Polimiositis y Dermatomiositis

Alberto Rios Zertuche Cáceres R1MI

Enfermedad Inflamatoria Muscular

“Son un grupo heterogéneo de enfermedades autoinmunes reumáticas, caracterizadas por

Debilidad muscular crónica, Fatigabilidad, Inflitración mononuclear al

sistema musculo esquelético”

.

Firestein: Kelley's Textbook of Rheumatology, 8th ed.

.

Historia

• 1903: Steiner hizo un resumen de miopatias, distinción entre idiopáticas y otras formas (bacterianas, parasitarias)

• 1916: Sterz Primer reporte entre malignidad y dermatomiositis.

• Batten: Primer caso de dermatomiositis con caracteríticas histológicas en un niño.

Firestein: Kelley's Textbook of Rheumatology, 8th ed.

Historia:

• 1940: Se reconoció que la polimiositis puede ocurrir:

• Ausencia de lesiones cutáneas, • Dolor muscular• Sintomas constitucionales. • Se dividió en agudo, subagudo y crónico. • 1975: Criterios diagnósticos por Bohan Peter. • (para dermatomiositis y polimiositis)

Firestein: Kelley's Textbook of Rheumatology, 8th ed.

Epidemiología:

• Se desconoce su incidencia.• No existen estudios epidemiológicos a gran

escala. • Estudios retroespectivos muestran incidencia

menor a 10 por millón.

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IncidenciaPaís Tiempo de estudio Incidencia (millón por año)

Estados Unidos: 1963-1982 5.5

Estados Unidos: 1947-1968 5.0

Australia 1989-1991 7.4

Suecia 1984-1993 7.6

Israel 1960-1976 2.1

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Epidemiología

• Menos común en pacientes blancos.• Aparece en cualquier edad.• Edad media de inicio• Polimiosoitis 50 a 60 años• Dermatomiositis: 5 a 15 de 45 a 65.• Miositis por cuerpos de inclusión: > 50 años.

Oddis C., Conte C., Steen V.: Incidence of polymyositis-dermatomyositis: A 20 year study of hospital diagnosed cases in Allegheny County, PA 1963-1982. J Rheumatol 1990; 17:1329-1334.

Epidemiologia:

Dermatomiositis: Hombre /mujer (1/2)

Cuerpos de inclusión: Hombre /Mujer (2/1)

11- 40% Tiene asociación con enfermedades del sistema conectivo.

-Lupus-A.R-Sjögren-PAN

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Miopatias Inflamatorias

• Divididas en tres gurpos:• 1.-Polimiositis• 2.- Dermatomiosistis• 3.-Miositis con cuerpos de inclusión.

Causas:

• Factores de riesgo genético:• Asociación con HLA-DRB1 0301 y HLA DAQ

0501.• HLA B8- DR3 DR52 DQ1 se encuentran en

miosotis por cuerpos de inclusión.

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Causas• Factores de riesgo ambientales a exposición

que en pacientes genética predispuestos, puede iniciar inflamación muscular:

Posibles factores de riesgos ambientales infecciosos:

Enterovirus: Polio coxsackiervirus tipo A y B. Echovirus

Retrovirus: HIV.

Parvovirus B19

Hepatitis B y C

Bacteria: Staphilococci clostridia

Mycobacteria

Parásitos: Toxoplasma gondii, Trypanosoma cruzi Firestein: Kelley's Textbook of Rheumatology, 8th ed.

CausasProbables causas no infecciosas:

Medicamentos

D- penicilinmina

Corticosteriodes

Cloroquina

Statinas

Vacunación de tétanos, BCG difteria, hepatitis B y A

UVA Relación con dermatomiositis, prevalencia en Ecuador.

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Causas

• Malignidad: • Fuerte asociación en dermatomiositis• Probable explicación autoantígenos. • Mejoría con resección tumoral.

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Causas

Tumores relacionados

Linfoma

Pulmón Ovario Mama

Colón.

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Patogénia

• Autoinmune:• Relación con enfermedades autoinmunes:• Hashimoto• Esclerodermia.• Mas del 50% de los pacientes tiene

autoanticuerpos. • Autoanticuerpos específicos (MSA)• Autoanticuerpos relacionados (MAA)

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Patogenia

• Los autoanticuerpos asociados atacan:• Antígenos nucleares y citoplasmáticos.• Los autoanticuerpos específicos, atacan

antígenos contra la síntesis proteica, y los componentes nucleares (helicasa nuclear) Mi2.

tRNA sintetasa Enfermedad inserticial pulmonar

M1-2 Dermatomiositis.

