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Quemados Quemados
y Medicina Basada en la Evidencia.y Medicina Basada en la Evidencia.
XIII Congreso Argentino de Quemaduras XIII Congreso Argentino de Quemaduras Rosario, Santa Fe - 24, 25 y 26 de Septiembre de 2009Rosario, Santa Fe - 24, 25 y 26 de Septiembre de 2009
Respondiendo Preguntas.Respondiendo Preguntas.Una mirada desde la Experiencia ClínicaUna mirada desde la Experiencia Clínica..
La motivación.La motivación.
““Poner los beneficios del Progreso al alcance de la Poner los beneficios del Progreso al alcance de la mayoría de las personas”.mayoría de las personas”.
La Necesidad.La Necesidad.
Optimizar el uso de recursos siempre limitadosOptimizar el uso de recursos siempre limitados
La Evaluación.La Evaluación.
Resultados Sanitarios.Resultados Sanitarios.
En el Curso de los 80En el Curso de los 80
Se disparan los costos en Salud.Se disparan los costos en Salud.
GlobalizaciónGlobalización
InvestigaciónInvestigación
TecnologíaTecnología
IndustriaIndustria
Provisión de ServiciosProvisión de Servicios
MedicamentosMedicamentos
EquiposEquipos
MarketingMarketing
Aumento de ExpectativasAumento de Expectativas
Cambio de ParadigmasCambio de Paradigmas
Reformas para contener costos.Reformas para contener costos.
El ContextoEl Contexto
Reunión en la AAASReunión en la AAAS
((American Association for the Advancement of Science)American Association for the Advancement of Science)
Amenazas y Oportunidades de la Limitación de RecursosAmenazas y Oportunidades de la Limitación de Recursos
Comité de Planeamiento Estratégico de la AMM.Comité de Planeamiento Estratégico de la AMM.
(World Medical Association)(World Medical Association)
Asegurar que todo lo probadamente útil esté a disposición. Asegurar que todo lo probadamente útil esté a disposición.
Un enfoque epistemológicoUn enfoque epistemológico
““En el ámbito de la razón la verdad no existe, sólo En el ámbito de la razón la verdad no existe, sólo hay aproximaciones que se redefinen, entre muchos, hay aproximaciones que se redefinen, entre muchos, en el tiempo”en el tiempo”
““Cada nueva experiencia enriquece y modifica el Cada nueva experiencia enriquece y modifica el conocimiento anterior”conocimiento anterior”
Aprendizaje en EspiralAprendizaje en Espiral
Base conceptualBase conceptual ExperienciaExperiencia ResultadoResultado
Registro – Análisis sistemático Registro – Análisis sistemático
Base conceptual Modificada… EnriquecidaBase conceptual Modificada… Enriquecida
Aprendiendo HaciendoAprendiendo HaciendoEspiral del Aprendizaje. Espiral del Aprendizaje.
Lo opuesto Lo opuesto
Imitación Mecánica Simple.Imitación Mecánica Simple.
Imitación Ilustrada.Imitación Ilustrada.
Una MetodologíaUna Metodología
Planificación EstratégicaPlanificación Estratégica
FFortalezasortalezas
OOportunidadesportunidades
DDebilidadesebilidades
AAmenazasmenazas
David L. SackettDavid L. Sackett
Las preocupaciones de Las preocupaciones de David L. SackettDavid L. Sackett
La enseñanza MédicaLa enseñanza Médica
►Trasmisión del conocimientoTrasmisión del conocimiento
►Toma de decisionesToma de decisiones
►Construcción de nuevo conocimientoConstrucción de nuevo conocimiento..
Su respuesta = Medicina basada en la EvidenciaSu respuesta = Medicina basada en la Evidencia
¿Dilema?
La medicina es un arteLa medicina es un arte
La medicina es una cienciaLa medicina es una ciencia
La medicina es un mar de incertidumbres
Estamos llenos de preguntas
Superar decisiones basadas en:Superar decisiones basadas en:
La tradiciónLa tradiciónEl HabitoEl HabitoLa inerciaLa inercia
Mejorar la calidad de la atenciónMejorar la calidad de la atención
Mejorar la calidad de la toma de decisiones Mejorar la calidad de la toma de decisiones
Impulso Etico a hacer lo correctoImpulso Etico a hacer lo correcto
Búsqueda de certezasBúsqueda de certezas
Búsqueda de la verdadBúsqueda de la verdad
Medicina basada en la evidenciaMedicina basada en la evidencia
¿Quiere decir¿Quiere decirMedicina basada en la verdad?Medicina basada en la verdad?
Evidence-Based Medicine
Medicina Basada en PruebasMedicina Basada en Pruebas
.
MBE.
Integración
Experiencia Clínica individual
La mejor evidencia Científica
MBE Viejo método reciclado.MBE Viejo método reciclado.
Una nueva forma de aplicar el Método CientíficoUna nueva forma de aplicar el Método Científico
0
20
40
60
80
100
%
Letal Crítico Grave
Mortalidad por Grupo de Gravedad. Porcentaje comparado
2000-2004
2005
2006-2007
►Formular una preguntaFormular una pregunta
►Buscar la evidencia disponibleBuscar la evidencia disponible
►EvaluarlaEvaluarla
►Llevar a la prácticaLlevar a la práctica
Evaluar resultadosEvaluar resultados
Experiencia ClínicaExperiencia Clínica
La mejor evidencia CientíficaLa mejor evidencia Científica
Cualquier Experiencia NOCualquier Experiencia NO
►Registro EstrictoRegistro Estricto
►Análisis sistemáticoAnálisis sistemático
►““n” significativon” significativo
►IndicadoresIndicadores
MBE.MBE.
