Post on 19-Oct-2020
Medicina de Laboratorio Basada en la Evidencia MLBE
Impacto del laboratorio en las decisiones medicas
MLBE
El foco ya no esta puesto solo en medir parámetros patológicos sino también en su uso e
interpretación y elaboración de guías para el equipo de salud y pacientes
Comunicación
Cómo el laboratorio
clínico le agrega valor a
la salud
DATOS
INFORMACIÓN
CONOCIMIENTO
TOMA DE DECISIÓN
OUTCOMES
Efectividad
Exactitud Medición
Método, paciente valor de referencia
Interpretación, integración y comprensión
Experiencia, Compasión
Gestión de calidad
Gestión de conocimiento Medicina Basada en la Evidencia
SABIDURÍA
TIC
Medicina Basada en la Evidencia: El proceso
1. Planteo de la pregunta estructurada
2. Buscar la bibliografía para responder esa pregunta
3. Hacer un apreciación critica
4. Realizar un juicio tomando en cuenta los beneficios y los daños.
5. Actuar
6. Auditar los resultados
Preguntar
Adquirir
Apreciar Aplicar
Auditar A 6
Ciclo
Problema Clínico
El ciclo de MBE
Adaptado de Christopher Price Applying Evidence –Based Laboratory Medicine
Analizar
MLBE
Las interpretaciones se basan en complejos datos estadísticos de enfermedad que relacionan datos de
un paciente en particular, con conocimiento terapéutico basado en evidencia epidemiológica y
evaluación de riesgo.
El proceso de Diagnostico
• Tradicionalmente los médicos llevan a cabo este proceso de manera intuitiva, por medio de patrones de reconocimiento guiados por la experiencia.
• El enfoque de la MBE para el diagnostico clínico incorpora el razonamiento probabilístico como complemento importante de la intuición, en especial para casos difíciles.
Cuatro prioridades:
1. Hacer una prueba de HIV voluntaria de rutina
2. Implementar nuevos modelos para el diagnostico de HIV fuera de los entornos médicos
3. Prevenir nuevas infecciones trabajando con las personas diagnosticadas con HIV y sus parejas.
4. Disminuir aun mas la transmisión de HIV perinatal
Prevención del HIV: Nuevas estrategias para la epidemia
MMWR April 18, 2003
Colectar muestras de hisopado bucal con hisopos de goma
con el dispositivo de ensayo
El desecho no es peligroso.
Positivo Negativo
Positive
HIV-1/2
Reactive
Control
Resultados en 20 – 40 min
Información cortesía Dr. Robert S Galen
El Valor Predictivo Positivo de un Test depende de su Especificidad y varía con la Prevalencia
Especificidad
HIV Prevalencia
Valor Predictivo positivo
10% 99% 98% 92% 5% 98% 96% 85% 2% 95% 91% 69% 1% 91% 83% 53% 0.5% 83% 71% 36% 0.3% 75% 60% 25% 0.1% 50% 33% 10%
OraQuick Single EIA Reveal
99.9% 99.8% 99.1%
97% 95% 87% 77% 63%
50% 25%
Uni-Gold
99.7%
Especificidad = (VN + FP)
VN
Especificidad: índice de negatividad en pacientes sanos.
Una especificidad del 99,9 % significa que el 99,9 % de los pacientes
sanos tendrá un test negativo y 0,1 % de falsos positivos.
