NUTRICION EN SEPSIS ABDOMINALDr Respardo R1Cg

ASPECTOS GENERALES

Relativamente frecuente

Alta mortalidad

Aumento importante del metabolismo de energia y sustratos con destruccion proteinica acelerada, deterioro del sistema inmunitario y mala cicatrizacion

TIPOS DE INFECCIONES INTRABDOMINALES

Peritonitis primaria: - infeccion intrabdominal difusa en

auscencia de perforacion de visceras (monomicrobianas)

Peritonitis secundaria: - peritonitis difusa o uno o mas

abscesos localizados causados por perforacion de una viscera (polimicrobiana)

Peritonitis terciaria: - peritonitis complicada, pacientes

inmunodeficientes, se presenta de manera tardia y cronica y son rebeldes al tratamiento antimicrobiano

Absceso intrabdominal: - surge como respuesta eficaz del

paciente al proceso infeccioso

Sepsis abdominal: - en caso de no contenerse la infeccion

desencadenara manifestaciones inflamatorias locales y generalizadas propias de sepsis abdominal

Disfuncion organica multiple y muerte en 30 a 50% de los casos

METABOLISMO DE SUSTRATOS

Proteinas:

Catabolia aumentada dirigida a proveer de aminoacidos libres para sintesis de nuevas proteinas o ser convertidos en glucosa

Alanina y glutamina (50%)

70% proviene de musculo estriado

Requiere de destruccion de estructuras vitales

Carbohidratos:

Aumento de la neoglucogenesis hepatica

Resistencia periferica a la insulina tipo posreceptor

Produccion hepatica ↑de 2.5 mg/kg/min a 5 mg/kg/min

Grasas:

Durante stress hipermetabolico las reservas de grasa se usan en forma creciente

La lipolisis acelerada promueve la movilizacion de acidos grasos libres y trigliceridos

La oxidacion masiva de acidos grasos bloquea la oxidacion completa de la glucosa

NUTRICION EN PACIENTE CON SEPSIS Previa aparicion de cuadro sufren

malnutricion aguda o cronica Tienen un mayor riesgo de DOM y

muerte Dificultad para administrar nutricion

enteral por alteraciones en tubo digestivo

No logra frenar la destruccion de proteinas

Permite incrementar la sintesis de proteinas escenciales

PRINCIPALES OBJETIVOS

Mejorar el estado inmunitario Mejorar las condiciones generales Mantener y mejorar estado nutricional Proveer apoyo nutricional balanceado Promover la reparacion histica y

funcion de organos Proporcionar nutrientes necesarios Disminuir la morbimortalidad quirurgica

EVALUACION DEL ESTADO NUTRICIONAL La evaluacion en pacientes septicos es

dificil - aumento de peso a expensas de la

retencion de sodio y agua

- los marcadores de proteinas visceral como albumina y prealbumina estan alterados

SOBREALIMENTACION

Hipertrigliceridemia Hiperglucemia - hiperosmolaridad, diuresis osmotica

y deshidratacion Complicaciones respiratorias - mayor produccion de co2, aumento

de ventilacion por minuto, apoyo ventilatorio prolongado

Disfuncion hepatica - colestasis, esteatosis,

hepatomegalia

Hiperazoemia

Alteracion de la funcion inmunitaria

CALCULO ENERGETICO

Ecuacion de Harris-Benedict

Se ha demostrado que la ecuacion HB multiplicado por el factor de stress conduce a la sobrealimentacion

Se estima que 25 a 30 kcal/kg/dia cubren las demandas de pacientes con sepsis

Al comenzar la nutricion se debe aportar 1/3 de las calorias estimadas

Incrementar según la tolerancia hasta completar las necesidades energeticas en 48 a 72 horas

Medicion del gasto de energia en el ambito clinico es por calirometria indirecta la cual mide el oxigeno consumido y el dioxido de carbono espirado

INDICACION DE APOYO NUTRICIONAL

En pacientes septicos se aconseja administrar 25 a 30 kcal/kg/dia

10 a 20% corresponden a proteinas

50 a 60% a carbohidratos

Y el resto como lipidos

NUTRICION ENTERAL

Se prefiere porque disminuye la aparicion de desequilibrios hidroelectroliticos, previene la atrofia intestinal

Mantiene la flora intestinal, mas barata, mas facil de administrar y diminuye las complicaciones infecciosas

Si el paciente puede ingerir 70% de las recomendaiones se pueden dar complementos orales (ADN, Ensure, Enterex)