La realidad en QuemadosLa realidad en Quemados
►Mayor exigencia en calificar la experienciaMayor exigencia en calificar la experiencia
Muy escasa Evidencia Nivel 1Muy escasa Evidencia Nivel 1
Predomina el Criterio de ExpertosPredomina el Criterio de Expertos
GUÍA CLÍNICAGUÍA CLÍNICAGran QuemadoGran QuemadoSERIE GUÍAS CLINICAS MINSAL Nº55SERIE GUÍAS CLINICAS MINSAL Nº5520072007
¿Por qué no hay evidencia Nivel 1 en Quemados ¿Por qué no hay evidencia Nivel 1 en Quemados Graves?Graves?
Guía Clínica MINSAL Guía Clínica MINSAL
Bajo NBajo N
Gran DiversidadGran Diversidad
Gran Número de variablesGran Número de variables
Imposibilidad Etica de Grupo ControlImposibilidad Etica de Grupo Control
Predomina opinión de Expertos Predomina opinión de Expertos
¿Cómo avanzar en ausencia de Evidencia de Nivel 1?¿Cómo avanzar en ausencia de Evidencia de Nivel 1?
Nuestra ExperienciaNuestra Experiencia
MetodologíaMetodología
Bases conceptuales Probadas.Bases conceptuales Probadas.
Planificación estratégicaPlanificación estratégica
Organización de Secuencia de ProcesosOrganización de Secuencia de Procesos
Definición de Indicadores de resultadosDefinición de Indicadores de resultados
Registro y SistematizaciónRegistro y Sistematización
Evaluación ProspectivaEvaluación Prospectiva..
¿Cuáles son bases conceptuales probadas?¿Cuáles son bases conceptuales probadas?
Las que han pasado a ser parte de nuestro sentido comúnLas que han pasado a ser parte de nuestro sentido común
Las que nos aparecen obviasLas que nos aparecen obvias
Las que se fundan en:Las que se fundan en:
Las ciencias básicas y la fisiopatologíaLas ciencias básicas y la fisiopatología
Los consensosLos consensos
Niveles de Evidencia y Grados de RecomendaciónNiveles de Evidencia y Grados de Recomendación
Experiencia sistematizada. Evidencia LocalExperiencia sistematizada. Evidencia Local
La frontera puede ser diferente para distintos equipos de La frontera puede ser diferente para distintos equipos de trabajotrabajo
Revisemos nuestras obviedadesRevisemos nuestras obviedades
Manejo Moderno del Paciente QuemadoManejo Moderno del Paciente Quemado
¿Cuáles son Conceptos ¿Cuáles son Conceptos Fisiopatológicos Básicos?Fisiopatológicos Básicos?
Respuesta InflamatoriaRespuesta Inflamatoria
Síndrome de Respuesta Inflamatoria SistémicaSíndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica
CicatrizaciónCicatrización
InfecciónInfección
Respuesta InmunitariaRespuesta Inmunitaria
NutriciónNutrición
Métodos de ReparaciónMétodos de Reparación
El Tratamiento de un Quemado Grave es Clínico - QuirúrgicoEl Tratamiento de un Quemado Grave es Clínico - Quirúrgico
Quemadura es una heridaQuemadura es una herida
Pequeña: Repercusiones localesPequeña: Repercusiones locales
Extensa: Repercusiones SistémicasExtensa: Repercusiones Sistémicas
SRISSRIS
FOMFOM
Quemadura es una heridaQuemadura es una herida
Pequeña: Repercusiones localesPequeña: Repercusiones locales
Extensa: Repercusiones SistémicasExtensa: Repercusiones Sistémicas
SRISSRIS
FOMFOM
Tratamiento
Cierre de la HeridaCierre de la Herida
Tratamiento
Cierre de la HeridaCierre de la Herida
IndiceIndice GrupoGrupo % Mortalidad% Mortalidad
0 – 40 Leve 0
41 – 70 Moderado 5
71 – 10071 – 100 Grave Grave 3030
101 – 150101 – 150 CriticoCritico 7575
151 -----151 ----- LetalLetal 9999
Indice de Gravedad de GarcésIndice de Gravedad de GarcésPronostico de SobrevidaPronostico de Sobrevida
Pronóstico de ComplejidadPronóstico de Complejidad
Nivel de atenciónNivel de atención
Indice de Gravedad de GarcésIndice de Gravedad de GarcésPronostico de SobrevidaPronostico de Sobrevida
Pronóstico de ComplejidadPronóstico de Complejidad
Nivel de atenciónNivel de atención
Quemado GraveQuemado Grave
Está en riesgo la VidaEstá en riesgo la Vida
¿Cuáles son factores determinantes ¿Cuáles son factores determinantes de la Gravedad?de la Gravedad?