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Anticuerpos específicos:

• Anticuerpos antisintetasa: • JO-1: Histidil tRNA

sintetasa• PL7: Threonyl tRNA

sintetasa• PL-12 Alanyl tRNA

sintetasa.

• Mas comunes en Polimiositis

• Enfermedad intersticial de pulmón

• Fenómeno de raynaud.

MAS comunes. Presentes en 16% a 20% con miositis

Firestein: Kelley's Textbook of Rheumatology, 8th ed.

Harrison's Principles ofInternal Medicine, 17e

Antígenos específicos:

• Signal Recognition particle: SRP

• Presente en polimiosiits, nos habla de enfermedad probablemente severa con involucro cardiaco.

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Mi-2alfa y betaRelación con dermatomiositis.

Harrison's Principles ofInternal Medicine, 17e

Autoanticuerpos relacionados

• SnRNP• Anti RO• Anti Ku• Anti PMS1

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Patologia.

• Se observan dos patrones de inflamación en las células musculares:

• 1.-Distribución perivascular, en área perimisial. • CD4• Macrófagos

Firestein: Kelley's Textbook of Rheumatology, 8th ed.

Patologia

• 2.-Distribución Endomicial.• Células monocnucleares inflamatorias,

alrededor y a veces en fibras muculares no necróticas.

• CD8• Este se ve en pacientes sin rash y en miositis

por cuerpos de inclusión.

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PatologiaFirestein: Kelley's Textbook of Rheumatology, 8th ed.

Patología

• Cabe mencionar que las células esqueléticas no expresan MHC I, se pueden inducir cuando se induce INF Y o TNF alfa.

• Esto es característico en células musculares no necróticas.

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Patogenia

PatogeniaFirestein: Kelley's Textbook of Rheumatology, 8th ed.

Clínica:

• Las miopatías inflamatorias pueden ocurrir como enfermedades solitarias, o en conjunto con otras reumatológicas.

• Se pueden acompañar de:• Enfermedades de tejido conectivo mixto.• Esclerosis sistémica• Sjögren Sobre todo la de cuerpos de inclusión.•

Firestein: Kelley's Textbook of Rheumatology, 8th ed.

Harrison's Principles ofInternal Medicine, 17e

Clínica

• Dermatomiositis y Polimiositis:• Síntoma principal, es debilidad muscular y

poca resistencia. • SOBRE TODO EN MÚSCULOS PROXIMALES:• Cuello.• Pélvis• Muslos• Hombros

DISTRIBUCIÓN SIMÉTRICA

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Harrison's Principles ofInternal Medicine, 17e

Clínica:

• Esfuerzo repetitivo, crea mas debilidad:• Subir escaleras• Levantarse de sillas. • Presentación insidiosa, la cual empeora

progresivamente en periodo de meses.

• La presentación aguda es muy rara.

Firestein: Kelley's Textbook of Rheumatology, 8th ed.

Harrison's Principles ofInternal Medicine, 17e

Signos y síntomas:

• La debilidad es simétrica y proximal• Raramente distal si existe es menor• Focal es sumamente raro, si existe casi

siempre progresa a distribución típica. • Mialgias y dolor muscular 25% - 50%Suele ser leve

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• Cuando la mialgia es prominente pensar en: • Polimialgia reumática • Fibromialgia• Miositis viral• Miositis bacteriana

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Clínica

• Puede existir desnutrición por problemas al deglutir. Pueden presentar neumonía.

• Puede existir dificultad respiratoria debido a debilidad en el diafragma o músculos torácicos aunque. Esto es muy raro.

• Puede afectar: Esófago (ERGE)• Esfincter anal (incontinencia)

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Piel

• Caracteriza a la dermatomiositis:• Ocurre en adultos y niños.• La manifestación mas específica de piel es:

Pápulas de GottronHeliotropo.

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Pápulas de Gottrons

• Pápulas ligeramente elevadas, violacias o rosas.

• Localizadas en:lado dorsal de matacarpo

• Articulaciones interfalángicas• Extensor de muñeca, codo y rodilla.• PATOGNOMÓNICOS:

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Signo de Gottron: Exantema en la misma distribución de las pápulas.

