RECOMENDACIONES PARALA PREVENCIÓN Y DETECCIÓN

PRECOZDEL CÁNCER COLORRECTAL

Academia Argentina de CirugíaAsociación Médica ArgentinaEndoscopistas Digestivos de Buenos AiresFederación Argentina de GastroenterologíaSociedad Argentina de Coloproctología

Academia Nacional de Medicina

Asociación Argentina de CirugíaAsociación Argentina de Oncología ClínicaFederación Argentina de Asociaciones de Endoscopía DigestivaSociedad Argentina de CancerologíaSociedad Argentina de Gastroenterología

Ministerio de Salud de la Nación

El Cáncer Colorrectal esuna neoplasia frecuente y

con elevada morbimortalidad

6,2

6,7

10,2

10,7

15,6

0 5 10 15 20

Próstata

Útero

Pulmón

Colorrectal

Mama

Fuente: Globocan 2000: Cancer incidence,mortality and prevalence worldwide.International Agency for Research onCancer ( WHO ) 2001.

1. Ca. de Mama2. Ca. Colorrectal3. Ca. de Pulmón4. Ca. de Útero5. Ca. de Próstata

10.300 casos de cáncer colorrectal por año

%

Incidencia del Cáncer en Argentina

Fuente: Anuario 2002 – Estadísticas vitalesSerie: 5; Número 46 (Diciembre 2003)Dirección de estadísticas e información ensalud - Ministerio de Salud

1. Ca. de Pulmón2. Ca. Colorrectal3. Ca. de Mama4. Ca. de Próstata5. Ca. de Estómago

Cáncer colorrectal: 5.700 muertes anuales / 15 por día

Mortalidad por Cáncer en ArgentinaAnuario 2002 – Ministerio de Salud

5,1

6,2

9

14,6

10

0 5 10 15 20

Estómago

Próstata

Mama

Colorrectal

Pulmón

%

Fuente: Ministerio de Salud

1. Ca. de Mama2. Ca. Colorrectal3. Ca. de Pulmón4. Ca. de Útero

Mortalidad por Cáncer en ArgentinaArgentina: Evolución de la mortalidad por tipo de cáncer en mujeres (1980-2001)

Fuente: Ministerio de Salud

1. Ca. de Pulmón2. Ca. de Próstata3. Ca. Colorrectal4. Ca. de Estómago

Mortalidad por Cáncer en ArgentinaArgentina: Evolución de la mortalidad por tipo de cáncer en hombres (1980-2001)

Los avances en el tratamiento delCáncer colorrectal produjeron

un modesto impacto en la sobrevidaa 5 años

Cáncer Colorrectal – Sobrevida a 5 años

%

años

En el momento del diagnóstico(enfermedad sintomática)

el cáncer colorrectal se haya avanzado(localmente o a distancia) en más del

60% de los casos

Sobrevida y diagnóstico por estadíos del cáncer colorrectal

Cómo se puede disminuirla incidencia y mortalidad

por cáncer colorrectal?

Prevención y detección precoz del cáncer colorrectal

Prevención primaria

Pesquisa en gruposde riesgo

Pesquisa enPoblación general

Prevención y detección precoz del cáncer colorrectal

Objetivo:Identificación y modificación de los factores

de riesgo en la dieta y en el estilo de vida

Acción:Educación de la población

Resultado:Disminución de la incidencia del cáncer colorrectal

Moderar el consumo de carnes rojas y disminuir la ingesta de grasa.

Una dieta rica en fibra, especialmente vegetales y frutas (5 porciones diarias) es

aconsejable.

Una dieta rica en leche y otros productos lácteos podría estar justificada.

No se recomienda la administración de suplementos de folatos, calcio y vitamina

D.

Tampoco se recomienda la administración de betacarotenos, selenio ni vitaminas

A, B, C o E.

Prevención primaria del cáncer colorrectal

Dieta, nutrientes y antioxidantes

Realizar una actividad física regular varias veces por semana.

Evitar el sobrepeso y la obesidad.

Evitar el consumo de tabaco y alcohol.

Prevención primaria del cáncer colorrectal

Estilo de vida

No deben utilizarse los AINE, incluído el AAS a dosis bajas, en la prevención del

CCR.

No está demostrada la utilidad del tratamiento hormonal posmenopáusico en la

prevención del CCR.

Prevención primaria del cáncer colorrectal

Quimioprevención

1. Una enfermedad es frecuente y con elevada morbimortalidad.

2. Los tests de pesquisa son sensibles para detectar lesiones tempranas,

aceptados por los pacientes y factibles de realizar en la práctica diaria.

3. El tratamiento luego de la detección por pesquisa mejora el pronóstico con

respecto al obtenido con el diagnóstico habitual.