ExtensiónExtensión
ProfundidadProfundidad
EdadEdad
►Injuria Inhalatoria duplica el riesgo de muerteInjuria Inhalatoria duplica el riesgo de muerte
►Quemadura eléctrica de alta tensión es grave por si Quemadura eléctrica de alta tensión es grave por si misma, independiente de la extensiónmisma, independiente de la extensión
►Las capacidades de autodefensa y autorregulación Las capacidades de autodefensa y autorregulación se deterioran con los años. (> de 65 años?) se deterioran con los años. (> de 65 años?)
¿Qué factores constituyen agravantes?¿Qué factores constituyen agravantes?
Patologías descompensadasPatologías descompensadas
Lesiones concomitantesLesiones concomitantes
Mala perfusión periféricaMala perfusión periférica
• TabaquismoTabaquismo
• EPOCEPOC
• Hipertensión ArterialHipertensión Arterial
• Enfermedad arterial obstructivaEnfermedad arterial obstructiva
• DiabetesDiabetes
• ObesidadObesidad
1980 ---- 1990 Mejoría del TratamientoMejoría del Tratamiento
Mejoría de la Sobrevida
Mayor espacio para complicacionesMayor espacio para complicaciones
Mayor GravedadMayor Gravedad
Mayor complejidadMayor complejidad
Mayor espacio para complicacionesMayor espacio para complicaciones
Mayor GravedadMayor Gravedad
Mayor complejidadMayor complejidad
UPC - IntensivistasUPC - Intensivistas
El Tratamiento de un Quemado Grave es Clínico - QuirúrgicoEl Tratamiento de un Quemado Grave es Clínico - QuirúrgicoEl Tratamiento de un Quemado Grave es Clínico - QuirúrgicoEl Tratamiento de un Quemado Grave es Clínico - Quirúrgico
¿Cuál es el impacto del Tratamiento Quirúrgico ¿Cuál es el impacto del Tratamiento Quirúrgico en el Resultado Final del Tratamiento del en el Resultado Final del Tratamiento del Quemado Grave?Quemado Grave?
??
¿Es posible tener una aproximación?¿Es posible tener una aproximación?
0
20
40
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100
HUAP OTROS
HUAP
OTROS
Quemados Graves Adultos en Chile
Hospitalizados en UPC. 2005. 2006
docvillegas@gmail.comdocvillegas@gmail.com
Nuestro nNuestro n
Proyecto Proyecto Quemados HUAPQuemados HUAP
2005. Junio2005. Junio
Objetivo:
Intervenir todos los factores
ResultadoResultado
Primera Etapa 2005 2007Primera Etapa 2005 2007
Sólo Modificación del Protocolo de Tratamiento Quirúrgico
Grupo Letal Crítico Grave
2000-2004 91,1 75,475,4 25,7
2005 87,5 35,535,5 17,1
Grupo Letal Crítico Grave
2000-2004 91,1 75,475,4 25,7
2005 87,5 35,535,5 17,1
2006-2007 70 37,537,5 22,2
Porcentaje de Mortalidad por Grupo de Gravedad entre 2000 y 2005 *
**Primer Congreso Chileno de Salud Publica. 2007Primer Congreso Chileno de Salud Publica. 2007
RESULTADOS
El Tratamiento de un Quemado Grave es Clínico - QuirúrgicoEl Tratamiento de un Quemado Grave es Clínico - Quirúrgico
Soporte de las Funciones VitalesSoporte de las Funciones Vitales Reparación de la Cubierta CutáneaReparación de la Cubierta Cutánea
Tratamiento de UrgenciaTratamiento de UrgenciaAseo Quirúrgico. Aseo Quirúrgico. DescompresiónDescompresión
EscarectomíaEscarectomía Cubierta TemporalCubierta Temporal
Cubierta DefinitivaCubierta Definitiva
Manejo de las ComplicacionesManejo de las Complicaciones
PrevenciónPrevenciónTratamientoTratamiento
ClínicasClínicas Derivadas de la CirugíaDerivadas de la Cirugía Derivadas de la AnestesiaDerivadas de la Anestesia
Manejo de las ComplicacionesManejo de las Complicaciones
PrevenciónPrevenciónTratamientoTratamiento
ClínicasClínicas Derivadas de la CirugíaDerivadas de la Cirugía Derivadas de la AnestesiaDerivadas de la Anestesia
¿Cuál es el carácter del tratamiento de un Quemado Grave?¿Cuál es el carácter del tratamiento de un Quemado Grave?
En Chile se pueden distinguir tres gruposEn Chile se pueden distinguir tres grupos
NiñosNiños
Accidentados del trabajoAccidentados del trabajo
Adultos del Sistema PúblicoAdultos del Sistema Público
¿Tienen todos los pacientes un perfil similar?¿Tienen todos los pacientes un perfil similar?
¿Cuál es el perfil de nuestros pacientes?
Promedio Edad 43 años% SCQ 37%73 % Mecanismo Fuego 38 % Injuria Inhalatoria40 % Alcohol excesivo 54 % Tabaquismo19 % Enfermedad Psiquiátrica previa23 % Lesión Auto inferida
2005.
¿¿Qué rol juega el compromiso de conciencia?Qué rol juega el compromiso de conciencia?
•No anticipación del riesgo.No anticipación del riesgo.
•No prevenciónNo prevención
•Baja reacción de auto defensa.Baja reacción de auto defensa.
