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Respuesta Metabólica al Trauma
Dr. DeVelasco
Cortez de la Torre Christian Eduardo Tijuana, B.C. 23 de Enero de 2008.
Generalidades
• La respuesta al trauma quirúrgico es inicialmente catabólica y después es anabólica.
• Para anabolizar se necesita el aporte energético.
• La interferencia con este aporte puede causar la muerte.
Estimulación
• Inicia con la irritación de las terminales nerviosas del tejido dañado.
• Se estimulan porciones del bulbo y del puente.
• Hay impulsos de baroreceptores por la disminución del volumen.
• El impulso llega al eje hipotálamo – hipofisis – suprarrenal.
– Se libera adrenalina y noradrenalida.
• Se produce vasoconstricción y aumento de resistencias periféricas.
• Taquicardia, aumento de la TA y del GC.
• Sudor y midriasis
• El estimulo suprarrenal es corto aprox 12 hrs..
• El parasimpático toma el control y establece un equilibrio.
Consecuencias
• Disminución del volumen circulante.
– Hemorragia– Perdida de otros
líquidos.– Secuestro en
compartimientos
• Produce taquicardia, aumento TA.
• Disminución del aporte de nutrimentos.
– En el ayuno se ahorra energía y se usan las reservas grasas.
– Después de un trauma qx se eleva el catabolismo del músculo esquelético.
• Alteraciones de mucosa digestiva.
• Hipomovilidad
• Hipotermia, temor y dolor.
Convalecencia
• El estado de un enfermo en proceso de recuperación.
• Se divide en 4 fases:– Fase I– Fase II– Fase III– Fase IV
• Fase I o adrenocortical.
– Dura de 1 a 4 días. Las primeras 12 hrs. aprox. apatía, anorexia.
– Perdida de peso, perdida de masa muscular, balance (-) de N y K, reatención de Na y H2O; excreción de corticoides.
• Fase II de remisión adrenergica.
– Dura de 5 a 8 días. Mejor animo y actividad se recupera el apetito.
– Disminuye la perdida de peso y N. se equilibra el balance de K
– Se detiene el consumo muscular se excreta Na y H2O
• Fase III o anabólica espontánea.
– Dura de 9 a 30 días. Dieta normal, recupera fuerza física mejora el estado de animo.
– Balance N (+), recupera peso balance de Na y H2O se equilibra.
– Excreción de corticoides.
• Fase IV o recuperación
– Dura de semanas a meses. Reintegración a las actividades normales e incluso productivas.
– Se restituye el equilibrio metabólico recuperación de grasas y reservas.
Soporte Nutricional
• El objetivo principal es reducir al mínimo el catabolismo proteico.
• Valoración del paciente.
• Cuantificación del problema nutricional
• Tratamiento
Valoración• Inicia desde la historia
clínica buscando déficit previo al acto qx.
– Hábitos de alimentación– Padecimientos previos.– Anorexia, disfagia.– DM, hiperlipidemias.– Sx de mala absorción.– Qx resección intestinal,
etc.
• En la evaluación clínica se buscan:
– Presencia de secuelas.– Quemaduras extensas.– Infecciones crónicas.– CA evolutivo– Fiebre prolongada– Hipertiroidismo.– OTD, Fístulas en estomago.
Cuantificación
• Para poder valorar el problema nutricional se deben establecer los siguientes datos:
• Peso Corporal• Antropometría• Proteínas sericas y
cuenta de linfocitos.• Masa muscular y
tejido graso• Contenido de agua.• K y N
Peso Corporal
• Comparar el peso real vs el peso ideal.
– 10% de perdida de peso por la enfermedad antes de la intervencion., compromete la evolucion.
– 25 al 35% eleva la mortalidad.
– 40%+ pone en peligro la vida.
• Para el calculo se pueden usar:
– Peso Ideal• [(estatura – 154) 0.9] +50• [(estatura – 154)0.9] +45.5
– IMC• Peso/estatura²
Antropometría
• Se puede usar la circunferencia del biceps.
• Midiendo el pliegue adiposo que cubre el triceps.
• Existen muchos problemas con la interpretacion.
Proteínas y Linfocitos
• Proteínas
– Una albumineia de 2.8 a 3.5 g/dl es una deficiecia leve.
– 2.2 a 2.7g/dl es moderada.
– Menos de 2.2g/dl es grave.
• Linfocitos
– Cuando es menor a 1500 cels/mm³ como indicador auxiliar.
• La transferrina ≤ a 200mg/dl y prealbumina ≤ a 15 mg/dl aumenta el riesgo.
Tratamiento
• La desnutricion cronica se asocia a:
– Deshidratacion– Anemia– Hipoproteinemia– Hipovolemia– Puede presentar Hb y
cuenta de GR normales.
• Prioridades del tratamiento.
– Restablecer balance de líquidos y electrolitos.
– Corregir anemia e hipoproteinemia.
– Adms la cantidad de cals adecuada.
– Resolver balance N(-)– Adms vitaminas
• Transfusiones pueden corregir:
– Anemia, proteinas y volumen sanguineo.
• 500ml de sangre pueden elevar la Hb aprox 1.5g
– No suministra los AA’s para el metabolismo.
• Lo mejor es usar dieta por via oral
• Por sondas, via IV, etc.
Calculo de Requerimientos
• Se debe adecuar a cada paciente usando su superficie corporal.
– √[(estatura x peso)/ 3600]
– Un paciente desnutrido necesita aprox 3000cals (25 a 35 cal/kg/dia)
– Dividido en 65% CHOS, 25% Prots y 10% grasas.
Calculo de Requerimientos
• Para calcular la cantidad de cals necesaria es usa la ecuacion de Harris y Benedict.