4. El beneficio potencial es superior a los riesgos y costos de la pesquisa.

Para la OMS la pesquisa se justifica cuando:

Pesquisa del Cáncer ColorrectalPesquisa del Cáncer Colorrectal

Grupos de riesgoGrupos de riesgo Población generalPoblación general

Detección precozdel cáncer colorrectal

Detección precozdel cáncer colorrectal

Pesquisa del Cáncer Colorrectal

Detección y tratamiento de lesiones premalignasDetección y tratamiento de lesiones premalignas

Mayor índice de curaciónMayor índice de curación Disminución de la incidenciaDisminución de la incidencia

Historia natural del cáncer colorrectal

Epitelio NormalEpitelio Normal

Epitelio Hipeprolif.

Epitelio Hipeprolif.

AdenomaTempranoAdenomaTemprano

AdenomaIntermedioAdenoma

IntermedioAdenoma

TardíoAdenoma

Tardío CarcinomaCarcinoma

APC5q Mutación oPérdida; MCC

HipometilaciónDel ADN

12p MutaciónK-ras

12q PérdidaDCC

17p Pérdidap53

Historia natural del cáncer colorrectal

Riesgo/vida: 20%Edad: 55-65 años

Secuencia adenoma - carcinoma

Riesgo/vida: 6%Edad: 65-75 años

Adenomas < 1cm: 10-15 añosAdenomas > 1cm: 5.5 años

Cáncer Colorrectal

Cáncer Colorrectal Hereditariono asociado a Poliposis

5-10 %

Enfermedad InflamatoriaIntestinal

1 %Poliposis Adenomatosa

Familiar1 %

Historia Personal familiar depólipos o Cáncer colorrectal

15 %75 % Casos Esporádicos

(riesgo promedio)

Pesquisa del Cáncer Colorrectal - Nivel de evidencia: A

U.S. Preventive Services Task ForceScreening for Colorectal Cancer: Recommendation and RationaleAnn Intern. Med. 2002; 137: 129-131.Gastroenterology 2003; 124: 544-560.

Canadian Task Force on Prevention Health CareColorectal Cancer Screening. Recommendations statement from the Canadian Task Force on Prevention Health CareCMAJ 2001; 165: 206-8.

European Union Advisory Comitee on Cancer Prevention Recommendations on Cancer Screening in the European UnionEur. J Cancer 2000; 36: 1473-1478.

1. Estratificar las personas de acuerdo al grupo de riesgo.

2. Establecer pautas de pesquisa según el riesgo.

3. Terapéutica endoscópica o quirúrgica adecuada.

4. Seguimiento de acuerdo a patología tratada.

Estrategia de pesquisa del Cáncer Colorrectal

1. Tuvo usted pólipos o cáncer colorrectal?

2. Tiene usted una enfermedad inflamatoria intestinal?

3. Tiene usted algún familiar que ha tenido un cáncer colorrectal, otro cáncer o

pólipos colorrectales?

4. Cuál es el número y tipo de familiares afectados?

5. Cuál/cúales fueron los diagnósticos y a qué edad?

Estratificación de las personas por grupo de riesgo

Preguntas:

Si la respuesta anterior es SI:

Tipo relación familiar

Familiares de 1º grado: padres, hijos y hermanosFamiliares de 2º grado: abuelos, tíos y sobrinosFamiliares de 3º grado: bisabuelos y primos

Riesgo familiar de Cáncer Colorrectal

50

40

30

20

10

0Población

generalUn familiar

2º ó 3ºgrado

AdenomaEn fam.1º grado

Dos fam.2º grado

Un familiar1º grado> de 60

años

Un familiar1º grado< de 60

años

Dos fam.1º grado

Estratificación de la población

Grupo de riesgo promedioGrupo de riesgo promedio

Grupo de riesgo moderadoGrupo de riesgo moderado

Grupo de riesgo altoGrupo de riesgo alto

PoblaciónPoblación

Inicio de pesquisaa los 50 años

Inicio de pesquisaa los 40 años

1. Iniciar pesquisa en hombres y mujeres, sin factores de riesgo y asintomáticos,a

partir de los 50 años de edad.

2. Ofrecer opciones de pesquisa.

Pesquisa del cáncer colorrectal en la poblacióncon riesgo promedio

Toda la población de 50 años o más, sin factores de riesgo.

Quienes tengan un familiar de 2º ó 3º grado con CCR.

Grupo de riesgo promedio

Riesgo promedio con inicio de pesquisa a los 50 años

Quienes tengan un familiar de 1º grado mayor de 60 años con pólipo

adenomatoso o CCR.

Quienes tengan dos familiares de 2º grado con pólipo adenomatoso o CCR.

Riesgo promedio con inicio de pesquisa a los 40 años

Grupo de riesgo promedio

1. Contexto clínico.

2. Disponibilidad y calidad de los métodos a utilizar en la pesquisa.

3. Decisión conjunta con el paciente analizando ventajas, desventajas, riesgos y

efectividad de cada estrategia.

