Metabolismo calcio-fósforo como factor relacionado con la

progresión de la enfermedad renal crónica avanzada (ERCA) en pacientes

mayores de 70 añosNéstor Gabriel Toapanta Gaibor, Nathasha Nava Pérez, Yeleine Martínez

Echevers, Ma. Ángeles Guerrero Riscos, Rafael Montes Delgado

UGC Nefro-Urología. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla.

Granada 4 abril, 2014.

Introducción

Introducción (I)

Durante la ultima década el interés en la incidencia, evolución, factores de riesgo y la tasa de progresión de la ERC se ha incrementado como consecuencia de su elevada prevalencia.

El número de pacientes mayores de 70 años con enfermedad renal crónica avanzada (ERCA) se ha incrementado drásticamente en los últimos años.

Introducción (II)

Estos pacientes tienen mayor comorbilidad por lo que el tratamiento renal sustitutivo puede no mejorar su supervivencia, añadiendo mas morbilidad, empobrecimiento de la calidad de vida y enormes costes.

Factores de riesgo clásicos:

Edad

Sexo

Raza

Historia familiar de ERC

DM

Proteinuria

HTA

Metabolismo

Calcio-fósforo

Introducción (III)

Factores que influyen en la progresión de la ERC

Factores de riesgo clásicos Nuevos factores de riesgo

Introducción (IV)

Se han realizado estudios observacionales en

pacientes con ERC sin estratificar por edad, apuntando

a los niveles de P y PTH como responsables de una

mayor progresión.

El mecanismo etiopatogénico no está del todo

aclarado.

Objetivo

Objetivo

Analizar si el metabolismo óseo mineral influye en la progresión de

la Enfermedad Renal Crónica Avanzada en los pacientes ≥ 70

años

Material y Método

Material y Método (I)

Estudio retrospectivo y observacional.

Iniciaron seguimiento en consultas de ERCA.

Período de inclusión fue desde el 01 de Enero de 2007 a 31 de Diciembre de 2008.

Material y Método (II)

571 pacientes

314 pacientes(55% del total de los pacientes incidentes en el periodo de inclusión)

≥ 70 años

70 pacientes

muestra escogida al azar

orden alfabético

Material y Método (III)

- La causa de la ERC de los 70 pacientes estudiados:

48%

27%

10%

6%

6%

3%

VascularDMNo filiadaPoliquisticaNTICGlomerulopatías

Material y Método (IV)

El periodo de seguimiento fue hasta el 31/12/2013 que incluyó al menos 3 determinaciones del FG medido por MDRD 4.

EL tiempo de seguimiento en consulta fue:

- Media de 47 ± 20 meses (mínimo 12 m, máximo de 81 m)

- Mediana 47 meses (Percentil 25: 30 m - Percentil 75: 76 m)

Viven Fallecidos

Consultas 18 (25.7%) 36 (51.4%)

Diálisis 10 (14,3%) 6 (8,6%)

Material y Método (V)

- Datos demográficos.

- Comorbilidad (Charlson), DM, CI y supervivencia.

- Cr sérica y FGe por MDRD-4.

- Calcio, fósforo, PTH y 25OH vitamina D sérica.

- Cociente albumina/creatinina en orina de 24 h.

- Excreción urinaria diaria de calcio, fósforo, urea y sodio.

- Ingesta proteica según la ecuación de Maroni.

- Ingesta de P según la ecuación de Boaz.

- Tratamiento con derivados de vitamina D activa y nutricional y captores del fósforo con y sin calcio.

Variables de estudio:

Material y Método (VI)

La variable evolutiva principal fue la tasa de modificación del FG, para lo que se utilizo la pendiente de la línea de regresión entre todas las determinaciones del FG y el tiempo de seguimiento.

Resultados

Resultados (I)

Edad (años) 76 (74 - 80)

Sexo (% mujeres) 57,1

Diabetes mellitus (%) 47,1

Cardiopatía isquémica (%) 45,7

Índice de Charlson 8 (7 - 9)

FGe por MDRD-4 basal (ml/min) 20.7 (16,4 - 20,7)

Nº medio de determinaciones MDRD (n) 9 (6 – 11)

Tiempo de seguimiento (meses) 47 (29,7 – 63)

Tiempo en consultas (meses) 57 (38,7 – 69, 25)

Calcio medio (mg/dl) 9,4 ( 9,22 – 9,66)

Fósforo medio (mg/dl) 3,9 (3,6 – 4,4)

PTH media (ng/l) 151,7 (93,1 – 223,4)

Vitamina D media (nmol/l)* 41,6 (26,3 – 58,8)

Cociente Alb/Cr media (mg/g) 353,8 (51,2 – 1044,5)

nPNA basal g/kg/día* 0,78 ± 0,27

Progresión al año ml/min/1.73 m2 -1,07 (-2,79) – (0,17)

Tabla 1. Características clínicas y datos demográficos basales

* PNA basal y Vitamina D media (n= 61).