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Heliotropo:

• Rash periorbitario, rojo o violaceo e una o ambos párpados, puede tener edema.

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Otras manifestaciones de piel

• Rash por fotosensibilidad.

• Signo de Shawl: en hombros

• Signo de Holster: En axilas

• Prurito es común en estas.

Firestein: Kelley's Textbook of Rheumatology, 8th ed.

Firestein: Kelley's Textbook of Rheumatology, 8th ed.

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Piel

• El eritema suele ser moderado, pero en casos raros severos, puede ocurrir eritrodermia. Con lesiones vericulobulosos o úlceras.

• El rash puede preceder los síntomas musculares.

• Puede ocurrir calcinosis en lugares con trauma

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Piel

• Manos de mecánico: Es rash asociado con anticuerpos antisintetasa.

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Pulmón:

• Gran factor de morbilidad y mortalidad:• Es común la disnea y tos. • Enfermedad Intersticial pulmonar:• Inflamación de la via aéra pequeña. • Se relaciona con anticuerpos antisintetasa.• Presente en el 70% (Visto por TAC)• Puede ser desde asintomático hasta fatal (Tipo

Hamman-Rich)

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Pulmón

La función pulmonar puede mejorar con tratamiento inmunosupresivo.

El tipo e histopatología de la enfermedad intersticial pulmonar no es diferente de que la que se ve en la enfermedad intersticial idiopática.

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Artritis

• Dolor articular es común en pacientes con dermatomiositis y polimiositis.

• La forma mas común de artritis es artritis simétrica de articulaciones pequeñas en pies y en manos.

• Suele no ser erosiva.• Frecuentemente se asocia de anticuerpos Jo1 y

antisintetasa.

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Corazón:

• Las enfermedades cardiovasculares son un riesgo de muerte en pacientes con polimiositis y dermatomiositis.

• Son comunes manifestaciones subclínicas. • Causados por miocarditis y enfermedad

arterial coronaria. • Se recomienda un electrocardiograma.

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Digestivo:

• Dificultad para la deglución Cuerpos de inclusión.

ERGE: Ocurre en 15% a 50% de los pacientes.

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Síndrome Antisintetasa:

• Síndrome de autoanticuerpos antisintetasa• Mas común anti-Jo-1• Presente en 20% de polimiositis y

dermatomiositis pero NO en cuerpos de inclusión.

Firestein: Kelley's Textbook of Rheumatology, 8th ed.

Síndrome antisintetasa

• Miositis• Enfermedad intersticial pulmonar• Fenómeno de Raynaud• Paoliatritis simétrica no erosiva de las

articulaciones pequeñas• Manos de mecánico. • Fiebre.

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Dermatomiositis amiopática:

• Se le denomina a pacientes con manifestaciones dérmicas de dermatomiositis sin afectación en múculos.

• Se define como : Biopsia consistente de dermatomiositis, mas de 6 meses y ausencia de clínica o de evidencia de labotarios.

• (Pueden tener manifestaciones subclínicas, por biopsia o RMN).

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Miositis por cuerpos de inclusión.

• Desde 1960 se considera entidad diferente.• Inicio insidioso de debilidad muscular que

comienza en meses a años. • Debilidad localizada en los muslos, los flexores

de dedos• Historia de caídas múltiples. • Resistencia a tratamiento con glucocorticoides.• Crea severa atrofia.

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Miopatía por cuerpos de inclusión

• Mas frecuente en hombres que en mujeres.• Rara ves cursa con dolor.• Síntomas comunes, subir escaleras o caminar

cuesta arriba.• Dificultad para la deglución. • Todavía no se sabe si en verdad es

autoinmune.

Firestein: Kelley's Textbook of Rheumatology, 8th ed.

Criterios de Bohan y Peter 1975

Excluir otras miopatías

Debilidad simétrica proximal

Aumento en enzimas musculares como CK, AST, ALT aldolasa y LDHEstuio electromiográfico anormal,.

Biopsia msuclar anormal, inflitración mononculerar, regeneración degeneración. Rash cutáneo como rash de heiotropo, signo de grotton, pápulas de grotton.

Firestein: Kelley's Textbook of Rheumatology, 8th ed.

Criterios

• Criterios se hicieron en 1975, no había estudios serológicos.