Grupo de riesgo promedioElección del método:

Evaluar de acuerdo a:

1. Los métodos que cuentan con la evidencia necesaria para ser utilizados son el

método del guayaco y el test inmunológico.

2. El test de la bencidina no debe ser utilizado en la prevención del CCR.

3. La colonoscopía es el método de elección luego de un test positivo.

Test de sangre oculta en materia fecal

Test de sangre oculta en material fecal

Test del guayaco

Utilizar sin rehidratación

Test inmunológico de sangre oculta en material fecal

Test inmunológico de sangre oculta en material fecal

Diferencias entre los test de sangre oculta en material fecal

Fibrorrectosigmoideoscopía: debe realizarse hasta 60 cm. del margen anal.

La colonoscopía debe ser completa, hasta el ciego anal.

Colon por enema con doble contraste: debe reservarse para aquellos casos

donde la colonoscopía no llegó al ciego o cuando no se dispone de otro

método, evaluando la calidad del mismo.

Estudios para personas con riesgo promedio

Marcadores en materia fecal: Mutaciones del ADN (gen apc, Pregen Plus)

Proteínas (Cd44, McM2).

Colonoscopía virtual.

Nuevas tecnologías

Método promisorio y en desarrollo.

Similar eficacia que la colonoscopía convencional en lesiones > de 6 mm.

Sensibilidad: 91-95 % lesiones > 10 mm.

80-82 % lesiones de 6-9 mm.

55-65 % lesiones de < 5 mm.

Colonoscopía virtual

Falsos positivos.

Lesiones planas (50% de displacia severa o Dukes A).

Curva de aprendizaje.

Costo-efectividad.

Evolución tecnológica.

Evaluación en estudios controlados.

Colonoscopía virtual

Antecedentes familiares o personalesDe cáncer o adenomas colorrectales

Pesquisa en personasde riesgo moderado

Riesgo familiar de Cáncer Colorrectal

50

40

30

20

10

0Población

generalUn familiar

2º ó 3ºgrado

AdenomaEn fam.1º grado

Dos fam.2º grado

Un familiar1º grado> de 60

años

Un familiar1º grado< de 60

años

Dos fam.1º grado

Antecedente familiar de cáncer o adenoma colorrectal

1. La biopsia no es parámetro para establecer el seguimiento, sólo es válida la

resección completa del pólipo.

2. En la decisión del intervalo debe tomarse en cuenta que la exploración inicial

del colon haya sido completa y que la polipectomía cumpla con los criterios

endoscópicos e histopatológicos que definen una resección terapéutica.

3. De no ser así debe realizarse nueva colonoscopía hasta ciego dentro de los tres

meses.

Antecedente personal de pólipos adenomatosos

Recomendación de pesquisa: Colonoscopía

Antecedente personal de pólipos adenomatosos

Recomendación de pesquisa: Colonoscopía

1 ó 2 pólipos adnomatosos tubulares menores de 1 cm. A los 5 años

Adenoma > 1 cm. 3 a 4 adenomas Adenoma con componente velloso > de 25 % Adenoma con displasia

A los 3 años.Si es normal repetir a los 5 años.

Más de 5 adenomas ó 3 de más de 1 cm. Al año

Antecedente personal de Cáncer Colorrectal resecadocon intento curativo

Recomendación de vigilancia:

Si el colon se estudió completamente en el pre-operatorio: colonoscopía a

los 3 años, y si ésta es normal repetir cada 5 años. Si no fue así: estudio completo del mismo entre los 3 y 6 meses de la cirugía.

Pesquisa en personas con riesgo alto1. Antecendentes familiares de Poliposis adenomatosa familiar o Cáncer

colorrectal hereditario familiar no asociado a poliposis (Síndrome de Lynch).

2. Antecedentes de enfermedad inflamatoria intestinal.

Antecedentes de poliposis adenomatosa familiar

Disponibilidad detest genético

Disponibilidad detest genético

Centro especializadoAsesoramiento genético

Registro organizado

Test genéticono disponibleTest genéticono disponible

Pesquisa endoscópica

Recomendación de pesquisa en poliposis adenomatosa familiar

Búsqueda de la mutación en familiar afectado

Búsqueda de la mutación en familiar afectado

Caso índiceno evaluableCaso índice

no evaluable

Test genético disponibleTest genético disponible

Test genético negativo(Mutación no hallada)Test genético negativo(Mutación no hallada)

Test genético positivo(Mutación hallada)

Test genético positivo(Mutación hallada)

Pesquisa EndoscópicaPesquisa Endoscópica

Recomendación de pesquisa en poliposis adenomatosa familiar

Test genético positivo (Mutación hallada)Test genético positivo (Mutación hallada)

Test genético en familiar de riesgoTest genético en familiar de riesgo

PositivoPositivo

Pesquisa Endoscópica y cirugíaCuando aparecen los pólipos

Pesquisa Endoscópica y cirugíaCuando aparecen los pólipos

NegativoNegativo

Pesquisa de riesgo promedio+ FRSC a los 18, 25 y 35 años Pesquisa de riesgo promedio+ FRSC a los 18, 25 y 35 años

En pacientes donde se realizó colectomía total con ileorrectoanastomosis debeContinuarse con el control endoscópico rectal anual.