•Incapacidad de buscar ayuda.Incapacidad de buscar ayuda.
Etiología mas frecuente. Fuego.Etiología mas frecuente. Fuego.
• Mayor tiempo de exposiciónMayor tiempo de exposición
• Quemadura mas extensa.Quemadura mas extensa.
• Mayor profundidadMayor profundidad
• Mayor frecuencia de Injuria Mayor frecuencia de Injuria InhalatoriaInhalatoria
¿Cuál es el esquema básico de evolución?¿Cuál es el esquema básico de evolución?
Shock SépticoShock Séptico
Falla renalFalla renal
falla respiratoriafalla respiratoria
Hemorragia digestivaHemorragia digestiva
CoagulopatíaCoagulopatía
30 a 45 días en UPC30 a 45 días en UPC
VM. Injuria InhalatoriaVM. Injuria Inhalatoria
SepsisSepsis
DistressDistress
Falla de coagulaciónFalla de coagulación
SRISSRIS
¿Cuáles son las complicaciones médicas?¿Cuáles son las complicaciones médicas?
• Politransfusión Politransfusión
• BacteriemiaBacteriemia
• HipotermiaHipotermia
• HemorragiaHemorragia
¿Cuales son las complicaciones derivadas de la ¿Cuales son las complicaciones derivadas de la cirugía?cirugía?
• Sobrecarga de volumenSobrecarga de volumen
• Desadaptación al VMDesadaptación al VM
¿Cuáles son las complicaciones Derivadas del acto ¿Cuáles son las complicaciones Derivadas del acto anestésico?anestésico?
¿Cuando establecemos el Diagnóstico Definitivo?¿Cuando establecemos el Diagnóstico Definitivo?
Diagnóstico Definitivo. Quirúrgico.Diagnóstico Definitivo. Quirúrgico.
Se Establece después del aseo Quirúrgico Inicial.Se Establece después del aseo Quirúrgico Inicial.
Diagnóstico Presuntivo.Diagnóstico Inicial
¿Cuáles son las Urgencias ¿Cuáles son las Urgencias Quirúrgicas en Quemaduras Quirúrgicas en Quemaduras Graves?Graves?
Condicionantes del Resultado FinalCondicionantes del Resultado Final
Urgencias Quirúrgicas en QuemadurasUrgencias Quirúrgicas en Quemaduras
►Retracción de la piel quemadaRetracción de la piel quemada►Aumento de volumen por inflamación y edemaAumento de volumen por inflamación y edema
1.1. Quemaduras profundas, circulares, en manguitoQuemaduras profundas, circulares, en manguito
2.2. Quemaduras eléctricas por alta tensiónQuemaduras eléctricas por alta tensión
3.3. Quemaduras en tórax Quemaduras en tórax >> Restricción Respiratoria Restricción Respiratoria
4.4. Quemaduras en abdomen Quemaduras en abdomen >> Síndrome de Compartimento Síndrome de Compartimento
Lesiones compresivasLesiones compresivas
Quemadura Profunda CircularQuemadura Profunda Circular “en manguito”“en manguito”
Compromete perfusión distalCompromete perfusión distal
Dificulta el retorno venosoDificulta el retorno venoso
Impide el flujo arterial Impide el flujo arterial
Síndrome compartimentalSíndrome compartimental
Genera Restricción RespiratoriaGenera Restricción Respiratoria
Escarotomía. Abrir la EscaraEscarotomía. Abrir la Escara
Abrir lo necesario para asegurar la descompresión.Abrir lo necesario para asegurar la descompresión.
Objetivo.Objetivo.
1.1. Evitar las isquemia distalEvitar las isquemia distal
2.2. Evitar el síndrome de compartimentoEvitar el síndrome de compartimento. .
Evitar la necrosis de la masa muscular, Evitar la necrosis de la masa muscular,
Evitar mioglobinuriaEvitar mioglobinuria. .
Evitar IRAEvitar IRA
Urgencias Quirúrgicas en QuemadurasUrgencias Quirúrgicas en QuemadurasLesiones compresivasLesiones compresivas
DescomprimirDescomprimirIndicación.Indicación.
Escarotomía DescompresivaEscarotomía Descompresiva
Descomprimir Descomprimir los segmentos comprometidos los segmentos comprometidos
Abrir la pielAbrir la piel
CelularCelular
FasciaFascia
Tratar de no invadir zonas con compromiso dérmico Tratar de no invadir zonas con compromiso dérmico Superficial Superficial
La compresión puede aumentar secundaria al edema y La compresión puede aumentar secundaria al edema y la reposición Hidroelectrolítica la reposición Hidroelectrolítica
Revisión a las seis horasRevisión a las seis horas
Paso de Paso de corriente eléctrica de alta tensióncorriente eléctrica de alta tensión
La quemadura puede no evidenciarse en el primer momentoLa quemadura puede no evidenciarse en el primer momento
RabdomiolisisRabdomiolisis
Síndrome de CompartimentoSíndrome de Compartimento
FasciotomíaFasciotomía ampliadaampliada asegurando la asegurando la descompresión de las masas muscularesdescompresión de las masas musculares
HidrólisisHidrólisis
Calor (f de R)Calor (f de R)
Resistencias Diversas. Resistencias Diversas. ¡Hueso!¡Hueso!