Un falso positivo de cada mil paciente sanos
999
( 999 + 1) = 99,9 %
Valor predictivo positivo (VPP)
Probabilidad de que un paciente con un resultado
positivo tenga la enfermedad: proporción de pacientes
enfermos con un resultado positivo (verdaderos positivos)
respecto del total de los positivos
VPP = (VP+FP)
VP
El Valor Predictivo Positivo de un Test depende de su Especificidad y varía con la Prevalencia
Especificidad
HIV Prevalencia
Valor Predictivo positivo
10% 99% 98% 92% 5% 98% 96% 85% 2% 95% 91% 69% 1% 91% 83% 53% 0.5% 83% 71% 36% 0.3% 75% 60% 25% 0.1% 50% 33% 10%
OraQuick Single EIA Reveal
99.9% 99.8% 99.1%
97% 95% 87% 77% 63%
50% 25%
Uni-Gold
99.7%
Especificidad
HIV Prevalencia
Valor Predictivo positivo
10% 99% 98% 92% 5% 98% 96% 85% 2% 95% 91% 69% 1% 91% 83% 53% 0.5% 83% 71% 36% 0.3% 75% 60% 25% 0.1% 50% 33% 10%
OraQuick Single EIA Reveal
99.9% 99.8% 99.1%
97% 95% 87% 77% 63%
50% 25%
Uni-Gold
99.7%
El Valor Predictivo Positivo de un Test depende de su Especificidad y varía con la Prevalencia
Especificidad
HIV Prevalencia
Valor Predictivo positivo
10% 99% 98% 92% 5% 98% 96% 85% 2% 95% 91% 69% 1% 91% 83% 53% 0.5% 83% 71% 36% 0.3% 75% 60% 25% 0.1% 50% 33% 10%
OraQuick Single EIA Reveal
99.9% 99.8% 99.1%
97% 95% 87% 77% 63%
50% 25%
Uni-Gold
99.7%
El Valor Predictivo Positivo de un Test depende de su Especificidad y varía con la Prevalencia
“Refleja la capacidad de dar respuestas a las reales necesidades de la sociedad tomando en cuenta el balance entre los beneficios y los efectos indeseados. Es un criterio político que necesita de la retroalimentación del resultado de las acciones tomadas”
Efectividad clínica de la información bioquímica
Anamnesis Examen físico
Signos
Estudios complementarios
Medicación
Factores de riesgo
Síntomas
Visita médica
Huésped Agente
Medio Ambiente
Táctica
Estrategia de exclusión
Rule - out
Estrategia
Confirmatoria Rule - in
Hipótesis primaria
Hipótesis secundaria
Medicina Preventiva y Predictiva
Patologías más prevalentes
Patologías menos prevalentes
Seguimiento Evaluación o monitoreo
Visita médica Hipótesis o pre-diagnóstico
El proceso de Diagnostico
• El diagnostico probabilístico implica generar una lista de posibles diagnósticos y ajustar a estas probabilidades a medida que se incorpora información.
• Esto es lo que siempre han hecho los médicos, pero la MBE torna el proceso mas explicito y sistemático y esto permite incorporar con mas facilidad la evidencia que surge de la investigación
En la estrategia de exclusión, el umbral del test para descartar la enfermedad dependerá de la gravedad de la misma si no es diagnosticada a tiempo. Esto bajará en umbral. ¿Cuanto falso negativo es aceptable mas sensible y menos especifico ?
En la estrategia de confirmación el umbral de tratamiento dependerá de la importancia de la confirmación del diagnóstico para iniciar el tratamiento, esto bajaría el umbral o la gravedad de un falso diagnóstico subiría el umbral. Menos sensible y mas especifico ¿Cuanto falso positivo es aceptable?.
Probabilidad de Diagnostico
Umbral de diagnostico
Umbral terapéutico
Exclusión de diagnostico
Se requieren pruebas adicionales
Pruebas concluyentes, comienza tratamiento
Prob. 0 % Prob. 100 %
Estrategia de estudio
Utilidad clínica
Prueba Guías Guías MBE, algoritmos, opinión del experto, información para
pacientes.
Uso
Visita médica Hipótesis o pre-diagnóstico
Evaluación de resultados
Valores de referencia
Sensibilidad-especificidad
Valor predictivo + / -
Interferencias
Métodos, errores totales, deviaciones
entre métodos
Información para pacientes
LR – Valor post test
Test: riesgos asociados
Drogas Patologías
Variables pre-analíticas
Estrategia de estudio
Visita médica Hipótesis o pre-diagnóstico
Evaluación de resultados
Estrategia de estudio
Visita médica
¿Reformulación de hipótesis? Sí
Interpretación
Uso
Hipótesis o pre-diagnóstico
Valores de referencia y puntos de corte para toma de decisiones
Valores de referencia y puntos de corte para toma de decisiones
Probabilidad de Diagnostico
Umbral de diagnostico
Umbral terapéutico
Exclusión de diagnostico
Se requieren pruebas adicionales
Pruebas concluyentes, comienza tratamiento
Prob. 0 % Prob. 100 %
Valores de referencia y puntos de corte para toma de decisiones
BNP en sala de emergencias B-type natriuretic peptide in the emergency diagnosis of heart failure
49 pg/ml
Sens: 97 %
Esp. : 62 %
≥ 149 pg/ml
Sens.: 85 %
Esp. : 83 %
J Emerg Med 2006; 31: 201-10
Likelihood ratio Razón de Probabilidad
razón de verosimilitudes cociente de probabilidades
Mide cuánto más probable es un resultado concreto (positivo o negativo) según la
presencia o ausencia de enfermedad
LR (+) = sensibilidad/(1 – especificidad)
Cociente entre la fracción de verdaderos positivos y la fracción de falsos positivos (1-especificidad)
LR (-) = (1– sensibilidad)/(especificidad)
cociente entre la fracción de falsos negativos (1-sensibilidad) y la fracción de verdaderos negativos (especificidad)
Valores de referencia y puntos de corte para toma de decisiones
Probabilidad Post Test
Probabilidad post test positiva: –Es una probabilidad que un individuo con el test
positivo tenga la enfermedad.