• Hoy en día se complementan con anticuerpos específicos y asociados.

• Por el momento no se han agregado a los criterios.

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Diferencias entre grupos: Dermatomiositis Polimiositis Cuerpos de inclus

Edad Niños y adultos Adultos >50 años

Inicio Subagudo Subagudo Crónico

Debilidad Proximal Proximal Selectiva

Simetria Simétrico Simétrico Asimétrico

Clin Sistémica Si Si Si

Clin Piel Si No Si

Calcinosis Si Rara vez No

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DiferenciasDermatomiositis Polimiositis Cuerpos de

inclusiónAsociado a enf tejido conectivo

Si Si Si

Malignidad Si Si Si

Enzimas séricas Normal o elevadas Normal o elevadas Normal o elevadas

EMG anormal Si Si Si

Biopsia anormal Atrofia perifasicular CD8 invasión de fibras no necróticas MHCI

CD8 invasión de fibras no necróticas MHCI

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Examinación Física:

• Una prueba de screening para debilidad, proximal en MPI es pedir al paciente que pase de posición a sentado a parado sin soporte.

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Laboratorios:

• CPK: Para evaluar el daño muscular en pacientes con miositis.

• Elevado 80% a 90% en adultos con miositis. • Pacientes crónicos, o en enfermedades muy

avanzadas puede ser normal.• Es mas común encontrar CPK normal en

dermatomiositis que en miositis.• Miositis con CPK normal es un dx dificil.

Firestein: Kelley's Textbook of Rheumatology, 8th ed.

Laboratorios

• CPK no correlaciona con la gravedad de la enfermedad.

• Para ver daño muscular se puede pedir• AST.• ALT.• DHL.• CPK.

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Laboratorio:

• ANA se encuentra en el 60 a 70% de los pacientes con miositis.

• Menos frecuente en enfermedad por cuerpos de inclusión y relacionados a malignidad.

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Imagenologia:

• USG• TAC• RMN• Evalúan musculo esquelético. • De estos RMN ha sido el de elección para ver

tejidos blandos, ve inflamación, infiltración calcificación.

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Resonancia magenética. Firestein: Kelley's Textbook of Rheumatology, 8th ed.

Pulmonar

• TAC de alta resolución es importante para detectar involucro pulmonar, y debe ser considerada, cuando se haga el diagnóstico de miositis.

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Electromiografía:

• Suelen haber cambios no específicos.• Útiles como indicador de cambios miopáticos.

• Anormalidades mas comunes:• Irritabilidad eléctrica anormal.• Disminución en la duración de los potenciales de

la unidad motora.• Disparo rápido de la unidad motora en relación

con el nivel de actividad.

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Electromiografia.

• Útil para indicar en donde debe hacerse la biopsia.

• Se debe tomar biopsia del lado contralateral en donde se encontraron anomalías.

• Esto aplica incluso en la miopatía de cuerpos de inclusión, siempre y cuando el músculo contralateral también este débil.

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Pruebas de función pulmonar.

• Típicamente los pacientes pueden desarrollar un patrón restrictivo ventilario, con función total pulmonar disminuida.

• Función residual disminuida.• FEV1/FVC normal o elevada.(Por separados

disminuidas)• Capacidad de difusión de monóxido de

carbono disminuido.

Firestein: Kelley's Textbook of Rheumatology, 8th ed.

Algoritmo de tratamiento: Firestein: Kelley's Textbook of Rheumatology, 8th ed.

Tratamiento.

• 1.- Glucocorticoides: 0.75-1 mg/kg de peso por 4 a 12 semanas.

• 2.- Combinar glucocorticoides con inmunosupresores para tener menores dosis de ambos.

• -Aziatropina 2mg/kg dia• -Metotrexate. Hasta 25mg al dia. • (Se puede usar metotrexante incluso con daño

pulmonar) Bunch T.W.: Prednisone and azathioprine for polymyositis: Long-term followup. Arthritis Rheum 1981; 24:45-48.

Firestein: Kelley's Textbook of Rheumatology, 8th ed.

Tratamiento:

• La miositis por cuerpos de inclusión es refractario a esteroides.

• Incluso se ha observado empeoramiento en pacientes tratados con glucocrticoides.

Firestein: Kelley's Textbook of Rheumatology, 8th ed.

• GRACIAS