– Energia necesaria en reposo (ENR)
– ENR = 66.47 + (13.75 x Peso) + (5.0 + talla cms) – (6.76 x edad)
– ENR= 65.51 + (9.56 x peso) + (1.85 x talla cms) – (4.68 x edad)
Calculo de Requerimientos
• Gasto de energía
– GER= (789 x Superficie) + 137
– GER= (544 x Superficie) + 414
– Los valores se pueden modificar de 1.2 a 2.0 según el edo.
• Una vez calculado esto se inicia la administracion.
– Es mejor usar al via oral y/o enteral.
– Después el uso de via IV, etc.
Dietas en el postoperatorio
• Se anotan en la ordenes medicas y son:
– Liquidos por via oral.– Dieta liquida.– Dieta blanda.– Dieta normal.– Complementos vitaminicos.
Dietas en el postoperatorio
• Liquidos claros por via oral.
– Consiste en te, café, caldos, jugos de fruta, etc.
– Valor de restitucion hidroelectrolitico, y de carbohidratos.
• Dieta liquida
– Es como la anterior ademas de leche enriquecida, huevo, malta, soya, gelatinas, pures y pulpas de fruta.
– Se fracciona el total de calorias en varias porciones.
Dietas en el postoperatorio
• Dieta Blanda.
– Aquí se especifica la cantidad de cals/dia.
– Consiste en lo anterior aparte de carne molida, huevo en varias modalidades, etc.
• Dieta normal.
– Se prescribe cuando el paciente ha recuperado todas sus capacidades y se ajusta los habitos del paciente.
– Debe ser predominante en frutas, vegetales cocidos, pan, tortillas, etc.
Dietas en el postoperatorio
• Complementos Vitaminicos
– Se administran cuando haya sospecha de un edo carencial; aunque se pueden prescribir elementos del complejo B y vit C.
– Por lo general no son necesarios en pacientes sin complicaciones.
Pacientes Complicados
• El pac en edo de inanicion es mas complejo.
– Necesitan entre 4000 y 5000 cals/dia o mas.
• Se puede recurrir a la hiperalimentacion.
• Hiperalimentacion.
– Se pueden administrar entre 8000 y 10,000 cals en 24 hrs..
– Contienen AA’s, minerales aparte de CHO’s, lipidos y vitaminas.
– Se debe seleccionar bien al paciente por riesgo – beneficio de 10 a 15 días de déficit alimentario
Alimentacion enteral.
• Comprende la adm de una formula alimenticia por medio de una sonda al tubo digestivo.
• Formula alimenticia es la mezcla de nutrimentos suficiente para cubrir las necesidades.
• Posibles vias:– Sonda Nasogastrica.– Sonda Nasoduodenal.– Gastrostomia.
• Deben proporcionar aprox 1cal/ml.
– Por ser hipertonicas se considera la restitucion de electrolitos y H2O.
– Pueden administrarse por goteo continuo o bolos ≤ 200ml.
– La solucion debe estar tibia.
– Dar al paciente H2O después y lavar la sonda.
Alimentacion enteral
• Indicaciones.
– Nutricion inadequada en los 5 días previos.
– Edo normal con aumento por padecimiento en los ultimos 10 días.
– Disfagia seria.– Quemaduras extensas.– Reseccion intestinal.– Tratamiento auxiliar en
quimio y radioterapia
• Contraindicaciones
– Obstruccion intestinal.– Ileo dinamico.– Diarrea grave.– Edo de choque– Pancreatitis.– Aspectos eticos o
legales.
Nutricion Parenteral Total
• Es introducir al torrente circulatorio los nutrientes.
• Por via venosa central o periferica.
• Alto riesgo de contaminacion.
• La NPP se usa temporalmente mientras se puede colocar un cateter en auricula derecha.– Menos hipertonicas.
• La NPC es en auricula derecha.– Mas hipertonicas.
Liquidos y electrolitos
• Del peso corporal
– 63% es H2O en los hombres.
– 52% en las mujeres con variacion de ±15%
• Esta dividida en compartimentos.
– Espacio Intracelular aprox 40 al 50% del peso.
– Espacio intersticial 15%
– Espacio intravascular 5%.
• Electrolitos son solutos disueltos en el agua.
• Los principales son:– Na, Cl, Mg, K, Ca, P,
Bicarbonato.
Electrolito [suero]
Na 140 meq/l
K 4 meq/l
Cl 110 meq/l
Bicarbonato 25 meq/l
Ca 5 meq/l 10 mg/dl
Mg 2.0 meq/l
P 1.5 meq/l 3.5 mg/dl
• Después del acto qx se deben restituir los líquidos perdidos.
• Solucion Salina Isotonica 0.9%– Na154 meq/l
– Cl 154 meq/l
• Solucion Glucosada 5%.
• Hartman.– Na 130 meq/l
K 4 meq/l Cl 109 meq/l Ca 3 meq/l Bicarbonato 28 meq/l
• Cubrir las necesidades por m² de superficie se puede calcular:
– H2O 1500 ml– Na 75meq– K 50meq.
Edo de Choque
• Puede presentarse por deplecion del volumen.
• Taquicardia, hipotension, presion de pulso baja, turgencia cutanea defectuosa, mucosas secas.
• Se debe monitorear:
– Ingestion de líquidos.– Gasto– Cambios en peso.– Orina.– Manifestaciones
clinicas.
Hambruna en Sudan, niño esta a 1km de un campo de la ONU.
Foto ganadora del Pulitzer en 1994.Nadie sabe que paso con el niño, el fotografo se suicido
3 meses después de tomar la fotografia.