Probabilidad post test negativa: –Es una probabilidad que un individuo con el test
negativo tenga la enfermedad.
Valores de referencia y puntos de corte para toma de decisiones
Valores de referencia y puntos de corte para toma de decisiones
Anemia por deficiencia de Hierro
Ferritina (ug/L)
(Ref:20-250)
Likelihood
Ratio (LR)
Anemia
Probabilidad
<15
15-34
35-64
65-94
>95
52
4.8
1.0
0.39
0.08
Alta
Media alta
Media
Media baja
Muy baja
Referencia: GH Guyatt et al. (1992)
Probabilidad Pre-test % Probabilidad
Post-test %
Razon de Probabilidad
Modificador de la probabilidad del Test
70
90
30
50
Probabilidad Pre-test % Probabilidad
Post-test %
Razon de Probabilidad
Modificador de la probabilidad del Test
30
30
30
En la estrategia de exclusión, el umbral del test para descartar la enfermedad dependerá de la gravedad de la misma si no es diagnosticada a tiempo. Esto bajará en umbral. ¿Cuanto falso negativo es aceptable mas sensible y menos especifico ?
En la estrategia de confirmación el umbral de tratamiento dependerá de la importancia de la confirmación del diagnóstico para iniciar el tratamiento, esto bajaría el umbral o la gravedad de un falso diagnóstico subiría el umbral. Menos sensible y mas especifico ¿Cuanto falso positivo es aceptable?.
Probabilidad de Diagnostico
Umbral de diagnostico
Umbral terapéutico
Exclusión de diagnostico
Se requieren pruebas adicionales
Pruebas concluyentes, comienza tratamiento
Prob. 0 % Prob. 100 %
Cáncer de Próstata es un importante problema
de salud- Screening.
http://info.cancerresearchuk.org
Chris Florkowski MD New Zealand
http://www.moh.govt.nz/
Cáncer de
Próstata
Incidencia
por año
Necesitamos realmente este Test
“…lo que es un simple test de sangre (PSA) puede comenzar una complicada cadena de procedimientos que eventualmente pueden causar efectos adversos (riesgo/daño) y cuya realización haya sido totalmente innecesaria en una primera en primer lugar.”
PSA screening – cadena de eventos
• PSA test +/- DRE (Tacto rectal)
• Ecografía Transrectal + biopsia
• Tratamiento – prostatectomia +/ radioterapia
• PERO, esto mejoró los, resultados clínicos ?
(outcomes)
Marcador tumoral ideal para el Cáncer de próstata
Sanos o enfermedad benigna
Cáncer de próstata
10.0 1.0 2.0 3.0 4.0 100.0 5.0 6.0 7.0 8.0 9.0
Cutoff
ng/mL
0.0
100% especificidad 100% Sensibilidad
La realidad en el control del PSA Cáncer de próstata y enfermedad benigna
Cáncer de próstata
10.0 0.0 1.0 2.0 3.0 4.0 100.0 5.0 6.0 7.0 8.0 9.0
Cutoff
ng/mL
PSA
70%
FALSOS POS. 20%
FALSOS NEG.
Sanos o enfermedad benigna
Prostate 2004; 59: 311-8
Prostate 2004; 59: 311-8
National Health Committee 2004 - inputs from NZ Guidelines Group
and Prostate Cancer Screening Advisory Group www.nhc.govt.nz
“No hay evidencia conclusivas que el screening con el PSA o el tacto rectal para el cáncer de próstata reduzca la mortalidad o morbilidad.”
“El NHC no recomienda actualmente el screening poblacional u oportunístico con PSA o la ecografía transrectal en hombres asintomáticos en NZ”
Screening for Prostate Cancer (review) Ilic D et al; Cochrane Database of Systematic Reviews 2006; Issue 3. Art No: CD004720.
• Dos ensayos aleatorizados fueron incluidos de los 99 artículos potencialmente relevantes identificados. • Ambos tenían debilidades metodológicas. RR de muerte por cáncer de próstata 1.01 (95% CI 0.8-1.29) • Las evidencias son insuficientes tanto para soportar o refutar
el uso de rutina del screening masivo, selectivo u oportuno, comparado con no hacer screening para reducir la mortalidad por cáncer de próstata.
http://www.erspc.org/
http://www.cancer.gov/prevention/plco/
Screening: ¿cual es la controversia ?
• El estudio ERSPC mostro una reducción del 20% de la mortalidad sobre una media de seguimiento de 9 años. Algunos sugieren que esta diferencia podría desaparecer con mas años de seguimiento
• El Screening causa muchos perjuicios por el sobre diagnostico y sobre tratamientos.
–Para salvar una vida
• 1410 hombres necesitan ser analizados
• 48 hombres necesitan ser tratados
http://www.erspc.org/
Screening: ¿cual es la controversia ?