Descompresión en Quemadura de alta tensiónDescompresión en Quemadura de alta tensión
Abrir piel, celular, fascia y aponeurosisAbrir piel, celular, fascia y aponeurosis
Puede ser necesario abrir en piel sanaPuede ser necesario abrir en piel sana
Evaluar la vitalidad de la musculaturaEvaluar la vitalidad de la musculatura
Comprobar Descompresión de paquetes neuro Comprobar Descompresión de paquetes neuro vascularesvasculares
Revisar en seis HorasRevisar en seis Horas
¿Cuándo Descomprimimos el Tronco?¿Cuándo Descomprimimos el Tronco?
Quemadura de mas de 2/3 del contorno del tórax. Quemadura de mas de 2/3 del contorno del tórax. Restricción Respiratoria. Restricción Respiratoria.
Quemadura de mas de 2/3 del contorno abdominal.Quemadura de mas de 2/3 del contorno abdominal.
Aumento de la presión intra abdominal. MonitorearAumento de la presión intra abdominal. Monitorear
Reparación de la cubierta Reparación de la cubierta cutánea en Quemadurascutánea en Quemaduras
Reparación espontáneaReparación espontánea
Reparación QuirúrgicaReparación Quirúrgica
Cual es el factor estratégico en el Cual es el factor estratégico en el PronósticoPronóstico
Potencial reparativo espontáneoPotencial reparativo espontáneo
Células epiteliales viables.Células epiteliales viables.
Eficacia de la perfusión.Eficacia de la perfusión.
La mayor capacidad de defensa inespecífica y de La mayor capacidad de defensa inespecífica y de estímulo para la reparación la tienen las células estímulo para la reparación la tienen las células epiteliales.epiteliales.
QueratinocitoQueratinocito
MediadoresMediadores
Factores de CrecimientoFactores de Crecimiento
Proteínas de la reparaciónProteínas de la reparación
Objetivo Estratégico en Paciente Quemado GraveObjetivo Estratégico en Paciente Quemado Grave
Conseguir el máximo de epidermización espontánea Conseguir el máximo de epidermización espontánea
Evitar las profundización de las quemaduras de Evitar las profundización de las quemaduras de Espesor parcial (ABA)Espesor parcial (ABA)
La profundización aumenta el riesgo de muerteLa profundización aumenta el riesgo de muerte
La Profundización La Profundización AumentaAumenta el el riesgo de muerteriesgo de muerteLa Profundización La Profundización AumentaAumenta el el riesgo de muerteriesgo de muerte
80 % AB
20 dias
75 %
11 días
75 %
19 días
Protección del queratinocito.Protección del queratinocito.
Sistémica.Sistémica. Asegurar la perfusión de la piel. Asegurar la perfusión de la piel.
EvitarEvitar HipotensiónHipotensión
HipoxiaHipoxia
HemoconcentraciónHemoconcentración
Vasoconstricción periféricaVasoconstricción periférica
EdemaEdema
Local.Local. Evitar daño agregado. Evitar daño agregado.
MaceraciónMaceración
HumedadHumedad
Trauma repetidoTrauma repetido
Cambio en el Centro de Nuestra AtenciónCambio en el Centro de Nuestra Atención
De la escara a un nuevo protagonistaDe la escara a un nuevo protagonista
Giro Estratégico en el TratamientoGiro Estratégico en el Tratamiento
Protocolo TerapéuticoProtocolo Terapéutico
El El QueratinocitoQueratinocito
Dos Ejes Conceptuales
1.- Preservación del Tejido Viable
Quemaduras de Espesor Parcial
2.- Escarectomía Precoz y Cobertura Inmediata
Quemaduras de Espesor Total
Protocolo TerapéuticoProtocolo Terapéutico
¿Cómo facilitar la tarea al Queratinocito?¿Cómo facilitar la tarea al Queratinocito?
Espesor Parcial. Dérmica Superficial. ABAEspesor Parcial. Dérmica Superficial. ABA
Proteger de la contaminación Proteger de la contaminación
Retener la fracción orgánica del exudadoRetener la fracción orgánica del exudado
Retener proteínas de la reparaciónRetener proteínas de la reparación
Retener mediadoresRetener mediadores
Factores de Crecimiento liberados in situFactores de Crecimiento liberados in situ
Evitar la MaceraciónEvitar la Maceración
AmniosMembranas semipermeablesMembranas Micro porosas
Uso de Membranas Uso de Membranas SemipermeablesSemipermeables
“Amnios sintético”
15 días
Reduce Nº de IntervencionesReduce Nº de Intervenciones
Evita ProfundizaciónEvita Profundización
Cubierta porosa
Queratinocito AgotadoQueratinocito Agotado
ProfundizaciónProfundización
¿Un hecho fatal?¿Un hecho fatal?
ProfundizaciónProfundización
¿Un hecho fatal?¿Un hecho fatal?
¿Iatrogenia?¿Iatrogenia?¿Iatrogenia?¿Iatrogenia?
Complicación EvitableComplicación Evitable
¿Cuándo Debe eliminarse la escara?