Recomendación de pesquisa endoscópica en poliposisadenomatosa familiar Test genético no disponible. Caso índice negativo. Caso índice no evaluable.

Poliposis adenomatosa familiar atenuada 10-30 % del total de las poliposis. Aparece 10 años más tarde que lo habitual. Menos de 100 adenomas. Proximales al ángulo esplénico 60-70 %.

Pesquisa endoscópica aconsejada en PAF atenuada:Colonoscopía annual desde los 15 a 25 años en función de la edad de presentación de los familiares afectados

Pesquisa endoscópica aconsejada en PAF atenuada:Colonoscopía annual desde los 15 a 25 años en función de la edad de presentación de los familiares afectados

Cáncer hereditario familiarno asociado a poliposis

Síndrome de Lynch

Recomendaciones de pesquisa en Síndrome de Lynch

Criterios clínicos de Amsterdam II

Tres afectados por cánceres asociados a Lynch (Colorrectal, endometrio,

intestino delgado, uréter y pelvis renal). Uno de ellos familiar de 1º grado de los otros dos. Dos o más generaciones sucesivas afectadas. Al menos 1 caso diagnosticado antes de los 50 años. Exclusión de poliposis adenomatosa familiar. Tumores verificados histológicamente.

Síndrome de Lynch

Criterios clínicos de Amsterdam II positivosCriterios clínicos de Amsterdam II positivos

Disponibilidadde test genéticoDisponibilidad

de test genéticoTest genéticono disponibleTest genéticono disponible

Centro especializadoConsejo genético

Registro organizado

Centro especializadoConsejo genético

Registro organizado

Pesquisa endoscópicaPesquisa endoscópica

Síndrome de Lynch

Criterios clínicos de Amsterdam II negativosCriterios clínicos de Amsterdam II negativos

Evaluar criterios de BethesdaEvaluar criterios de Bethesda

Criterios de Bethesda (modificación 2003)Indicativos de búsqueda de inestabilidad microsatélites y/oinmunohistoquímica1. Individuos con cáncer colorrectal menores de 50 años.

2. Individuos con CCR o relacionados (estómadgo, vejiga, uréter, pelvis renal, vía

biliar, glioblastomas, adenomas de glándulas sebáceas, queratoacantomas

carcinomas de intestino delgado) sincrónicos o metacrónicos.

3. Individuos con CCR menor de 60 años con microscopía sugestiva a IMS.

4. CCR en paciente con 1 o más familiares de 1º grado con CCR o relacionados con

uno menor de 50 años (incluye adenomas en menores de 40 años).

5. CCR con 2 ó más familiares con CCR o relacionados a cualquier edad.

Recomendaciones de pesquisa en Síndrome de Lynch

Pesquisa recomendada:

Colonoscopía cada 1-2 años desde los 20-25 años ó 10 años antes del caso

familiar más joven.

Enfermedad InflamatoriaIntestinal

Enfermedad inflamatoria intestinal

Enfermedad inflamatoria intestinal

Recomendación: Colonoscopía cada 1-2 años con biopsias múltiples

Se aconseja la realización de biopsias en los 4 cuadrantes cada 10 cm.

Pancolitis A partir de los 8 años de evolución

Formas izquierdas y en la enfermedad de Crohn A partir de los 12 años de evolución.

Enfermedad inflamatoria intestinal

Colonoscopía y biopsiasColonoscopía y biopsias

NegativaNegativa

Mantenervigillancia

Cada 1-2 años

Mantenervigillancia

Cada 1-2 años

DALMDisplasia asociada

a lesión o masa

DALMDisplasia asociada

a lesión o masaDisplasia debajo grado

Displasia debajo grado

Repetir en 6 meses.Consilderar colectomía

Repetir en 6 meses.Consilderar colectomía

Otra consultaRepetir en

6 meses

Otra consultaRepetir en

6 meses

Indicar colectomíaIndicar colectomía

IndefinidaIndefinida

Displasia dealto grado

Displasia dealto grado

Programa de prevención del cáncer colorrectal

Población

Sistema de saludMédicos

Educación

Costos

Educación

PautasEducación Médica contínua

PúblicoAtención gerenciadaSeguridad social

Programa