Síndrome de Membrana Hialina

Sara Taveras R2Carlos Soliman R2

Definición • Es un cuadro respiratorio agudo que afecta exclusivamente a

los RN pretérmino.

Dificultad Respirator

ia Cianosis

˂ 32 semanas

Varones

Segundo Gemelos

Hijo de madre

diabética

Cesáreas

Asfixia o hemorrag

ia intrapart

o

Tensión superficial y mecánica pulmonar

Tensión Superficial En la interfase aire-liquido hay un aumento de la tensión superficial por lo que el área se reduce al mínimo.

Los alveolos al presentar una superficie esférica, aunado a una TS que incrementa, estos tienden a colapsarse.

• Fuerzas de cohesión o adhesión entras las moléculas de un liquido.

• En 1929, von Neegaard demostró la necesidad de aplicar más fuerza para distender un pulmón con aire que con liquido.

• En la espiración, al disminuir la presión, el volumen pulmonar es mayor que a las misma presión de la insuflación.

• Esta diferencia de volumen a igualdad de presión durante la inspiración y la espiración se conoce como histeresis, producido es a consecuencia de la interfase aire-liquido a nivel del alveolo pulmonar y a la acción del surfactante.

Estructura y composición del surfactante pulmonar

Surfactante Pulmonar

Carbohidrat

os

Fosfolipidos

Proteinas • 70% fosfatidil-colina

• 60% dipalmitoil-fosfatidil-colina (DPPC)

• Proteinas asociadas • SP-A, SP-B, SP-C SP-D

• DPPC es sintetizada en el RE de las células tipo II.

• Alcanza las SP-A, SP-B y SP-C donde constituye la mielina tubular.

• Se produce una adsorción hacia la interfase aire-liquido, disminuyendo la TS.

Fisiopatología

• El SDR se produce por un déficit transitorio de surfactantes, por disminución de la síntesis, alteraciones cualitativas o inactivación.

• La perdida de la función tensioactiva produce colapso alveolar, con pérdida de la FRC, que con lleva a atelectasia y alteración de la relación ventilación-perfusión.

• Se produce cianosis por hipoxemia y se retiene Co2 por alteración de la ventilación-perfusión con llevando a acidosis mixta.

• El examen microscópico muestra atelectasias generalizadas, ocupando vías aéreas distales un material hialino compuesto por fibrina y residuos celulares epiteliales.

• El pulmón con déficit de surfactante precisa de elevadas presiones para aperturar los alveolos colapsados.

Clínica

Dificultad respirato

ria

Quejido espiratori

oTiraje

Cianosis Polipnea

Diagnostico

Antecedentes. Radiografía. Cuadro Clínico.

Datos clínicos.• Dificultad respiratoria progresiva, aparición precoz desde el nacimiento o

en las primeras 6 horas.• Quejido (evitar colapsar alveolar).• Aleteo nasal (disminuir la resistencia de la vía aérea).• Retracciones intercostales (disminuye la compliancea).• Taquipnea (acorta el tiempo espiratorio y reduce perdida del volumen

pulmonar).• Cianosis.

Datos Radiográficos.

• Disminución del volumen pulmonar. • Opacidad de los campos pulmonares con un moteado fino en aspecto de

vidrio esmerilado. • Broncograma aéreo.

Siempre es preciso valorar la posibilidad de complicaciones como son:Enfisema intersticial, neumotórax o evolución a una broncodisplasia pulmonar.

Opacidad de los campos pulmonares con un moteado fino en aspecto de vidrio

esmerilado.

Broncograma aéreo.

Clasificación

• Grado I o forma ligera: Imagen reticulogranular muy fina, broncograma aéreo moderado que no sobrepasa la imagen cardiotímica y transparencia pulmonar conservada.

• Grado II o forma mediana: Imagen reticulogranular extendida a través de todo el campo pulmonar y broncograma aéreo muy visible que sobrepasa los límites de la silueta cardíaca.

• Grado III o forma grave: Los nódulos confluyen y el broncograma es muy visible. Aún se distinguen los límites de la silueta cardíaca.

• Grado IV o forma muy grave: Opacidad torácica total. La distinción entre la silueta cardiotímica, diafragma y parénquima pulmonar está perdida.

Pruebas de Gabinetes.

Gasometría arterial: es un buen indicador de la intensidad de la enfermedad, presentando los casos mas graves una acidosis mixta con hipoxemia y retención de CO2.

Hemograma, Hemocultivos y demás pruebas electrolíticas.

Monitorización del paciente.

• Frecuencia cardiaca y respiratoria.• Temperatura cutánea.• Pausas de apnea.• Tensión arterial por oscilometría.• Saturación transcutanea.• Pacientes graves o inestables método invasivo( cateterización radial o

umbilical para la monitorización continua o discontinua de la Po2 y la Pco2).

Tratamiento.

• Produce una rápida mejoría de la oxigenación.• Aumenta la distensibilidad pulmonar, lo que supone,una disminución de las necesidades de oxigeno y delsoporte ventilatorio.Aumenta la supervivencia y la mejor calidad de vida, dado que no se incrementa las alteraciones neurológicas as a largo plazo.