Escarectomía PrecozEscarectomía Precoz
Espesor TotalEspesor Total
Espesor TotalEspesor Total
Escarectomía precoz Escarectomía precoz cubierta inmediatacubierta inmediata
La sola reparación La sola reparación de la cubierta de la cubierta
cutánea no cutánea no asegura la asegura la
sobrevida del sobrevida del pacientepaciente
Cuando no se escarectomiza, al día siguiente, el Cuando no se escarectomiza, al día siguiente, el paciente estará peor, no mejor.paciente estará peor, no mejor.
Escarectomía PrecozEscarectomía Precoz
La única certezaLa única certeza
¿Por qué aumentar la precocidad ¿Por qué aumentar la precocidad de la Escarectomía?de la Escarectomía?
Reducir riesgo de infecciónReducir riesgo de infección
Reducir masa de mediadoresReducir masa de mediadores
Modular SRIS (SIRS)Modular SRIS (SIRS)
Mayor cuanto mas Mayor cuanto mas tardía la intervencióntardía la intervención
0102030405060708090
100
1 2 3 4 5 6
Sangrado - ReposiciónSangrado - Reposición
Alternativas de EscarectomíaAlternativas de Escarectomía
Tangencial. Tangencial.
TotalTotal
Indicaciones en paciente críticoIndicaciones en paciente crítico
Factores.Factores.
Sangrado.Sangrado.
ExtensiónExtensión
Garantía de resultadoGarantía de resultado
Estado del pacienteEstado del paciente
¿Cuando Escarectomía tangencial?¿Cuando Escarectomía tangencial?
Cara.Cara.
Areas quemadas menores del 20%.Areas quemadas menores del 20%.
Mesomórficos.Mesomórficos.
Factores excluyentes.Factores excluyentes.
Obesidad.Obesidad.
DiabetesDiabetes
EPOC.EPOC.
Tabaquismo.Tabaquismo.
Hipertensión.Hipertensión.
Cardiopatía.Cardiopatía.
Enfermedad arterial obstructiva.Enfermedad arterial obstructiva.
¿Cuando Escarectomía hasta fascia?¿Cuando Escarectomía hasta fascia?
En pacientes de alto riesgo.En pacientes de alto riesgo.
Escarectomías mayores del 20% de SCQEscarectomías mayores del 20% de SCQ
Escarectomías menores en pacientes con mala perfusiónEscarectomías menores en pacientes con mala perfusión
48 Hs.
Escarectomía Inmediata Escarectomía Inmediata en plano útilen plano útil
Homoinjerto de BancoHomoinjerto de Banco
¿Cuando Escarectomía tangencial?¿Cuando Escarectomía tangencial?
La caraLa cara
4º día4º día
3 meses3 meses
¿Cuando Escarectomía tangencial?¿Cuando Escarectomía tangencial?
Paciente Joven. NiñoPaciente Joven. Niño
Bien NutridoBien Nutrido
MesomórficoMesomórfico
Sin co morbilidadSin co morbilidad
Sin falla de coagulaciónSin falla de coagulación
Buena Perfusión PeriféricaBuena Perfusión Periférica
Extensión moderada?Extensión moderada?
1984. 90%
Cobertura temporal
4 meses4 días
Escarectomía Precoz en pacientes de Escarectomía Precoz en pacientes de espesor parcialespesor parcial
Con los conocimientos de hoy altamente discutible en extensiones pequeñas
Contraindicado en pacientes extensos Contraindicado en pacientes extensos complicados. complicados.
Aumento sustantivo de morbilidad y Aumento sustantivo de morbilidad y mortalidadmortalidad
EscarectomíaEscarectomía
IndicaciónIndicación
IndicaciónIndicación
Espesor parcial. Espesor parcial.
Diferir mientras existan posibilidades de reparación espontánea
Primera DistinciónPrimera Distinción
Espesor TotalEspesor Total
Aumentar la PrecocidadAumentar la Precocidad
75 % 75 % ABAB
Aumentar la precocidad de la Escarectomía. Aumentar la precocidad de la Escarectomía. AnticiparAnticipar
Reducir riesgo de infecciónReducir riesgo de infección
Reducir masa de mediadoresReducir masa de mediadores
Modular SRIS (SIRS)Modular SRIS (SIRS)
Preparar para repararPreparar para reparar
HemorragiaHemorragia
Mayor cuanto mas Mayor cuanto mas tardía la intervencióntardía la intervención
Pasado el cuarto día ya es tardía.Pasado el cuarto día ya es tardía.
Escarectomía tardía. Escarectomía tardía.
Complicaciones derivadas.Complicaciones derivadas.
•Mayor sangrado….. Mayor sangrado…..
•Poli transfusión.Poli transfusión.
•Circulación de productos de la necrosis.Circulación de productos de la necrosis.
•Bacteriemia.Bacteriemia.
Mayor deterioro sistémicoMayor deterioro sistémico
0102030405060708090
100
1 2 3 4 5 6
Planificación Estratégica. Planificación Estratégica. IntervenciónIntervención
Escarectomía PrecozEscarectomía Precoz
Prevenir HipotermiaPrevenir HipotermiaAcortar tiempo operatorio. Acortar tiempo operatorio.
No mayor de dos horas.Establecer número de cirujanos.Establecer número de cirujanos.
