensayos de diseño similar–Población de pacientes–Intervención–Resultados
Proporciona una muestra de mayor tamaño
Permite mayor seguridad en la valoración de un efecto
Meta-análisis
Etapas de elaboración
Establecer la hipótesis
Establecer los datos por considerar
Establecer la metodología de búsqueda
Establecer los criterios de elegibilidad
Confeccionar la síntesis cualitativa
Confeccionar la síntesis cuantitativa
Elaborar las conclusiones y recomendaciones para
el futuro de la investigación sobre el tema
Clasificación de la evidencia científica según el diseño de estudio
I.Evidencia obtenida a partir de al menos un ensayo aleatorizado y controlado diseñado de forma apropiada
II. 1. Evidencia obtenida de ensayos controlados bien diseñados, sin randomización
2. Evidencia obtenida a partir de estudios de cohorte o caso-control bien diseñados, realizados preferentemente en más de un centro o por un grupo de investigación.
3. Evidencia obtenida a partir de múltiples series comparadas en el tiempo con o sin intervención.
III. Opiniones basadas en experiencias clínicas, estudios descriptivos o informes de comités de expertos.
Graduación de la Evidencia
Grado de recomendación
Nivel de evidencia Intervenciones
1a Revisión sistemática de RCTs A
1b Un ensayo randomizado controlado
2a Revisión sistemática de cohortes
2b Cohorte individual
3a Revisión sistemática de estudios caso-control
B
3b Caso-control individual
C 4 Series de casos
D 5 Opinión de expertos sin análisis crítico
The Cochrane Collaboration
Entidad internacional de profesionales
que preparan, mantienen y difunden
revisiones sistemáticas sobre cuidado
de la salud
The Cochrane Collaboration
•18 años
•necesita aproximadamente diez años más para cubrir la mayor parte de los temas médicos
•apoyo de investigadores y patrocinadores
The Cochrane Library
www.cochrane.org
Advertencia
…se debe ser cauteloso en el análisis de sus conclusiones.
Hay que tener en cuenta que está limitada,
comparativamente con la experiencia clínica, a pocas
entidades y sus conclusiones son provisorias.
A. AgrestSer médico ayer, hoy y mañana
2008