Puede administrarse a travezde una sonda de 8 a 12 F, puede usarse una sonda de doble luz

Se inicia a una velocidad de 10 a 20 ml/hr aumentando 10 ml cada 24 horas

La mayoria de las formulas contiene 1 cal/ml

Si se requiere hidratacion adicional puede diluirse en agua 1:1

Si se requiere restriccion de liquido se puede aumentar la densidad 1.5 a 2 cal/ml

Intolerancia a la administracion enteral

- diarrea ( mas de 500 ml por dia)

- residuos gastricos de 150 a 200 ml/dia

- distension abdominal sin o con dolor

No es necesario detener la alimentacion hasta identificar la causa

Los residuos gastricos deben medirse cada 4 horas en pacientes con alimentacion por sonda

Metoclopramida, cisaprida o eritromicina pueden usarse para incrementar la motilidad

Si persiste puede ser por osmolalidad mayor de 650 mosm/kg, contenido de lipidos mayor al 10% o velocidad mayor de 200 ml/hr

En pacientes con sepsis abdominal la motilidad y funcion del intestino delgado se ven afectados

Ileo, edema de pared, hipertension abdominal, fistulas, anastomosis de alto riesgo, y sepsis residual

Iniciar con NPT, posteriormente mixta y enteral cuando se permita

NUTRICION PARENTERAL

Esta indicada en todo paciente que son incapaces de ingerir por via oral losnutrientes necesarios

Esta indicada cuando el paciente va a estar en ayuno por mas de 5 dias, no cubra las demandas caloricas o este contraindicada nutricion enteral y este hemodinamicamente estable

Centrales: desde vena femoral, yugular interna, subclavia y con acceso periferico desde la vena basilica y cefalica

Periferico: el limite de osmolaridad es de 600 a 900 mosm

Si la duracion es de mas de diez dias se recomienda una via central

NPT

Se asocia con mas complicaciones (metabolicas y de cateter)

Requiere monitoreo diario de ingresos y egresos de liquidos, nitrogeno ureico y glucemia

Favorece la atrofia de vellosidades intestinales

Induce translocacion bacterianapor alteracion de la barrera intestinal y disminucion de niveles de IgA

Es mas costosa

Se realiza basado en las necesidades energeticas

FARMACOTERAPIA NUTRICIONAL

Proteinas- corresponden al 10-20% de aporte calorico- demandas durante sepsis de 1.5 a 2.5 g/kg/dia- No deben pasar de 2.5 g/kg/dia porque puede

haber aumento de transaminasas y bilirrubina- Disminuyen la catabolia proteinica muscular- glutamina: mantiene la barrera intestinal,

previene atrofia de barreras intestinales, aumenta linfocitos y los pacientes presentan un ligero ↑ de peso

Carbohidratos- Corresponden al 50-60% de aporte

calorico- La administracion de glucosa

4mg/kg/min frena la gluconeogenesis evitando desgaste proteinico

- Al elevarse los niveles de glucosa arriba de 220 mg/dl interfieren con la accion antibacteriana de los leucocitos

Lipidos- Corresponden al 20-30% de calorias

totales- Aumento del 35% aumenta la

morbilidad infec- Se usa una mezcla de acidos grasos de

cadena larga (25%) y de cadena corta(75%)

- Pueden saturar el sistema reticuloendotelial, interferir con la produccion de PMN, promover la sintesis de PGs y producir hipoxemia

- Los pacientes desnutridos tienen dificultades para metabolizarlos ya que estan disminuidos de carnitina

- 5-10% deben ser acidos grasos escenciales y deben administrarse a partir de la 3ª semana de ayuno

- Se debe tener cuidado de no administrarlos en exceso ya que pueden alterar el sistema inmune

MICRONUTRIENTES

Vitaminas En sepsis estan aumentadas las

demandas principalmente de A, C, tiamina, riboflavina, piridoxina y E

Minerales Deben adecuarse a las necesidades

con un apropiado monitoreo Restringir sodio ya que produce edema

Antioxidantes- carotenoides, selenio, A, C y E pueden

proteger contra el daño y stress oxidativo, reduciendo la isquemia y mejorando la supervivencia

La adicion de glutamina, cambio de acios grasos de cadena media han favorecido el uso de nutricion parenteral

No se ha visto reduccion en la mortalidad

La mortalidad aun con un apoyo nutricional adecuado es del 30-50%