20%. 230%. 340%. 4
Reducir hemorragia.Reducir hemorragia.Mangos de Isquemia?Infiltración con Solución deAdrenalina /106
Adrenalina 1/106 Tópica> 20% Dos Electro coaguladores. Dos Arsenaleras
Planificación EstratégicaPlanificación EstratégicaIntervenciónIntervención
Escarectomía mayor del 10%Escarectomía mayor del 10%
Cobertura InmediataCobertura Inmediata: Temporal o definitiva.: Temporal o definitiva.
Auto injerto: Laminar o ExpandidoAuto injerto: Laminar o Expandido
HomoinjertoHomoinjerto
HeteroinjertoHeteroinjerto
Complejidad de la intervención.Complejidad de la intervención.
ProporcionalProporcional
• Gravedad del pacienteGravedad del paciente
• Objetivo de la IntervenciónObjetivo de la Intervención
• Período de EvoluciónPeríodo de Evolución
FactoresFactores• ExtensiónExtensión de la de la QuemaduraQuemadura
• ExtensiónExtensión a intervenir a intervenir
• Necesidades de Necesidades de monitorizaciónmonitorización
• VentilaciónVentilación Mecánica Mecánica
• Patología asociadaPatología asociada
• Presencia de Presencia de FOMFOM
• Indice de Indice de masa Corporalmasa Corporal
• Posición:Posición: Prono, Supino. Prono, Supino.
• Edad.Edad. Mayor de 65 años. Mayor de 65 años.
• TiempoTiempo operatorio operatorio
Intervenciones Quirúrgicas en Quemado Grave . Intervenciones Quirúrgicas en Quemado Grave .
ComplejidadComplejidad
AltaAltaMedianaMediana BajaBaja
ReparaciónReparación
Cierre definitivo de la heridaCierre definitivo de la herida
Lecho cruentoLecho cruento
Sin Tejido necróticoSin Tejido necrótico
Sin tejido granulante.Sin tejido granulante.
Buena perfusiónBuena perfusión
Bajo número de gérmenes por gramo de tejido.Bajo número de gérmenes por gramo de tejido.
No es necesario cultivo negativo.No es necesario cultivo negativo.
El injerto es parte del tratamiento de la infección local.El injerto es parte del tratamiento de la infección local.
¿Condiciones para injertar?¿Condiciones para injertar?
Control de la Infección. Tratamiento Control de la Infección. Tratamiento de la Infección es... de la Infección es...
...Cierre de la HeridaCierre de la Herida
Cobertura InmediataCobertura Inmediata
¿Definitiva?¿Definitiva?
Paciente EstablePaciente Estable
JovenJoven
Extensión no mayor de 20%Extensión no mayor de 20%
Buena HemostasiaBuena Hemostasia
Prendimiento mayor de 90 %Prendimiento mayor de 90 %
Injerto Expandido 7 meses
Cobertura TemporalCobertura Temporal
Planificación EstratégicaPlanificación EstratégicaIntervenciónIntervención
Escarectomía mayor del 10%Escarectomía mayor del 10%
Cobertura InmediataCobertura Inmediata: Temporal o definitiva.: Temporal o definitiva.
Auto injerto: Laminar o ExpandidoAuto injerto: Laminar o Expandido
HomoinjertoHomoinjerto
HeteroinjertoHeteroinjerto
Cubierta Temporal. Cubierta Temporal. IndicacionesIndicaciones
Garantizar la eficacia de la reparaciónGarantizar la eficacia de la reparación
Evitar malgastar zona donanteEvitar malgastar zona donante
►Grandes extensiones.Grandes extensiones.
►InfecciónInfección
►Lecho receptor dudosoLecho receptor dudoso
►Hemostasia dudosaHemostasia dudosa►Paciente inestablePaciente inestable
Escarectomía
Heteroinjerto
1984. 90%
Escarectomía Escarectomía TangencialTangencial
HeteroinjertoHeteroinjerto
Cobertura temporalCobertura temporal
Cobertura mixta. Thi Thsiang modificadoCobertura mixta. Thi Thsiang modificado
Caída de la Epidermis homólogaCaída de la Epidermis homólogaCrecimiento de la Epidermis autóloga Crecimiento de la Epidermis autóloga sobre la sobre la Dermis homólogaDermis homóloga
4 meses4 días
Alternativa.
Sustitutos dérmicos
1985. Boston MG. Fotos Dr. Fernández
Retiro de la lámina de Retiro de la lámina de siliconasilicona
Injerto laminar, malla, o Injerto laminar, malla, o cultivo sobre dermis cultivo sobre dermis reconstituidareconstituida
Dermis reconstituida. Cubierta de SiliconaDermis reconstituida. Cubierta de Silicona
Limitaciones.Limitaciones.No combate la InfecciónNo combate la Infección
Exige bajo número de gérmenes por gramo de tejidoExige bajo número de gérmenes por gramo de tejido
Latencia para cobertura definitivaLatencia para cobertura definitiva
Menor valor biológico que homo y heteroinjertoMenor valor biológico que homo y heteroinjerto
Baja AccesibilidadBaja Accesibilidad
Baja CostoefectividadBaja Costoefectividad
¿Cómo mejorar la calidad y disponibilidad de ¿Cómo mejorar la calidad y disponibilidad de cobertura temporal?cobertura temporal?