• El estudio ERSPC mostro una reducción del 21% de la mortalidad sobre una media de seguimiento de 11 años.
• El Screening causa muchos perjuicios por el sobre diagnostico y sobre tratamientos.
–Para salvar una vida
• 979 hombres necesitan ser analizados
• 35 hombres necesitan ser tratados
http://www.erspc.org/
Screening: ¿cual es la controversia ?
• 162,388 men and 900 prostate cancer deaths.
• El estudio ERSPC mostro una reducción del 21/27% de la mortalidad sobre una media de seguimiento de 13 años
– Para salvar una vida
• 781 hombres necesitan ser analizados NNI =number needed to invite)
• 27 hombres necesitan ser tratados NND=number needed to diagnose
http://www.erspc.org/
¿PSA un sistema sin feedback negativo ?
“ Los médicos tienen una reafirmación positiva para
recomendar el screening, sin importar el resultado del
test, porque un resultado negativo hace que el paciente
este agradecido por la tranquilidad y un resultado positivo
hace que el paciente este agradecido por la detección
temprana. Un paciente que quedo con impotencia o
incontinencia después de un tratamiento curativo va a
atribuir su supervivencia al tratamiento y solo va a estar
agradecido por haber curado su cáncer…”
“Refleja la capacidad de dar respuestas a las
reales necesidades de la sociedad tomando
en cuenta el balance entre los beneficios y los
efectos indeseados.
Es un criterio político que necesita de la
retroalimentación del resultado de las
acciones tomadas”
Efectividad clínica de la información bioquímica
Definición
La MLBE integra al proceso de decisión clínica la mejor evidencia de investigación disponible sobre el uso de
pruebas de laboratorio, con la experiencia clínica, y las necesidades del paciente, a los fines de mejorar el cuidado y los outcomes (consecuencias) de cada
paciente y el uso efectivo de los recursos en salud.
Objetivo
El objetivo fundamental de la MBE es promover la calidad de la información para ayudar a tomar mejores decisiones clínicas, moviendo la atención del conocimiento de los
mecanismos de la enfermedad hacia el mejoramiento de los outcomes.
¿Qué tipo de Evidencia necesitamos para tomar Decisiones?
Evidencia Orientada a la Enfermedad – Hasta hace poco era la única
disponible
– Enfocada a la comprensión de la enfermedad
– Crucial a la medicina, muestra la “fisiopatologia”
– Prioriza lo biológico por sobre lo epidemiológico
Evidencia Orientada al Paciente (EOP’s) – Crecientemente disponible
– Enfocada a la comprensión del problema que afecta al paciente (toma en cuenta atributos y valores del mismo)
– Basada en probabilidades más que en mecanismos
– Prioriza lo epidemiológico por sobre lo biológico
Performance Técnica (exactitud y precisión)
Validez Diagnostica (Sensibilidad, Especificidad y Valor Predictivo)
Impacto Clínico (outcome)
Impacto organización (Recursos)
Costo/benef.
Si / No
Usar o no Usar un test….
Adaptado de C. P. Price, Clin. Chem. 2000, 46(8):1041-1050
Situación clínica , Prevalencia
The US Preventive Services Task Force 2017 Draft Recommendation Statement on Screening for Prostate
Cancer, 8 de mayo 2017
• La decisión de hacer un screeninig para el cáncer de próstata es individual • The USPSTF recommends that clinicians inform men ages 55 to 69 years about the potential benefits and harms
of prostate-specific antigen (PSA)–based screening for prostate cancer. Screening offers a small potential ben- efit of reducing the chance of dying of prostate cancer.
• However, many men will experience potential harms of screening, including false-positive results that require additional testing and possible prostate biopsy; overdi- agnosis and overtreatment; and treatment complica- tions, such as incontinence and impotence. The USPSTF recommends individualized decision-making about screening for prostate cancer after discussion with a cli- nician, so that each man has an opportunity to under- stand the potential benefits and harms of screening and to incorporate his values and preferences into his deci- sion. (C recommendation)
• In the absence of evidence to guide screening recom- mendation for African American men and men with a family history of prostate cancer, the C recommenda- tion applies to the general population and these high- risk groups. For men 70 years and older, the draft rec- ommends against PSA-based screening for prostate cancer (D recommendation). The evidence shows that prostate cancer is slow growing, and the 10-year sur- vival rate is quite high. Rates of overdiagnosis are higher in older men, raising the concern that screening may re- sult in more harm than benefit in this age group.
• Physicians should not offer or order PSA screening unless they are prepared to engage in shared decision making that enables an in- formed choice by patients. Similarly, patients request- ing PSA screening should be provided with the opportu- nity to make informed choices to be screened that reflect their values about specific benefits and harms.2