1985

Surfactante.

Sintético.

Natural.

Tratamiento.

• Profilaxis o instilación muy precoz: al poco de nacer, se reserva para los mas inmaduros (menores de 29semanas) y con gran riesgo de SDR.

• Instilación de rescate: entre las primeras 2-24horas, cuando la gravedad del SRD ha sido contrastada.

Uso Profiláctico Criterios de inclusión

• Peso de 600 a 1250 gr.• Edad gestacional menor 32.• Intubación endotraqueal exitosa. • Primeros 30minutos de vida extrauterina.

Uso Profiláctico Criterios de exclusión

• Frecuencia cardíaca menor 100/min en los primeros 5 minutos. • Apgar a los 5 min menor o igual a 3. • Malformaciones congénitas mayores. • Enfermedades que interfieren con la función cardiopulmonar

(hidropesía fetal, TORCH, etc• Conocimiento o sospecha de enfermedad cromosómica

incompatible con la vida.

Uso de Rescate Criterios de inclusión.

• Peso al nacer de 600 a 1750 g.• Radiografía compatible con SDR. • Necesidad de asistencia ventilatoria III con FiO 2 mayor 40 % para

lograr PaO2 mayor 60. • Normoglucémico, normotenso, sin hemorragia pulmonar activa. • En caso de barotrauma, corregir primero éste.• No más allá de las primeras 8 horas de vida

Uso de Rescate Criterios de exclusión.

• Malformaciones congénitas mayores. • Apgar a los 5 minutos de cero.

Tratamiento Dosis de surfactante según tipo .

• Sintético: 67.5 mg o 5 ml/kg de la mezcla, agítese y aplíquese.

• Natural: 100 mg o 4 ml/kg; precalentar 20 min a medio ambiente, aplicar sin agitar.

Criterios de Reaplicación.

• A las 6 horas para Survanta.

• A las 12 horas para Exosurf.

Siempre y cuando: Ventilación mecánica con FiO2 mayor 40% para PaO2 mayor 50%, Presión media de la vía aérea mayor o igual a 6 Radiografía de tórax sin barotrauma, con datos de SDR, verificando adecuada posición de la cánula endotraqueal.

• La técnica para su instilación endotraqueal a sido estandarizada, aceptándose como tratamiento completo una dosis inicial, seguido de 2 dosis una a las 6 horas y luego a las 12horas desde la instilación de la primera dosis.• La única complicación grave descrita tras la aplicación del

surfactante es la aparición de hemorragia pulmonar ( menos 3%).• Otras complicaciones menores son: bradicardia, hipotensión,

hipoxemia…

Oxigenoterapia

• Debe administrarse de acuerdo a la Fio2 deseada para alcanzar un buen nivel de saturación de oxigeno o Pao2 y no por el flujo de gas.

Presión positiva continua de la vía aérea(CPAP).

Puede ser por cánula nasal desde los primeros minutos de vida, después de la administración del surfactante al realizar una entubación precoz después de la utilización de ventilación mecánica. • Progresivo reclutamiento alveolar.• Mejora la oxigenación.• Favorece a la síntesis de surfactante pulmonar.

Si durante el tratamiento con cpap se necesita una Fio2 elevada para obtener una buena saturación de o2 o aumenta el trabajo respiratorio. Se debe hacer una radiografía de tórax para decidir administración de surfactante, intubación endotraqueal y utilización de ventilación mecánica.

Ventilación mecánica.

Prevención. • Prevención primaria: Evitar el parto pretermito (obstetra y pediatra).

• Prevención secundaria: Administración de corticoides prenatales (disminuye la incidencia de SDR, su mortalidad y la tasa de hemorragia interventriculares.

• 12mg IM c/24hrs en 2 ocasiones o 6m IM c/12hrs en 4 ocasiones.• Efecto optimo después de las 24hrs de su administración.• Persiste su efecto hasta por 1 semana.• Aumenta tejido pulmonar y de las reservas de surfactante.• Aumenta la distensibilidad y volumen pulmonar.• Mayor respuesta al surfactante exógeno.• Acelera la maduración del parénquima pulmonar.

Complicaciones:

• Barotrauma.• Neumotórax.• Neumomediastino.• Neumopericardio. • Enfisema intersticial.

• Estenosis traqueal.• Displasia broco pulmonar.• Infecciones.• Retinopatía por O2.• Hemorragia periventricular.

Diagnostico prenatal.

• Las pruebas más usadas para el diagnóstico de edad fetal son las siguientes:• Espectrofotometría del Líquido Amniótico. • Porcentaje de células naranja en el líquido amniótico • Dosificación de fosfolípidos en el líquido amniótico: Test de Clements (Skak test,

prueba de la burbuja). • Coeficiente Lecitina/Esfingomielina. • Concentración de Phoshatidil-glicerol. • Concentración de Creatinina en el líquido amniótico V. Métodos radiológicos. • Edad ósea fetal 2. Feto-amniografía. Ecografía. Edad clínica fetal.