Radio esterilización – Crío preservaciónRadio esterilización – Crío preservación
ProcesamientoProcesamiento
EsterilizaciónEsterilización
ConservaciónConservación
AlmacenamientoAlmacenamiento
TrazabilidadTrazabilidad
Avance Avance EstratégicoEstratégico
Banco (Funcional) de Piel Humana Banco (Funcional) de Piel Humana Irradiada CriopreservadaIrradiada Criopreservada
Piel PorcinaPiel Porcina
Procuramiento de piel
Donante cadáver
Promedio 4200 cm2
Insumos Básicos para el tratamiento Quirúrgico de Quemados Graves
Piel de Banco Homoinjerto de Donante Cadáver Irradiado Crio Preservado
Heteroinjerto de piel porcina irradiada Crio preservada
Cobertura Sintéticas Micro porosas y/o semipermeables
AñoAño Nº DonantesNº Donantes Nº de LáminasNº de Láminas
20052005 2828 336336
20062006 5858 696696
20072007 4747 564564
20082008 6060 720720
TotalTotal 193193 23162316
Uso de HeteroinjertosUso de Heteroinjertos
Colocar injertos homólogos no es sólo “cubrir con un apósito biológico”
Es aportar queratinocitosEs aportar queratinocitos
MediadoresMediadores
Factores de CrecimientoFactores de Crecimiento
Proteínas de la ReparaciónProteínas de la Reparación
Homoinjertos como protección y aporte Homoinjertos como protección y aporte de factores mediadores en Quemaduras de factores mediadores en Quemaduras de espesor parcial, dérmicas, AB.de espesor parcial, dérmicas, AB.
90% Inmersión
MBEMBE
La mejor Evidencia CientíficaLa mejor Evidencia Científica
Experiencia Clínica SistematizadaExperiencia Clínica Sistematizada
Evaluación de ResultadosEvaluación de Resultados
Indicador de ResultadoIndicador de Resultado
% de Mortalidad en Grupo Crítico (“Indice de Garcés”)% de Mortalidad en Grupo Crítico (“Indice de Garcés”)
100
75 %
35
1980 20052005
0
20
40
60
80
100
%
Letal Crítico Grave
Mortalidad por Grupo de Gravedad. Porcentajes comparados
2000-2004
2005
0
20
40
60
80
100
%
Letal Crítico Grave
Mortalidad por Grupo de Gravedad. Porcentaje comparado
2000-2004
2005
2006-2007
RESULTADOS
Mortalidad de quemados críticosMortalidad de quemados críticos
SobrevidaSobrevida
ResultadosResultados
Desplazamos la frontera de la sobrevidaDesplazamos la frontera de la sobrevida
ResultadosResultados
Mayores oportunidades para mas graves Mayores oportunidades para mas graves complicacionescomplicaciones
Mayores SecuelasMayores Secuelas
Mayor necesidad de recursosMayor necesidad de recursos
Mayor calificación del EquipoMayor calificación del Equipo
Desplazamos la frontera de la sobrevida.Desplazamos la frontera de la sobrevida.
¿Cómo avanzas cuando no hay ¿Cómo avanzas cuando no hay evidencia Nivel 1?evidencia Nivel 1?
Quemado por Alta TensiónQuemado por Alta Tensión
Caída de alturaCaída de altura
Quemadura en AbdomenQuemadura en Abdomen
Intervención inmediataIntervención inmediata
Resección de necrosis Resección de necrosis de la paredde la pared
1.-1.- Perfil del pacientePerfil del paciente
EdadEdadHábitos de vidaHábitos de vidaCondiciones de vidaCondiciones de vidaSaludSalud
2.- Soporte FísicoSoporte Físico
PlantaPlanta
EquipamientoEquipamiento
3.-3.- Recurso HumanoRecurso Humano
DotaciónDotación
CapacitaciónCapacitación
MotivaciónMotivación
4.-4.- Protocolo TerapéuticoProtocolo Terapéutico
Guía ClínicaGuía Clínica
IndicaciónIndicación
EjecuciónEjecución
5.-5.- OrganizaciónOrganización
¿Cuáles son los Factores condicionantes del Resultado?¿Cuáles son los Factores condicionantes del Resultado?
.
Integración
Experiencia Clínica individual
La mejor evidencia Científica
Una nueva forma de aplicar el Método CientíficoUna nueva forma de aplicar el Método Científico
0
20
40
60
80
100
%
Letal Crítico Grave
Mortalidad por Grupo de Gravedad. Porcentaje comparado
2000-2004
2005
2006-2007
No debiera:No debiera:
Obstaculizar la innovaciónObstaculizar la innovación
Contener costosContener costos
Traspasar la decisión clínica a la Epidemiología.Traspasar la decisión clínica a la Epidemiología.
MBE.
Debiera ayudarnos a encontrar alternativas Debiera ayudarnos a encontrar alternativas costo-efectivas en un marco ético de Equidadcosto-efectivas en un marco ético de Equidad
Debiera ayudarnos a :Debiera ayudarnos a :
►Mejorar nuestras decisiones clínicas.Mejorar nuestras decisiones clínicas.
►Mejorar nuestros resultados.Mejorar nuestros resultados.
►Mejorar la calidad de la atención.Mejorar la calidad de la atención.
En Síntesis. En Síntesis.
La Medicina basada en Evidencia (Pruebas)La Medicina basada en Evidencia (Pruebas)
Muchas gracias por su invitaciónMuchas gracias por su invitación