TRATAMIENTO

%

Calcifediol 39

Calcitriol 54

Paricalcitol 40

Quelantes 53

Resultados (II)

Tabla 2. Correlación de la pendiente (Coeficiente de Spearman)

Coeficiente de correlación p

Edad (años) r = 0,129 p = 0,289

Índice de Charlson r = 0,203 p = 0,092

FGe por MDRD-4 basal (ml/min) r = -0,097 p = 0,425

Nº medio de determinaciones MDRD (n) r = 0,194 p = 0,107

Tiempo en consultas (meses) r = -0,047 p = 0,699

Calcio medio (mg/dl) r = 0,068 p = 0,576

Fósforo medio (mg/dl) r = -0,348 p = 0,003

PTH media (ng/l) r = -0,478 p = <0,001

Vitamina D media (nmol/l) r = 0,264 p = 0,040

Cociente Alb/Cr media (mg/g) r = -0,533 p = <0,001

nPNA medio r = 0,236 p = 0,053

Resultados (III)

NO PROGRESAN PROGRESAN p

Edad (años) 78 (75 – 82) 76 (73 – 79) 0,061

Sexo (% mujeres) 57,14 57,14 0,6

Diabetes mellitus (%) 43 50 0,3

Cardiopatía isquémica (%) 52 44 0,3

Índice de Charlson 8 (8 – 10) 7 (6,5 – 9) 0,17

FGe por MDRD-4 basal (ml/min) 20 (13 – 28) 21 (17 – 28) 0,47

Nº medio de determinaciones MDRD (n) 7 (4,5 – 11) 9 (6,5 – 11) 0,25

Tiempo en consultas (meses) 42 (24 – 65) 48 (32,5 – 62,5) 0,57

Calcio medio (mg/dl) 9,43 (9,21 – 9,72) 9,42 (9,20 – 9,68) 0,83

Fósforo medio (mg/dl) 3,81 (3,06 – 4,18) 4 (3,76 - 4,42) 0,04

PTH media (ng/l) 90 (65,5 – 132,6) 167, 9 (134,8 -242,5) < 0,001

Vitamina D media (nmol/l) 44,2 (28,2 – 67,2) 40,4 (27,1 – 57.7) 0,51

Cociente Alb/Cr media (mg/g) 52,4 (28,7 347,3) 661,5 (212,9 – 1387,5) <0,001

nPNA medio 0,87 (0,74 – 1,07) 0,71 (0,63 – 0,82) 0,01

Progresión media al año ml/min/1.73 m2 (año) 1,33 (0,30 – 2,51) -2,18 (-2,97) – (-0,84) <0,001

Tabla 3. Características de los pacientes de acuerdo a la pendiente de FG

Resultados (IV)

Tabla 4. Análisis de regresión logística (métodos pasos hacia delante – condicional) de las variables relacionadas con la progresión de la

enfermedad renal

* Quedan fuera de la ecuación: Fósforo y nPNA.

B Sig. Exp (B)I.C. 95% para Exp (B)

Inferior Superior

PTH media -0,016 0,020 0,984 0,971 0,997

A/Cr media -0,005 0,017 0,995 0,992 0,999

Índice de Charlson

0,440 0,021 1,552 1,069 2,254

Resultados (V)

Gráfico 1. EVOLUCIÓN DEL FG (mediana MDRD-4 cc/m/1,73m2)

MDRDB MDRD6 (21-49)

MDRD12 (21-49)

MDRD18 (18-45)

MDRD24 (17-42)

MDRD30 (14-40)

MDRD36 (13-38)

MDRD42 (9-33)

MDRD48 (8-29)

MDRD54 (8-22)

MDRD60 (8-18)

0

5

10

15

20

25

30

35

ESTABLE PROGRESA

A modo de discusión…

Discusión

En diversos (no todos) estudios realizados el P es un factor independiente que aumenta la progresión, no en el nuestro, realizado en pacientes ancianos.

Una explicación podría ser la ingesta proteica reducida de nuestros pacientes que condicionó unos niveles de P normales en la mayoría de ellos, lo que puede haber influido en la atenuación de esta asociación.

Tamaño de la muestra.

Conclusiones

Conclusión

La proteinuria medida como excreción de albúmina por gramo de Cr es un factor relevante en la progresión de la ERC.

El metabolismo mineral interviene en la progresión de la ERC en ancianos a través del P y PTH, si bien la influencia del fósforo deja de ser significativa al ajustar con otras variables.

Tanto la proteinuria como el nivel de P y PTH son teóricamente modificables, al menos en parte con el tratamiento.

Gracias !Por su atención